2型糖尿病臨床路徑(縣級(jí)醫(yī)院版)

1、2型糖尿病臨床路徑（2016年縣級(jí)醫(yī)院版）一、2型糖尿病臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為2型糖尿病（ICD-10E11.2-E11.9）進(jìn)行高血糖控制及并發(fā)癥篩查與治療。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)WHO 1999年糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)、2013年版中國(guó)2型糖尿病防治指南（中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)，2013年）、糖尿病腎病防治專家共識(shí)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)微血管并發(fā)癥學(xué)組，2014年）、根據(jù)2013年糖尿病周圍神經(jīng)病診斷和治療共識(shí)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)肌電圖與臨床神經(jīng)電生理學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)神經(jīng)肌肉病學(xué)組2013年）。明確有糖尿病診斷；1. 有糖尿病癥狀（典型癥狀包括煩渴、多飲、多

2、尿和不明原因的體重下降等）滿足以下標(biāo)準(zhǔn)中一項(xiàng)即可診斷糖尿?。?. 任意時(shí)間血漿葡萄糖11.1mmmol/L(200mg/dl)；3. 空腹（禁食時(shí)間大于8小時(shí)）血漿葡萄糖7.0mmmol/L(126mg/dl)；4. 75g葡萄糖負(fù)荷后2小時(shí)血漿葡萄糖11.1mmmol/L(200mg/dl)。5. 無糖尿病癥狀者，需滿足以上三項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中的兩項(xiàng)。糖尿病并發(fā)癥的篩查；1）.通常認(rèn)為出現(xiàn)以下任何一條考慮其腎臟損傷是由糖尿病引起的：（1）蛋白尿； （2）肌酐清除率降低或血清肌酐水平升高；（3）糖尿病視網(wǎng)膜病變伴任何一期慢性腎臟病；（4）盡可能排除原發(fā)性腎臟疾病。2）.出現(xiàn)以下任何一條考慮其視網(wǎng)膜病變是

3、由糖尿病引起的：微血管瘤、視網(wǎng)膜內(nèi)出血、硬性滲出、棉絨斑、視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常、靜脈串珠、新生血管、玻璃體積血、視網(wǎng)膜前出血和纖維增生等。3）.在診斷糖尿病時(shí)或之后出現(xiàn)的神經(jīng)病變；臨床癥狀和體征與糖尿病周圍神經(jīng)病變的表現(xiàn)相符；以下4項(xiàng)檢查中如果任意一項(xiàng)異常診斷為糖尿病周圍神經(jīng)病變：1）踝反射異常（或踝反射正常，膝反射異常）；2）針刺痛覺異常；3）振動(dòng)覺異常；4）壓力覺異常。需排除其他原因?qū)е碌纳窠?jīng)病變?nèi)珙i腰椎病變、腦梗死、格林-巴利綜合征，排除嚴(yán)重動(dòng)靜脈血管性病變等。如果以上檢查仍不能確診，需要進(jìn)行鑒別診斷的患者，可進(jìn)行神經(jīng)肌電圖檢查。（三）治療方案的選擇及依據(jù)。根據(jù)2013年版中國(guó)2型糖尿病防

4、治指南（中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)，2013年）、糖尿病腎病防治專家共識(shí)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)微血管并發(fā)癥學(xué)組，2014年）、根據(jù)2013年糖尿病周圍神經(jīng)病診斷和治療共識(shí)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)肌電圖與臨床神經(jīng)電生理學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)神經(jīng)肌肉病學(xué)組2013年）等。1.一般治療：（1）糖尿病知識(shí)教育；（2）飲食治療；（3）運(yùn)動(dòng)療法。2.藥物治療：（1）口服降糖藥和（或）胰島素治療控制血糖；（2）控制血壓且需達(dá)到控制目標(biāo)值；（3）生活方式干預(yù)及調(diào)脂藥物治療糾正脂質(zhì)代謝紊亂；（4）抗血小板藥物治療，改善血凝；（5）控制蛋白尿,必要時(shí)透析治療；（6）改善微循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及改善神經(jīng)痛藥物。3.并

