三甲醫(yī)院復審準備與要求_(1)

1、三甲醫(yī)院復審準備及要求南方醫(yī)院周春蘭主任一、醫(yī)院層面(一)全院宣傳動員，營造深厚氛圍(二)成立“三甲復審”專項辦公室(三)項目統(tǒng)籌與推進1 1 .原則：全院聯(lián)動，按序推進，持續(xù)改進。2 2 .評審標準設置：7 7 章 7373 節(jié) 378378 條標準與監(jiān)測指標，帶*為核心條款，共 4 48 8款，例：3.1,3.13.1,3.1 表示第 3 3 章第 1 1 節(jié)第 3 3 條第 1 1 款。條款下為要素：指 ABCABC 評審要點3 3 .制定迎評計劃，統(tǒng)籌評審工作(1)(1) 636636 款細則：做什么，怎么做，誰來做，一條細則，一項管理。(2)(2)醫(yī)院建設計劃：基礎建設、規(guī)章制度、流

2、程、規(guī)、應急預案等等。(3)(3)執(zhí)行：培訓、機關執(zhí)行、臨床執(zhí)行。(4)(4)醫(yī)院自查：機關、職能科室、醫(yī)療質(zhì)量、護理質(zhì)量、基礎建設(5)(5)整改、制度修訂、培訓、臨床執(zhí)行.(6)(6)評審工作目標：以評促改、以評促建、評建結(jié)合、全面發(fā)展。(四)、評審工作職責與分工第一章：堅持醫(yī)院公益性第二章：、第四章(部分)：醫(yī)院服務第三章、第五章：護理管理、患者安全第四章及第六章（部分）：醫(yī)院質(zhì)量第六章（部分）：醫(yī)院管理第六章（8 8、9 9 節(jié)）：后勤管理（五）推進計劃1 1 .編制評審任務清單及追蹤要素。2 2 .規(guī)章制度廢改立。3 3 .編印應知應會手冊。4 4 .病案首頁電子版：近三年的病案首頁

3、上傳。5 5 .臨床科室工作推進。（1 1）建立科室質(zhì)控管理文件（2 2）重點病歷審查并記錄A.A.危重、疑難、死亡病例B.B.發(fā)生了賠付的醫(yī)療糾紛病例C.C.新技術、新業(yè)務的病例D.D.致殘的手術病例E.E.非計劃再次手術病例F.F.人工材料植入、置換病例G.G.臨床路徑、單病種質(zhì)控疇6 6 .資料匯總、信息共享（、匯編）：網(wǎng)持續(xù)學習。7 7 .組織培訓 I I。重點：機關各處領導、機關骨干、職能科室、審組秘書、審組秘書審專家、三甲復審聯(lián)絡員、科室質(zhì)控員等。8 8 .組織專項審工作。1111 個專項，其中一項護理服務審組模擬現(xiàn)場評審（追蹤法）9 9 .根據(jù)審結(jié)果組織改進。1010 .醫(yī)院自評

4、結(jié)果及工作匯報逐條評價，需有支援依據(jù)二、護理層面（一）三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則第五章共 6363 個條款1 1 .梳理三甲復評護理專項任務2 2 .建立護理相關資料庫3 3 .建立護理文件的修訂、審議機制文件修訂格式要求（要有原文件時間及修改時間）4 4 .迎接資料準備（1 1）護理工作制度。護理工作制度（全院適用）3939 條。手術室、護理工作制度3939 條。新生兒科護理工作制度2020 條。制定?？茟鳖A案，如抱錯小孩，燙傷，窒息等消毒供應中心工作制度1919 條。（2 2）如工作方案與計劃。A A 醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護理服務規(guī)，目標及實施方案。B B 推進優(yōu)質(zhì)護理服務的保障及考評激勵機制。C

5、 C 以病人為中心的整體護理工作實施方案。D D 護理目標管理方案。E E 護理工作與長期規(guī)劃。F F ?？谱o理人員培訓方案和培訓計劃。(3)(3)護理常規(guī)：?？谱o理常規(guī)、專科危重患者護理常規(guī)、?？茋中g期護理常規(guī)。新項目、新技術護理常規(guī)(4)(4)技術規(guī)：護理操作規(guī)程、護理技術操作常見并發(fā)癥的預防與處理規(guī)、防跌倒護理工作指引 、 壓瘡診療與護理規(guī) 、 靜脈輸液護理技術規(guī) 、危重患者護理技術規(guī)。(5)(5)工作流程：A A 患者跌倒，墜床等意外事件報告流程。B B 壓瘡風險評估與報告流程。C C 緊急護理人力資源調(diào)配流程。D D 觀察、了解和處理患者用藥與治療反應的流程。E E 醫(yī)囑核對與處理

