多器官功能障礙綜合征急診與災(zāi)難醫(yī)學(xué)

1、急診與災(zāi)難醫(yī)學(xué)急診與災(zāi)難醫(yī)學(xué)第十四章第十四章 多器官功能障礙綜合征多器官功能障礙綜合征 學(xué)習(xí)目的和要求學(xué)習(xí)目的和要求v一、掌握一、掌握SIRS的診斷和治療的診斷和治療v二、掌握二、掌握MODS的診斷和治療的診斷和治療第一節(jié)第一節(jié) 全身炎癥反應(yīng)綜合征全身炎癥反應(yīng)綜合征 第十四章第十四章 多器官功能障礙綜合征多器官功能障礙綜合征 主要教學(xué)內(nèi)容主要教學(xué)內(nèi)容 概概 述述 1 病理生理機(jī)制病理生理機(jī)制 2 臨床特點(diǎn)及診斷臨床特點(diǎn)及診斷 3 治治 療療 41. 1. 概概 念念 全身炎癥全身炎癥 反應(yīng)綜合征反應(yīng)綜合征 嚴(yán)重膿毒癥嚴(yán)重膿毒癥 全身炎癥反應(yīng)綜合征全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemic infla

2、mmatory systemic inflammatory response sydrome, SIRSresponse sydrome, SIRS）指機(jī)體對(duì)致病因子防指機(jī)體對(duì)致病因子防御性的應(yīng)激反應(yīng)過度，最終轉(zhuǎn)變?yōu)槿硌装Y損傷病御性的應(yīng)激反應(yīng)過度，最終轉(zhuǎn)變?yōu)槿硌装Y損傷病理過程的臨床綜合征。臨床表現(xiàn)為體溫、白細(xì)胞、理過程的臨床綜合征。臨床表現(xiàn)為體溫、白細(xì)胞、呼吸及心率的異常變化。呼吸及心率的異常變化。 危重癥患者中發(fā)病率危重癥患者中發(fā)病率高達(dá)高達(dá)68%-97.6%。 感染因素感染因素 細(xì)細(xì) 菌菌 病病 毒毒 真真 菌菌 寄生蟲寄生蟲病病 因因 非感染因素非感染因素 休休 克克 創(chuàng)傷、燒傷創(chuàng)傷

3、、燒傷 DIC DIC 胰腺炎胰腺炎 再灌注損傷再灌注損傷 免疫介導(dǎo)器官損傷免疫介導(dǎo)器官損傷 外源性炎癥介質(zhì)外源性炎癥介質(zhì) 2. 2. 病病 因因 SIRSSIRS、感染與膿毒癥關(guān)系、感染與膿毒癥關(guān)系 膿毒癥膿毒癥v 感染引起的全身性炎癥反應(yīng)感染引起的全身性炎癥反應(yīng)v 感染感染+SIRS(2項(xiàng)項(xiàng)) 嚴(yán)重膿毒癥：膿毒癥嚴(yán)重膿毒癥：膿毒癥+下列情況下列情況v 急性器官功能不全急性器官功能不全v 低灌注互毆低血壓包括乳酸性酸中毒、少尿，低灌注互毆低血壓包括乳酸性酸中毒、少尿，v 急性意識(shí)狀態(tài)改變急性意識(shí)狀態(tài)改變 膿毒性休克膿毒性休克v 膿毒癥性低血壓適當(dāng)補(bǔ)液不回升且伴灌注異常膿毒癥性低血壓適當(dāng)補(bǔ)液不

4、回升且伴灌注異常v 需與血管活性藥維持血壓需與血管活性藥維持血壓SIRSSIRS、感染與膿毒癥關(guān)系、感染與膿毒癥關(guān)系 二、病理生理機(jī)制二、病理生理機(jī)制 SIRS發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 免疫功能免疫功能 失失 調(diào)調(diào) 炎癥細(xì)胞炎癥細(xì)胞 激激 活活 炎癥介質(zhì)炎癥介質(zhì) 釋釋 放放 病理生理病理生理 效效 應(yīng)應(yīng) SIRS的發(fā)病機(jī)制的發(fā)病機(jī)制1、炎癥細(xì)胞激活，使促炎癥介質(zhì)釋放：、炎癥細(xì)胞激活，使促炎癥介質(zhì)釋放： 單核巨噬細(xì)胞 中性粒細(xì)胞 內(nèi)皮細(xì)胞 血小板2、炎癥介質(zhì)的、炎癥介質(zhì)的釋放釋放：炎癥介質(zhì)間相互作用，形成炎癥介質(zhì)網(wǎng)絡(luò)體系：炎癥介質(zhì)間相互作用，形成炎癥介質(zhì)網(wǎng)絡(luò)體系v 內(nèi)源性炎癥介質(zhì)內(nèi)源性炎癥介質(zhì) 細(xì)胞因子

