工傷傷殘鑒定申請(qǐng)書

1、精品文檔工傷傷殘鑒定申請(qǐng)書傷殘鑒定申請(qǐng)書申請(qǐng)人：姓名、民族、由生年月、籍貫，家庭住址，聯(lián) 系電話。請(qǐng)求事項(xiàng)： 請(qǐng)求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人傷殘 等級(jí)、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒 定。事實(shí)和理由：申請(qǐng)人與張千萬(wàn)機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任糾紛一案，申請(qǐng)人 已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請(qǐng)人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷 害，導(dǎo)致顱內(nèi)由血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受 治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折 愈合后右下肢較左下肢縮短，行動(dòng)不靈活，無(wú)法恢復(fù)正常功 能。為了索賠的需要，申請(qǐng)人現(xiàn)需要對(duì)傷殘等級(jí)、護(hù)理人數(shù) 及時(shí)間、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工 費(fèi)、護(hù)理費(fèi)

2、、后續(xù)治療費(fèi)，請(qǐng)貴院安排鑒定事宜。此致貴港市港北區(qū)人民法院申請(qǐng)人：年 月日寫傷殘鑒定申請(qǐng)書注意事項(xiàng)：1 、傷殘鑒定申請(qǐng)書可以在起訴前單方委托司法鑒定機(jī)構(gòu)鑒定2 、立案后，傷殘鑒定申請(qǐng)書須在舉證期限內(nèi)完成并交 至人民法院；傷殘鑒定申請(qǐng)書材料交一份給人民法院。3 、傷殘鑒定申請(qǐng)書可以本人簽名，也可由訴訟代理人 代為申請(qǐng)。xx 勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)：本人是xx-x(用工單位)的員工，身份證號(hào)碼：xx-xx于x年x月x日因工負(fù)傷。經(jīng)治療并醫(yī)療終結(jié)后，現(xiàn)申請(qǐng) 勞動(dòng)能力鑒定，請(qǐng)給予辦理。申請(qǐng)人(簽名)：xx-xx 年x 月x 日單位意見：xx-x單位蓋章：x 年x 月x 日根據(jù)工傷與職業(yè)病鑒定標(biāo)準(zhǔn)6、六級(jí)工

3、傷與職業(yè)病鑒定標(biāo)準(zhǔn)以下 58種情況之一者可認(rèn)定為六級(jí)工傷或職業(yè)玻 (31) 一拇指缺失。依據(jù)附后。工傷與職業(yè)病鑒定標(biāo)準(zhǔn)1996 年，國(guó)家發(fā)布了職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定 標(biāo)準(zhǔn)(GB/T16180-1996),這是工傷鑒定的國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，標(biāo)準(zhǔn) 共分十級(jí)，其中，符合標(biāo)準(zhǔn)二級(jí)至四級(jí)的為全部喪失勞動(dòng)能力，五級(jí)至六級(jí)的為大部分喪失勞動(dòng)能力，七級(jí)至十級(jí)的為 部分喪失勞動(dòng)能力。以下刊登的即是一至十級(jí)傷殘標(biāo)準(zhǔn)的具 體規(guī)定。1 、一級(jí)工傷與職業(yè)病鑒定標(biāo)準(zhǔn)以下12種情況之一者可認(rèn)定為一級(jí)工傷或職業(yè)??；(1) 極重度智能減退；(2) 面部重度毀容，同時(shí)伴有表B2中二級(jí)傷殘之一者(3) 雙眼無(wú)光感或僅有光感但光定位不準(zhǔn)

4、者；(4) 四肢癱肌力3極或三肢癱肌力2級(jí)；(5) 重度運(yùn)動(dòng)障礙(非肢體癱)；(6) 全身重度瘢痕形成，脊柱及四肢大關(guān)節(jié)部分功能喪失；(7) 雙肘關(guān)節(jié)以上缺失或功能完全喪失；(8) 雙下肢高位缺失及一上肢高位缺失；(9) 雙下肢及一上肢瘢痕畸形，功能喪失；(10) 小腸切除90%上；(11) 肝節(jié)除后原位肝移植；(12) 雙側(cè)腎切除或孤立腎切除術(shù)后，用透析維持或同種腎移植術(shù)后腎功能不全尿毒癥期。2 、二級(jí)工傷與職業(yè)病鑒定標(biāo)準(zhǔn)以下34種情況之一者可認(rèn)定為二級(jí)工傷或職業(yè)玻(1) 重度智能減退；(2) 精神病性癥狀致使缺乏生活自理能力者；(3) 一眼有或無(wú)光感，另眼矯正視力(4)雙側(cè)上頜骨完全性缺損

5、；(5) 雙側(cè)下頜骨完全性缺損；(6) 一側(cè)上頜骨及對(duì)側(cè)下頜骨完全缺損，并伴有顏面軟組織缺損30平方厘米。(7) 靜止?fàn)顟B(tài)下或僅輕微活動(dòng)即有呼吸困難；(8) 三肢癱肌力3級(jí)或截癱、偏癱肌力2級(jí)；(9) 雙側(cè)前臂缺失或雙手功能完全喪失；(10) 雙下肢高位缺失；(11) 雙下肢瘢痕畸形，功能完全喪失；(12) 雙膝雙踝僵直于非功能位；(13) 雙膝以上缺失，不能裝假肢；(14) 雙膝、踝關(guān)節(jié)功能完全喪失；(15) 同側(cè)上、下肢瘢痕畸形，功能完全喪失 ；(16) 四肢大關(guān)節(jié)(肩、虢、膝、肘)中四個(gè)以上關(guān)節(jié)功能完全喪失者；(17) 心功能不全三級(jí)；(18) 一側(cè)全肺切除并胸改術(shù)，呼吸困難 3級(jí)；(19) 肺功能重度損傷；(20) 呼吸困難4級(jí)或8kPa或6kPa;(21) 塵肺田期，伴肺功能中度損傷或呼吸困難3級(jí)；(22) 放射性肺炎后，兩葉以上肺纖維化，伴肺功能中度損傷或呼吸困難3級(jí)；(23) 肝功除3/4 ,并有常規(guī)肝功能重度損害；(24) 肝外傷后發(fā)生門脈高壓三聯(lián)癥或發(fā)生Budd-chiari綜合癥;(25) 慢性重度中毒性肝?。?26)膽道損傷致重度肚功能損害；(27) 全胰切除；(28) 全胰切除胰腺移植術(shù)后；(29) 急性白血?。?30) 重型再生障礙性貧血(I n型);(31) 食管閉鎖或切除后，攝食依賴胃造痿者；(32