三甲醫(yī)院復(fù)審準(zhǔn)備與要求_(1)

1、三甲醫(yī)院復(fù)審準(zhǔn)備及要求南方醫(yī)院周春蘭主任一、醫(yī)院層面(一)全院宣傳動員，營造深厚氛圍(二)成立“三甲復(fù)審”專項辦公室(三)項目統(tǒng)籌與推進(jìn)1 1 .原則：全院聯(lián)動，按序推進(jìn)，持續(xù)改進(jìn)。2 2 .評審標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置：7 7 章 7373 節(jié) 378378 條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測指標(biāo)，帶*為核心條款，共 4 48 8款，例：3.1,3.13.1,3.1 表示第 3 3 章第 1 1 節(jié)第 3 3 條第 1 1 款。條款下為要素：指 ABCABC 評審要點3 3 .制定迎評計劃，統(tǒng)籌評審工作(1)(1) 636636 款細(xì)則：做什么，怎么做，誰來做，一條細(xì)則，一項管理。(2)(2)醫(yī)院建設(shè)計劃：基礎(chǔ)建設(shè)、規(guī)章制度、流

2、程、規(guī)、應(yīng)急預(yù)案等等。(3)(3)執(zhí)行：培訓(xùn)、機(jī)關(guān)執(zhí)行、臨床執(zhí)行。(4)(4)醫(yī)院自查：機(jī)關(guān)、職能科室、醫(yī)療質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量、基礎(chǔ)建設(shè)(5)(5)整改、制度修訂、培訓(xùn)、臨床執(zhí)行.(6)(6)評審工作目標(biāo)：以評促改、以評促建、評建結(jié)合、全面發(fā)展。(四)、評審工作職責(zé)與分工第一章：堅持醫(yī)院公益性第二章：、第四章(部分)：醫(yī)院服務(wù)第三章、第五章：護(hù)理管理、患者安全第四章及第六章（部分）：醫(yī)院質(zhì)量第六章（部分）：醫(yī)院管理第六章（8 8、9 9 節(jié)）：后勤管理（五）推進(jìn)計劃1 1 .編制評審任務(wù)清單及追蹤要素。2 2 .規(guī)章制度廢改立。3 3 .編印應(yīng)知應(yīng)會手冊。4 4 .病案首頁電子版：近三年的病案首頁

3、上傳。5 5 .臨床科室工作推進(jìn)。（1 1）建立科室質(zhì)控管理文件（2 2）重點病歷審查并記錄A.A.危重、疑難、死亡病例B.B.發(fā)生了賠付的醫(yī)療糾紛病例C.C.新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的病例D.D.致殘的手術(shù)病例E.E.非計劃再次手術(shù)病例F.F.人工材料植入、置換病例G.G.臨床路徑、單病種質(zhì)控疇6 6 .資料匯總、信息共享（、匯編）：網(wǎng)持續(xù)學(xué)習(xí)。7 7 .組織培訓(xùn) I I。重點：機(jī)關(guān)各處領(lǐng)導(dǎo)、機(jī)關(guān)骨干、職能科室、審組秘書、審組秘書審專家、三甲復(fù)審聯(lián)絡(luò)員、科室質(zhì)控員等。8 8 .組織專項審工作。1111 個專項，其中一項護(hù)理服務(wù)審組模擬現(xiàn)場評審（追蹤法）9 9 .根據(jù)審結(jié)果組織改進(jìn)。1010 .醫(yī)院自評

4、結(jié)果及工作匯報逐條評價，需有支援依據(jù)二、護(hù)理層面（一）三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則第五章共 6363 個條款1 1 .梳理三甲復(fù)評護(hù)理專項任務(wù)2 2 .建立護(hù)理相關(guān)資料庫3 3 .建立護(hù)理文件的修訂、審議機(jī)制文件修訂格式要求（要有原文件時間及修改時間）4 4 .迎接資料準(zhǔn)備（1 1）護(hù)理工作制度。護(hù)理工作制度（全院適用）3939 條。手術(shù)室、護(hù)理工作制度3939 條。新生兒科護(hù)理工作制度2020 條。制定?？茟?yīng)急預(yù)案，如抱錯小孩，燙傷，窒息等消毒供應(yīng)中心工作制度1919 條。（2 2）如工作方案與計劃。A A 醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)規(guī)，目標(biāo)及實施方案。B B 推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保障及考評激勵機(jī)制。C

5、 C 以病人為中心的整體護(hù)理工作實施方案。D D 護(hù)理目標(biāo)管理方案。E E 護(hù)理工作與長期規(guī)劃。F F ?？谱o(hù)理人員培訓(xùn)方案和培訓(xùn)計劃。(3)(3)護(hù)理常規(guī)：?？谱o(hù)理常規(guī)、?？莆Ｖ鼗颊咦o(hù)理常規(guī)、?？茋中g(shù)期護(hù)理常規(guī)。新項目、新技術(shù)護(hù)理常規(guī)(4)(4)技術(shù)規(guī)：護(hù)理操作規(guī)程、護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)、防跌倒護(hù)理工作指引 、 壓瘡診療與護(hù)理規(guī) 、 靜脈輸液護(hù)理技術(shù)規(guī) 、危重患者護(hù)理技術(shù)規(guī)。(5)(5)工作流程：A A 患者跌倒，墜床等意外事件報告流程。B B 壓瘡風(fēng)險評估與報告流程。C C 緊急護(hù)理人力資源調(diào)配流程。D D 觀察、了解和處理患者用藥與治療反應(yīng)的流程。E E 醫(yī)囑核對與處理

