急性胰腺炎診療指南(最新版)

1、精選優(yōu)質文檔-傾情為你奉上急性胰腺炎診療指南(最新版)急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)是指多種病因引起的胰酶激活，繼以胰腺局部炎癥反應為主要特征，伴或不伴有其它器官功能改變的疾病。臨床上，大多數(shù)患者的病程呈自限性；20% 30%患者臨床經(jīng)過兇險?？傮w死亡率為5% 10%。一、術語和定義根據(jù)國際急性胰腺炎專題研討會制定的急性胰腺炎分級分類系統(tǒng)(1992年，美國亞特蘭大)和世界胃腸病大會頒布的急性胰腺炎處理指南(2002年，泰國曼谷)，結合我國具體情況，規(guī)定有關急性胰腺炎術語和定義，旨對臨床和科研工作起指導作用，并規(guī)范該領域學術用詞。(一)臨床用術語急性胰腺炎(acute

2、pancreatitis, AP) 臨床上表現(xiàn)為急性、持續(xù)性腹痛(偶無腹痛)，血清淀粉酶活性增高大/等于正常值上限3倍，影像學提示胰腺有/無形態(tài)改變，排除其它疾病者?？捎?無其它器官功能障礙。少數(shù)病例血清淀粉酶活性正?；蜉p度增高。輕癥急性胰腺炎(mild acute pancreatitis,MAP)具備急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)和生化改變，而無器官功能障礙或局部并發(fā)癥，對液體補充治療反應良好。Ranson評分 < 3，或APACHE-評分 < 8，或CT分級為A、B、C。重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis, SAP)具備急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)和生化改變，且

3、具下列之一者：局部并發(fā)癥 (胰腺壞死，假性囊腫，胰腺膿腫)；器官衰竭；Ranson評分 3；APACHE-評分 8；CT分級為D、E。建議：(1)對臨床上SAP患者中病情極其兇險者冠名為：早發(fā)性重癥急性胰腺炎(early severe acute pancreatitis, ESAP)。其定義為：SAP患者發(fā)病后72 h內出現(xiàn)下列之一者：腎功能衰竭(血清Cr > 2.0 mg/dL)、呼吸衰竭(PaO2 60 mmHg)、休克(收縮壓80 mmHg， 持續(xù)15 min)、凝血功能障礙 (PT < 70%、和/或APTT>45秒)、敗血癥(T>38.5、WBC >

4、16.0×109/L、BE 4 mmol/L，持續(xù)48 h，血/抽取物細菌培養(yǎng)陽性)、全身炎癥反應綜合征(SIRS)(T >38.5、WBC > 12.0×109/L、BE 2.5mmol/L，持續(xù)48 h，血/抽取物細菌培養(yǎng)陰性)；(2)臨床上不使用病理性診斷名詞“急性水腫性胰腺炎”或“急性壞死性胰腺炎”，除非有病理檢查結果。臨床上廢棄“急性出血壞死性胰腺炎”“急性出血性胰腺炎”，“急性胰腺蜂窩炎”等名稱；(3)臨床上急性胰腺炎診斷應包括病因診斷、分級診斷、并發(fā)癥診斷，例如：急性胰腺炎(膽源性、重型、ARDS)，急性胰腺炎(膽源性、輕型)；(4)急性胰腺炎臨床

5、分級診斷：如僅臨床用，可應用Ranson's標準或CT分級；臨床科研用，須同時滿足APACHE-積分和CT分級。 （二)其它術語急性液體積聚(acute fluid collection)發(fā)生于病程早期，胰腺內或胰周或胰腺遠隔間隙液體積聚，并缺乏完整包膜。胰腺壞死(pancreatic necrosis) 增強CT檢查提示無生命力的胰腺組織或胰周脂肪組織。假性囊腫(pseudocyst) 有完整非上皮性包膜包裹的液體積聚，內含胰腺分泌物、肉芽組織、纖維組織等。多發(fā)生于急性胰腺炎起病4周以后。腺膿腫(pancreatic abscess) 胰腺內或胰周的膿液積聚，外周為纖維囊壁。二、急性

