運(yùn)行病歷質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)

1、附件3：2017年德江縣民族中醫(yī)院運(yùn)行病歷質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)科室： 患者姓名： 床號(hào)： 住院號(hào)： 管床醫(yī)生： 質(zhì)控者： 日期： 項(xiàng) 目檢 查 要 點(diǎn)分值檢查標(biāo)準(zhǔn)1、病歷基本內(nèi)容（20）1.1入院記錄131.1.1、入院記錄由經(jīng)治醫(yī)師在患者入院24小時(shí)內(nèi)完成；否決未及時(shí)完成為否決病歷1.1.2、患者十一項(xiàng)個(gè)人信息書寫完整、正確；11、書寫不完整,每項(xiàng)扣0.5分;2、書寫不正確，每項(xiàng)扣0.5分1.1.3、主訴：是患者入院的主要癥狀（體征），持續(xù)時(shí)間或本次入院目的1描述不正確扣1分1.1.4、現(xiàn)病史必須與主訴相符，能反映本次疾病起始演變、診療過程及目前情況（能反映主要疾病的特點(diǎn)），包括發(fā)病情況、主要癥狀特

2、點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果、發(fā)病以來一般情況；有可供鑒別診斷的陰性和陽性體征； 入院癥見記錄主要癥狀體征及飲食、二便、精神，不必要記錄舌脈象41、 未與主訴一致扣1分；2、 描述不準(zhǔn)確，未反應(yīng)疾病特點(diǎn)扣1分；3、 無可供鑒別的體征扣1分；4、 入院癥見描述過于累贅扣1分1.1.5、既往史內(nèi)容齊全（傳染病史、預(yù)防接種史、藥食物過敏史、手術(shù)外傷史、輸血史等），描述的格式要正確、內(nèi)容要齊全； 對(duì)既往疾病要描述其診治、用藥及其轉(zhuǎn)歸11、 描寫不準(zhǔn)確、齊全扣0.5分；2、 既往疾病描述內(nèi)容不準(zhǔn)確、齊全扣0.5分1.1.6、個(gè)人史、婚育史，女性的月經(jīng)史，家族史齊全；描述的格式要正

3、確、內(nèi)容要齊全。中醫(yī)望聞切診內(nèi)容準(zhǔn)確，望診為四診之一,是醫(yī)生運(yùn)用自己的視覺對(duì)患者的精神、面色、形體、動(dòng)態(tài)以及舌象、排泄物等進(jìn)行觀察的一種診斷方法；11、描寫不準(zhǔn)確扣0.5分2、內(nèi)容不齊全扣0.5分/項(xiàng)；1.1.7、體格檢查項(xiàng)目書寫規(guī)范，無缺陷； 重要系統(tǒng)體格檢查無遺漏11、 書寫不規(guī)范扣0.5分；2、 遺漏重要系統(tǒng)體格檢查扣0.5分1.1.8、手術(shù)病歷有?？魄闆r； ?？魄闆r描述準(zhǔn)確、齊全11、無?？魄闆r扣1分2、?？魄闆r描述不準(zhǔn)確、齊全扣0.5分1.1.9、有實(shí)驗(yàn)室及器械檢查欄目，內(nèi)容記錄準(zhǔn)確；11、 無實(shí)驗(yàn)室及器械檢查欄目，扣1分；2、 內(nèi)容不準(zhǔn)確，扣0.5分1.1.10初步診斷疾病名稱規(guī)范

4、，主次排列有序，主要診斷符合ICD編碼基本原則；初步診斷包括中醫(yī)診斷和西醫(yī)診斷，其中中醫(yī)診斷包括疾病診斷與證候診斷正確，要求規(guī)范、準(zhǔn)確、完整，第一診斷必須與主訴一致。 11、 疾病名稱不規(guī)范扣0.5分；2、主次排列紊亂扣0.5分；3、中醫(yī)診斷包括疾病診斷與證候診斷不正確扣0.5分；4、第一診斷未與主訴一致扣0.5分。 1.1.11有入院記錄書寫醫(yī)師簽名；上級(jí)醫(yī)師應(yīng)在72小時(shí)內(nèi)完成修改及簽名；11、 未及時(shí)簽名扣0.5分；2、 上級(jí)醫(yī)師未及時(shí)完成修改及簽名扣0.5分1.2首次病程記錄71.2.1、首次病程記錄有主管或值班醫(yī)師在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成； 上級(jí)醫(yī)師應(yīng)在72小時(shí)內(nèi)完成修改及簽名；否決未

