老年性腹股溝疝腹腔鏡修補術(shù)的臨床研究

1、老年性腹股溝疝腹腔鏡修補術(shù)的臨床研究         【摘要】  研究適應(yīng)老年人腹股溝疝腹腔鏡手術(shù)的新術(shù)式。方法 回顧86例60歲以上老年各式腹股溝疝采用“花式”補片植入雙荷包縫扎術(shù)與53例其他腹腔鏡術(shù)式并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率的對比分析。結(jié)果 新術(shù)式與其他術(shù)式相比具有費用低、創(chuàng)傷少、手術(shù)時間短、并發(fā)癥少、無復(fù)發(fā)等優(yōu)點。結(jié)論 花式補片內(nèi)環(huán)口植入雙荷包縫扎是以“內(nèi)環(huán)口為中心修復(fù)腹壁缺損”的一種新的腹腔鏡疝修補術(shù)式，尤其適合老年性腹股溝疝的病人。 【關(guān)鍵詞】  老年性腹股溝疝 腹腔鏡 花式補片 雙荷包縫扎&#

2、160;  Study on laparoscopic old inguinal herniorrhaphy   Abstract  Objective  To evaluate the new methods for laparoscopic old inguinal herniorrhaphy.Methods  Eighty-six patients of age over 60 years were analyzed and implanting flowery patch and preperitoneal doubly pu

3、rse string suture laparoscopic inguinal herniorrhaphy with the other laparoscopic inguinal herniorrhaphy were compared.Results  The new methods were cheaper，shorter operative duration，less harm，lower complication and no recurrence.Conclusion  The central points how to deal with inner herni

4、a oral are very important for reconstructing abdomen paries.Laparoscopic old inguinal herniorrhaphy by implanting flowery patch and preperitoneal double purse string is the better method for inguinal hernia of old.   Key words  senile inguinal hernia;laparoscopic;flowery patch;two-pur

5、se suture   老年性腹股溝疝腹腔鏡修補術(shù)目前在國內(nèi)外報道的術(shù)式有多種。但并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率仍較高1。筆者從2004年1月2008年1月研究應(yīng)用“花式”補片內(nèi)環(huán)口植入雙荷包縫扎治療老年性腹股溝疝，療效極好，介紹如下。   1  資料與方法   1.1  一般資料  選擇2004年1月2008年1月，廣東省佛山市禪城區(qū)中心醫(yī)院收治的腹股溝疝患者139例，隨機分為腹腔內(nèi)補片植入術(shù)組（A組）及“花式”補片植入雙荷包縫扎術(shù)組（B組）。A組53例，男41例，女12例，年齡最大79歲，最小58歲，平均64.5歲，

6、腹股溝斜疝30例，直疝21例，股疝2例。B組86例，男67例，女19例，年齡最大82歲，最小60歲，平均65歲，腹股溝斜疝43例48側(cè)（其中復(fù)發(fā)疝3例），直疝24例28側(cè)，股疝19例21側(cè)，并發(fā)慢性支氣管炎32例、前列腺增生29例、慢性便秘25例。兩組一般資料經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P0.05），具有可比性。   1.2  花式補片制作  取聚丙烯網(wǎng)片一張，大小10 cm×10 cm折疊制作成長2.53 cm、寬2.03 cm，呈錐形的花瓣樣補片，底端用7號絲線捆綁結(jié)扎，留下15 cm長線尾（補片的大小視內(nèi)環(huán)口的大小而制作）（圖1）。&#

