病案書寫質(zhì)量評估機制

1、病案書寫質(zhì)量評估機制一、目的： 用于規(guī)范病歷書寫質(zhì)量評估工作，提高病歷書寫質(zhì)量，從而提高醫(yī)療質(zhì)量、保證醫(yī)療安全。二、評估標準的制定原則：（一）維護病歷作為法律憑證的誠信和嚴肅性，確保法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政管理部門有關(guān)規(guī)定的落實。（二）突出三級醫(yī)師職責(zé)，加強各級醫(yī)師對病歷書寫的責(zé)任。（三）符合病歷書寫質(zhì)量監(jiān)控醫(yī)師的工作習(xí)慣和工作程序，具有可操作性。 三、操作程序：（一）醫(yī)療記錄設(shè)百分制進行評價。（二）用于病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量評估時，按評分標準找出病歷書寫中存在的缺陷和問題，不進行評分。（三）用于病歷終末質(zhì)量評估時： 1、先用單項否決的方法進行篩選，如病歷中存在單項否決所列項目之一者，為

2、不合格病歷，不再進行病歷質(zhì)量評分。 2、選合格病歷按照評估標準進行質(zhì)量評分。 3、對每一書寫項目的扣分采取累加的計分辦法，最高不得超過本書寫項目的總分值。如：病程記錄部分總分值50分，在病程記錄部分扣分累計最高應(yīng)為50分，不得超過該分數(shù)。 4、總分值為100分，75分為合格病歷；75分為不合格病歷。90分以上為甲級病歷； 8975分為乙級病歷； 75分以下為丙級病歷。 四、各項說明：（一）單項否決：將法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政管理部門相關(guān)規(guī)定中對病歷書寫提出明確要求的內(nèi)容為新時期否決的項目，也是病歷書寫的最基本要求，各級醫(yī)師必須做到。  單

3、項否決僅作為對一份不合格病歷處罰的規(guī)則之一，僅限于對行業(yè)內(nèi)部的管理。實際情況中，病歷中可能出現(xiàn)類似單項否決的其他問題，而此評分表完全可能未涉及，評審專家有權(quán)決定是否作為單項否決處罰。  第一條 病案首頁醫(yī)療信息未填寫（空白首頁）  系病案首頁中臨床醫(yī)師所填寫的內(nèi)容，應(yīng)在病人出院前由住院醫(yī)師準確、完整地填寫，出院病歷不應(yīng)有空白首頁出現(xiàn)。  第二條血型書寫錯誤  住院醫(yī)師應(yīng)將患者住院期間檢查血型的結(jié)果準確填寫在首頁血型一欄中，不得有誤。 第三條無入院記錄入院記錄內(nèi)容包括：患者一般情況、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史，體格檢查、輔助檢

4、查（指患者入院前作的檢查）及初步診斷和書寫醫(yī)師簽字等。須在患者入院24小時內(nèi)由執(zhí)業(yè)醫(yī)師完成。  入院記錄應(yīng)由具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師如住院醫(yī)師書寫等，大、中專院校在醫(yī)院實習(xí)的醫(yī)師不得替代住院醫(yī)師書寫入院記錄。而且入院記錄必須要有本院醫(yī)師審核簽名。第四條 首次病程記錄未在患者入院后8小時內(nèi)完成 首次病程記錄須在患者入院后8小時內(nèi)完成，超過此時限醫(yī)師未完成病歷書寫應(yīng)為不合格病歷。 第五條無科主任或主（副主）任醫(yī)師查房記錄  對于確定診斷有困難或治療不順利的病例，必須有科主任或主（副）主任醫(yī)師的查房記錄，或由科主任或主（副主）任醫(yī)師主持的疑難（危重）病

5、例討論記錄。第六條搶救記錄中無參加者的姓名及上級醫(yī)師意見  搶救記錄中需詳細記錄參加搶救的醫(yī)師姓名，尤其是指導(dǎo)搶救的上級醫(yī)師，除記錄醫(yī)師姓名、職稱，還須記錄搶救、治療意見。 第七條無特殊檢查、治療同意書（含自費應(yīng)用的藥品、醫(yī)用材料設(shè)備、假體）  特殊檢查、治療是指以下四種情況之一： 1、有一定危險性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療； 2、由于患者體質(zhì)特殊或者病情危重，可能對患者產(chǎn)生不良后果和危險的檢查和治療； 3、臨床試驗性檢查和治療； 4、收費可能對患者造成較大經(jīng)濟負擔(dān)的檢查和治療。 5、當(dāng)患者需要作以上檢查和治療時必須填寫