6、流程。F F 輸液反應處理案報告，處理流程。G G 供應室工作流程。(6)(6)培訓與試行：A A 招募臨床小教員。B B 制作護理工作制度，全員學習C C 建立試題庫D D 護理部培訓分科室層級培訓相結(jié)合。E E 結(jié)合臨床科室實行后反饋意見在修訂。6 6 .自查與督導：制度標準化，標準工具化審：組織與多次全院性專項檢查，檢查結(jié)果通報，點評分析，提出改進意見，專項工作進行改進，形成會議紀要。7 7 .鞏固與改進8 8 .護理自評結(jié)果及工作匯報（二）臨近復審開展工作1 1 .復習評審標準：人人掌握護理條款，熟悉與護理相關條款。2 2 .梳理支持材料：逐條對照尋找支撐、佐證材料，具體分工至個人3

7、3 .對照標準組織再次審4 4 .整理護理人員檔案信息，查證件。5 5 .分片區(qū)督導工作6 6 .實時分析整改7 7 .重新修訂整改8 8 .補充護理人員，組織應急分隊9 9 .結(jié)合評審標準，組織相關培訓與考核1010 .配合醫(yī)院三甲辦完成工作（三）復審注意事項1 1 .評審日期安排（共 3 3 天）2 2 .評審方法：看、問（聽）、查、問什么答什么，并拿出證據(jù)，不是這樣的也要拿出證據(jù)3 3 .追蹤法(1)(1)行政、后勤、消防管理(2)(2)藥事和藥物使用(3)(3)醫(yī)療質(zhì)量和患者安全管理(4)(4)醫(yī)院感染控制(5)(5)護理質(zhì)量與安全管理查排班，實行責任制優(yōu)質(zhì)護理，不能存在功能制排班(6

8、)(6)設施設備管理4 4 .患者及家屬參與醫(yī)療了解護理重點、健康教育、出院指導等。5 5 .時間一致性全院時間調(diào)為一致，包括所有有時間顯示的儀器(如監(jiān)護儀、除顫儀、心電圖機等)，各科室掛鐘、呼叫顯示器、電腦等，要定期校對并調(diào)至準確。6 6 .儀器設備(1)(1)維護，使用。(2)(2)強檢標示：需按期檢測。(3)(3)性能：性能穩(wěn)定，確保保持在備用狀態(tài)。7 7 .搶救設備：會用、會檢查有除顫儀、呼吸機、簡易呼吸器等的科室人人會使用、會檢查，有每日檢查記錄。8 8 .培訓 I I、考核(1)(1)原始資料與匯總資料一致(2)(2)培訓方案、課件和影像資料(3)(3)現(xiàn)場操作考核：床邊查對、更換

9、輸液等臨床常見操作9 9 .高危跌倒、壓瘡評估、ADLADL 評估注意動態(tài)評估：術前、術后，病情變化時現(xiàn)次評估1010 .?？茟鳖A案科室根據(jù)醫(yī)院總體應急預案制定科室實際情況應急預案1111 .?？莆＜敝凳煜?212 .科室質(zhì)量控制(1)(1)質(zhì)量控制小組(2)(2)用管理工作找出問題，并采取針對性改進措施：如采用根因分析法進行分析，按照 PDCAPDCA 方法改進如：A A 身份識別，至少同時使用 2 2 種識別方式進行身份核實。B B 急診抽血患者需要通過 IDID 號和進行身份核實。C C 標識管理：藥品、管道的標識顏色、形式。(3)(3)專科護理常規(guī)要有?？漆槍π?313 .不良事件(1)(1)報告制度和處理預案：護理部制定，人人知曉(2)(2)不良事件分析、整改，員工知曉有記錄、原因分析、整改措施及效果評價針對性強。壓瘡管理：科室統(tǒng)計的壓瘡數(shù)據(jù)與上報給護理部數(shù)據(jù)一致，對于已經(jīng)使用了干預措施仍發(fā)生的壓瘡病例要進行分析。1414.特殊科室（必查科室）：新生兒科、手術室、供應室、血液透析、ICU,ICU,大科、大外科、婦兒科系統(tǒng)各一個科室，常查科室神經(jīng)科、神經(jīng)外科、消化科、呼吸科、心血管科、普外科、骨科等。補充：1 1.醫(yī)療護理建立“質(zhì)量與安全持續(xù)改進登記本”，統(tǒng)一用 PDCAPDCA 表達