婦科預(yù)防術(shù)后下肢靜脈血栓管理制度

1、婦科預(yù)防術(shù)后下肢靜脈血栓管理制度 FK-科內(nèi)制度/70/ZD-1 婦科文件編號(hào)FK-科內(nèi)制度/70/ZD-1編寫者-版本號(hào)1.0審核者-版本日期20161129批準(zhǔn)者-批準(zhǔn)生效日期20161205婦科預(yù)防術(shù)后下肢靜脈血栓管理制度 下肢深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis,DVT）是指靜脈血液成分不正常地在血管內(nèi)聚集、凝固，阻塞管腔而導(dǎo)致血流障礙，而且多在靜脈瓣膜上擴(kuò)展，最后形成完全阻塞，并激發(fā)血栓遠(yuǎn)端以下的靜脈高壓與肢體腫脹、疼痛及靜脈擴(kuò)張等臨床表現(xiàn)。由于術(shù)中硬膜外麻醉或全身麻醉導(dǎo)致周圍靜脈擴(kuò)張、靜脈流速減慢、下肢肌肉完全麻痹，失去收縮功能，術(shù)后又因切口疼痛和其它原因臥床休

2、息，下肢肌肉處于松弛狀態(tài)，致使血流滯緩，故DVT術(shù)后較易發(fā)生。DVT是婦科手術(shù)常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，主要因靜脈血流減慢、血液高凝及靜脈內(nèi)膜損傷所致，如治療不及時(shí)，輕者可有下肢水腫、色素沉著、潰瘍等后遺癥，影響生活質(zhì)量；重者血栓脫落，可引起肺栓塞危及生命。故預(yù)防非常重要。婦科良性疾病術(shù)后DVT的發(fā)生率在6.2%29.1%，惡性腫瘤術(shù)后DVT發(fā)生率在19.6%37.9%，這與子宮動(dòng)脈螺旋迂曲、貧血等密切相關(guān)。故我科制定了DVT的預(yù)防及護(hù)理方案。  發(fā)生原因：1、術(shù)中、術(shù)后臥床時(shí)間長(zhǎng)，麻醉使下肢肌肉松弛，周圍靜脈擴(kuò)張，血流緩慢；2、手術(shù)前后禁飲食，加之體液不足，術(shù)后用止血藥，導(dǎo)致血液

3、凝固性高；3、婦科手術(shù)大部分在盆腔，手術(shù)易導(dǎo)致髂股靜脈等損傷；4、手術(shù)前后健康教育指導(dǎo)不夠，患者對(duì)DVT認(rèn)識(shí)不足；5、術(shù)中患者熱量散失，寒冷導(dǎo)致肌肉、血管收縮。預(yù)防措施：1、加強(qiáng)健康教育指導(dǎo)：術(shù)前向患者告知DVT的原因，強(qiáng)調(diào)其危害性，引起患者重視；2、術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前1天口服復(fù)方電解質(zhì)聚乙二醇散，晚餐進(jìn)食流質(zhì)飲食，足量飲水，避免脫水；手術(shù)日手術(shù)前補(bǔ)充適量晶體溶液，避免術(shù)中出汗太多；3、術(shù)后交替鍛煉肢體，術(shù)后6h內(nèi)以被動(dòng)活動(dòng)為主，6h后以主動(dòng)鍛煉為主；患者麻醉后、自主運(yùn)動(dòng)未恢復(fù)前，由護(hù)士或其指導(dǎo)家屬，每15-20min用雙手指腹按摩患者雙側(cè)比目魚肌、腓腸肌，由遠(yuǎn)端向近端按摩各2min；術(shù)后3-4h