6、流程。F F 輸液反應(yīng)處理案報告，處理流程。G G 供應(yīng)室工作流程。(6)(6)培訓(xùn)與試行：A A 招募臨床小教員。B B 制作護(hù)理工作制度，全員學(xué)習(xí)C C 建立試題庫D D 護(hù)理部培訓(xùn)分科室層級培訓(xùn)相結(jié)合。E E 結(jié)合臨床科室實行后反饋意見在修訂。6 6 .自查與督導(dǎo)：制度標(biāo)準(zhǔn)化，標(biāo)準(zhǔn)工具化審：組織與多次全院性專項檢查，檢查結(jié)果通報，點評分析，提出改進(jìn)意見，專項工作進(jìn)行改進(jìn)，形成會議紀(jì)要。7 7 .鞏固與改進(jìn)8 8 .護(hù)理自評結(jié)果及工作匯報（二）臨近復(fù)審開展工作1 1 .復(fù)習(xí)評審標(biāo)準(zhǔn)：人人掌握護(hù)理條款，熟悉與護(hù)理相關(guān)條款。2 2 .梳理支持材料：逐條對照尋找支撐、佐證材料，具體分工至個人3

7、3 .對照標(biāo)準(zhǔn)組織再次審4 4 .整理護(hù)理人員檔案信息，查證件。5 5 .分片區(qū)督導(dǎo)工作6 6 .實時分析整改7 7 .重新修訂整改8 8 .補(bǔ)充護(hù)理人員，組織應(yīng)急分隊9 9 .結(jié)合評審標(biāo)準(zhǔn)，組織相關(guān)培訓(xùn)與考核1010 .配合醫(yī)院三甲辦完成工作（三）復(fù)審注意事項1 1 .評審日期安排（共 3 3 天）2 2 .評審方法：看、問（聽）、查、問什么答什么，并拿出證據(jù)，不是這樣的也要拿出證據(jù)3 3 .追蹤法(1)(1)行政、后勤、消防管理(2)(2)藥事和藥物使用(3)(3)醫(yī)療質(zhì)量和患者安全管理(4)(4)醫(yī)院感染控制(5)(5)護(hù)理質(zhì)量與安全管理查排班，實行責(zé)任制優(yōu)質(zhì)護(hù)理，不能存在功能制排班(6

8、)(6)設(shè)施設(shè)備管理4 4 .患者及家屬參與醫(yī)療了解護(hù)理重點、健康教育、出院指導(dǎo)等。5 5 .時間一致性全院時間調(diào)為一致，包括所有有時間顯示的儀器(如監(jiān)護(hù)儀、除顫儀、心電圖機(jī)等)，各科室掛鐘、呼叫顯示器、電腦等，要定期校對并調(diào)至準(zhǔn)確。6 6 .儀器設(shè)備(1)(1)維護(hù)，使用。(2)(2)強(qiáng)檢標(biāo)示：需按期檢測。(3)(3)性能：性能穩(wěn)定，確保保持在備用狀態(tài)。7 7 .搶救設(shè)備：會用、會檢查有除顫儀、呼吸機(jī)、簡易呼吸器等的科室人人會使用、會檢查，有每日檢查記錄。8 8 .培訓(xùn) I I、考核(1)(1)原始資料與匯總資料一致(2)(2)培訓(xùn)方案、課件和影像資料(3)(3)現(xiàn)場操作考核：床邊查對、更換

9、輸液等臨床常見操作9 9 .高危跌倒、壓瘡評估、ADLADL 評估注意動態(tài)評估：術(shù)前、術(shù)后，病情變化時現(xiàn)次評估1010 .專科應(yīng)急預(yù)案科室根據(jù)醫(yī)院總體應(yīng)急預(yù)案制定科室實際情況應(yīng)急預(yù)案1111 .?？莆＜敝凳煜?212 .科室質(zhì)量控制(1)(1)質(zhì)量控制小組(2)(2)用管理工作找出問題，并采取針對性改進(jìn)措施：如采用根因分析法進(jìn)行分析，按照 PDCAPDCA 方法改進(jìn)如：A A 身份識別，至少同時使用 2 2 種識別方式進(jìn)行身份核實。B B 急診抽血患者需要通過 IDID 號和進(jìn)行身份核實。C C 標(biāo)識管理：藥品、管道的標(biāo)識顏色、形式。(3)(3)?？谱o(hù)理常規(guī)要有?？漆槍π?313 .不良事件(1)(1)報告制度和處理預(yù)案：護(hù)理部制定，人人知曉(2)(2)不良事件分析、整改，員工知曉有記錄、原因分析、整改措施及效果評價針對性強(qiáng)。壓瘡管理：科室統(tǒng)計的壓瘡數(shù)據(jù)與上報給護(hù)理部數(shù)據(jù)一致，對于已經(jīng)使用了干預(yù)措施仍發(fā)生的壓瘡病例要進(jìn)行分析。1414.特殊科室（必查科室）：新生兒科、手術(shù)室、供應(yīng)室、血液透析、ICU,ICU,大科、大外科、婦兒科系統(tǒng)各一個科室，常查科室神經(jīng)科、神經(jīng)外科、消化科、呼吸科、心血管科、普外科、骨科等。補(bǔ)充：1 1.醫(yī)療護(hù)理建立“質(zhì)量與安全持續(xù)改進(jìn)登記本”，統(tǒng)一用 PDCAPDCA 表達(dá)