廣電護(hù)理臨床實(shí)習(xí)考核手冊(cè)

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上目 錄一、急危重癥病人的護(hù)理病歷2二、中央電大護(hù)理專業(yè)本科通科實(shí)習(xí)出科考核病歷9三、中央電大護(hù)理專業(yè)本科通科實(shí)習(xí)出科考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)12四、中央電大護(hù)理專業(yè)本科通科實(shí)習(xí)鑒定表13五、中央電大護(hù)理專業(yè)本科臨床小講課教案14六、中央電大護(hù)理本科小講課成績(jī)考核評(píng)分表20七、?？贫ㄏ?qū)嵙?xí)報(bào)告21八、中央電大護(hù)理專業(yè)本科專科定向?qū)嵙?xí)評(píng)定表23電大護(hù)理專業(yè)急危重癥護(hù)理病歷科別 心血管內(nèi)科 病室 5 住院號(hào) 入院時(shí)間 2012 年 3 月 5 日 9：30時(shí) 一. 一般資料姓名 孟宗先 性別 男 女 年齡 76 歲 民族 漢 籍貫 河北唐山 婚姻 已婚 職業(yè) 干部 文化程度 大學(xué) 醫(yī)療

2、費(fèi)用支付方式 公費(fèi) 自費(fèi) 大病統(tǒng)籌 醫(yī)保 其他 資料來(lái)源 病人家屬其他 入院方式 步行扶行輪椅平車入院診斷 1、冠心病 確定診斷 1、冠心病 入院原因（主訴現(xiàn)病史） 患者主因：陣發(fā)性胸悶、心悸20余年，加重4天入院。步入病房，神志清楚，精神好，情緒穩(wěn)定。首次體溫36.3 ，脈搏80次/分，呼吸19次/分，血壓120/80mmHg。入院后給予內(nèi)科二級(jí)護(hù)理，低鹽低脂飲食，給予抗凝、擴(kuò)冠，改善心臟供血治療。 既往史無(wú)有 糖尿病 年高血壓 年冠心病 15 年腦血管病 年其他 家族史 無(wú) 有 / 過(guò)敏史 無(wú) 有 藥物 / 食物 / 其他 / 嗜 好 無(wú) 有 吸煙史 / 年 / 支/天，飲酒史 / 年 /

3、 兩/天，其他 生育月經(jīng)史 月經(jīng)史 / ，孕產(chǎn)史 / 二日常生活與心理社會(huì)資料（手術(shù)患者比較術(shù)前、術(shù)后）專心-專注-專業(yè)1飲食情況平時(shí)近2天食欲好稍差食量6兩5兩體重65kg63kg嗜好無(wú)無(wú)其他2飲水情況平時(shí)近2天量1200ml800ml種類白開(kāi)水白開(kāi)水其他少量飲料3大便情況平時(shí)近2天次數(shù)1次/天1次/2天性狀軟便干硬顏色黃色深黃色其他4小便情況平時(shí)近2天次數(shù)6次/天5次/天量1500ml1200ml顏色淺黃黃色尿管無(wú)無(wú)其他5睡眠情況平時(shí)近2天時(shí)間6-8h5-6h質(zhì)量好較差藥物無(wú)有時(shí)用其他6自理情況平時(shí)近2天獨(dú)立能能協(xié)助依賴其他7目前自我感覺(jué) 偶感胸悶、憋氣、心悸 8精神情緒 穩(wěn)定 焦慮 緊張

4、 恐懼 其他 9對(duì)疾病認(rèn)識(shí) 不了解 部分了解 完全了解 （希望了解 不希望了解）三與護(hù)理診斷相關(guān)的輔助檢查結(jié)果血常規(guī) 正常 血生化 甘油三酯3.77mmol ECG 竇性心律 ST-T改變 xray 無(wú)異常 其他 凝血四項(xiàng)均正常 四身體評(píng)估生命體征 T 36.3 P 80 次/分 R 19 次/分 BP 120/80 mmHg一般狀態(tài) 發(fā)育 正常 異常 營(yíng)養(yǎng) 正常 異常 體位 自主 被動(dòng) 強(qiáng)迫神志 清醒 嗜睡 模糊 昏睡 昏迷 譫妄配合檢查 合作 不合作皮膚粘膜 顏色 正常 潮紅 蒼白 發(fā)紺 黃染 其他 完整性 完整 不完整 壓瘡（部位及程度） 其他 護(hù)理診斷相關(guān)體征、傷口、引流等陣發(fā)性胸悶、

5、心悸，心律失常 神志清楚，精神好，情緒穩(wěn)定。語(yǔ)言流利，營(yíng)養(yǎng)中等，心律規(guī)整，心音較有力。 護(hù)理診斷：1.活動(dòng)無(wú)耐力、胸悶、心悸 2.知識(shí)缺乏 3.有血栓形成的潛在危險(xiǎn) 五主要治療與護(hù)理1主要治療（原則與藥物/手術(shù)名稱） 抗凝：拜阿司匹林片100mg口服1/日、氯吡格雷片50mg口服1/日 擴(kuò)冠、改善心肌供血：欣康片20mg口服2/日、消心痛片10mg口服3/日、氯化鈉250ml+丹紅針40ml靜點(diǎn)1/日 2主要護(hù)理（醫(yī)囑內(nèi)容） 內(nèi)科護(hù)理常規(guī)，二級(jí)護(hù)理，低鹽低脂飲食，陪護(hù)一人。 護(hù) 理 計(jì) 劃 單姓名 孟宗先 科室 心血管內(nèi)科 床號(hào) 20 住院號(hào) 日期時(shí)間護(hù)理診斷預(yù)期目標(biāo)護(hù)理措施簽名3.510:0

