兩種喂養(yǎng)輔助方法在早產(chǎn)兒腸道內(nèi)營養(yǎng)的應用研究

1、兩種喂養(yǎng)輔助方法在極低出生體重早產(chǎn)兒腸道內(nèi)營養(yǎng)的應用研究【摘要】目的 通過研究不同方式喂養(yǎng)干預措施對極低出生體重早產(chǎn)兒腸道內(nèi)營養(yǎng)的喂養(yǎng)效果，探討最適合極低出生體重早產(chǎn)兒腸道內(nèi)營養(yǎng)時的喂養(yǎng)輔助方法。方法 將76例胎齡在29-33周的早產(chǎn)兒，男嬰37例，女嬰39例，隨機分為三組。A組：每天三次在喂養(yǎng)前30分鐘給予早產(chǎn)兒10分鐘的口腔按摩。B組：在對照組（C組）的基礎(chǔ)上加用非營養(yǎng)性吸吮（即吸吮消毒無菌的無孔橡皮奶頭每日3次，每次5min，期限為2周）。比較三組患兒喂養(yǎng)耐受性、達到完全經(jīng)口喂養(yǎng)時間、恢復出生體重時間、平均住院日以及黃疸持續(xù)時間。結(jié)果 口腔按摩組與非營養(yǎng)性吸吮組比較，出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受的比例

2、少（2/25比8/26），達到完全經(jīng)口喂養(yǎng)時間早(19.7±2.8)d比(21.4±2.6)d，黃疸持續(xù)時間短(13.4±2.5)d比(15.2±2.7)d，P均<0.05，兩個不同干預組恢復出生體重時間(11.7±2.0)d比(11.9±1.9)d差異無統(tǒng)計學意義。結(jié)論 采用口腔按摩輔助方法的極低出生體重早產(chǎn)兒具有更佳的喂養(yǎng)表現(xiàn)和耐受性，口腔按摩方法優(yōu)于非營養(yǎng)性吸吮?！娟P(guān)鍵詞】早產(chǎn)兒，極低出生體重，口腔按摩，非營養(yǎng)性吸吮，營養(yǎng)支持早產(chǎn)兒生后早期胃腸功能發(fā)育不成熟，容易發(fā)生胃腸道功能障礙，許多患兒甚至不能耐受經(jīng)口喂食1。針對早產(chǎn)

3、兒的生理特點，尋找合適的營養(yǎng)期護理干預措施，是提高早產(chǎn)兒存活率及發(fā)育過程和預后最大優(yōu)化的關(guān)鍵之一。國內(nèi)外研究表明非營養(yǎng)性吸吮(NNS)能刺激口腔迷走神經(jīng)，使胃腸激素水平發(fā)生改變，加快吸吮反射的成熟2。但NNS不引起吞咽動作，不能促進吞咽反射的成熟?？谇话茨Υ碳ぶ笇谥芗翱谇粌?nèi)結(jié)構(gòu)進行叩擊或按摩，有利于增強口腔感知覺及反饋，提高口咽部肌力和肌張力，促進原始反射建立，加快進食能力的發(fā)育3。為探討早產(chǎn)兒腸道內(nèi)營養(yǎng)過程中最有效的護理干預措施，我們比較了兩種不同輔助方法對早產(chǎn)兒喂養(yǎng)耐受性及喂養(yǎng)效果，進行了臨床應用研究。1 研究對象與方法1.1 研究對象2010年3月至2010年9月收住本院新生兒重癥監(jiān)護

4、病房（NICU）的早產(chǎn)兒。符合下列標準：胎齡在29-33周、出生體重1000-1400克、生后24h內(nèi)的新生兒，入院后經(jīng)血常規(guī)、血氣、胸腹片等輔助檢查及出生時Apgar評分排除感染、新生兒窒息、肺透明膜病、先天性心臟病、消化道畸形及其他先天代謝性疾病。取得醫(yī)院倫理委員會批準，并至少取得一名家長的書面知情同意。2組臨床資料見表1。表1 3組早產(chǎn)兒臨床資料比較組別例數(shù)性別孕周體重（g）開始喂養(yǎng)時間（d）男女A組25131230.9±1.21213±1092.2±1.0B組26141230.9±1.11216±1262.4±1.1C組251

