急性左心衰竭臨床路徑

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上急性左心功能衰竭臨床路徑一、急性左心功能衰竭臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象：第一診斷為急性左心功能衰竭（ICD10：I50.102）（二）診斷依據(jù)：根據(jù)歐洲急性心力衰竭臨床診療指南1. 呼吸困難（端坐呼吸）；2. 肺部干濕性羅音；3. 胸片肺淤血或肺水腫表現(xiàn)；4. 心電圖和超聲心動(dòng)圖提示心臟病變的客觀證據(jù)。（三）選擇治療方案的依據(jù)：根據(jù)歐洲急性心力衰竭臨床診療指南 1. 一般治療：吸氧，心率、血壓和指氧監(jiān)測； 2. 穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)的措施：控制心室率、降壓藥或升壓藥的應(yīng)用； 3. 消除肺淤血水腫的治療措施：利尿劑的應(yīng)用； 4. 改善心臟生物學(xué)效應(yīng)藥物的應(yīng)用。（四）標(biāo)

2、準(zhǔn)住院日為7-10天（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)：1. 第一診斷必須符合ICD10：I50.102急性左心功能衰竭疾病編碼；2. 如患有其他疾病，但在住院期間不需特殊處理（檢查和治療），也不影響第一診斷時(shí)，可進(jìn)入路徑。（六）必須的檢查項(xiàng)目：1. 血?dú)夥治觯?. 血常規(guī)、尿常規(guī)；3. 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖；4. 心肌血清標(biāo)志物；5. 凝血功能，D-二聚體；6. 心電圖；7. 心電監(jiān)測；8. 胸部X光片；9. 超聲心動(dòng)圖。（七）出院標(biāo)準(zhǔn)（圍繞一般情況、第一診斷轉(zhuǎn)歸）：1. 呼吸困難緩解，平臥位無氣短；2. 肺水腫消退，淤血明顯減輕；3. 心率和血壓穩(wěn)定。（八）有無變異及原因分析：1. 病情危重，需氣管插管

3、及人工呼吸機(jī)輔助呼吸；2. 合并腎功能不全需血液透析；3. 合并急性心肌梗死需行冠脈造影和介入治療；4. 合并嚴(yán)重感染不易控制者；5. 等待外科手術(shù)。二、急性左心功能衰竭臨床路徑表單適用對象：第一診斷為 急性左心衰竭（ICD10：I50.102）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 住院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日7-10天發(fā)病時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分 到達(dá)急診時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分時(shí)間到達(dá)急診科10分鐘到達(dá)急診科10-60分鐘住院第1天主要診療工作 完成病史采集與體格檢查 描記18導(dǎo)聯(lián)心電圖并對其作出評價(jià) 生命體征監(jiān)測，完善檢查 對急性左心衰作出初步

4、診斷和病情判斷 向患者家屬交待病情 心內(nèi)科?？漆t(yī)師會診 持續(xù)心電監(jiān)測 無創(chuàng)血壓監(jiān)測 血氧飽和度監(jiān)測 完善檢查 進(jìn)一步搶救治療 盡快收入監(jiān)護(hù)病房住院治療 上級醫(yī)師查房 確定下一步診療方案 完成病歷書寫 完成上級醫(yī)師查房記錄 進(jìn)一步完善檢查 對各系統(tǒng)功能做出評價(jià) 密切觀察生命體征重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑 持續(xù)心電監(jiān)測 無創(chuàng)血壓監(jiān)測 血氧飽和度監(jiān)測臨時(shí)醫(yī)囑 描記18導(dǎo)聯(lián)心電圖 化驗(yàn)血?dú)?、血常?guī)、血清心肌標(biāo)志物、電解質(zhì)、肝腎功能、血糖 靜脈應(yīng)用利尿劑長期醫(yī)囑 心力衰竭常規(guī)護(hù)理 特級護(hù)理 吸氧 臥床 記24小時(shí)出入量 重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等）臨時(shí)醫(yī)囑 調(diào)整血壓藥物 快速房顫者糾正心律失常藥物