6、01.活動(dòng)后無(wú)耐力、胸悶、心悸：與心肌缺血、缺氧有關(guān)1.患者2日內(nèi)胸悶、心悸程度減輕1. 評(píng)估心前區(qū)不是的程度與性質(zhì)2. 每15-30分鐘巡視病房，觀察生命體征3. 臥床休息，給予清淡飲食、勿進(jìn)食過(guò)飽4.定期復(fù)查心電圖及心肌酶5.遵醫(yī)囑給予抗凝、擴(kuò)冠等藥物治療，并監(jiān)測(cè)效果及副作用李靜3.510:002. 知識(shí)缺乏：與相關(guān)疾病的保健知識(shí)缺乏有關(guān)1. 患者在3日內(nèi)能了解冠心病病因及保健措施2. 患者在一周內(nèi)掌握冠心病的病因、治療及保健知識(shí)1. 向患者/家屬講解冠心病的病因、誘因2. 飲食指導(dǎo)：低鹽低脂飲食，多飲水，增加蔬菜水果的攝入量3. 活動(dòng)指導(dǎo)：以溫和方式型運(yùn)動(dòng)為宜，循序漸進(jìn)4. 保持情緒穩(wěn)定

7、，勿急躁5. 堅(jiān)持用藥，定期醫(yī)療保健，自我監(jiān)測(cè)心率李靜3.714:003. 有血栓形成的潛在危險(xiǎn)：與血液粘滯性改變血脂增高有關(guān)1. 患者在2日內(nèi)掌握血脂高的原因、危害后果2. 患者在一周內(nèi)掌握高血脂飲食結(jié)構(gòu)調(diào)整，藥物治療措施3. 患者在住院期間不發(fā)生血栓形成1. 調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，限制高脂飲食的攝入，增加新鮮蔬菜量2. 多飲水，利于代謝產(chǎn)物的排出3. 講述高血脂的原因、危害4. 應(yīng)用降脂藥物觀察反應(yīng)李靜護(hù) 理 計(jì) 錄 單姓名 孟宗先 科室 心血管內(nèi)科 床號(hào) 20 住院號(hào) 日 期時(shí) 間內(nèi) 容簽 名3.510:00患者主因：陣發(fā)性胸悶、心悸20余年，加重4天，于今日9:30入院。步入病房，神志清楚，精

8、神好，情緒穩(wěn)定。首次T 36.3、P 80次/分、R 19次/分、BP120/80mmHg，入院后給予內(nèi)科二級(jí)護(hù)理，低鹽低脂飲食，抗凝、擴(kuò)血管、改善心臟供血治療。護(hù)理查體針對(duì)目前狀況提出兩個(gè)護(hù)理問(wèn)題，同時(shí)與家屬協(xié)商采取相應(yīng)措施，以減輕病人痛苦、達(dá)到治療護(hù)理目標(biāo)。李靜P1. 胸悶、心悸：與心肌缺血、缺氧有關(guān)。P2. 知識(shí)缺乏：與相關(guān)疾病的保健知識(shí)缺乏有關(guān)。針對(duì)上述診斷分別實(shí)施護(hù)理措施，向患者/家屬介紹環(huán)境、相關(guān)人員、相關(guān)制度等。按醫(yī)囑給予治療。3.69:00O1：患者仍有間斷性胸悶、心悸，飲食、二便正常，夜間睡眠好。O2：患者/家屬已了解冠心病的病因、誘因，積極配合治療。李靜19:30P1. 胸

9、悶、心悸：與心肌缺血、缺氧有關(guān)。I1：給患者講述胸悶、心悸的原因：與心肌缺血、缺氧有關(guān)指導(dǎo)活動(dòng)方式：胸悶、心悸時(shí)臥床休息，以溫和型運(yùn)動(dòng)為宜，如散步、太極拳等應(yīng)用擴(kuò)血管的藥物觀察作用李靜P2. 知識(shí)缺乏：與相關(guān)疾病的保健知識(shí)缺乏有關(guān)。I2：講述冠心病的病因、誘因飲食結(jié)構(gòu)指導(dǎo)：低鹽低脂飲食，少量多餐，增加粗纖維食物，多飲水，保持大便通暢運(yùn)動(dòng)方式指導(dǎo)：以溫和型活動(dòng)為宜保持情緒穩(wěn)定，心情開(kāi)朗3.78:30O1：患者夜間睡眠間斷，仍有胸悶、心悸發(fā)作O2：患者/家屬積極配合治療護(hù)理，對(duì)冠心病的病因、誘因、治療、保健方案已掌握李靜10:00今日小組長(zhǎng)查房，聽(tīng)取病歷匯報(bào)、護(hù)理查體，認(rèn)為患者護(hù)理問(wèn)題前述仍存在，

