三甲醫(yī)院復(fù)審準備及要求

1、三甲醫(yī)院復(fù)審準備及要求南方醫(yī)院周春蘭主任一、醫(yī)院層面（一）全院宣傳動員，營造深厚氛圍（二）成立“三甲復(fù)審”專項辦公室（三）項目統(tǒng)籌與推進1 .原則：全院聯(lián)動，按序推進，持續(xù)改進。2 .評審標準設(shè)置：7章73節(jié)378條標準與監(jiān)測指標，帶*條款下為要素：指ABC評審要點3 .制定迎評計劃，統(tǒng)籌評審工作（1） 636款細則：做什么，怎么做，誰來做，一條細則，一項管理。（2）醫(yī)院建設(shè)計劃：基礎(chǔ)建設(shè)、規(guī)章制度、流程、規(guī)范、應(yīng)急預(yù)案等等。（3）執(zhí)行：培訓(xùn)、機關(guān)執(zhí)行、臨床執(zhí)行。（4）醫(yī)院自查：機關(guān)、職能科室、醫(yī)療質(zhì)量、護理質(zhì)量、基礎(chǔ)建設(shè)（5）整改、制度修訂、培訓(xùn)、臨床執(zhí)行 .（6）評審工作目標：以評促改、以

2、評促建、評建結(jié)合、全面發(fā)展。（四）、評審工作職責(zé)與分工第一章：堅持醫(yī)院公益性第二章：、第四章（部分）：醫(yī)院服務(wù)第三章、第五章：護理管理、患者安全第四章及第六章（部分）：醫(yī)院質(zhì)量第六章（部分）：醫(yī)院管理第六章（8、9節(jié)）：后勤管理（五）推進計劃1 . 編制評審任務(wù)清單及追蹤要素。2 .規(guī)章制度廢改立。3 .編印應(yīng)知應(yīng)會手冊 。4 .病案 首頁電子版：近三年的病案首頁上傳。5 . 臨床科室工作推進。（ 1）建立科室質(zhì)控管理文件（ 2）重點病歷審查并記錄A. 危重、疑難、死亡病例B.發(fā)生了賠付的醫(yī)療糾紛病例C. 新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的病例D.致殘的手術(shù)病例E.非計劃再次手術(shù)病例F.人工材料植入、置換病例G

3、. 臨床路徑、單病種質(zhì)控范疇6 .資料匯總、信息共享（網(wǎng)站、匯編） ：內(nèi)網(wǎng)持續(xù)學(xué)習(xí)。7 .組織培訓(xùn)。重點：機關(guān)各處領(lǐng)導(dǎo)、機關(guān)骨干、職能科室、內(nèi)審組秘書、內(nèi)審組秘書內(nèi)審專家、三甲復(fù)審聯(lián)絡(luò)員、科室質(zhì)控員等。8 .組織專項內(nèi)審工作。11 個專項，其中一項護理服務(wù)內(nèi)審組模擬現(xiàn)場評審（追蹤法）9 .根據(jù)內(nèi)審結(jié)果組織改進。10 . 醫(yī)院自評結(jié)果及工作匯報逐條評價，需有支援依據(jù)二、護理層面（一） 三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則第五章共63 個條款1 . 梳理三甲復(fù)評護理專項任務(wù)2 .建立護理相關(guān)資料庫3 .建立護理文件的修訂、審議機制文件修訂格式要求（要有原文件時間及修改時間）4 .迎接資料準備（ 1）護理工

4、作制度。護理工作制度 （全院適用） 39條。手術(shù)室、護理工作制度39條。新生兒科護理工作制度20條。制定?？茟?yīng)急預(yù)案，如抱錯小孩 ，燙傷，窒息等消毒供應(yīng)中心工作制度19條。（ 2）如工作方案與計劃。A 醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)規(guī)范，目標及實施方案。B 推進優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的保障及考評激勵機制。C 以病人為中心的整體護理工作實施方案。D 護理目標管理方案。E 護理工作與長期規(guī)劃。F 專科護理人員培訓(xùn)方案和培訓(xùn)計劃。（ 3）護理常規(guī)：專科護理常規(guī) 、 專科危重患者護理常規(guī) 、 專科圍手術(shù)期護理常規(guī) 。 新項目、新技術(shù)護理常規(guī)（ 4）技術(shù)規(guī)范：護理操作規(guī)程 、 護理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范 、 壓瘡診