5、01531.1±1.11202±1402.3±1.02/ F0.7960.1420.0930.143P>0.05>0.05>0.05>0.051.2 研究方法1.2.1 干預方法管飼喂養(yǎng)方法：三組均采用早產(chǎn)兒配方奶粉（熱卡80kcal/100ml)，全身狀態(tài)穩(wěn)定、已排胎便、腸鳴音正常開始喂養(yǎng)。選用泰茂爾公司6號胃管進行經(jīng)口胃管間歇飼奶，起始每次奶量2ml·kg-1·h-1，用10ml注射器進行垂吊式鼻飼（奶液自針筒利用重力作用自然流入，不可用力推入），持續(xù)時間3-5min，喂養(yǎng)間隔時間2h，如能耐受每天增加1ml/(kg

6、·h)。三組均監(jiān)測殘余奶量和腹圍，若殘余奶量大于每次奶量的1/2或腹圍增大超過2cm，停奶1次，24h內(nèi)停奶3次，視為喂養(yǎng)不耐受，即暫停喂養(yǎng)或減量喂養(yǎng)。本研究將開始經(jīng)口喂養(yǎng)定義為首次經(jīng)口奶瓶喂養(yǎng)(5ml/次)，完全經(jīng)口喂養(yǎng)定義為經(jīng)口喂養(yǎng)奶量達120ml/kgd-1且無需管飼達48小時?？谇话茨Ψ椒ǎ涸诨純簝纱伪秋曋g，由專人用戴無菌手套的手指為早產(chǎn)兒進行口腔感覺運動刺激，每日給予3次，每次持續(xù)8-10min，連續(xù)14天。具體流程4見表2。非營養(yǎng)性吸吮：每次喂養(yǎng)前10min，吸吮消毒無菌的無孔橡皮奶頭，每日3次，每次5min，期限為2周。表2 口腔按摩的操作描述 刺激 流程口周的按摩：

7、1.左右臉頰（持續(xù)時間2分鐘） 從耳垂到嘴角按摩臉頰2.上嘴唇 (持續(xù)時間1分鐘) 從鼻底中央按摩至嘴唇中央，從鼻底右側(cè)按摩至嘴唇右上角，從鼻底左側(cè)按摩至嘴唇左上角3.下嘴唇 (持續(xù)時間1分鐘) 從頦部中央按摩至嘴唇中央，從頦部右方按摩至嘴唇右下角，從頦部左方按摩至嘴唇左下角4.定向反射（持續(xù)時間2分鐘） 有力地觸摸上唇中部左唇縫下唇中部右唇縫口腔內(nèi)的按摩：1.舌頭 在口腔中前后往返按摩舌面2.腭 從前部的硬腭按摩至軟腭3.牙齦 從上牙齦外側(cè)中間按摩至嘴的左右角對于口周的按摩，所有的動作用食指完成，并且重復三次；對于口腔內(nèi)的按摩，所有的動作用小指完成，并重復三次。1.2.2 觀察指標詳細觀察3

8、組早產(chǎn)兒攝入的奶量及嘔吐情況，每3h測量胃內(nèi)殘余奶量，每天測量腹圍，記錄平均住院時間、開始鼻飼喂養(yǎng)時間及達到完全腸道內(nèi)喂養(yǎng)的時間（出生至經(jīng)腸道內(nèi)喂養(yǎng)熱量供給達到100kcal/(kg·d)、停止外周靜脈營養(yǎng)時間、恢復出生體重時間及生理性黃疸持續(xù)時間（每天經(jīng)皮測膽紅素2次，出生至經(jīng)皮測膽紅素<137mol/L為生理性黃疸持續(xù)時間）。評估3組不同喂養(yǎng)方式的耐受性。早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受診斷標準為在排除器質(zhì)性疾病的前提下出現(xiàn)如下情況之一者5: 頻繁嘔吐3 次/d。胃內(nèi)殘留量超過上次喂養(yǎng)量的1 /2。24 h 腹圍增加1.5 cm伴有腸型。胃殘留物被膽汁污染。胃內(nèi)咖啡樣物經(jīng)堿鑒定試驗排除為咽