10、措施較得當(dāng)。李靜護(hù) 理 計(jì) 錄 單姓名 孟宗先 科室 心血管內(nèi)科 床號(hào) 20 住院號(hào) 日 期時(shí) 間內(nèi) 容簽 名3.714:00繼續(xù)實(shí)施化驗(yàn)結(jié)果，回報(bào)血脂甘油三酯3.77mmol/L。針對(duì)此提出：P3.有血栓形成的潛在危險(xiǎn)：與血脂、血液粘滯性升高有關(guān)。與患者/家屬協(xié)商制定措施加以實(shí)施觀察效果李靜I3：飲食結(jié)構(gòu)調(diào)整限制高脂飲食的攝入，增加新鮮蔬菜量多飲水，利于代謝產(chǎn)物的排出講述高血脂的原因危害應(yīng)用降脂藥物觀察反應(yīng)3.914:30今日護(hù)士長(zhǎng)查房，聽(tīng)取病歷匯報(bào)后護(hù)理查體，詢問(wèn)護(hù)理措施實(shí)施情況，評(píng)價(jià)效果。前述三個(gè)護(hù)理問(wèn)題仍然存在，措施較得當(dāng)，衛(wèi)生保健知識(shí)宣教掌握較好，積極配合治療護(hù)理，還應(yīng)繼續(xù)實(shí)施加強(qiáng)宣

11、教，觀察病情變化，以利于效果評(píng)估及新問(wèn)題的發(fā)現(xiàn)。李靜17:00O1：患者仍有陣發(fā)性胸悶發(fā)作，夜間睡眠好，對(duì)胸悶的原因已了解O2：患者對(duì)冠心病知識(shí)掌握較好O3：患者對(duì)高血脂的原因、后果、保健措施已掌握李靜3.109:40P1. 胸悶、心悸：與心肌缺血、缺氧有關(guān)。I1：給患者講述胸悶、心悸的原因、發(fā)生機(jī)制指導(dǎo)活動(dòng)方式：胸悶時(shí)臥床休息，以溫和型運(yùn)動(dòng)為宜繼續(xù)應(yīng)用抗凝、擴(kuò)血管藥物觀察作用監(jiān)督患者休息，保證睡眠充足李靜P2. 知識(shí)缺乏：與相關(guān)疾病的保健知識(shí)缺乏有關(guān)。I2：講述冠心病的發(fā)病機(jī)理講述冠心病的自我急救方案活動(dòng)方式指導(dǎo)自我情緒穩(wěn)定的調(diào)劑方式指導(dǎo)P3.潛在血栓形成的危險(xiǎn)：與血脂、血液粘滯性升高有關(guān)。

12、I3：飲食結(jié)構(gòu)調(diào)整與監(jiān)督囑多飲水，保持二便通常繼續(xù)應(yīng)用降脂藥物觀察反應(yīng)護(hù) 理 計(jì) 錄 單姓名 孟宗先 科室 心血管內(nèi)科 床號(hào) 20 住院號(hào) 日 期時(shí) 間內(nèi) 容簽 名3.1114:00O1：患者胸悶較前減輕，夜間睡眠好，午睡也能進(jìn)行O2：患者對(duì)冠心病的相關(guān)知識(shí)掌握較好，自我保健意識(shí)增強(qiáng)O3：患者對(duì)高血脂的原因、后果、保健措施已掌握李靜16:30今日小組長(zhǎng)查房，通過(guò)交談、護(hù)理查體，評(píng)估護(hù)理措施的效果?；颊邔?duì)治療護(hù)理配合較好，措施有效。P1胸悶：仍存在，較前減輕；P2知識(shí)缺乏：已解決，對(duì)護(hù)理宣教掌握較好；P3潛在血栓形成的危險(xiǎn)：仍存在，對(duì)高血脂相關(guān)知識(shí)掌握較好。應(yīng)繼續(xù)措施實(shí)施，加強(qiáng)宣教，觀察效果。李

13、靜3.129:00小結(jié)：患者今已住院一周，神志清楚，精神好，情緒穩(wěn)定；胸悶較前減輕；應(yīng)用擴(kuò)血管、抗凝藥物，以及降血脂藥物治療，心悸癥狀已緩解；夜間睡眠好，對(duì)冠心病的相關(guān)知識(shí)掌握較好；積極配合治療護(hù)理，各項(xiàng)措施正在實(shí)施，應(yīng)多宣教指導(dǎo)。李靜3.149:30今日小組長(zhǎng)查房，患者對(duì)治療護(hù)理較滿意，相關(guān)知識(shí)掌握較好，保健意識(shí)較強(qiáng)。P1胸悶：已解決，夜間睡眠好，血壓正常；P3潛在血栓形成的危險(xiǎn)：仍存在，但患者對(duì)此原因、后果、預(yù)防措施掌握較好，各項(xiàng)措施有效。應(yīng)加強(qiáng)觀察和溝通，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)新問(wèn)題。李靜3.1620:00P3有血栓形成的潛在危險(xiǎn)。I3：給患者講解飲食結(jié)構(gòu)調(diào)節(jié)重要性，詢問(wèn)近幾日飲食情況檢查肢體活動(dòng)

