手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)準(zhǔn)入與分級(jí)授權(quán)管理規(guī)定

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上十五、廈中醫(yī)201211號(hào) 廈門市中醫(yī)院關(guān)于手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)準(zhǔn)入與分級(jí)授權(quán)管理規(guī)定的通知各科室： 為進(jìn)一步加強(qiáng)我院手術(shù)分級(jí)管理，促進(jìn)手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，保障醫(yī)療安全，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，按照三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則要求：實(shí)施手術(shù)、介入、麻醉等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員實(shí)行資格準(zhǔn)入制和手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理制度，定期手術(shù)醫(yī)師資格和能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)，定期進(jìn)行技術(shù)能力與質(zhì)量績(jī)效的評(píng)價(jià)，制定我院手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)準(zhǔn)入與授權(quán)管理規(guī)定。一、成立手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)準(zhǔn)入與授權(quán)管理委員會(huì)1、由分管院長(zhǎng)擔(dān)任主任委員，醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)及各手術(shù)科室的主任擔(dān)任委員。主要職責(zé)為制定手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)準(zhǔn)入制度及手術(shù)評(píng)價(jià)標(biāo)

2、準(zhǔn)，監(jiān)督管理手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)準(zhǔn)入制度的執(zhí)行，對(duì)實(shí)施手術(shù)人、介入、麻醉等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生專業(yè)人員進(jìn)行授權(quán)批準(zhǔn)，定期進(jìn)行對(duì)相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員的技術(shù)能力與質(zhì)量績(jī)效進(jìn)行評(píng)價(jià)。 2、委員會(huì)下設(shè)手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)準(zhǔn)入評(píng)定專家組，組長(zhǎng)為相應(yīng)外科?？浦魅?，成員為手術(shù)科室學(xué)科帶頭人和主任醫(yī)師。職責(zé)為負(fù)責(zé)手術(shù)醫(yī)師和麻醉師的技術(shù)考核，外科手術(shù)評(píng)價(jià)，手術(shù)醫(yī)師和麻醉師的手術(shù)分級(jí)審定，制定麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與規(guī)范，定期對(duì)麻醉醫(yī)師進(jìn)行能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)審核。3、委員會(huì)下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)科。職責(zé)為組織手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)的審定，協(xié)調(diào)制定手術(shù)分類及手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)準(zhǔn)入范圍和標(biāo)準(zhǔn)，定期和不定期考核麻醉科監(jiān)督執(zhí)行情況。4、各科室成立本

3、?？剖中g(shù)醫(yī)師資質(zhì)評(píng)審小組，由科室主任擔(dān)任組長(zhǎng)。二、手術(shù)分級(jí)及醫(yī)師資質(zhì)準(zhǔn)入與授權(quán)審批范圍和標(biāo)準(zhǔn)（一）手術(shù)分級(jí)1、四級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過程復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度大的各種手術(shù)。2、三級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度較大、手術(shù)過程較復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度較大的各種手術(shù)。3、二級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度一般、手術(shù)過程不復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度中等的各種手術(shù)。4、一級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度較低、手術(shù)過程簡(jiǎn)單、風(fēng)險(xiǎn)度較小的各種手術(shù)。（二）各級(jí)醫(yī)師手術(shù)分級(jí)按廈衛(wèi)醫(yī)2005453號(hào)（廈門市衛(wèi)生局關(guān)于印發(fā)廈門市醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)及高風(fēng)險(xiǎn)有創(chuàng)操作技術(shù)分級(jí)與分類管理參考規(guī)范（試行）的通知）執(zhí)行。（三）手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)準(zhǔn)入與授權(quán)審批標(biāo)準(zhǔn)1、四級(jí)手術(shù)（特大型手術(shù)）：由該專業(yè)學(xué)科帶頭人和高年

4、資主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師承擔(dān)，有相應(yīng)的外出進(jìn)修過程并參加該類手術(shù)達(dá)5例以上；2、三級(jí)手術(shù)9大型手術(shù))：由主任醫(yī)師或高年資副主任醫(yī)師承擔(dān)，有參加該類手術(shù)5-10例經(jīng)歷，手術(shù)操作規(guī)范，手術(shù)器械及設(shè)備使用熟練；3、二級(jí)手術(shù)(中型手術(shù))：由主治醫(yī)師承擔(dān)，有參加該類手術(shù)5-10例經(jīng)歷，手術(shù)操作熟練；4、一級(jí)手術(shù)(小型手術(shù))：由住院醫(yī)師承擔(dān)，有參加該類手術(shù)5-10例經(jīng)歷（作為一助完成5-10例，或在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下完成5例），手術(shù)操作熟練。（四）常規(guī)手術(shù)授權(quán)審批1、四級(jí)手術(shù)：科主任審批。2、三級(jí)手術(shù)：科主任審批。3、二級(jí)手術(shù)：副主任醫(yī)師以上審批。4、一級(jí)手術(shù)：主治醫(yī)師以上醫(yī)師審批。（五）特殊情況下的授權(quán)審批標(biāo)