5、療與護理規(guī)范 、 靜脈輸液護理技術(shù)規(guī)范 、 危重患者護理技術(shù)規(guī)范 。（ 5）工作流程：A 患者跌倒，墜床等意外事件報告流程。B 壓瘡風(fēng)險評估與報告流程。C 緊急護理人力資源調(diào)配流程。D 觀察、了解和處理患者用藥與治療反應(yīng)的流程。E 醫(yī)囑核對與處理流程。F 輸液反應(yīng)處理案報告，處理流程。G 供應(yīng)室工作流程。（ 6）培訓(xùn)與試行：A 招募臨床小教員。B 制作護理工作制度，全員學(xué)習(xí)。C 建立試題庫。D 護理部培訓(xùn)分科室層級培訓(xùn)相結(jié)合。E 結(jié)合臨床科室實行后反饋意見在修訂。6 . 自查與督導(dǎo)：制度標準化，標準工具化內(nèi)審：組織與多次全院性專項檢查，檢查結(jié)果通報，點評分析，提出改進意見，專項工作進行改進，形

6、成會議紀要。7 .鞏固與改進8 .護理自評結(jié)果及工作匯報（二）臨近復(fù)審開展工作1 . 復(fù)習(xí)評審標準：人人掌握護理條款，熟悉與護理相關(guān)條款。2 .梳理支持材料：逐條對照尋找支撐、佐證材料，具體分工至個人3 .對照標準組織再次內(nèi)審4 .整理護理人員檔案信息，查證件。5 .分片區(qū)督導(dǎo)工作6 .實時分析整改7 .重新修訂整改8 .補充護理人員，組織應(yīng)急分隊9 .結(jié)合評審標準，組織相關(guān)培訓(xùn)與考核10 . 配合醫(yī)院三甲辦完成工作（三）復(fù)審注意事項1 . 評審日期安排（共3 天）2 .評審方法：看、問（聽） 、查、 問什么答什么，并拿出證據(jù)，不是這樣的也要拿出證據(jù)3 .追蹤法（ 1）行政、后勤、消防管理（

7、2）藥事和藥物使用（ 3）醫(yī)療質(zhì)量和患者安全管理（ 4）醫(yī)院感染控制（ 5）護理質(zhì)量與安全管理查排班，實行責(zé)任制優(yōu)質(zhì)護理，不能存在功能制排班（ 6）設(shè)施設(shè)備管理4 .患者及家屬參與醫(yī)療了解護理重點、健康教育、出院指導(dǎo)等。5 .時間一致性全院時間調(diào)為一致， 包括所有有時間顯示的儀器 （如監(jiān)護儀、 除顫儀、 心電圖機等） ， 各科室掛鐘、呼叫顯示器、電腦等，要定期校對并調(diào)至準確。6 .儀器設(shè)備（ 1）維護，使用。（ 2）強檢標示：需按期檢測。（ 3）性能：性能穩(wěn)定，確保保持在備用狀態(tài)。7 .搶救設(shè)備：會用、會檢查有除顫儀、呼吸機、簡易呼吸器等的科室人人會使用、會檢查，有每日檢查記錄。8 .培訓(xùn)、考

8、核（ 1）原始資料與匯總資料一致（ 2）培訓(xùn)方案、課件和影像資料（ 3）現(xiàn)場操作考核：床邊查對、更換輸液等臨床常見操作9. 高危跌倒、壓瘡評估、 ADL 評估注意動態(tài)評估：術(shù)前、術(shù)后，病情變化時現(xiàn)次評估10. ?？茟?yīng)急預(yù)案科室根據(jù)醫(yī)院總體應(yīng)急預(yù)案制定科室實際情況應(yīng)急預(yù)案11. 專科危急值熟悉12. 科室質(zhì)量控制（ 1）質(zhì)量控制小組（ 2）用管理工作找出問題，并采取針對性改進措施：如采用根因分析法進行分析，按照 PDCA 方法改進如： A 身份識別，至少同時使用 2 種識別方式進行身份核實。B 急診抽血患者需要通過ID 號和姓名進行身份核實。C 標識管理：藥品、管道的標識顏色、形式。（ 3）專科護理常規(guī)要有?？漆槍π?3. 不良事件（ 1）報告制度和處理預(yù)案：護理部制定，人人知曉（ 2）不良事件分析、整改，員工知曉有記錄、原因分析、整改措施及效果評價針對性強。壓瘡管理：科室統(tǒng)計的壓瘡數(shù)據(jù)與上報給護理部數(shù)據(jù)一致，對于已經(jīng)使用了干預(yù)措施仍發(fā)生的壓瘡病例要進行分析。14.特殊科室（必查科室）：新生兒科、手術(shù)室、供應(yīng)室、血液透析、ICU,大內(nèi)科、大 外科、婦兒科系統(tǒng)各一個科室，常查科室神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、消化內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、心血管內(nèi)科、普外科、骨科等。補充： 1.醫(yī)療護理建立“質(zhì)量與