5、及時(shí)完成為否決病歷1.2.2首次病程記錄中病史特點(diǎn)要充分、簡(jiǎn)明扼要1記錄無相關(guān)內(nèi)容扣1分1.2.3首次病程記錄中辨病辯證依據(jù)、西醫(yī)診斷依據(jù)、中西醫(yī)鑒別診斷記錄要全面、重點(diǎn)突出、依據(jù)充分;西醫(yī)診斷依據(jù)主要有主訴、陽性體征及陽性輔助檢查結(jié)果和與疾病有關(guān)的既往史即可31、 辨病辨證不對(duì)扣0.5分；2、 西醫(yī)診斷依據(jù)不充分扣0.5分；3、 中西醫(yī)鑒別診斷無扣1分1.2.4首次病程記錄中初步診斷規(guī)范、準(zhǔn)確、完整，中醫(yī)診斷包括疾病診斷與癥候診斷，西醫(yī)診斷應(yīng)按疾病主次依次書寫11、 中醫(yī)診斷包括疾病診斷與證候診斷不正確扣0.5分；2、西醫(yī)診斷主次排列紊亂扣0.5分；1.2.5首次病程記錄中診療計(jì)劃與醫(yī)囑要一

6、致，體現(xiàn)檢查項(xiàng)目的目的、非常規(guī)處置（如心電監(jiān)護(hù)、留置胃管、面罩吸氧等）、中醫(yī)治法、具體方藥名稱、西藥診療功效、具體調(diào)護(hù)及注意事項(xiàng)等。21、 診療計(jì)劃與醫(yī)囑不一致，扣0.5分/項(xiàng)；2、無中醫(yī)特色診療扣1分2、三級(jí)查房（24）2.1一級(jí)查房記錄152.1.1、按規(guī)定書寫病程記錄（病危至少1次/天，病重至少1次/2天，病情穩(wěn)定至少1次/3天，入院與手術(shù)后應(yīng)連續(xù)三天1次/天）；病情危重不能缺病程記錄、病情平穩(wěn)不能缺2次及2次以上病程記錄否決1、 病情危重缺病程記錄為否決病歷；2、 病情平穩(wěn)缺1次扣0.5分；3、 缺2次及2次以上為否決病歷2.1.2、患者病情演變情況原因分析，處理措施及效果；應(yīng)反映四診

7、情況及治法、方藥變化及其變化21、 病情演變未作原因分析，處理措施及效果，扣0.5分；2、 未反映四診情況及治法、方藥變化及其變化扣0.5分2.1.3、重要的實(shí)驗(yàn)室及器械檢查結(jié)果及臨床意義；前后對(duì)比變化及其分析等。1重要的實(shí)驗(yàn)室及器械檢查結(jié)果未做記錄及分析處理扣1分2.1.4、上級(jí)醫(yī)師查房意見與實(shí)施措施；11、 上級(jí)醫(yī)師查房為首次的復(fù)制與粘貼扣1分；2、 無中醫(yī)辨病辨證依據(jù)扣0.5分；3、 無方解扣0.5分2.1.5、醫(yī)囑更改及理由；1未記錄醫(yī)囑更改及理由扣1分2.1.7、使用二/三線抗菌藥品的指征/理由/依據(jù)，有記錄（依據(jù)：抗菌藥物使用原則）；使用精麻藥品要作記錄及分析31、 使用二/三線抗

8、菌藥品無充分理由扣1分；2、 未做記錄扣1分；3、 使用精麻藥品未做記錄及分析扣1分2.1.8、使用細(xì)胞毒化、靜脈內(nèi)高營養(yǎng)的指征，有記錄；11、 無指征使用扣0.5分；2、 未做記錄扣0.5分2.1.9、?？铺厥庥盟幍闹刚?，有記錄；11、無指征使用扣0.5分；2、未做記錄扣0.5分2.1.10、記錄會(huì)診目的，會(huì)診醫(yī)師意見及執(zhí)行情況；11、 有他科情況未作會(huì)診扣0.5分；2、 未書寫會(huì)診記錄扣0.5分；3、 未執(zhí)行會(huì)診意見扣0.5分；4、 會(huì)診記錄書寫潦草不能辨認(rèn)扣0.5分2.1.11、有創(chuàng)診療操作（如各類穿刺）當(dāng)天應(yīng)有記錄11、 無記錄扣0.5分；2、 書寫有缺陷扣0.5分2.1.12、輸血或