5、準(zhǔn)1、因各種原因被降級(jí)處理的醫(yī)師，可在降級(jí)半年后申請(qǐng)?jiān)擃愂中g(shù)資質(zhì)；2、外院進(jìn)修學(xué)習(xí)后擬開展的手術(shù)，建議邀請(qǐng)外院專家指導(dǎo)下進(jìn)行；3、擬開展的新技術(shù)新業(yè)務(wù)，須按照醫(yī)院有關(guān)新技術(shù)新業(yè)務(wù)管理規(guī)定，經(jīng)醫(yī)院審批通過，由科室成立手術(shù)專家組方可實(shí)施。三、手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入與授權(quán)審批程序（一）手術(shù)醫(yī)師提出申請(qǐng)醫(yī)師根據(jù)個(gè)人工作能力提出申請(qǐng)，填寫手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)準(zhǔn)入與授權(quán)審批表一式兩份（附件1），包括姓名、年齡、學(xué)歷、職稱、科室、工作時(shí)間、申請(qǐng)時(shí)間、已獲得的資質(zhì)等級(jí)和病種、擬申請(qǐng)的資質(zhì)等級(jí)和病種、申請(qǐng)理由（包括個(gè)人能力、診治病種及手術(shù)例次）、科室意見、專家小組意見、管理委員會(huì)審批意見。（二）科室評(píng)審小組意見各?？平Y(jié)合申請(qǐng)

6、者基本情況、實(shí)際技術(shù)操作水平、圍手術(shù)期管理、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、患者投訴和糾紛發(fā)生情況，初步認(rèn)定其手術(shù)級(jí)別，由科室主任簽字確認(rèn)。（三）醫(yī)院管理專家小組審定結(jié)合科室意見，由醫(yī)務(wù)科召集組織專家組進(jìn)行手術(shù)技術(shù)考核，主要考核內(nèi)容包括溝通能力、術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)技能熟練程度、無菌操作等方面，提出同意開展手術(shù)級(jí)別和種類，并報(bào)管理委員會(huì)審批。（四）審定后的手術(shù)醫(yī)師資表格準(zhǔn)入與授權(quán)審批表一份反饋各手術(shù)科室和麻醉科方可開展，另一份由醫(yī)務(wù)科留存。四、手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)準(zhǔn)入與授權(quán)管理制度（一）科主任安排手術(shù)時(shí)應(yīng)按手術(shù)準(zhǔn)入與授權(quán)安排手術(shù)人員，由麻醉科負(fù)責(zé)監(jiān)督執(zhí)行，不符合手術(shù)準(zhǔn)入與授權(quán)資質(zhì)的醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)，麻醉科有權(quán)拒絕接受手術(shù)，產(chǎn)生的后果

7、由相關(guān)科室和當(dāng)事醫(yī)師負(fù)責(zé)。違反規(guī)定的相關(guān)人員延遲半年審定其手術(shù)資質(zhì)。若發(fā)生同類手術(shù)技術(shù)事故，相應(yīng)責(zé)任人應(yīng)進(jìn)行手術(shù)資質(zhì)降級(jí)處理。若麻醉科監(jiān)管不力，造成違規(guī)事件發(fā)生，由麻醉科和相應(yīng)責(zé)任人負(fù)責(zé)。（二）定期手術(shù)醫(yī)師資格和能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)制度：1、醫(yī)院每二年對(duì)手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行專業(yè)技術(shù)人員的技術(shù)能力與質(zhì)量績(jī)效進(jìn)行評(píng)價(jià)資質(zhì)認(rèn)定一次，醫(yī)務(wù)科定期對(duì)手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)進(jìn)行調(diào)整，對(duì)資格許可授權(quán)實(shí)施動(dòng)態(tài)管理，對(duì)有資格許可授權(quán)診療項(xiàng)目進(jìn)行考評(píng)與復(fù)評(píng)，并將調(diào)整后的資質(zhì)情況進(jìn)行公示并及時(shí)送交麻醉科。2、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：（1）、對(duì)本級(jí)別手術(shù)種類完成80%者，視為手術(shù)能力評(píng)價(jià)合格，可授予同級(jí)別手術(shù)權(quán)限；（2）、操作危險(xiǎn)性大、易于發(fā)生并發(fā)癥的項(xiàng)