14、和大腦反應(yīng)靈敏度，以便早期發(fā)現(xiàn)血栓形成的征兆囑多飲水，利于血液稀釋李靜22:00O3：患者病情平穩(wěn)，血壓正常，精神好，無(wú)胸悶、心悸癥狀，二便正常，已入睡。李靜3.1811:00今日護(hù)士長(zhǎng)查房，與患者交談，確認(rèn)患者現(xiàn)病情較平穩(wěn)，情緒穩(wěn)定，血壓正常，胸悶、心悸癥狀消失，飲食結(jié)構(gòu)已調(diào)整，應(yīng)用藥物無(wú)不良反應(yīng)，對(duì)聞聲保健知識(shí)掌握較好，現(xiàn)患者前述三個(gè)護(hù)理問(wèn)題已基本解決。李靜3.199:00出院小結(jié)：患者對(duì)治療護(hù)理措施效果較好，現(xiàn)自覺(jué)一般狀態(tài)良好，醫(yī)囑出院，今給予出院指導(dǎo)。唐福美出 院 指 導(dǎo)1. 合理安排飲食，宜低鹽低脂飲食，以清淡為主。每日鹽攝入量為3-5g，少食動(dòng)物內(nèi)臟、肥肉、蛋黃、魚(yú)籽等高脂高膽固醇

15、的食物，避免血脂升高，血液粘稠度增加，加重心臟負(fù)擔(dān)，誘發(fā)心絞痛發(fā)作。多食蔬菜、水果，補(bǔ)充維生素，多食南瓜、玉米、山楂，可幫助降低血脂含量。少飲茶、咖啡等興奮性飲料。2. 合理安排生活，保證充足的睡眠和休息，勞逸結(jié)合，避免過(guò)度勞累，可進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)，如散步、打太極拳等。3. 保持大便通暢，防止大便干燥，排便不可用力，避免增加心臟負(fù)擔(dān)。4. 教會(huì)患者及家屬測(cè)量血壓、脈搏，增強(qiáng)自護(hù)意識(shí)。5. 遵醫(yī)囑按時(shí)服藥，不要隨意停藥、改藥，并注意藥物有無(wú)副作用發(fā)生。如硝酸甘油可引起搏動(dòng)性頭痛、體位性低血壓，服藥后盡量臥床休息，以防止低血壓致頭暈、摔倒；阿斯匹林對(duì)胃黏膜有刺激，宜在飯后服用；服用降壓藥時(shí)應(yīng)注意動(dòng)作

16、緩慢，防止血壓下降引起頭暈。6. 外出時(shí)盡量有人陪伴，隨身攜帶急救藥品，如硝酸甘油。7. 服用藥物應(yīng)注意藥物失效期，有無(wú)變質(zhì)。保存藥物時(shí)注意放于陰涼、干燥處。8. 保持情緒穩(wěn)定，避免緊張、激動(dòng)等不良情緒?？擅咳兆錾詈粑晕曳潘?，進(jìn)行一些舒緩、平和的娛樂(lè)活動(dòng)，以陶冶情趣、放松心情，如慢速交誼舞。9.定期到門(mén)診復(fù)查心電圖、心肌酶、血脂、血壓、心率。10.如有胸悶、心前區(qū)不適感，及時(shí)就診。附件1：中央電大護(hù)理專業(yè)本科通科實(shí)習(xí)出科考核病歷科別 心血管內(nèi)科 病室 1 住院號(hào) 入院時(shí)間 2012 年3 月25日 14：30時(shí)一. 一般資料姓名 張寶銀 性別 男 女 年齡 66 歲 民族 漢 籍貫 河北遵化

17、 婚姻 已婚 職業(yè) 工人 文化程度 初中 醫(yī)療費(fèi)用支付方式 公費(fèi) 自費(fèi) 大病統(tǒng)籌醫(yī)保 其他 資料來(lái)源 病人 家屬 其他 入院方式 步行扶行輪椅平車入院診斷 急性心肌梗死 確定診斷 急性心肌梗死 入院原因（主訴現(xiàn)病史） 患者主因發(fā)作性胸痛16小時(shí)于14:30入院，神志清楚，精神差，情緒穩(wěn)定。首次體溫36.2 ，脈搏86次/分，呼吸18次/分，血壓117/68mmHg。入院后給予心內(nèi)科一級(jí)護(hù)理，低鹽低脂飲食，給予抗凝、擴(kuò)冠、營(yíng)養(yǎng)心肌治療。 既往史 無(wú)有糖尿病 年高血壓 / 年冠心病 /年腦血管病 / 年其他 家族史 無(wú) 有 / 過(guò)敏史 無(wú) 有 藥物 / 食物 / 其他 / 嗜 好 無(wú)有 吸煙史 3