9、使用血制品應(yīng)記錄輸血指征；11、 無明顯輸血指征扣0.5分；2、 未書寫輸血記錄扣0.5分；3、 輸血記錄書寫有缺陷扣0.5分；4、 無輸血后評(píng)價(jià)扣0.5分2.1.13向患者及近親屬告知診療方面的重要事項(xiàng)，如診療（手術(shù)）方案變更，藥物可產(chǎn)生不良反應(yīng)等；11、 未作相關(guān)記錄扣0.5分2、 記錄不完善扣0.5分2.2二級(jí)查房記錄52.2.1、上級(jí)醫(yī)師首次查房時(shí)間：主治醫(yī)師應(yīng)在患者入院后48小時(shí)內(nèi)完成；如危重?fù)尵炔∪藨?yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成； 否決未及時(shí)書寫為否決病歷2.2.2、首次查房記錄應(yīng)對(duì)病歷記錄內(nèi)容進(jìn)行補(bǔ)充及完善（診斷及依據(jù)、鑒別診斷分析、診療計(jì)劃等）,有中醫(yī)內(nèi)容及方解；21、 為首次的復(fù)制和粘貼

10、扣0.5分；2、 無實(shí)質(zhì)指導(dǎo)作用扣0.5分；3、 無中醫(yī)內(nèi)容及方解扣0.5分；4、 中醫(yī)辨病辨證分析與首次相同扣2分2.2.3、病?；颊咧髦吾t(yī)師查房記錄不少于1次/天；1少1次扣0.5分2.2.4、查房記錄應(yīng)包括：（1）患者病情演變情況；（2） 原因分析；（3） 診療方案/處理措施，查房?jī)?nèi)容能體現(xiàn)補(bǔ)充的病史和體征、理法方藥分析、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析、診療意見及注意事項(xiàng)等；（4） 有查房醫(yī)師簽名；2每缺一項(xiàng)扣0.5分2.3三級(jí)查房記錄42.3.1、科主任或副主任以上醫(yī)師查房記錄在患者入院后72小時(shí)內(nèi)完成；否決未及時(shí)書寫為否決病歷2.3.2、查房記錄應(yīng)有對(duì)病情和理法方藥的分析及診療的意見；21

11、、為首次的復(fù)制和粘貼扣0.5分；2、無實(shí)質(zhì)指導(dǎo)作用扣0.5分；3、無中醫(yī)內(nèi)容扣0.5分2.3.3、對(duì)所采取的重要診療措施及效果的評(píng)價(jià)；1未記錄扣0.5分2.3.4、對(duì)重要醫(yī)囑更改及理由；1未記錄扣0.5分3、圍手術(shù)（含介入）期管理（16）3.1術(shù)前小結(jié)83.1.1、每例手術(shù)前應(yīng)有術(shù)前小結(jié)、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、病情評(píng)估表，術(shù)前小結(jié)包括：否決無相關(guān)記錄為否決病歷 A.對(duì)病情有重點(diǎn)簡(jiǎn)述(癥狀、體征、輔助診斷信息),包括全身情況/重要臟器功能的評(píng)估；0.5缺項(xiàng)扣0.5分 B.術(shù)前診斷；0.5缺項(xiàng)扣0.5分D.手術(shù)適應(yīng)癥/指征； 0.5缺項(xiàng)扣0.5分F.擬實(shí)施手術(shù)名稱/麻醉； 麻醉方式與麻醉記錄單上的麻醉

12、方式一致0.51、缺項(xiàng)扣0.5分；2、麻醉方式與麻醉記錄單上的麻醉方式不一致扣0.5分H.常規(guī)手術(shù)應(yīng)于術(shù)前24小時(shí)完成知情同意書的簽字工作; 0.5缺項(xiàng)扣0.5分I. 有手術(shù)者簽字; 0.5缺項(xiàng)扣0.5分J.大型及高危手術(shù)與新手術(shù)等應(yīng)有科主任查房記錄與簽字; 0.5缺項(xiàng)扣0.5分K.在手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)之當(dāng)日(急診為手術(shù)實(shí)施前)完成;否決未完成為否決病歷3.1.2、2級(jí)以上手術(shù)有術(shù)前討論記錄有手術(shù)者參加的術(shù)前討論，包括：否決未完成為否決病歷A.由副主任以上醫(yī)師或科主任主持下的討論; 0.5缺項(xiàng)扣0.5分B.術(shù)前診斷; C.全身情況/重要臟器功能的評(píng)估; 0.5缺項(xiàng)扣0.5分D.手術(shù)適應(yīng)癥/指征; 0