8、目，每項(xiàng)具體診治操作項(xiàng)目都有操作常規(guī)，各科制定考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)醫(yī)院核準(zhǔn)后，各臨床科室遵照?qǐng)?zhí)行。（3）、預(yù)申請(qǐng)高一級(jí)別手術(shù)權(quán)限的醫(yī)師，除達(dá)到本級(jí)別手術(shù)種類完成80%以外，應(yīng)同時(shí)具備以下條件：符合受聘衛(wèi)生技術(shù)資格，對(duì)資格準(zhǔn)入手術(shù)，手術(shù)者必須是已獲得相應(yīng)專項(xiàng)手術(shù)的準(zhǔn)入資格者；在參與高一級(jí)別手術(shù)中，依次從輔刀到主刀做起，分別完成該級(jí)別手術(shù)5例者；承擔(dān)本級(jí)別手術(shù)時(shí)間滿兩年的；承擔(dān)本級(jí)別手術(shù)期間無醫(yī)療過錯(cuò)或事故負(fù)主要責(zé)任的。（4）當(dāng)出現(xiàn)下列情況，則應(yīng)當(dāng)取消或降低其進(jìn)行操作的授權(quán)權(quán)力。達(dá)不到操作許可授權(quán)所必需資格認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)者。對(duì)操作者的實(shí)際完成質(zhì)量評(píng)價(jià)后，經(jīng)證明其操作并發(fā)癥發(fā)生率超過操作標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定范圍者。在操作過程

9、中明顯或?qū)掖芜`反操作規(guī)程。（三）報(bào)告制度手術(shù)中出現(xiàn)異常情況，主刀醫(yī)師不能繼續(xù)勝任手術(shù)時(shí)，應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告，如不請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師所造成的后果由手術(shù)醫(yī)師負(fù)責(zé)。手術(shù)發(fā)生意外，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)及時(shí)處理，并立即向上級(jí)醫(yī)師和科主任報(bào)告，上級(jí)醫(yī)師和科主任要積極參與處理，嚴(yán)重情況應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科組織相關(guān)科室會(huì)診處理。（四）特殊情況的處理1、預(yù)期手術(shù)的級(jí)別在值班醫(yī)生手術(shù)權(quán)限級(jí)別內(nèi)時(shí)，可通知并施行手術(shù)。若屬高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)或預(yù)期手術(shù)超出自已手術(shù)權(quán)限級(jí)別時(shí)，應(yīng)緊急報(bào)責(zé)任規(guī)定的上級(jí)醫(yī)師審批，需要時(shí)再逐級(jí)上報(bào)。原則上應(yīng)由具備實(shí)施手術(shù)的相應(yīng)級(jí)別的醫(yī)師主持手術(shù)。但在需緊急搶救生命的情況下，可以根據(jù)具體情況主持搶救手術(shù)。急診手

10、術(shù)中如發(fā)現(xiàn)需施行的手術(shù)超出自己手術(shù)權(quán)限時(shí)，應(yīng)立即口頭上報(bào)請(qǐng)示。2、由外院專家指導(dǎo)開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的手術(shù)，若由較低資質(zhì)醫(yī)師承擔(dān)，必須在外院專家擔(dān)任術(shù)者，本院醫(yī)師擔(dān)任第一助手，并完成一定手術(shù)量的基礎(chǔ)上方可申請(qǐng)相應(yīng)手術(shù)的資質(zhì)準(zhǔn)入。3、一般新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)及重大手術(shù)、致殘手術(shù)報(bào)醫(yī)務(wù)科或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)審批。4、高度風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)：高度風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)是指手術(shù)科室科主任認(rèn)定的存在高度風(fēng)險(xiǎn)的任何級(jí)別的手術(shù)。須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任簽字同意后報(bào)醫(yī)務(wù)科或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)審批。5、高風(fēng)險(xiǎn)的新技術(shù)、新項(xiàng)目、科研手術(shù)由醫(yī)院審批向市衛(wèi)生行政部門報(bào)備。五、需要授權(quán)許可的高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)操作項(xiàng)目目錄術(shù)科各級(jí)手術(shù);經(jīng)皮動(dòng)脈置管術(shù)、各種途徑的中央靜脈置管術(shù)、肺動(dòng)脈置管術(shù)、經(jīng)靜脈臨時(shí)起搏器安置術(shù)、心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫術(shù)、氣管內(nèi)插管術(shù)、胸腔閉式引流術(shù)、纖維支氣管鏡檢查術(shù)、三腔管氣囊填塞術(shù)、心包穿刺術(shù)、經(jīng)皮氣管切開置管術(shù)；診斷性腹腔灌洗術(shù)。腹膜置管透析術(shù)；機(jī)械通氣；持續(xù)動(dòng)靜脈血濾和透析、人工體外膜肺、人工心室輔助、主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏、人工肝與血漿置換等血液凈