9、下母血。1.2.3 統(tǒng)計學方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析，觀察結(jié)果以±s表示，采用F檢驗分析，P<0.05差異有統(tǒng)計學意義。2 結(jié)果3組早產(chǎn)兒平均住院時間差異無統(tǒng)計學意義；對照組恢復至出生體重時間最長；非營養(yǎng)性吸吮組喂養(yǎng)耐受性最好；口腔按摩組達到完全經(jīng)口喂養(yǎng)時間最短，且黃疸持續(xù)時間較其他兩組明顯縮短。見表3。表3 3組早產(chǎn)兒喂養(yǎng)情況比較分組恢復出生體重時間（d）達到完全經(jīng)口喂養(yǎng)時間（d）喂養(yǎng)不耐受（例）黃疸持續(xù)時間（d）平均住院時間（d）A組11.7±2.019.7±2.8213.4±2.532.9±5.0B組11.9&

10、#177;1.921.4±2.6815.2±2.731.8±3.2C組13.8±2.124.3±2.11518.7±2.234.0±4.32/ F5.2410.0315.9630.271.827P<0.05<0.05<0.05<0.05>0.053組早產(chǎn)兒的平均住院時間差異無統(tǒng)計學意義，C組恢復出生體重時間最長，A、B兩組恢復出生體重時間差異無統(tǒng)計學意義；3組喂養(yǎng)方式的喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率分別為8%、30.7%和57.6%，呈逐漸上升趨勢，差異有統(tǒng)計學意義（A組與B組比較，2 =4.46，P<

11、0.05，B組與C組比較，2 =4.40，P<0.05）；3組喂養(yǎng)方式達到完全經(jīng)口喂養(yǎng)時間和黃疸持續(xù)時間亦呈逐漸上升趨勢，經(jīng)方差分析統(tǒng)計得出：F值分別為10.03和30.27，P<0.05；A組與B組，B組與C組之間比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。3組患兒體重均達到2000g以上，一般情況、體溫及生活能力正常、吸吮有力、呼吸平穩(wěn)，符合我院早產(chǎn)兒出院標準后出院。4 討論4.1 極低出生體重早產(chǎn)兒的吸吮特點極低出生體重兒胎齡大多在32周以內(nèi)，由于其解剖與生理的特點，吸吮力弱、吞咽功能差、賁門括約肌松弛、胃容量小，容易出現(xiàn)胃食管反流；同時各種消化酶不足、膽酸分泌少、消化吸收

12、功能差，容易出現(xiàn)喂養(yǎng)困難和營養(yǎng)缺乏6，影響早產(chǎn)兒存活率和生長發(fā)育。因此極低出生體重早產(chǎn)兒的營養(yǎng)問題引起新生兒重癥監(jiān)護病房（NICU）醫(yī)務工作者的普遍關(guān)注。如何對早產(chǎn)兒進行有效的早期干預以提高其經(jīng)口喂養(yǎng)表現(xiàn)，盡早建立完全的經(jīng)口喂養(yǎng)成為早產(chǎn)兒營養(yǎng)管理的重要課題。關(guān)于早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)的干預措施大多針對增強吸吮吞咽能力，改善行為狀態(tài)。其中，口腔刺激和非營養(yǎng)性吸吮時發(fā)展較為成熟的技術(shù)。4.2 非營養(yǎng)性吸吮在腸內(nèi)營養(yǎng)中的作用非營養(yǎng)性吸吮指在早產(chǎn)兒胃管喂養(yǎng)的同時給予吸吮空奶嘴。該方法是最常采用的輔助喂養(yǎng)方法，其對早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)的積極作用已被許多研究證實，已成功應用于臨床實踐。NNS訓練給早產(chǎn)兒造成視覺、味覺和

13、感覺刺激，并通過口腔感覺神經(jīng)刺激迷走神經(jīng)，減少因胃管喂養(yǎng)造成吸吮及吞咽功能的減弱或消失，有利于建立有節(jié)律的吸吮和吞咽模式，提高吸吮-吞咽-呼吸協(xié)調(diào)，促進從管飼轉(zhuǎn)換到經(jīng)口喂養(yǎng)，從而盡快建立經(jīng)口喂養(yǎng)7；改善通氣功能，減少呼吸暫停發(fā)生，增進喂養(yǎng)期間血氧飽和度和心率的穩(wěn)定8；影響管飼早產(chǎn)兒的狀態(tài)和行為模式，喂養(yǎng)前予以NNS可以促進早產(chǎn)兒獲得理想的行為狀態(tài)，提高喂養(yǎng)表現(xiàn)9,10。Poore等11對31例早產(chǎn)兒進行隨機對照研究，在每日管飼喂養(yǎng)期間，采用一種新型的氣動硅膠奶嘴對早產(chǎn)兒實施非營養(yǎng)性吸吮口腔刺激，每次3分鐘。結(jié)果顯示，試驗組早產(chǎn)兒的吸吮能力明顯改善，攝入奶量多于對照組。該方法可促進NNS發(fā)育，更