6、胰腺炎病因急性胰腺炎的病因較多，且存在地區(qū)差異。在確診急性胰腺炎基礎上，應盡可能明確其病因，并努力去除病因，以防復發(fā)。(一)常見病因膽石癥(包括膽道微結石)、酒精、高脂血癥。(二)其他病因壺腹乳頭括約肌功能不良、藥物和毒物、ERCP術后、十二指腸乳頭旁憩室、外傷性、高鈣血癥、腹部手術后、胰腺分裂、壺腹周圍癌、胰腺癌、血管炎、感染性(柯薩奇病毒，腮腺炎病毒，HIV，蛔蟲癥)、自身免疫性(系統(tǒng)性紅斑狼瘡，干燥綜合征)、1-抗胰蛋白酶缺乏癥等。(三)經(jīng)臨床與影像、生化等檢查，不能確定病因者稱為特發(fā)性。三、急性胰腺炎病因調查詳細詢問病史：包括家族史，既往病史，酒精攝入史，藥物服用史等。計算體重指數(shù)（B

7、MI）?；緳z查：血清淀粉酶測定，肝功能試驗，血脂測定、血糖測定，血鈣測定；腹部B超。病毒測定，自身免疫標志物測定，腫瘤標記物測定（CEA、CA19-9）測定；CT掃描(必要時行增強CT)，ERCP/MRCP，超聲內鏡（EUS）檢查，壺腹乳頭括約肌測壓（必要時），胰腺外分泌功能檢測等。(一)急性胰腺炎臨床表現(xiàn) 腹痛是急性胰腺炎的主要癥狀，位于上腹部，常向背部放射，多為急性發(fā)作，呈持續(xù)性，少數(shù)無腹痛。可伴有惡心、嘔吐。發(fā)熱常源于急性炎癥、壞死胰腺組織繼發(fā)感染、或繼發(fā)真菌感染。發(fā)熱、黃疸者多見于膽源性胰腺炎。除此之外，急性胰腺炎還可伴有以下全身并發(fā)癥：心動過速和低血壓，或休克；肺不張、胸腔積液和呼

8、吸衰竭，有研究表明胸腔積液的出現(xiàn)與急性胰腺炎嚴重度密切相關并提示預后不良；少尿和急性腎功能衰竭；耳鳴、復視、譫妄、語言障礙及肢體僵硬，昏迷等胰性腦病表現(xiàn)，可發(fā)生于起病后早期，也可發(fā)生于疾病恢復期。體征上，輕癥者僅為輕壓痛，重癥者可出現(xiàn)腹膜刺激征，腹水，Grey-Turner征，Cullen征。少數(shù)病人因脾靜脈栓塞出現(xiàn)門靜脈高壓，脾臟腫大。罕見橫結腸壞死。腹部因液體積聚或假性囊腫形成可觸及腫塊。其他可有相應并發(fā)癥所具有的體征。(二)輔助檢查1血清酶學檢查 強調血清淀粉酶測定的臨床意義，尿淀粉酶變化僅作參考。血清淀粉酶活性高低與病情不呈相關性。病人是否開放飲食或病情程度的判斷不能單純依賴于血清淀粉

9、酶是否降至正常，應綜合判斷。血清淀粉酶持續(xù)增高要注意：病情反復、并發(fā)假性囊腫或膿腫、疑有結石或腫瘤、腎功能不全、巨淀粉酶血癥等。要注意鑒別其他急腹癥引起的血清淀粉酶增高。血清脂肪酶活性測定具有重要臨床意義，尤其當血清淀粉酶活性己經(jīng)下降至正常，或其它原因引起血清淀粉酶活性增高，血清脂肪酶活性測定有互補作用。同樣，血清脂肪酶活性與疾病嚴重度不呈正相關。2血清標志物 推薦使用C反應蛋白(CRP)，發(fā)病后72小時CRP > 150 mg/L提示胰腺組織壞死可能。動態(tài)測定血清白介素6(IL-6)水平增高提示預后不良。3影像學診斷 在發(fā)病初期24 48 h行B超檢查，可以初步判斷胰腺組織形態(tài)學變化，