5、（IL-1、TNF-） 傳統(tǒng)炎癥介質(zhì)（補(bǔ)體、激肽、組織胺、內(nèi)啡肽、花生酸代謝產(chǎn)物）v 外源性炎癥介質(zhì)外源性炎癥介質(zhì) 病原體毒素 SIRS的發(fā)病機(jī)制的發(fā)病機(jī)制3、免疫功能失調(diào)：過度的炎癥反應(yīng)誘導(dǎo)代償性抗炎介質(zhì)、免疫功能失調(diào)：過度的炎癥反應(yīng)誘導(dǎo)代償性抗炎介質(zhì)的產(chǎn)生，抗炎介質(zhì)泛濫引起代償性抗炎反應(yīng)綜合癥的產(chǎn)生，抗炎介質(zhì)泛濫引起代償性抗炎反應(yīng)綜合癥4、病理生理效應(yīng)：高代謝、高循環(huán)動(dòng)力狀態(tài)是、病理生理效應(yīng)：高代謝、高循環(huán)動(dòng)力狀態(tài)是SIRS的病的病理生理特征。促炎癥介質(zhì)和抗炎癥介質(zhì)的表達(dá)失衡，引理生理特征。促炎癥介質(zhì)和抗炎癥介質(zhì)的表達(dá)失衡，引起血管內(nèi)皮細(xì)胞損害、毛細(xì)血管通透性增加、血小板黏起血管內(nèi)皮細(xì)胞損

6、害、毛細(xì)血管通透性增加、血小板黏附、纖維蛋白沉積、多形核中性粒細(xì)胞外逸及脫顆粒、附、纖維蛋白沉積、多形核中性粒細(xì)胞外逸及脫顆粒、蛋白酶和氧自由基釋放等，造成局部組織及遠(yuǎn)隔器官的蛋白酶和氧自由基釋放等，造成局部組織及遠(yuǎn)隔器官的相繼損害。相繼損害。SIRS的發(fā)展階段的發(fā)展階段 嚴(yán)重全身反應(yīng)期嚴(yán)重全身反應(yīng)期 全身炎癥反應(yīng)始動(dòng)期全身炎癥反應(yīng)始動(dòng)期 局局 部部 反反 應(yīng)應(yīng) 期期 過度免疫抑制期過度免疫抑制期 免疫功能紊亂期免疫功能紊亂期 SIRS的發(fā)展階段的發(fā)展階段 1、局部反應(yīng)期：致病因素刺激炎癥介質(zhì)產(chǎn)生，對(duì)抗致病微生物等致病因子，、局部反應(yīng)期：致病因素刺激炎癥介質(zhì)產(chǎn)生，對(duì)抗致病微生物等致病因子，阻斷

7、進(jìn)一步損傷和修復(fù)損傷，使阻斷進(jìn)一步損傷和修復(fù)損傷，使炎癥反應(yīng)局限炎癥反應(yīng)局限。機(jī)體為防止損傷性炎癥反。機(jī)體為防止損傷性炎癥反應(yīng)，啟動(dòng)抗炎癥介質(zhì)的釋放。應(yīng)，啟動(dòng)抗炎癥介質(zhì)的釋放。2、全身炎癥反應(yīng)啟動(dòng)期：應(yīng)激反應(yīng)過度，局部微環(huán)境已不能控制炎癥損傷，、全身炎癥反應(yīng)啟動(dòng)期：應(yīng)激反應(yīng)過度，局部微環(huán)境已不能控制炎癥損傷，促炎癥介質(zhì)向全身釋放，但全身調(diào)節(jié)尚未失控。促炎癥介質(zhì)促使中性粒細(xì)促炎癥介質(zhì)向全身釋放，但全身調(diào)節(jié)尚未失控。促炎癥介質(zhì)促使中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、血小板和凝血因子聚集損傷局部，刺激產(chǎn)生胞、淋巴細(xì)胞、血小板和凝血因子聚集損傷局部，刺激產(chǎn)生代償性的全身代償性的全身抗炎癥介質(zhì)，抗炎癥介質(zhì)，調(diào)節(jié)促炎癥