13、.5缺項(xiàng)扣0.5分E.對(duì)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及意外情況的對(duì)策; 0.5缺項(xiàng)扣0.5分F.擬實(shí)施手術(shù)名稱/麻醉; 0.5缺項(xiàng)扣0.5分G. 在手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)前完成;0.5缺項(xiàng)扣0.5分3.2術(shù)后(8)3.2.1、手術(shù)記錄：手術(shù)者應(yīng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成；在個(gè)別情況時(shí)可由一助書寫，但需有手術(shù)者簽名認(rèn)可；包括：否決未完成為否決病歷 A.手術(shù)前的診斷；0.5缺項(xiàng)扣0.5分B.手術(shù)過程, 術(shù)中所見及處理情況；0.5 缺項(xiàng)扣0.5分C.手術(shù)醫(yī)師及助手姓名；0.5 缺項(xiàng)扣0.5分E.標(biāo)本去向, 引流管設(shè)置, 出血量, 器械與紗布清點(diǎn)情況等；0.5缺項(xiàng)扣0.5分F.手術(shù)中病人的生理狀態(tài)及對(duì)麻醉效果評(píng)價(jià)；0.5缺項(xiàng)扣0

14、.5分3.2.2、術(shù)后首次病程記錄應(yīng)在手術(shù)后及時(shí)完成，包括：否決未完成為否決病歷 A.手術(shù)時(shí)間、術(shù)后診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、術(shù)中出血情況；0.51、 缺項(xiàng)扣0.5分；2、 麻醉方式與麻醉記錄單上的麻醉方式不一致扣0.5分B.術(shù)后處理措施; 0.5 缺項(xiàng)扣0.5分；C.術(shù)后情況以及術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等; 0.5缺項(xiàng)扣0.5分3.2.3、麻醉后隨訪應(yīng)有記錄；否決未完成為否決病歷3.2.4出院前有圍手術(shù)期安全評(píng)價(jià)指標(biāo)單否決未完成為否決病歷4、知情 同意（11）4.1、特殊檢查、特殊治療前須簽署知情同意書，知情同意書須有患者或家屬及醫(yī)師簽名，在醫(yī)囑下達(dá)后完成；入院知情告知書；病?；颊邞?yīng)有病情

15、告知書。否決未完成為否決病歷A.手術(shù); 2未簽訂手術(shù)知情同意書扣2分B.麻醉; 2未簽訂麻醉知情同意書扣2分D.有創(chuàng)診療操作; 1未簽訂知情同意書扣1分E.呼吸機(jī)、血液凈化; 1未簽訂知情同意書扣1分F.自費(fèi)藥品及器材; 輸血或使用血制品; 1未簽訂知情同意書扣1分G.轉(zhuǎn)院; 1未簽訂知情同意書扣1分H. 高額醫(yī)技術(shù)檢查; 1未簽訂知情同意書扣1分I.各類腔鏡檢查; 1未簽訂知情同意書扣1分5、其他記錄95.1、轉(zhuǎn)出科醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科前書寫完成；1未完成扣1分 5.2、轉(zhuǎn)入記錄于轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成；1未完成扣1分 5.3、階段小結(jié)每月書寫一次 1未完成扣1分5.4、已輸血病例中應(yīng)有輸血前常規(guī)

16、檢查報(bào)告單；否決無檢查報(bào)告單為否決病歷5.5、輸血或使用血液制品當(dāng)天病程記錄中應(yīng)有記錄，內(nèi)容包括輸血指征及有無輸血反應(yīng)；有輸血后評(píng)價(jià)。2未書寫輸血記錄扣1分；未記錄輸血指征扣0.5分；未記錄有無輸血反應(yīng)扣0.5分；未記錄輸血后評(píng)價(jià)扣1分5.6、輸血治療病例應(yīng)有患者簽署意見并簽名的輸血同意書；否決未簽訂知情同意書否決5.7、搶救記錄應(yīng)及時(shí)完成，需補(bǔ)記的內(nèi)容應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成；2未按時(shí)限完成扣2分5.8、搶救醫(yī)囑與搶救記錄應(yīng)保持一致；否決不一致為否決病歷5.10、搶救記錄對(duì)采取搶救措施的具體內(nèi)容、病情變化情況、實(shí)施時(shí)間及診療后的反應(yīng)，包括藥物的具體用法、用量、給藥途徑、用藥時(shí)間、參加搶救人