4、患者肢體功能逐漸恢復(fù)時(shí)，指導(dǎo)其做踝泵運(yùn)動(dòng)10次；術(shù)后6h，患者墊枕后增加翻身次數(shù)，取側(cè)臥屈膝位，護(hù)士或患者家屬用手掌環(huán)形按摩患者大腿，并協(xié)助其做膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，連做5-10次；術(shù)后12h酌情下床活動(dòng)，術(shù)后第二天開始每晚用熱水泡腳15min，促進(jìn)血液循環(huán)；4、遵醫(yī)囑合理應(yīng)用低分子肝素鈉等藥物，術(shù)后6h鼓勵(lì)患者進(jìn)食流質(zhì)飲食，多飲水，指導(dǎo)其進(jìn)食低脂、低鹽、高蛋白、富含維生素飲食；5、盡量避免在下肢靜脈輸液，必要時(shí)應(yīng)經(jīng)常更換穿刺部位，減慢滴速，避免高濃度藥物刺激，并注意肢體保溫。治療方法：1、藥物治療：若出現(xiàn)下肢靜脈血栓，所有患者均絕對(duì)臥床，均采用保守治療，給予生理鹽水500ml+低分子肝素100mg

5、持續(xù)24小時(shí)泵入；生理鹽水250ml+尿激酶30萬(wàn)u靜滴每日一次；腸溶阿斯匹林75mg、qn；根據(jù)血凝常規(guī)的變化，調(diào)整藥量。2、心理疏導(dǎo)：當(dāng)患者發(fā)生深靜脈血栓后，常自認(rèn)為手術(shù)失敗，心理壓力重，且由于肢體的腫脹、疼痛、制動(dòng)、活動(dòng)障礙及病程長(zhǎng)、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，往往情緒波動(dòng)大，出現(xiàn)焦慮、恐懼等系列的心理問(wèn)題，這時(shí)耐心傾聽患者的訴說(shuō)，與患者交談，講解同種疾病的康復(fù)例子，向患者了解不適的癥狀以及今后的治療過(guò)程及注意事項(xiàng)，消除患者的緊張、害怕情緒，取得患者及家屬的信任，解除患者心理障礙，積極配合治療。 3、一般護(hù)理：告知患者深靜脈形成早期應(yīng)絕對(duì)臥床休息1014天，并抬高患肢2030°,以促

6、進(jìn)血液回流，降低下肢靜脈壓，從而減輕水腫和疼痛。給予熱敷或理療，禁忌局部按摩，防止栓子脫落。觀察局部患肢皮膚的色澤、腫脹程序、足趾循環(huán)情況及皮膚溫度、感覺及動(dòng)脈搏動(dòng)情況，每日測(cè)量肢體周徑，與健側(cè)肢體做對(duì)比，并做好記錄，測(cè)量要輕，避免患肢擠壓，防止血栓脫落造成肺栓塞。疼痛時(shí)遵醫(yī)囑給止痛劑。 4、指導(dǎo)飲食：囑患者多食低脂、含豐富纖維素的新鮮蔬菜瓜果及黑木耳等降低血液粘滯度的食物，多飲水以保持大便通暢，避免因排便困難造成腹內(nèi)壓增高、影響下肢靜脈回流及造成血栓脫落。5、并發(fā)癥的觀察及處理：  （1）出血：在溶栓、抗凝祛聚治療期間密切觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)滲血或出血及鼻、牙齦、皮膚

7、黏膜等有無(wú)出血現(xiàn)象，注意觀察尿、大便顏色及送檢隱血結(jié)果，遵醫(yī)囑及時(shí)抽血送檢血凝常規(guī)，觀察結(jié)果并正確記錄。牙齦出血時(shí)，用冷水漱口；鼻出血時(shí)給予用拇、食指壓迫鼻根止血或局部冷敷或用0.1%鹽酸腎上腺素棉球堵塞鼻腔。（2）肺動(dòng)脈栓塞：密切觀察患者有無(wú)胸痛、咳嗽、咯血、呼吸困難、脈搏增快等表現(xiàn)，如有應(yīng)考慮并發(fā)肺栓塞的可能，應(yīng)立即助患者取平臥位、避免劇烈翻動(dòng)、作深呼吸及咳嗽，同時(shí)給予高濃度氧氣吸入，建立靜脈通路，并報(bào)告醫(yī)生積極配合搶救。6、出院指導(dǎo)    需繼續(xù)服藥者，囑其遵醫(yī)囑服用，給予清淡高纖維、高熱量飲食，出院后仍需穿彈力襪3-6個(gè)月，做好彈力襪保養(yǎng)，臥床時(shí)抬高患肢，