7、160;  1.3  手術(shù)方法  本組手術(shù)采用腰硬聯(lián)合麻醉或插管全麻，手術(shù)不需放置導(dǎo)尿管。于臍上緣置入10 mm Trocar，恥骨結(jié)節(jié)上5 cm置入5 mm Trocar，常規(guī)探查腹腔后于內(nèi)環(huán)口下1 cm體表皮膚切開0.1 cm，用帶線“雪橇針”沿疝內(nèi)環(huán)口外側(cè)腹膜縫合半周，縫線一端留于腹腔，再用接線針沿內(nèi)環(huán)口內(nèi)側(cè)腹膜后進入，于留于腹腔縫線處穿出，帶出腹腔縫線完成第一荷包縫合。把自行制作好的“花式”補片通過10 mm Trocar送入腹腔，再由疝囊底部經(jīng)皮穿入接線針把花式補片底部結(jié)扎線帶出，使補片順利進入疝內(nèi)口，花瓣朝向腹腔（圖2），隨后收緊內(nèi)環(huán)口荷包縫合線，結(jié)扎

8、線位于花式補片的中部，起到固定補片和關(guān)閉疝囊的作用（圖3），剪去線尾、牽提皮膚，使線結(jié)埋入皮下，距第一荷包縫扎線上1 cm，再按第一荷包縫合方法縫合疝內(nèi)環(huán)口一周，降低腹腔氣壓，使腹膜張力減低后收緊荷包縫線，觀察腹膜完全覆蓋補片后給予結(jié)扎（圖4）。最后收緊結(jié)扎花式補片底端捆綁線，使補片底端牢固固定在前腹壁上，保證補片不會移位。   1.4  術(shù)后評價指標(biāo)  術(shù)后對兩組患者手術(shù)時間、住院天數(shù)、住院費用、術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率等指標(biāo)進行監(jiān)測。   1.5  統(tǒng)計學(xué)方法  所有數(shù)據(jù)采用SPSS 10.0軟件包統(tǒng)計分析，結(jié)果以均

9、數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用2檢驗。   2  結(jié)果   治療86例共97側(cè)，手術(shù)時間最短13 min，最長32 min，平均22 min。住院最短2天，最長5天，平均3.2天。術(shù)后感腹股溝區(qū)疼痛3例，局部水腫9例，尿潴留3例，均在術(shù)后1周內(nèi)消失，無血清腫及陰囊氣腫，81例獲隨訪1236個月，無一例復(fù)發(fā)。兩組患者術(shù)后評價指標(biāo)比較見表1。   3  討論   老年人因多合并有前列腺肥大、便秘和慢性支氣管炎等疾病，所以腹股溝疝的發(fā)病率和復(fù)發(fā)率較高，隨

10、著腹腔鏡技術(shù)的不斷進步，老年人選擇腹腔鏡手術(shù)的人數(shù)越來越多，療效和并發(fā)癥也比開放性手術(shù)有更多的優(yōu)越性2。            老年人腹股溝疝的特點是疝內(nèi)口較青年人大，多超出2 cm以上，同時腹壁較薄弱，多發(fā)疝的發(fā)生率相對高，手術(shù)并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率較高，如何提高老年人腹股溝疝腹腔鏡手術(shù)的療效，把并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率降到最低水平，是目前許多疝外科專家研究的課題。對目前腹腔鏡腹股溝疝修補的各種術(shù)式進行比較，早期IPOM被認(rèn)為是采用最多的一種術(shù)式，但由于老年人疝囊口較大，對平鋪的網(wǎng)片無腹壁支撐的部分因長期承受腹

11、內(nèi)臟器的重力，加上老年人多有尿潴留、便秘、慢性咳嗽等疾病，使腹腔壓力升高，網(wǎng)片向外膨出，而出現(xiàn)移位或復(fù)發(fā)，雖然許多學(xué)者提出擴大修補網(wǎng)片，如Kapiris等將6 cm×11 cm補片改為10 cm×15 cm，但仍有0.16%的復(fù)發(fā)率3。所以網(wǎng)片再大也不是防止網(wǎng)片移位的根本方法，因為固定在腹膜及腹膜外組織上的鈦釘容易松脫，而導(dǎo)致網(wǎng)片移位。使用過多的釘夾固定，又會引起周圍血管、神經(jīng)的損傷，Collaboration4報道，腹腔鏡手術(shù)中神經(jīng)血管、內(nèi)臟損傷等并發(fā)癥的發(fā)生率為0.47%。而且擴大的網(wǎng)片會增加手術(shù)創(chuàng)傷。另外IPOM術(shù)式由于網(wǎng)片及釘夾都直接與內(nèi)臟組織接觸，所以有腸粘連和腸