5、發(fā)癥篩查（1）眼底檢查；（2）尿Alb/Cr（至少兩次）；（3）肌電圖檢查（必要時(shí)）。 （一）標(biāo)準(zhǔn)住院日為18天（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合2型糖尿?。↖CD-10E11.2-E11.9）疾病編碼。2.除外1型糖尿病、妊娠糖尿病、特殊類型糖尿病及其他因素所導(dǎo)致的血糖升高；除外非糖尿病性腎病、非糖尿病性視網(wǎng)膜病變和非糖尿病性周圍神經(jīng)病變。3.達(dá)到住院標(biāo)準(zhǔn)：符合2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)臨床醫(yī)師判斷需要住院治療。4.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，如在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）住院期間檢查項(xiàng)目。1.入院后所必需進(jìn)行的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、

6、尿常規(guī)（包括酮體）、大便常規(guī)；（2）全天毛細(xì)血管血糖譜（三餐前、三餐后2小時(shí)、睡前、必要時(shí)0點(diǎn)、3AM等），動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)（血糖未達(dá)標(biāo)和/或血糖波動(dòng)較大者）；（3）肝腎功能、血脂分析、電解質(zhì)、血粘度；（4）糖化血紅蛋白（HbA1c）和糖化血清蛋白（果糖胺）；（5）空腹、餐后2小時(shí)血糖、胰島素和C肽；（6）胸片、心電圖、腹部彩超。2.并發(fā)癥相關(guān)檢查：尿白蛋白/肌酐（Alb/Cr）、眼底檢查、頸動(dòng)脈、腎動(dòng)脈和下肢血管彩超等；心臟超聲、神經(jīng)傳導(dǎo)速度和24h尿蛋白定量可根據(jù)患者具體情況選擇。3.根據(jù)患者病情需要可增加以下檢查項(xiàng)目：（1）ICA、IAA、GAD自身抗體測(cè)定，血乳酸；（2）24h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)

7、，24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖，運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)；（3）震動(dòng)覺和溫度覺測(cè)定、10g尼龍絲壓力檢查、踝肱比檢查；（4）腫瘤指標(biāo)篩查，感染性疾病篩查；必要時(shí)可行病原學(xué)檢查及藥物敏感性檢測(cè)。（七）選擇用藥。1.降血糖藥物：口服降糖藥、胰島素或胰島素類似物。2.控制血壓藥物：?jiǎn)为?dú)或聯(lián)合用藥。3.對(duì)癥治療藥物：調(diào)脂藥、控制尿蛋白、抗血小板聚集、改善微循環(huán)藥物、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)修復(fù)藥物等。4.腎臟替代治療：根據(jù)患者情況選擇，血液透析、腹膜透析等。5.對(duì)癥治療藥物：根據(jù)患者具體情況選擇。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.患者得到基本技能培訓(xùn)并學(xué)會(huì)自我血糖監(jiān)測(cè)。2.降糖治療方案確定，血糖控制達(dá)標(biāo)或血糖趨于穩(wěn)定，無低血糖事件發(fā)生；降壓治療方案確定

8、，血壓控制達(dá)標(biāo)或血壓趨于穩(wěn)定。3.完成糖尿病伴并發(fā)癥相關(guān)檢查并開始對(duì)癥治療。4.沒有需要住院處理的其他并發(fā)癥和/或合并癥。（九）變異及原因分析。1.出現(xiàn)急性并發(fā)癥（低血糖昏迷、高滲性昏迷、酮癥酸中毒、乳酸酸中毒等），則按相應(yīng)路徑或指南進(jìn)行救治，退出本路徑。2.合并妊娠或伴有增加控制血糖難度的合并癥，延長(zhǎng)住院時(shí)間，則按相應(yīng)路徑或指南進(jìn)行治療。3.若必須同時(shí)服用對(duì)血糖或降糖藥物有影響的藥物，或患者對(duì)胰島素制劑、降糖藥物有過敏情況時(shí)，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、住院費(fèi)用增加。4.出現(xiàn)其他嚴(yán)重的糖尿病慢性并發(fā)癥（眼部、心血管、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、皮膚病變、糖尿病足），或合并感染，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、住院費(fèi)用增加。二、