18、6 年 20 支/天，飲酒史 32 年 3 兩/天，其他 生育月經(jīng)史 月經(jīng)史 / ，孕產(chǎn)史 / 二日常生活與心理社會(huì)資料（手術(shù)患者比較術(shù)前、術(shù)后）1飲食情況平時(shí)近2天食欲好好食量6兩6兩體重75kg75kg嗜好煙、酒 煙、酒其他2飲水情況平時(shí)近2天量1600ml1600ml種類白開(kāi)水白開(kāi)水其他少量飲料3大便情況平時(shí)近2天次數(shù)1次/天1次/天性狀軟便軟便顏色黃色黃色其他4小便情況平時(shí)近2天次數(shù)5次/天5次/天量1500ml1500ml顏色淺黃黃色尿管無(wú)無(wú)其他5睡眠情況平時(shí)近2天時(shí)間6-7h5-6h質(zhì)量好較差藥物無(wú)有時(shí)用其他6自理情況平時(shí)近2天獨(dú)立能不能協(xié)助無(wú)是依賴無(wú)完全其他7目前自我感覺(jué) 疼痛

19、8精神情緒 穩(wěn)定焦慮 緊張 恐懼 其他 9對(duì)疾病認(rèn)識(shí) 不了解 部分了解 完全了解 （希望了解 不希望了解）三與護(hù)理診斷相關(guān)的輔助檢查結(jié)果血常規(guī) 無(wú)異常 血生化 心肌酶升高 ECG 竇性心律 下壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高 xray 無(wú)異常 其他 四身體評(píng)估生命體征 T 36.2 P 86 次/分 R 18 次/分 BP 117/68mmHg一般狀態(tài) 發(fā)育 正常 異常 營(yíng)養(yǎng) 正常 異常 體位 自主 被動(dòng) 強(qiáng)迫神志 清醒 嗜睡 模糊 昏睡 昏迷 譫妄配合檢查 合作 不合作皮膚粘膜 顏色 正常 潮紅 蒼白 發(fā)紺 黃染 其他 完整性 完整 不完整 壓瘡(部位及程度) 其他 護(hù)理診斷相關(guān)體征、傷口、引流等 P1.

20、疼痛：與心肌缺血、壞死有關(guān) P2. 恐懼、焦慮：與劇烈疼痛導(dǎo)致的瀕死感有關(guān) P3. 活動(dòng)無(wú)耐力：與心肌壞死導(dǎo)致心臟功能下降有關(guān) 五主要治療與護(hù)理1主要治療（原則與藥物/手術(shù)名稱）抗凝：拜阿司匹林0.3口服1/日、 氯吡格雷75mg口服1/日、氯化鈉50ml+肝素100mg靜脈泵入4ml/小時(shí)24小時(shí)維持；擴(kuò)冠：新康20mg片口服2/日、氯化鈉50ml+欣康針20mg靜脈泵入4ml/小時(shí)24小時(shí)維持；營(yíng)養(yǎng)心?。郝然c100+復(fù)合輔酶針100單位靜點(diǎn)1/日；止疼：強(qiáng)痛定100mg肌注；吸氧，3L/分 2主要護(hù)理（醫(yī)囑內(nèi)容）心內(nèi)科理常規(guī)，一級(jí)護(hù)理，低鹽低脂飲食，陪床一人 護(hù) 理 計(jì) 劃 單姓名 張寶

21、銀 科室 心血管內(nèi)科 床號(hào) 5床 住院號(hào) 日期時(shí)間護(hù)理診斷預(yù)期目標(biāo)護(hù)理措施簽名3.2514:301.疼痛：與心肌缺血壞死有關(guān)1. 患者訴疼痛減輕1. 絕對(duì)臥床休息至少5天，日常生活由護(hù)士協(xié)助，限制探視2. 止疼：遵醫(yī)囑給予止痛藥，給予吸氧3L/分3. 保持情緒穩(wěn)定4.給予飲食指導(dǎo)5.心電血壓血氧監(jiān)護(hù)李靜3.2514:302. 恐懼、焦慮：與劇烈疼痛導(dǎo)致的瀕死感有關(guān)1. 患者疼痛減輕或緩解1. 遵醫(yī)囑給予止痛藥2.吸氧3. 心理護(hù)理李靜3.2514:303. 活動(dòng)無(wú)耐力：與心肌壞死導(dǎo)致心臟功能下降有關(guān)病人能夠理解按計(jì)劃活動(dòng)的重要性，病人的活動(dòng)耐力有所增加1. 絕對(duì)臥床休息至少5天2. 無(wú)并發(fā)癥的

22、患者一周后可開(kāi)始由床上坐起，兩周后可床上活動(dòng)李靜附件2：中央電大護(hù)理專業(yè)本科通科實(shí)習(xí)出科考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)學(xué)號(hào)： 姓名： 實(shí)習(xí)地點(diǎn)： 成績(jī)：項(xiàng)目ABCD得分儀表素質(zhì)8分儀表端莊，著裝整潔，符合規(guī)定21.510.5對(duì)病人和主考教師有禮貌21.510.5精神飽滿，穩(wěn)重大方，心理素質(zhì)好21.510.5關(guān)心病人，體位舒適，隨時(shí)詢問(wèn)21.510.5評(píng)估36分備齊物品，問(wèn)診自然、流暢3210稱呼病人，介紹本次交流的目的、時(shí)間3210條理清晰，層次分明4321重點(diǎn)突出，有深度，全面評(píng)估病人全部病情6420評(píng)估一般狀況項(xiàng)目齊全10864評(píng)估自理能力2100評(píng)估近日自我感覺(jué)2100評(píng)估心理社會(huì)情況2100評(píng)估相關(guān)部位