6、知情同意書。如無相關(guān)的知情同意書可將告知內(nèi)容、形勢在病程記錄中記錄，并讓病人或其委托代理人簽名。第八條 特殊檢查、治療同意書無患者/家屬及醫(yī)師簽字 特殊檢查、特殊治療、手術(shù)及實驗性臨床醫(yī)療等，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書。患者不具備完成民事行為能力時，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字或因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)由其委托的近親屬簽字，沒有近親屬或近親屬無法簽署同意書，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)院相關(guān)負責(zé)人或者被授權(quán)的負責(zé)人簽字。第九條中等以上手術(shù)無術(shù)前討論記錄 因患者病情較重或手術(shù)難度

7、較大，手術(shù)前需在上級醫(yī)師主持下進行術(shù)前討論。各個科室的中等以上手術(shù)應(yīng)在醫(yī)務(wù)科備案。  第十條 新開展的手術(shù)及大型手術(shù)無科主任或授權(quán)的上級醫(yī)師簽名確認  經(jīng)醫(yī)院主管部門準入后開展的手術(shù)及大型手術(shù)必須有科主任或授權(quán)的上級醫(yī)師簽名確認后，方可實施。并在醫(yī)務(wù)科備案。第十一條無麻醉同意書或麻醉同意書中無患者/家屬、醫(yī)師 簽字 為患者進行麻醉前應(yīng)由患者/家屬簽署麻醉同意書，須患者/家屬、醫(yī)師簽字其家屬應(yīng)為患者委托的直系親屬。第十二條無麻醉記錄   為患者進行全身、椎管等麻醉時須作麻醉記錄，使用麻醉記錄單記錄；一般局部麻醉、臂叢麻醉及無痛

8、人流手術(shù)可以不寫麻醉記錄。  第十三條 無手術(shù)同意書或手術(shù)同意書中無患者/家屬、醫(yī)師簽字 為患者實施手術(shù)前應(yīng)由患者/家屬簽署手術(shù)同意書，須患者/家屬、醫(yī)師簽字，其家屬應(yīng)為患者委托的直系親屬。  第十四條無手術(shù)記錄  手術(shù)記錄是由術(shù)者書寫反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等的特殊記錄，手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫。 第十五條手術(shù)記錄未在術(shù)后24小時內(nèi)完成  手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時內(nèi)完成，由手術(shù)者書寫。特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有術(shù)者簽名。  第十六條無死亡搶救記錄  死亡搶救記錄是指患者臨

9、床終前的搶救記錄，如患者或家屬放棄搶救，應(yīng)將臨終治療情況及患者或家屬的意見以及在場的上級醫(yī)師意見詳細記錄，并要求患者或家屬簽字。  第十七條未記錄死者家屬是否同意尸檢的意見及簽字 患者死亡，醫(yī)患雙方不能確定死因或?qū)λ酪蛴挟愖h的，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后48小時內(nèi)進行尸解，病程記錄中應(yīng)記錄死者家屬對于尸解的意見并由死者直系的親屬簽字，放棄尸解也需簽字。 第十八條缺出院（死亡）記錄 出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，內(nèi)容包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。 死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診

10、療和搶救經(jīng)過的記錄，內(nèi)容包括入院日期、死亡日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過）死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應(yīng)當(dāng)具體到分。第十九條未按時完成出院（死亡）記錄。 患者出院（死亡）記錄應(yīng)在患者出院（死亡）24小時內(nèi)完成。 第二十條缺住院期間對診斷、治療有重要價值的輔助檢查報告 住院期間所做的一切檢查報告單均應(yīng)按時間順序分類、粘貼，其內(nèi)容應(yīng)與醫(yī)囑、病程相符。尤其是對于診斷有意義、 對治療有價值的檢驗報告不可遺漏。第二十一條輸血缺血型鑒定或交叉配血結(jié)果報告第二十二條病歷中摹仿或替他人簽名 病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)的醫(yī)務(wù)人員簽名，各項病歷記錄所需醫(yī)師、患者或家屬