8、反應(yīng)。此期組織器官受到炎癥反應(yīng)的影響，但未調(diào)節(jié)促炎癥反應(yīng)。此期組織器官受到炎癥反應(yīng)的影響，但未造成嚴(yán)重?fù)p害。造成嚴(yán)重?fù)p害。3、嚴(yán)重全身反應(yīng)期：炎癥介質(zhì)釋放超過代償性抗炎癥介質(zhì)的釋放，或促炎癥、嚴(yán)重全身反應(yīng)期：炎癥介質(zhì)釋放超過代償性抗炎癥介質(zhì)的釋放，或促炎癥介質(zhì)未過度釋放，而抗炎癥介質(zhì)卻釋放不足，介質(zhì)未過度釋放，而抗炎癥介質(zhì)卻釋放不足，促炎癥介質(zhì)和抗炎癥介質(zhì)的促炎癥介質(zhì)和抗炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生失衡，產(chǎn)生失衡，而引起而引起SIRS的病理生理變化及臨床表現(xiàn)。的病理生理變化及臨床表現(xiàn)。 SIRS的發(fā)展階段的發(fā)展階段 4 4、過度免疫抑制期：炎癥過強(qiáng)刺激或持續(xù)刺激導(dǎo)致炎癥反應(yīng)過度失調(diào)而引、過度免疫抑制期：炎癥

9、過強(qiáng)刺激或持續(xù)刺激導(dǎo)致炎癥反應(yīng)過度失調(diào)而引發(fā)自身性損害。此外，代償性抗炎癥介質(zhì)過度釋放，促炎癥介質(zhì)發(fā)自身性損害。此外，代償性抗炎癥介質(zhì)過度釋放，促炎癥介質(zhì)/ /抗炎癥介抗炎癥介質(zhì)平衡失調(diào)，導(dǎo)致免疫抑制狀態(tài)，稱為質(zhì)平衡失調(diào)，導(dǎo)致免疫抑制狀態(tài)，稱為代償性抗炎反應(yīng)綜合征代償性抗炎反應(yīng)綜合征CARSCARS。免。免疫功能受到抑制，造成疫功能受到抑制，造成“免疫麻痹免疫麻痹”使感染擴(kuò)散。使感染擴(kuò)散。v CARSCARS的發(fā)生機(jī)制的發(fā)生機(jī)制v 抗炎性介質(zhì)合成抗炎性介質(zhì)合成 PGE2PGE2、IL-4IL-4、IL-10IL-10、IL-11IL-11、可溶性可溶性TNF-TNF-受體、轉(zhuǎn)化生長因子等受體、

10、轉(zhuǎn)化生長因子等v 抗炎性內(nèi)分泌激素釋放抗炎性內(nèi)分泌激素釋放 糖皮質(zhì)激素、內(nèi)源性兒茶酚胺物質(zhì)糖皮質(zhì)激素、內(nèi)源性兒茶酚胺物質(zhì)v 炎癥細(xì)胞凋亡炎癥細(xì)胞凋亡 粒細(xì)胞凋亡加速粒細(xì)胞凋亡加速 SIRS的發(fā)展階段的發(fā)展階段 5、免疫功能紊亂期：、免疫功能紊亂期：v CARSCARS與與SIRSSIRS平衡時(shí)表現(xiàn)為生理性炎癥反應(yīng)，機(jī)體趨于痊愈。平衡時(shí)表現(xiàn)為生理性炎癥反應(yīng)，機(jī)體趨于痊愈。v SIRSSIRS占優(yōu)勢(shì)，導(dǎo)致自身性破壞，大量炎癥介質(zhì)釋放產(chǎn)生占優(yōu)勢(shì)，導(dǎo)致自身性破壞，大量炎癥介質(zhì)釋放產(chǎn)生“瀑布效瀑布效應(yīng)應(yīng)”。而內(nèi)源性抗炎癥介質(zhì)不足以抵消其作用。而內(nèi)源性抗炎癥介質(zhì)不足以抵消其作用。v CARSCARS（代償