9、2型糖尿病臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為2型糖尿病（ICD-10：E11.2-E11.9）擬進(jìn)行糖尿病及其并發(fā)癥評(píng)估和治療患者姓名：性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日 出院日期：年月日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：18天時(shí)間住院第1-3天住院第3-9天主要診療工作 詢問病史與體格檢查、完成病歷書寫 血糖監(jiān)測(cè) 擬定和完善項(xiàng)目檢查 糖尿病健康教育 營(yíng)養(yǎng)治療和運(yùn)動(dòng)治療 藥物治療 上級(jí)醫(yī)師查房，確定進(jìn)一步診療方案 向患者家屬初步交代病情，入院記錄患者或其家屬簽字 上級(jí)醫(yī)師查房，確定進(jìn)一步的檢查和治療 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄 調(diào)整降糖治療方案 根據(jù)相應(yīng)回報(bào)的檢查結(jié)果調(diào)整或維持降壓、降尿蛋白、調(diào)脂治療方案 并發(fā)

10、癥相關(guān)檢查與治療重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī)/糖尿病護(hù)理常規(guī) 一/二級(jí)護(hù)理 糖尿病飲食 糖尿病健康宣教 指血血糖測(cè)定×4或7/天有急性并發(fā)癥者 記24小時(shí)出入量 每1-2個(gè)小時(shí)測(cè)血糖 建立靜脈通道 吸氧、重癥監(jiān)護(hù)（必要時(shí)）臨床醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)（包括酮體）、大便常規(guī) 血糖譜、肝腎功能、血脂、電解質(zhì)、血粘度、HbA1c、尿白蛋白測(cè)定、果糖胺、空腹、餐后2小時(shí)血糖、胰島素和/或C肽； 心電圖、胸片、腹部彩超 并發(fā)癥相關(guān)檢查 根據(jù)情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)血糖、血壓監(jiān)測(cè)等檢查項(xiàng)目 靜脈補(bǔ)液（必要時(shí)） 對(duì)癥處理 必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診長(zhǎng)期醫(yī)囑： 糖尿病護(hù)理常規(guī) 根據(jù)情況調(diào)整護(hù)理級(jí)別 糖尿病飲食

11、口服降糖藥或胰島素的調(diào)整 降壓藥、降尿蛋白藥、調(diào)脂藥及其他藥物（必要時(shí)）調(diào)整 并發(fā)癥相關(guān)檢查與治療臨床醫(yī)囑： 根據(jù)病情復(fù)查相應(yīng)檢查主要護(hù)理工作 協(xié)助患者或其家屬完成住院程序，入院宣教 執(zhí)行醫(yī)囑 觀察病情并及時(shí)向醫(yī)師匯報(bào) 危重病人的特殊處理 糖尿病護(hù)理常規(guī) 執(zhí)行醫(yī)囑病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第9-13天住院第13-18天（出院日）主要診療工作 上級(jí)醫(yī)師查房：復(fù)查相關(guān)指標(biāo)、治療效果、治療方案評(píng)估，完成疾病診斷、下一步治療對(duì)策和方案的調(diào)整 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄 經(jīng)治醫(yī)師每天巡視病房1-2次 請(qǐng)相關(guān)科室協(xié)助治療 確定出院日期 通知出院處 通知患者及其家屬出院 向患者交待出院后的注意事項(xiàng)，血糖血壓的監(jiān)測(cè)頻率，血糖血壓及飲食運(yùn)動(dòng)情況及記錄方法，預(yù)約復(fù)診日期 將“出院總結(jié)”交給患者 如果患者不能出院，在“病程記錄”中說明原因和繼續(xù)治療的方案重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 糖尿病護(hù)理常規(guī) 二三級(jí)護(hù)理 運(yùn)動(dòng)及飲食治療 降糖藥物的調(diào)整 改善循環(huán)、降脂降壓等藥物的應(yīng)用及調(diào)整 并發(fā)癥治