10、同時有助于判斷有無膽道疾病，但受急性胰腺炎時胃腸道積氣的影響，對急性胰腺炎常不能作出準確判斷。推薦CT掃描作為診斷急性胰腺炎的標準影像學方法。必要時行增強CT(CE-CT)或動態(tài)增強CT檢查。根據(jù)炎癥的嚴重程度分級為A-E級。A級：正常胰腺。B級：胰腺實質改變。包括局部或彌漫的腺體增大。C級：胰腺實質及周圍炎癥改變，胰周輕度滲出。D級：除C級外，胰周滲出顯著，胰腺實質內或胰周單個液體積聚。E級：廣泛的胰腺內、外積液，包括胰腺和脂肪壞死，胰腺膿腫。A級-C級：臨床上為輕型急性胰腺炎；D級E級：臨床上為重癥急性胰腺炎。建議：(1)必須強調臨床表現(xiàn)在診斷急性胰腺炎中的重要地位。持續(xù)性中上腹痛、血清淀

11、粉酶增高、影像學改變，排除其它疾病，可以診斷本病；(2)臨床上不再應用“中度急性胰腺炎”，或“重癥急性胰腺炎傾向”；(3)臨床上應注意一部分急性胰腺炎患者從“輕癥急性胰腺炎”轉化為“重癥急性胰腺炎”可能。因此，必須對病情作動態(tài)觀察。除Ranson指標、APACHE-指標外，其他有價值的判別指標有：體重指數(shù)超過28 kg/m2；胸膜滲出，尤其是雙側胸腔積液；72 h后CRP > 150 mg/L，并持續(xù)增高等均為臨床上有價值的嚴重度評估指標。五、急性胰腺炎處理原則(一)發(fā)病初期的處理和監(jiān)護目的是糾正水、電解質紊亂，支持治療，防止局部及全身并發(fā)癥。內容包括：血常規(guī)測定、尿常規(guī)測定、糞便隱血測

12、定、腎功能測定、肝臟功能測定；血糖測定；心電監(jiān)護；血壓監(jiān)測；血氣分析；血清電解質測定；胸片；中心靜脈壓測定。動態(tài)觀察腹部體征和腸鳴音改變。記錄24h尿量和出入量變化。上述指標可根據(jù)患者具體病情作相應選擇。常規(guī)禁食，對有嚴重腹脹，麻痹性腸梗阻者應進行胃腸減壓。在患者腹痛減輕/消失、腹脹減輕/消失、腸道動力恢復/或部分恢復時可以考慮開放飲食，開始以碳水化合物為主，逐步過渡至低脂飲食，不以血清淀粉酶活性高低作為開放飲食的必要條件。(二)補液補液量包括基礎需要量和流入組織間隙的液體量。應注意輸注膠體物質和補充微量元素、維生素。(三)鎮(zhèn)痛疼痛劇烈時考慮鎮(zhèn)痛治療。在嚴密觀察病情下，可注射鹽酸呱替啶(杜冷丁

13、)。不推薦應用嗎啡或膽堿能受體拮抗劑，如阿托品，654-2等，因前者會收縮奧狄氏括約肌，后者則會誘發(fā)或加重腸麻痹。(四)抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑應用 生長抑素及其類似物(奧曲肽)可以通過直接抑制胰腺外分泌而發(fā)揮作用，主張在重癥急性胰腺炎治療中應用。奧曲肽用法：首次劑量推注0.1 mg，繼以25 g 50 g/h維持治療。生長抑素制劑用法：首次劑量250 g，繼以250 g/h維持；停藥指證為：臨床癥狀改善、腹痛消失，和/或血清淀粉酶活性降至正常。H2受體拮抗劑和質子泵抑制劑(PPI)可通過抑制胃酸分泌而間接抑制胰腺分泌，除此之外，還可以預防應激性潰瘍的發(fā)生，因此，主張在重癥急性胰腺炎時使用。