23、/引流管/傷口4321病歷29分資料按要求填寫(xiě)，無(wú)漏項(xiàng)6420護(hù)理診斷全面、準(zhǔn)確、有針對(duì)性5421護(hù)理診斷陳述正確，排列順序合理4321護(hù)理目標(biāo)陳述規(guī)范、切實(shí)可行5321護(hù)理措施合理、有針對(duì)性，具體、可實(shí)施6420字跡工整，卷面干凈，無(wú)錯(cuò)別字3210技能操作27分操作前，備齊用物4321操作中，動(dòng)作熟練、規(guī)范10864操作后，處理用物得當(dāng)4321不違反無(wú)菌原則6420保護(hù)病人隱私，病人無(wú)明顯不適3210合計(jì)評(píng)價(jià)教師簽字：日期：2012. 3. 28附件3：中央電大護(hù)理專業(yè)本科通科實(shí)習(xí)鑒定表學(xué)號(hào)： 姓名： 實(shí)習(xí)地點(diǎn)： 成績(jī)：評(píng)價(jià)要點(diǎn)等級(jí)得分ABCDE整體護(hù)理能力（護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)）302418126

24、獨(dú)立分析問(wèn)題、解決問(wèn)題能力20161284護(hù)理管理實(shí)踐情況20161284學(xué)習(xí)態(tài)度及工作表現(xiàn)20161284出勤情況108642合計(jì)評(píng)價(jià)教師簽字：日期：2012. 3. 28附件4：中央電大護(hù)理專業(yè)本科臨床小講課教案姓名李靜授課對(duì)象學(xué)時(shí)1h日期2012/3/21學(xué)號(hào)97授課名稱冠心病的護(hù)理教學(xué)目的及重點(diǎn)：冠狀動(dòng)脈性心臟病簡(jiǎn)稱冠心病。指由于脂質(zhì)代謝不正常，血液中的脂質(zhì)沉著在原本光滑的動(dòng)脈內(nèi)膜上，在動(dòng)脈內(nèi)膜一些類似粥樣的脂類物質(zhì)堆積而成白色斑塊，稱為動(dòng)脈粥樣硬化病變。這些斑塊漸漸增多造成動(dòng)脈腔狹窄，使血流受阻，導(dǎo)致心臟缺血，產(chǎn)生心絞痛。重點(diǎn)內(nèi)容： 1 冠心病的病因及臨床癥狀、體征 2 冠心病的護(hù)理

25、及健康指導(dǎo)參考資料： 姚景鵬主編，2011第一版，內(nèi)科護(hù)理學(xué)，中央廣播電視大學(xué)出版社/北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社 鐘南山主編，2009第七版，內(nèi)科學(xué)，人民衛(wèi)生出版社授課主要內(nèi)容及時(shí)間分配：1、冠心病的病因和發(fā)病機(jī)制 （10分鐘）2、冠心病的臨床表現(xiàn) （10分鐘）3、冠心病的分類及危險(xiǎn)分層 （10分鐘）4、冠心病的護(hù)理要點(diǎn) （15分鐘）5、冠心病病的健康指導(dǎo) （15分鐘）【冠心病的病因和發(fā)病機(jī)制】冠心病發(fā)生的原因主要病因是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，但動(dòng)脈粥樣硬化的原因尚不完全清楚，可能是多種因素綜合作用的結(jié)果。認(rèn)為本病發(fā)生的危險(xiǎn)因素有：年齡和性別（45歲以上的男性，55歲以上或者絕經(jīng)后的女性），家族史（父兄在5

26、5歲以前，母親/姐妹在65歲前死于心臟?。?，血脂異常(低密度脂蛋白膽固醇LDL-C過(guò)高,高密度脂蛋白膽固醇HDL-C過(guò)低)，高血壓，尿糖病，吸煙，超重，肥胖，痛風(fēng)，不運(yùn)動(dòng)等。冠心病的發(fā)病機(jī)制：由于脂質(zhì)代謝不正常，血液中的脂質(zhì)沉著在原本光滑的動(dòng)脈內(nèi)膜上，在動(dòng)脈內(nèi)膜一些類似粥樣的脂類物質(zhì)堆積而成白色斑塊，這些斑塊漸漸增多造成動(dòng)脈腔狹窄，使血流受阻，導(dǎo)致心臟缺血，產(chǎn)生心絞痛。如果動(dòng)脈壁上的斑塊形成潰瘍或破裂，就會(huì)形成血栓，使整個(gè)血管血流完全中斷，發(fā)生急性心肌梗死，甚至猝死。冠心病的少見(jiàn)發(fā)病機(jī)制是冠狀動(dòng)脈痙攣（血管可以沒(méi)有粥樣硬化），產(chǎn)生變異性心絞痛，如果痙攣超過(guò)30分鐘，也會(huì)導(dǎo)致急性心肌梗死（甚至猝