12、損傷的潛在危險。Tapp術(shù)式雖可避開網(wǎng)片與腹腔臟器的接觸，網(wǎng)片的固定比IPOM相對牢靠，但手術(shù)創(chuàng)傷較大、時間長，由于前腹膜的剝離在腹腔內(nèi)進行，有損傷內(nèi)臟的可能，而且遺留的腹膜創(chuàng)面或未能充分遮蓋的補片能引起腹內(nèi)粘連或在腹膜關(guān)閉處形成疝5。Tep手術(shù)操作完全在腹腔外進行，手術(shù)空間少，術(shù)中解剖結(jié)構(gòu)難以辨認(rèn)，手術(shù)并發(fā)癥高，而且不適合難復(fù)疝、復(fù)發(fā)疝、滑動性疝及下腹有手術(shù)瘢痕者6。以上三種術(shù)式雖然有不少的疝外科專家進行多種的改良，目前并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率仍難以避免，筆者認(rèn)為任何一種疝手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)是以復(fù)發(fā)率低和并發(fā)癥少來評價，但是，不管采用哪一種修補方法，只要是復(fù)發(fā)，內(nèi)容物必定是經(jīng)缺損的內(nèi)環(huán)口突表1 

13、兩組患者術(shù)后評價指標(biāo)比較出，而不是由其他薄弱的腹壁處疝出，所以加強腹股溝管的前后壁并不是防止復(fù)發(fā)的唯一有效措施，而消滅缺損口才是有效防止復(fù)發(fā)的關(guān)鍵所在。1990年Schultz7報道320例腹股溝斜疝的腹腔鏡網(wǎng)片填塞術(shù)，以后又有術(shù)者將網(wǎng)片改為網(wǎng)栓以減少移位，但由于植入物僅填塞了腹壁缺損而未能有效固定，因此復(fù)發(fā)率較高。同時，也有不少學(xué)者在完成Tapp或IPOM的同時另加內(nèi)環(huán)口縫扎8，9。盡管如此，因內(nèi)環(huán)口缺少支撐物，隨著腹壓的增加，網(wǎng)片也會出現(xiàn)移位而導(dǎo)致復(fù)發(fā)。   例如，一只米桶底部出現(xiàn)一個10 cm大漏洞，如果只在米桶底部釘上一塊麻布片，當(dāng)米桶盛滿米后，桶底的麻布片會因承受

14、米的重量而向外突出，但如果在洞內(nèi)填入一團紗布卷并給以牢固固定，然后在桶底再鋪一塊麻布，盛米后桶底漏洞的麻布片也不會向外突出和移位。   按這一實驗的原理，我們設(shè)計了一個消滅腹壁缺損（內(nèi)環(huán)口）的手術(shù)方案，根據(jù)疝囊的形狀設(shè)置一個椎形“花瓣式”補片，材料選用聚丙烯網(wǎng)片折疊而成，大小可視內(nèi)環(huán)口而定。花瓣補片既可填充缺損，又有較強的抗壓力作用。然而，填充物置入缺損口后，最重要的是如何固定。我們采用三點固定法（底部結(jié)扎線固定于疝囊前腹壁，第一荷包縫合固定填充補片的中部，第二荷包縫合關(guān)閉疝內(nèi)口腹膜并覆蓋補片）。確保填充補片固定牢靠不移位，保證了術(shù)后沒有復(fù)發(fā)。   筆者認(rèn)為“以內(nèi)環(huán)口為中心，消滅缺損口”是腹腔鏡疝修補手術(shù)的一種新的術(shù)式，可作為臨床研究的方向。本組曾遇有多例內(nèi)環(huán)口超過3 cm的老年性腹股溝疝和多例腹股溝復(fù)發(fā)的巨疝病人，采用了本術(shù)式后，隨訪1