17、員姓名及職稱進(jìn)行記錄；2每缺1項(xiàng)扣0.5分6.1、病歷應(yīng)用黑色打印，字體、段落一致。0.5字體、段落不一致扣0.5分6.2、修改時(shí)應(yīng)注明修改日期并簽名；0.5未注明修改日期并簽名扣0.5分6.3、各種記錄應(yīng)當(dāng)有書寫醫(yī)師的親筆簽名并字跡清楚，同一醫(yī)師簽名不得出現(xiàn)幾種筆跡。1非親筆簽名扣1分6.4、病歷中各種記錄單眉欄填寫齊全，患者一般信息記錄準(zhǔn)確無誤；0.5填寫不準(zhǔn)確扣0.5分/處6.5、各類記錄均標(biāo)有時(shí)間（年、月、日、時(shí)、分）；0.5未標(biāo)注扣0.5分/處6.6、病歷書寫不應(yīng)存在明顯的粘貼、復(fù)制；否決存在明顯的粘貼、復(fù)制為否決病歷病歷應(yīng)及時(shí)打?。ㄎＶ亍⒅卮笫中g(shù)病人病歷隨時(shí)打印，普通病人病歷滿頁后

18、打印）1未及時(shí)打印扣1分嚴(yán)格按照運(yùn)行病歷排序，不得凌亂；0.5排序凌亂扣1分不得偽造病歷資料丙級(jí)偽造病歷資料為否決病歷病歷中不能出現(xiàn)錯(cuò)別字0.5錯(cuò)別字0.5分/字7、病歷記錄的一致性（10）7.1、醫(yī)療記錄與護(hù)理記錄內(nèi)容一致；否決不一致為否決病歷7.2、醫(yī)囑所開具的診療措施與病程記錄內(nèi)容相一致；2.5與病程記錄內(nèi)容不一致扣1分/處7.3、醫(yī)囑所開具的輔助檢查項(xiàng)目應(yīng)與檢查報(bào)告單結(jié)果相一致；2.5與檢查報(bào)告單結(jié)果不一致扣1分/處7.4、病歷中轉(zhuǎn)抄的實(shí)驗(yàn)室及器械檢查結(jié)果應(yīng)與原報(bào)告單內(nèi)容相一致；2.5與原報(bào)告單內(nèi)容不一致扣1分/處7.5、病歷內(nèi)容應(yīng)客觀準(zhǔn)確，不得自相矛盾；2.5有自相矛盾的地方扣1分/

19、處8、醫(yī)囑單及相關(guān)內(nèi)容（3）8.1、每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)有明確的開具、或執(zhí)行、或停止時(shí)間；1非正規(guī)開具、執(zhí)行、或停止時(shí)間扣1分8.2、醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)清楚、完整、規(guī)范，不允許有非醫(yī)囑內(nèi)容；1非正規(guī)內(nèi)容扣1分8.3、每項(xiàng)醫(yī)囑開具或停止均應(yīng)有醫(yī)師的親筆簽名；0.5未簽名扣0.5分9、輔助檢查報(bào)告單（2）9.1、實(shí)驗(yàn)室及器械檢查報(bào)告單回報(bào)當(dāng)日應(yīng)張貼在病歷中；0.5未按時(shí)限張貼扣0.5分9.2、實(shí)驗(yàn)室及器械檢查報(bào)告單粘貼整齊規(guī)范；0.5不規(guī)范扣0.5分10、麻醉文書書寫10.1要求：1、及時(shí)：麻醉術(shù)前小結(jié)要按時(shí)完成記錄； 麻醉中管理在麻醉中完成； 麻醉小結(jié)應(yīng)在麻醉結(jié)束24小時(shí)內(nèi)完成； 麻醉后應(yīng)隨訪72小時(shí)，每次隨訪須立即記錄2、準(zhǔn)確：記錄“符號(hào)”必須按麻醉記錄單左側(cè)樣板，切勿自設(shè)“符號(hào)”。 3、完整：每一項(xiàng)目必須有內(nèi)容或“/”、“未查”，不能有空格，4、一致