11、性抗炎反應(yīng)綜合征）（代償性抗炎反應(yīng)綜合征）占優(yōu)勢(shì)，內(nèi)源性抗炎癥介質(zhì)釋放占優(yōu)勢(shì)，內(nèi)源性抗炎癥介質(zhì)釋放過多，可導(dǎo)致免疫功能低下，對(duì)感染的易感性增高過多，可導(dǎo)致免疫功能低下，對(duì)感染的易感性增高v SIRSSIRS與與CARSCARS失衡，炎癥反應(yīng)失控，使其由防御性作用轉(zhuǎn)變?yōu)樽允Ш?，炎癥反應(yīng)失控，使其由防御性作用轉(zhuǎn)變?yōu)樽陨頁p害性作用，不但損傷局部組織細(xì)胞，同時(shí)累及遠(yuǎn)隔器官，導(dǎo)致身損害性作用，不但損傷局部組織細(xì)胞，同時(shí)累及遠(yuǎn)隔器官，導(dǎo)致MODSMODS。v 混合性抗炎反應(yīng)綜合征混合性抗炎反應(yīng)綜合征（MARSMARS）：炎癥和抗炎反應(yīng)相互存在、交：炎癥和抗炎反應(yīng)相互存在、交叉重疊，引起相應(yīng)的臨床癥狀。叉重

12、疊，引起相應(yīng)的臨床癥狀。三、臨床特點(diǎn)及診斷三、臨床特點(diǎn)及診斷 vSIRS不是單獨(dú)的疾病，是在原發(fā)病基礎(chǔ)上不是單獨(dú)的疾病，是在原發(fā)病基礎(chǔ)上全身應(yīng)激反應(yīng)過度的臨床狀態(tài)全身應(yīng)激反應(yīng)過度的臨床狀態(tài)v在有原發(fā)病的基礎(chǔ)上引發(fā)全身炎癥反應(yīng)，在有原發(fā)病的基礎(chǔ)上引發(fā)全身炎癥反應(yīng)，符合以下符合以下2項(xiàng)或項(xiàng)或2項(xiàng)以上可診斷項(xiàng)以上可診斷SIRS1T 3838 或 3636 2 20 20 次/分 PaCOPaCO2 23232mmHg mmHg 3H RH R 9090次次/ /分分 4WBCWBC 121210109 9/L /L 4 410109 9/L/L或 未成熟粒細(xì)胞 0.10 0.10 SIRS 診斷標(biāo)準(zhǔn)

13、診斷標(biāo)準(zhǔn) 四、治四、治 療療 1.1.去除誘因去除誘因 2.2.病因治療病因治療 3.3.清除拮清除拮抗炎癥介抗炎癥介質(zhì)和免疫質(zhì)和免疫調(diào)理調(diào)理 4.4.對(duì)癥支持對(duì)癥支持 5.5.中醫(yī)中藥中醫(yī)中藥 四、治四、治 療療 1去除誘因去除誘因 徹底清創(chuàng)、清除感染灶和壞死徹底清創(chuàng)、清除感染灶和壞死組織；有胃腸道脹氣的患者，應(yīng)及時(shí)胃腸減組織；有胃腸道脹氣的患者，應(yīng)及時(shí)胃腸減壓；休克早期充分液體復(fù)蘇；改善組織缺氧壓；休克早期充分液體復(fù)蘇；改善組織缺氧2病因治療病因治療 對(duì)感染合理應(yīng)用抗生素，針對(duì)對(duì)感染合理應(yīng)用抗生素，針對(duì)非感染因素所致原發(fā)病進(jìn)行積極治療非感染因素所致原發(fā)病進(jìn)行積極治療3清除拮抗炎癥介質(zhì)和免疫

14、調(diào)理清除拮抗炎癥介質(zhì)和免疫調(diào)理 拮抗內(nèi)毒素拮抗內(nèi)毒素制劑、抗制劑、抗TNF-抗體、抗體、IL-1受體拮抗劑、受體拮抗劑、PAF拮抗劑、胸腺肽等拮抗劑、胸腺肽等4對(duì)癥支持對(duì)癥支持 控制體溫；合理使用血管活性藥控制體溫；合理使用血管活性藥物；加強(qiáng)營養(yǎng)支持；維持水、電解質(zhì)、酸堿平物；加強(qiáng)營養(yǎng)支持；維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定衡和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定5中醫(yī)中藥中醫(yī)中藥 清熱解毒、活血化瘀、扶正養(yǎng)陰清熱解毒、活血化瘀、扶正養(yǎng)陰第二節(jié)第二節(jié) 多器官功能障礙綜合征多器官功能障礙綜合征 第十四章第十四章 多器官功能障礙綜合征多器官功能障礙綜合征 主要教學(xué)內(nèi)容主要教學(xué)內(nèi)容 概概 述述 1 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 2 診