14、快從管飼轉(zhuǎn)換到經(jīng)口喂養(yǎng)。本研究顯示，非營養(yǎng)性吸吮組與對照組相比，恢復出生體重時間短(11.9±1.9)d比(13.8±2.1)d,達到完全經(jīng)口喂養(yǎng)時間早(11.9±1.9)d比(13.8±2.1)d，喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率低（8/26比15/25），黃疸持續(xù)時間短(15.2±2.7)d比(18.7±2.2)d，差異均具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。4.3 口腔按摩在腸內(nèi)營養(yǎng)中的作用口腔按摩刺激指對口周及口腔內(nèi)結(jié)構(gòu)進行叩擊或按摩，有利于增強口腔感知覺及反饋，提高口咽部肌力和肌張力，促進原始反射建立，加快進食能力的發(fā)育?？谇话茨χ心橆a、嘴

15、唇和舌頭接受刺激，肌肉的收縮性、強度和定向反射得以提高，在舌和腭上進行手指位移抑制了嘴的關(guān)閉反射，并啟動吸吮和吞咽反射?？谇粌?nèi)的按摩還能增強唾液分泌，有利于吞咽。因此口腔按摩有效的提高了早產(chǎn)兒腸道內(nèi)營養(yǎng)的耐受性和喂養(yǎng)表現(xiàn)。Fucile等12對32例早產(chǎn)兒進行早期口腔刺激訓練研究，在開始經(jīng)口喂養(yǎng)前10天，對試驗組早產(chǎn)兒每日實施15分鐘口周及口腔內(nèi)叩擊，結(jié)果表明，口腔刺激促進吸吮功能發(fā)育，加大吸吮力和奶量，縮短達到完全經(jīng)口喂養(yǎng)的時間。國內(nèi)也有相關(guān)研究報道13，口腔按摩刺激對早產(chǎn)兒進食能力發(fā)育有積極作用，使經(jīng)口喂養(yǎng)時間提前。對于胎齡<33周的早產(chǎn)兒我們通過采用不同方式喂養(yǎng)輔助措施，經(jīng)觀察發(fā)現(xiàn)，

16、口腔按摩組喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率最低，達到完全經(jīng)口喂養(yǎng)時間及生理性黃疸持續(xù)時間最短，平均住院時間及恢復出生體重時間也較其他兩組明顯縮短。非營養(yǎng)性吸吮已成功應用于臨床實踐，口腔按摩作為國外NICU中熱議的新型方法，還未在同一研究中與前者進行比較。本研究中，與非營養(yǎng)性吸吮組相比，口腔按摩組的喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率低（8%比30.7%），差異具有統(tǒng)計學意義（2 =4.46，P<0.05）；達到完全經(jīng)口喂養(yǎng)時間更早(19.7±2.8)d比(21.4±2.6)d，黃疸持續(xù)時間更短(13.4±2.5)d比(15.2±2.7)d，P均<0.05，差異具有統(tǒng)計學意義。我

17、們認為，口腔按摩既有利于早產(chǎn)兒的口腔感知覺刺激，又符合極低出生體重早產(chǎn)兒的口腔生理特點，能促進建立有節(jié)律的吸吮和吞咽模式，提高吸吮-吞咽-呼吸協(xié)調(diào)，此種喂養(yǎng)輔助方法能取得更好的腸道內(nèi)營養(yǎng)表現(xiàn)，優(yōu)于單純的非營養(yǎng)性吸吮，值得臨床推廣。參考文獻1. 邵肖梅.早產(chǎn)兒消化系統(tǒng)的特點及喂養(yǎng).中國實用兒科雜志，2000，1:716-718.2. 王鑒，陳曉霞，王莉，等.非營養(yǎng)性吸吮對早產(chǎn)兒胃腸功能的影響.中國新生兒科雜志，2010，25（3）：168-169.3. 彭文濤.早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)準備的臨床研究:學位論文.北京：北京協(xié)和醫(yī)學院護理學院，2010.4. Boiron M, Da Nobrega L, R

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