放射診療許可證校驗(yàn)申請(qǐng)表

1、     放射診療許可證校驗(yàn)申請(qǐng)表       申請(qǐng)單位：  法定代表人：  填表日期：      注 意 事 項(xiàng) 1、本申請(qǐng)表由申請(qǐng)校驗(yàn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫(xiě)。2、填寫(xiě)時(shí)，文字要簡(jiǎn)練、清晰，無(wú)涂改，空格處以“無(wú)”字填寫(xiě)。3、單位名稱(chēng)、地址等項(xiàng)目要填寫(xiě)全稱(chēng)，勿用簡(jiǎn)稱(chēng)；復(fù)印件必須清晰并加蓋公章。4、呈報(bào)申請(qǐng)表時(shí)，須同時(shí)提交下列材料：（1）放射診療許可證正、副本原件；（2）醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證正、副本復(fù)印件；（3）放射工

2、作人員個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)、健康檢查和教育培訓(xùn)情況；（4）放射防護(hù)與質(zhì)量控制管理與檢測(cè)情況及檢測(cè)報(bào)告；（5）放射事件發(fā)生與處理情況；（6）放射診療設(shè)備、人員清單及變動(dòng)情況；（7）其他。5、放射診療設(shè)備清單、放射工作人員清單須按許可開(kāi)展的放射診療項(xiàng)目予以分類(lèi)列出并加蓋公章。6、放射診療設(shè)備、放射工作人員如有變動(dòng)請(qǐng)?jiān)凇胺派湓\療設(shè)備及放射工作人員變動(dòng)情況說(shuō)明”頁(yè)做出具體說(shuō)明。單位名稱(chēng)法定代表人聯(lián)系人及電話地 址放射診療發(fā)證日期許可證號(hào) 放射診療許可項(xiàng)目醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)有效期年 月 日 至許可證登記號(hào) 年 月 日 醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)  許可證校驗(yàn)日期提交資料（1）放射診療許可證正、副本；（

3、2）醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證正、副本復(fù)印件； （3）放射工作人員個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)、健康檢查和教育培訓(xùn)情況；（4）放射防護(hù)與質(zhì)量控制管理與檢測(cè)情況及檢測(cè)報(bào)告；（5）放射事件發(fā)生與處理情況；（6）放射診療設(shè)備、人員清單及變動(dòng)情況；（7） 其它 申請(qǐng)單位法定代表人： （簽字）申請(qǐng)單位： （公章） 年 月 日 年 月 日放射診療設(shè)備及放射工作人員變動(dòng)情況說(shuō)明 填寫(xiě)單位公章 填寫(xiě)日期： 年 月 日衛(wèi)生監(jiān)督部門(mén)意見(jiàn)年 月 日衛(wèi)生行政部門(mén)已意見(jiàn)年 月 日放 射 工 作 人 員 清 單姓名性別所從事的放射診療項(xiàng)目所在科室個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)情況職業(yè)健康檢查情況放射知識(shí)培訓(xùn)情況最近一次進(jìn)行個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)時(shí)間監(jiān)測(cè)結(jié)果最近一次職業(yè)健康檢查時(shí)間職業(yè)健康檢查結(jié)果最近一次培訓(xùn)時(shí)間培訓(xùn)結(jié)果填報(bào)單位：(公章)填寫(xiě)日期：放 射 診 療 設(shè) 備