15、斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn) 3 急診處理急診處理 41. 概概 念念 多器官功能障礙綜合征（多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）是指在多種）是指在多種急性致病因素急性致病因素所致機(jī)體原發(fā)病變的基礎(chǔ)上，相所致機(jī)體原發(fā)病變的基礎(chǔ)上，相繼引發(fā)繼引發(fā)2個(gè)或個(gè)或2個(gè)以上器官同時(shí)或序貫出現(xiàn)的個(gè)以上器官同時(shí)或序貫出現(xiàn)的可可逆性逆性功能障礙，其惡化的結(jié)局是多器官功能衰功能障礙，其惡化的結(jié)局是多器官功能衰竭（竭（multiple organ failure，MOF）發(fā)病前器官功能基本正常，或器官功能受損但處于相對(duì)穩(wěn)定的生理狀態(tài) 衰竭的器官往往不是原發(fā)致病因

16、素直接損害的器官，而發(fā)生在原發(fā)損害的遠(yuǎn)隔器官 從初次打擊到器官功能障礙有一定間隔時(shí)間，常超過24小時(shí)，多者為數(shù)日 MODS區(qū)別其他疾病致功能衰竭特點(diǎn)區(qū)別其他疾病致功能衰竭特點(diǎn)器官功能障礙的發(fā)生呈序貫特點(diǎn)，最先受累的器官常見于肺和消化器官。 病理變化缺乏特異性，器官病理損傷和功能障礙程度不相一致 病情發(fā)展迅速，一般抗感染、器官功能支持或?qū)ΠY治療效果差，死亡率高 單個(gè)急性致病因素引發(fā)的MODS過程，器官功能障礙和病理損害都是可逆的 發(fā)生功能障礙的器官病理上缺乏病理特異性 常見細(xì)胞組織水腫、炎癥細(xì)胞浸潤、微血栓形成休克、感染、創(chuàng)傷、急性腦功能障礙等是其常見誘因 1器官功能障礙所器官功能障礙所致的相鄰

17、器官并致的相鄰器官并發(fā)癥發(fā)癥 肝腎綜合征肝腎綜合征肝性腦病肝性腦病肺性腦病肺性腦病心源性肺水腫心源性肺水腫2多種病因作用所多種病因作用所致多個(gè)器官功能致多個(gè)器官功能障礙的簡單相加障礙的簡單相加 3如惡性腫瘤、系如惡性腫瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等統(tǒng)性紅斑狼瘡等全身性疾病終末全身性疾病終末期多器官功能受期多器官功能受累累 MODS需排除的情況需排除的情況 2. 2. 病病 因因 嚴(yán)重感染嚴(yán)重感染 休休 克克 心肺復(fù)蘇后心肺復(fù)蘇后 嚴(yán)重創(chuàng)傷嚴(yán)重創(chuàng)傷 大手術(shù)大手術(shù) 嚴(yán)重?zé)C、凍）傷嚴(yán)重?zé)C、凍）傷 擠壓綜合征擠壓綜合征 重癥胰腺炎重癥胰腺炎 急性藥物或毒物中毒等急性藥物或毒物中毒等 誘發(fā)誘發(fā)MODS主要

18、高危因素主要高危因素復(fù)蘇不充分或延遲復(fù)蘇 持續(xù)存在感染病灶 持續(xù)存在炎癥病灶 基礎(chǔ)臟器功能失常 年齡55歲 嗜酒 大量反復(fù)輸血 創(chuàng)傷嚴(yán)重評(píng)分 25分 長期禁食 高危因素高危因素 營養(yǎng)不良 腸道缺血性損傷 外科手術(shù)意外事故 糖尿病 糖皮質(zhì)激素過量 惡性腫瘤 使用抑制胃酸藥物 高血糖、高血納 高乳酸血癥3. 3. 發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 二次打擊二次打擊或雙相預(yù)激或雙相預(yù)激 組織缺血組織缺血再灌注損傷再灌注損傷 基因調(diào)控基因調(diào)控 細(xì)菌毒素細(xì)菌毒素 炎癥反應(yīng)失控炎癥反應(yīng)失控 腸道屏障腸道屏障功能破壞功能破壞 MODS第一次打擊第一次打擊休克、創(chuàng)傷、感染、燒傷休克、創(chuàng)傷、感染、燒傷 嚴(yán)重的嚴(yán)重的SIRS S