27、死）。 【冠心病的臨床表現(xiàn)】好發(fā)群體一、45歲以上的男性，55歲以上或者絕經(jīng)后的女性。二、父兄在55歲以前，母親/姐妹在65歲以前死于心臟病。三、低密度脂蛋白膽固醇LDL-C過(guò)高,高密度脂蛋白膽固醇HDL-C過(guò)低的和伴有高血壓、尿糖病、吸煙、超重、肥胖、痛風(fēng)、不運(yùn)動(dòng)等情況的人群。疾病癥狀臨床分為隱匿型、心絞痛型、心肌梗死型、心力衰竭型（缺血性心肌?。?、猝死型五個(gè)類型。其中最常見(jiàn)的是心絞痛型，最嚴(yán)重的是心肌梗死和猝死兩種類型。 心絞痛是一組由于急性暫時(shí)性心肌缺血、缺氧所起的癥候群： （1）胸部壓迫窒息感、悶脹感、劇烈的燒灼樣疼痛，一般疼痛持續(xù)1-5分鐘，偶有長(zhǎng)達(dá)15分鐘，可自行緩解； （2）疼痛

28、常放射至左肩、左臂前內(nèi)側(cè)直至小指與無(wú)名指； （3）疼痛在心臟負(fù)擔(dān)加重（例如體力活動(dòng)增加、過(guò)度的精神刺激和受寒）時(shí)出現(xiàn)，在休息或舌下含服硝酸甘油數(shù)分鐘后即可消失； （4） 疼痛發(fā)作時(shí)，可伴有（也可不伴有）虛脫、出汗、呼吸短促、憂慮、心悸、惡心或頭暈癥狀。 心肌梗塞是冠心病的危急癥候，通常多有心絞痛發(fā)作頻繁和加重作為基礎(chǔ)，也有無(wú)心絞痛史而突發(fā)心肌梗塞的病例（此種情況最危險(xiǎn)，常因沒(méi)有防備而造成猝死）。 心肌梗塞的表現(xiàn)為： （1） 突發(fā)時(shí)胸骨后或心前區(qū)劇痛，向左肩、左臂或他處放射，且疼痛持續(xù)半小時(shí)以上，經(jīng)休息和含服硝酸甘油不能緩解； （2） 呼吸短促、頭暈、惡心、多汗、脈搏細(xì)微； （3） 皮膚濕冷、灰

29、白、重病病容； （4）大約十分之一的病人的唯一表現(xiàn)是暈厥或休克。疾病危害冠心病是動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致器官病變的最常見(jiàn)類型，也是嚴(yán)重危害人民健康的常見(jiàn)病。典型癥狀冠心病的診斷主要靠臨床表現(xiàn)（病人癥狀）。當(dāng)一個(gè)具有冠心病發(fā)病基礎(chǔ)（年齡較大，多重危險(xiǎn)因素）的患者出現(xiàn)具有下列特征的胸痛時(shí)，要高度懷疑冠心病。 （1）疼痛部位：胸骨后； （2）放射：向下頜、左上肢、左肩； （3）性質(zhì)：壓榨性，燒灼樣； （4）持續(xù)時(shí)間：1-5分，不超過(guò)15分； （5）誘因：勞累、寒冷或飽餐； （6）緩解方式：休息、舌下含化硝酸酯類（1-3分）。如表1所示，當(dāng)一位60歲的男性患者出現(xiàn)典型的心絞痛癥狀時(shí)，他被確診為冠心病的概率是9

30、4%；如果是同年齡的女性，她被確診為冠心病的概率為90%。相反，如果一位30多歲的女性，發(fā)生非心絞痛樣胸痛，她實(shí)際被確診為冠心病的概率不到1%。 表1：心絞痛癥狀在診斷冠心病方面的價(jià)值（可能性，%） 年齡（歲）典型心絞痛 男 （女）不典型心絞痛 男 （女）非心絞痛疼痛 男 （女）30-3969.7 (25.8) 21.8 (4.2) 5.2 (0.8) 40-4987.3 (55.2)46.1 (13.3) 14.1 (2.8) 50-59 92.0 (79.4) 58.9 (32.4) 21.5 (8.4) 60-6994.3 (90.1) 67.1 (54.4) 28.1 (18.6) 【

31、冠心病的護(hù)理要點(diǎn)】（一）主要護(hù)理診斷/護(hù)理問(wèn)題1. 疼痛：與心肌缺血、缺氧有關(guān)。2. 活動(dòng)無(wú)耐力：與心肌缺血的供需失調(diào)有關(guān)有關(guān)。3. 潛在并發(fā)癥：心律失常、心力衰竭。（二）主要護(hù)理措施1. 休息：保持病室安靜，保證充足的睡眠。冠心病初期可不限制一般的體力活動(dòng)，避免重體力活動(dòng)。有并發(fā)癥的患者應(yīng)臥床休息，避免體力和腦力的過(guò)度興奮。2. 飲食：指導(dǎo)患者堅(jiān)持低鹽、低脂、低膽固醇飲食，多吃新鮮蔬菜、水果、防止便秘。肥胖者控制體重，勸戒煙，限飲酒。3. 藥物護(hù)理：遵醫(yī)囑給予抗凝、擴(kuò)血管、改善心肌代謝、營(yíng)養(yǎng)心肌藥物，注意用藥后心電圖變化以判斷藥物效果，并注意觀察藥物不良反應(yīng)，特別是有無(wú)心律失常的發(fā)生。并向患