8、堅(jiān)持適量活動(dòng)，不可長(zhǎng)時(shí)間保持同一姿勢(shì)，如久站久坐，以防復(fù)發(fā)，禁煙，定期門診復(fù)查，隨診，如有不適及時(shí)就診。 7、療效觀察： 觀察項(xiàng)目：（1）腫脹程度（周徑）：膝關(guān)節(jié)伸展，測(cè)量雙側(cè)髕骨上緣15cm、下緣10cm、踝關(guān)節(jié)上緣5cm3個(gè)部位的周徑。首次測(cè)量時(shí)于測(cè)量處做好標(biāo)記以減少誤差，并記錄測(cè)量值，每天上下午各1次。（2）皮溫、色澤、淺靜脈曲張。（3）疼痛：詢問(wèn)患者患側(cè)肢體的疼痛程度。（4）密切觀察注意有無(wú)咳嗽、咳血、呼吸困難、胸痛等癥狀，警惕肺栓塞的發(fā)生。（5）腓腸肌壓痛的變化（制動(dòng)期不做）。（6）Homans：即踝關(guān)節(jié)背曲引起腓腸肌疼痛。（7）于血栓后2周彩超探測(cè)肢體再通情況。

9、 療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)：痊愈：無(wú)下肢疼痛、下肢腫脹完全消失或雙側(cè)肢體同一平面周徑差<1cm，彩超顯示被阻塞的血管有血流信號(hào)通過(guò)；有效：久立后下肢腫脹減輕，周徑差1-3cm之間，彩超顯示無(wú)血流信號(hào)顯示，但周圍側(cè)支循環(huán)建立；無(wú)效：下肢脹痛、腫脹未減輕，彩超顯示無(wú)血流信號(hào)。附：Autar深靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表深靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表姓名： 性別： 年齡： 歲 科室： 床號(hào)： 住院號(hào)：診斷: 手術(shù)部位: 年齡（歲）分值體重指數(shù)(BMI)體重（kg）/身高（m）2分值活動(dòng)分值1030歲0低體重 18.50自由活動(dòng)031401平均體重 18.522.91自行使用助行工具141502超重 23.024.92需要他人協(xié)助251603肥胖 25.029.93使用輪椅361704過(guò)度肥胖 304絕對(duì)臥床470以上5創(chuàng)傷風(fēng)險(xiǎn)（術(shù)前評(píng)分項(xiàng)目）分值特殊風(fēng)險(xiǎn)分值評(píng)估指引頭部受傷1口服避孕藥:分值范圍 危險(xiǎn)等級(jí)胸部受傷12035歲110 低風(fēng)險(xiǎn)脊柱受傷235歲以上21014 中風(fēng)險(xiǎn)骨盆受傷3激素治療215 高風(fēng)險(xiǎn)下肢受傷4懷孕/產(chǎn)褥期3評(píng)估時(shí)機(jī)：血栓形成4 高風(fēng)險(xiǎn)人群入院24h內(nèi)、手術(shù)后患者即時(shí)完成；15者根據(jù)活動(dòng)內(nèi)容的改變及時(shí)評(píng)估，（至少每三天一次）；14分者每周評(píng)估一次。高危疾病分值外科手術(shù)（只選擇一個(gè)合適的手術(shù)）分值潰瘍性結(jié)腸炎1小手術(shù)30min1紅細(xì)胞增多癥2擇期大