19、IRS MODS 第二次打擊休克、感染、缺氧 康康 復(fù)復(fù) SIRS 康康 復(fù)復(fù) MODS 多器官功能障礙綜合征的二次打擊學(xué)說多器官功能障礙綜合征的二次打擊學(xué)說 組織器官低灌注組織器官低灌注 組織缺氧 無氧代謝無氧代謝 血流再分布血流再分布 酸中毒酸中毒 再灌注損傷再灌注損傷 細(xì)胞功能障礙細(xì)胞功能障礙 炎癥反應(yīng)炎癥反應(yīng)/全身性感染全身性感染 MODS 缺血再灌注導(dǎo)致的缺血再灌注導(dǎo)致的MODSMODS4. 4. 預(yù)預(yù) 后后v MODS病情危重，可發(fā)展為不可逆的病情危重，可發(fā)展為不可逆的MOF，尚無有，尚無有效特異的治療方法，預(yù)后差效特異的治療方法，預(yù)后差v 病死率：隨著功能衰竭器官數(shù)量的增加而上升

20、病死率：隨著功能衰竭器官數(shù)量的增加而上升，總病，總病死率約死率約40%左右，左右，2個(gè)器官功能衰竭為個(gè)器官功能衰竭為52%65，3個(gè)者達(dá)個(gè)者達(dá)84； 4個(gè)個(gè)者幾乎者幾乎100%v MODS評(píng)分：評(píng)分：912分死亡率為分死亡率為25%；1316分為分為50%；1720分為分為75%；20分幾乎為分幾乎為100%二、臨床表現(xiàn)二、臨床表現(xiàn) 1. 臨臨 床床 特特 征征 有一定的時(shí)間間隔有一定的時(shí)間間隔 多是受損器官的遠(yuǎn)隔器官多是受損器官的遠(yuǎn)隔器官 循環(huán)系統(tǒng)處于高排低阻狀態(tài)循環(huán)系統(tǒng)處于高排低阻狀態(tài) 持續(xù)性高代謝狀態(tài)持續(xù)性高代謝狀態(tài) 氧利用障礙氧利用障礙,氧供需矛盾突出氧供需矛盾突出 MODS臨床分期及

21、臨床表現(xiàn)臨床分期及臨床表現(xiàn) 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 1 1 期期2 2 期期3 3 期期4 4 期期一般情況正常或輕度煩躁急性病態(tài)，煩躁一般情況差瀕死感循環(huán)系統(tǒng)需補(bǔ)充容量容量依賴性高動(dòng)力學(xué)休克，CO，水腫依賴血管活性藥物維持血壓，水腫，SVO2呼吸系統(tǒng)輕度呼堿呼吸急促，呼堿，低氧血癥ARDS，嚴(yán)重低氧血癥呼酸，氣壓傷，高碳酸血癥腎臟少尿，利尿劑有效肌酐清除率輕度氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥，有血液透析指征少尿，透析時(shí)循環(huán)不穩(wěn)定胃腸道胃腸道脹氣不能耐受食物應(yīng)激性潰瘍，腸梗阻腹瀉、缺血性腸炎肝臟正常或輕度膽汁淤積高膽紅素血癥，PT延長臨床黃疸轉(zhuǎn)氨酶，重度黃疸代謝高血糖，胰島素需求高分解代謝代酸，血糖升高骨骼肌萎縮，

22、乳酸酸中毒中樞神經(jīng)系統(tǒng)意識(shí)模糊嗜睡昏迷昏迷血液系統(tǒng)正?；蜉p度異常血小板，白細(xì)胞增多或減少凝血功能異常不能糾正的凝血功能障礙2.2.分分 類類 原發(fā)性原發(fā)性 嚴(yán)重創(chuàng)傷、大量多次輸血等明確的生理打擊直接作用的結(jié)果 ，SIRS未起主導(dǎo)作用。 繼發(fā)性繼發(fā)性 并非損傷的直接后果，而是機(jī)體異常反應(yīng)的結(jié)果 ，原發(fā)損傷引起SIRS，進(jìn)一步造成遠(yuǎn)隔器官功能障礙。MODS 分 類MODS 分型分型 單相速發(fā)型單相速發(fā)型 雙相遲發(fā)型雙相遲發(fā)型 反復(fù)型反復(fù)型 1感染等誘因下，先發(fā)生單一器官功能障礙，繼之在短時(shí)間內(nèi)序貫發(fā)生多個(gè)器官功能障礙 3在雙相遲發(fā)型的基礎(chǔ)上，反復(fù)多次發(fā)生MODS 2在單相速發(fā)型基礎(chǔ)上，經(jīng)一個(gè)短暫的