5、 嗎啡3-5mg iv 拍床旁胸片 做床旁UCG 糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂長期醫(yī)囑 心力衰竭常規(guī)護(hù)理 特級護(hù)理 吸氧 臥床 記錄24小時(shí)出入量 重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等）臨時(shí)醫(yī)囑 利尿劑的應(yīng)用 擴(kuò)血管藥的應(yīng)用 升壓藥的應(yīng)用 糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂 抗心律失常藥物 抗菌藥物的應(yīng)用 復(fù)查血?dú)?、電解質(zhì)主要護(hù)理工作 協(xié)助患者或家屬完成急診掛號、交費(fèi) 入院宣教 靜脈取血 心衰護(hù)理常規(guī) 特級護(hù)理 心衰護(hù)理常規(guī) 特級護(hù)理 靜脈取血病情變異記錄無 有， 原因:1.2.無 有， 原因:1. 2. 無 有， 原因:1. 2. 護(hù)士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名

6、時(shí)間住院第2天住院第3天住院第4天主要診療活動(dòng) 上級醫(yī)師查房 完成上級醫(yī)師查房記錄 根據(jù)病情調(diào)整診療方案 復(fù)查床旁胸片 復(fù)查電解質(zhì)、血?dú)?進(jìn)一步完善有關(guān)檢查如血脂、尿常規(guī)、便常規(guī)、甲狀腺功能、凝血功能、血沉、CRP等 上級醫(yī)師查房 完成三級醫(yī)師查房記錄 根據(jù)病情調(diào)整診療方案 心衰常規(guī)治療 復(fù)查電解質(zhì) 上級醫(yī)師查房 完成上級醫(yī)師查房記錄 根據(jù)病情調(diào)整診療方案 心衰常規(guī)治療 復(fù)查電解質(zhì)重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑 心力衰竭常規(guī)護(hù)理 特級護(hù)理 吸氧 臥床 記錄24小時(shí)出入量 重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等）臨時(shí)醫(yī)囑 復(fù)查床旁胸片 復(fù)查電解質(zhì) 利尿劑應(yīng)用 擴(kuò)血管藥的應(yīng)用 升壓藥的應(yīng)用 糾正水電解質(zhì)和酸

7、堿平衡紊亂長期醫(yī)囑 心力衰竭常規(guī)護(hù)理 特級護(hù)理 吸氧 臥床 記錄24小時(shí)出入量 重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等）臨時(shí)醫(yī)囑 復(fù)查床旁胸片 復(fù)查電解質(zhì) 利尿劑應(yīng)用 擴(kuò)血管藥的應(yīng)用 升壓藥的應(yīng)用 糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂長期醫(yī)囑 心力衰竭常規(guī)護(hù)理 I級護(hù)理 吸氧 臥床 記錄24小時(shí)出入量 重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等）臨時(shí)醫(yī)囑 復(fù)查電解質(zhì) 利尿劑應(yīng)用 擴(kuò)血管藥的應(yīng)用 升壓藥的應(yīng)用 糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂主要護(hù)理工作 心力衰竭常規(guī)護(hù)理 特級護(hù)理 心力衰竭常規(guī)護(hù)理 特級護(hù)理 心力衰竭常規(guī)護(hù)理 I級護(hù)理病情變異記錄無 有， 原因:1.2.無 有， 原因:1.2.無 有， 原

8、因:1.2.護(hù)士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名時(shí)間住院第5天住院第6天住院第7-10天主要診療工作 上級醫(yī)師查房 完成上級醫(yī)師查房記錄 根據(jù)病情調(diào)整診療方案 心衰竭常規(guī)治療 復(fù)查床旁胸片 上級醫(yī)師查房 完成上級醫(yī)師查房記錄 根據(jù)病情調(diào)整診療方案 心衰竭常規(guī)治療 復(fù)查床旁胸片 病情穩(wěn)定者可轉(zhuǎn)普通病房 如果患者可以出院： 通知患者和家屬 通知住院處 向患者交待出院后注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診日期 完成病歷書寫 將出院記錄副本交給患者 如果患者不能出院，在病程記錄中說明原因和繼續(xù)治療的方案重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑 心力衰竭常規(guī)護(hù)理 I級護(hù)理 吸氧 臥床 記錄24小時(shí)出入量 重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等）臨時(shí)醫(yī)囑 復(fù)查電解質(zhì) 利尿劑應(yīng)用 擴(kuò)血管藥的應(yīng)用 升壓藥的應(yīng)用 糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂 心力衰竭常規(guī)護(hù)理 II級護(hù)理 臥床 床旁活動(dòng) 普食 心衰常規(guī)治療長期醫(yī)囑 心力衰竭常規(guī)護(hù)理 II級護(hù)理 臥床 床旁活動(dòng) 普食 心衰常規(guī)治療臨時(shí)醫(yī)囑 出院帶藥主要護(hù)理工作 心力衰竭常規(guī)