14、主張蛋白酶抑制劑早期、足量應用，可選用加貝酯等制劑。(五)血管活性物質的應用由于微循環(huán)障礙在急性胰腺炎，尤其重癥急性胰腺炎發(fā)病中起重要作用，推薦應用改善胰腺和其它器官微循環(huán)的藥物，如前列腺素E1制劑、血小板活化因子拮抗劑制劑、丹參制劑等。(六)抗生素應用對于輕癥非膽源性急性胰腺炎不推薦常規(guī)使用抗生素。對于膽源性輕癥急性胰腺炎，或重癥急性胰腺炎應常規(guī)使用抗生素。胰腺感染的致病菌主要為革蘭氏陰性菌和厭氧菌等腸道常駐菌?？股氐膽脩裱嚎咕V為革蘭氏陰性菌和厭氧菌為主、脂溶性強、有效通過血胰屏障等三大原則。故推薦甲硝唑聯(lián)合喹諾酮內藥物為一線用藥，療效不佳時改用伊木匹能或根據(jù)藥敏結果，療程為7 1

15、4 d，特殊情況下可延長應用。要注意胰外器官繼發(fā)細菌感染的診斷，根據(jù)藥敏選用抗生素。要注意真菌感染的診斷，臨床上無法用細菌感染來解釋發(fā)熱等表現(xiàn)時，應考慮到真菌感染的可能，可經(jīng)驗性應用抗真菌藥，同時進行血液或體液真菌培養(yǎng)。(七)營養(yǎng)支持輕癥急性胰腺炎患者，只需短期禁食，故不需腸內或腸外營養(yǎng)。重癥急性胰腺炎患者常先施行腸外營養(yǎng)，一般7 10d，對于待病情趨向緩解，則考慮實施腸內營養(yǎng)。將鼻飼管放置Treitz韌帶以下開始腸內營養(yǎng)，能量密度為4.187J/ml，如能耐受則逐步加量。應注意補充谷氨酚胺制劑。一般而言，SAP患者需要的熱量為8000 10 000 kJ/d，50% 60%來自糖，15% 2

16、0%來自蛋白，20% 30%來自脂類，對于高脂血癥患者，應減少脂肪類物質的補充。先給予要素飲食，從小劑量開始，20 30ml/h，如果能量不足，可輔以腸外營養(yǎng)，并觀察患者的反應，如能耐受，則逐漸加大劑量，最大可達100ml/h。進行腸內營養(yǎng)時，應注意患者的腹痛、腸麻痹、腹部壓痛等胰腺炎癥狀體征是否加重，并定期復查電解質、血脂、血糖、總膽紅素、血清白蛋白水平、血常規(guī)及腎功能等，以評價機體代謝狀況，調整腸內營養(yǎng)的劑量。 (八)預防和治療腸道衰竭對于SAP患者，應密切觀察腹部體征及排便情況，監(jiān)測腸鳴音的變化。及早給予促腸道動力藥物，包括生大黃、硫酸鎂、乳果糖等；給予微生態(tài)制劑調節(jié)腸道細菌菌群：應用谷

17、氨酚胺制劑保護腸道黏膜屏障。同時可應用中藥，如皮硝外敷。病情允許下，盡可能盡早恢復飲食或腸內營養(yǎng)對預防腸道衰竭具有重要意義。(十)急性胰腺炎（膽源型ABP)的內鏡治療推薦在有條件的單位，對于懷疑或已經(jīng)證實的ABP，如果符合重癥指標，和/或有膽管炎、黃疸、膽總管擴張，或最初判斷是單純型胰腺炎、但在保守治療中病情惡化的，應ERCP下行鼻膽管引流或EST。 (十一)并發(fā)癥的處理ARDS是急性胰腺炎的嚴重并發(fā)癥，處理包括機械通氣和大劑量、短程糖皮質激素的應用，如甲基強的松龍，必要時行氣管鏡下肺泡灌洗術。急性腎功能衰竭主要是支持治療，穩(wěn)定血流動力學參數(shù)，必要時透析。低血壓與高動力循環(huán)相關，處理包括密切的血流動力學監(jiān)測，靜脈補液