23、病情恢復(fù)和相對(duì)穩(wěn)定期，短時(shí)間內(nèi)再次序貫發(fā)生多個(gè)器官功能障礙 3. 臨床監(jiān)測(cè)臨床監(jiān)測(cè) MODS的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，臨床觀的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，臨床觀察的重點(diǎn)就特別強(qiáng)調(diào)對(duì)各器官生理、生化指察的重點(diǎn)就特別強(qiáng)調(diào)對(duì)各器官生理、生化指標(biāo)監(jiān)測(cè)和影像學(xué)及其他特殊檢查，以及時(shí)明標(biāo)監(jiān)測(cè)和影像學(xué)及其他特殊檢查，以及時(shí)明確確MODS的診斷并早期治療干預(yù)的診斷并早期治療干預(yù)三、三、MODS的診斷的診斷v具有嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染、休克等誘因；具有嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染、休克等誘因；v存在存在SIRS或膿毒癥臨床表現(xiàn)；或膿毒癥臨床表現(xiàn)；v發(fā)生發(fā)生2個(gè)或個(gè)或2個(gè)以上器官序貫功能障礙應(yīng)考慮個(gè)以上器官序貫功能障礙應(yīng)考慮MODS的診斷。的診斷

24、。 MODS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 器官及系統(tǒng)01234呼吸系統(tǒng)(PaO2/FiO2)3002263001512257615075腎(血清肌酐mol/L)100101200201350351500500肝（血膽紅素mg/L） 20216061120121240240心血管（PAR）10.010.115.015.120.020.130.030.0血液(血小板109)120811205180215020中樞神經(jīng)系統(tǒng)(Glasgow評(píng)分)1513141012796MOF診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn) 器官或系統(tǒng)器官或系統(tǒng)診診 斷斷 標(biāo)標(biāo) 準(zhǔn)準(zhǔn)循環(huán)系統(tǒng)收縮壓90mmHg90mmHg，持續(xù)1h以上，或循環(huán)需要藥物支持維持穩(wěn)

25、定呼吸系統(tǒng)急性起病，PaO2/FiO2200200（已用或未用PEEP），X線胸片見雙肺浸潤，PCWP18mmHg18mmHg，或無左房壓升高的證據(jù)腎臟血血Cr Cr 177mol/L177mol/L伴有少尿或多尿，或需要血液透析肝臟血清總膽紅素34.2mol/L34.2mol/L,血清轉(zhuǎn)氨酶在正常值上限的2倍以上或有肝性腦病胃腸道上消化道出血，24h出血量400ml400ml，或不能耐受食物，或消化道壞死或穿孔血液系統(tǒng)血小板計(jì)數(shù)505010109 9L L或減少2525，或出現(xiàn)DIC代謝不能為機(jī)體提供所需能量，糖耐量降低，需用胰島素；或出現(xiàn)骨骼肌萎縮、無力中樞神經(jīng)系統(tǒng)GSWGSW7 7分分四、急診處理四、急診處理 控制原發(fā)病控制原發(fā)病 器官功能支持和器官功能支持和保護(hù)保護(hù) 改善氧代謝，糾改善氧代謝，糾正組織缺氧正組織缺氧 營養(yǎng)和代謝支持營養(yǎng)和代謝支持合理使用抗生素合理使用抗生素免疫調(diào)理治療免疫調(diào)理治療 連續(xù)性腎臟替代連續(xù)性腎臟替代 治療治療 中醫(yī)藥治療中醫(yī)藥治療 MODSMODS治療治療 1. 控制原發(fā)病控制原發(fā)病 v 創(chuàng)傷患者采取徹底清創(chuàng)，預(yù)防感染創(chuàng)傷患者采取徹底清創(chuàng)，預(yù)防感染v 嚴(yán)重感染的患者，清除感染灶、壞死組織、嚴(yán)重感染的患者，清除感染灶、壞死組織、燒傷焦痂等，應(yīng)用有效的抗生素?zé)齻桂璧?，?yīng)用有效的抗生素v 胃腸道脹氣的