32、者講解有關(guān)冠心病的發(fā)病原因、主要癥狀、藥物使用等相關(guān)知識(shí)。4. 并發(fā)癥的護(hù)理（1）檢測(cè)并發(fā)癥的發(fā)生：定期監(jiān)測(cè)脈搏，嚴(yán)密觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)心律失常、胸痛、胸悶、心悸等癥狀，立即通知醫(yī)師。（2）心絞痛外的處理休息：半臥位，避免活動(dòng)，安定情緒，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑。給氧：保持呼吸道通暢，吸氧。監(jiān)護(hù)：立即予心電、血壓、呼吸監(jiān)護(hù)。藥物護(hù)理：開(kāi)放靜脈通路，心絞痛時(shí)首選硝酸甘油靜脈點(diǎn)滴治療，避光輸注，并注意觀察用藥后血壓的變化?！竟谛牟〉慕】抵笇?dǎo)】1. 運(yùn)動(dòng)與休息根據(jù)病情選擇騎自行車、健身操、快步行走等有氧運(yùn)動(dòng)，避免參加舉重、俯臥撐等力量型活動(dòng)以及比賽、競(jìng)爭(zhēng)性質(zhì)的活動(dòng)，運(yùn)動(dòng)鍛煉應(yīng)做到持之以恒。注意勞逸結(jié)合

33、，保證充分睡眠。2. 飲食與嗜好清淡易消化飲食，肥胖者還需限制熱量和脂類的攝入。吸煙者應(yīng)戒煙，限制飲酒。3. 情緒管理應(yīng)保持情緒輕松、穩(wěn)定。4. 用藥指導(dǎo)A：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）與阿司匹林（Aspirin）。 B：阻滯劑（blocker）與控制血壓（Bloodpressurecontrol）。 C：戒煙（Cigarettequitting）與降膽固醇（Cholesterollowering）。 D：合理飲食（Diet）與控制糖尿病（Diabetescontrol）。 E：運(yùn)動(dòng)（Exercise）與教育（Education）。 阿司匹林的作用是抗血小板聚集。服用阿司匹林的患者，心血

34、管病發(fā)生率和死亡率均顯著下降。每5000例接受阿司匹林治療的患者中，會(huì)出現(xiàn)1例嘔血的副作用，但每年可阻止95例嚴(yán)重心血管事件發(fā)生。 痛風(fēng)病人不宜使用阿司匹林，因阿司匹林會(huì)抑制尿酸排泄。對(duì)痛風(fēng)病人和其他 各種原因確實(shí)不能耐受阿司匹林者，改為波立維75mg每日一次。 阿司匹林每天服75150毫克用于冠心病二級(jí)預(yù)防；對(duì)急性心肌梗死、急性缺血性卒中和不穩(wěn)定心絞痛急性發(fā)作期，可把劑量增至每日150300毫克。5. 自我監(jiān)測(cè) 教會(huì)患者或家屬測(cè)量脈搏，在家中定期測(cè)量脈搏。此外，還需門(mén)診隨訪復(fù)查心電圖。指導(dǎo)教師意見(jiàn)： 指導(dǎo)教師簽名：指導(dǎo)教師簽字：附件5：中央電大護(hù)理本科小講課成績(jī)考核評(píng)分表學(xué)號(hào)： 姓名： 授課

35、題目： 成績(jī)：評(píng)價(jià)要點(diǎn)等級(jí)得分ABCDE教學(xué)目的明確、重點(diǎn)突出108642內(nèi)容充實(shí)，觀點(diǎn)正確，科學(xué)性強(qiáng)20161284教學(xué)過(guò)程設(shè)計(jì)恰當(dāng)，時(shí)間分配合理20161284教學(xué)手段多樣、恰當(dāng)108642口齒清楚，語(yǔ)調(diào)適中，語(yǔ)言表達(dá)準(zhǔn)確、生動(dòng)、簡(jiǎn)潔、流暢108642教案書(shū)寫(xiě)規(guī)范、課程設(shè)計(jì)合理20161284對(duì)授課過(guò)程的整體評(píng)價(jià)108642合計(jì)評(píng)價(jià)教師簽字：日期：?？贫ㄏ?qū)嵙?xí)報(bào)告 為期半年的臨床實(shí)習(xí)結(jié)束了，在這短暫的時(shí)間里，我深刻的體會(huì)到臨床的實(shí)習(xí)是對(duì)理論學(xué)習(xí)階段的鞏固與加強(qiáng)，也是對(duì)護(hù)理技能操作的培養(yǎng)和鍛煉，同時(shí)也是我們就業(yè)崗前的最佳訓(xùn)練。盡管這段時(shí)間很短，但對(duì)我們每個(gè)人都很重要。我們倍償珍惜這段時(shí)間，珍惜每一天的鍛煉和自我提高的機(jī)會(huì)，