張錫純脈診發(fā)微

1、張錫純脈診發(fā)微 近代名醫(yī)張錫純著醫(yī)學(xué)衷中參西錄 ， 影響深遠(yuǎn)。重溫該書，體會張氏對脈診亦多有 發(fā)微創(chuàng)新，感悟頗深。辨外感與內(nèi)傷 脈象浮，為外感 張氏在寒解湯驗案中載：一少年， 孟夏長途勞役，得溫病醫(yī) 治半月不 效。張氏診視，見其兩目清白，竟無所見；兩手循衣摸床，亂動不休，譫語不省人事， 其大便仍每日一兩次。診其脈“浮數(shù)，右手之浮尤甚，兩尺按之即無。 ”張氏分析：雖然病勢垂 危之極，但脈浮表明病仍在太陽，且“右寸浮尤甚” ，為將汗之勢；其之所以將汗而不汗者， 乃 人身之有汗， 如天地之有雨， 應(yīng)天地陰陽和而后才能有雨， 人身亦陰陽和而后才汗。 此證因 為“尺脈甚弱” ，陽升而陰不能應(yīng)，故而無汗則

2、表證不解。對此，張氏運用大潤之劑，峻 補真陰 （熟地黃、玄參、阿膠、枸杞之類，約重六七兩，煎湯一大碗，徐徐溫飲下，一日連 進兩劑 ）， 濟陰以應(yīng)陽，即日大汗而愈。此案表明：病人右脈寸浮，雖表證仍在，但內(nèi)傷正虛已現(xiàn)，故“右寸之浮大甚” ，但兩尺按之即無，表明兩手尺脈均弱甚。未提左脈，表明左 寸無浮象。雖有外感 太陽表邪未除，但正氣虛象畢露。表證汗解，觀“非必發(fā)汗之藥始發(fā)汗 也”，張氏大補真陰，以 陰陽和達(dá)表從汗解之妙。左脈大于右脈，從外感論治 張氏記錄一驗案：周寶和，二十余歲，得溫病，醫(yī)者用藥 清解 之，旬日其熱不退。張氏診其脈“左大于右一倍， ”且“按之有力” 。張氏分析認(rèn)為：如 果寒 溫之邪

3、傳入陽明，其“脈皆右大于左” ，因為右脈陽明屬脾胃也，因而認(rèn)為“陽明之脈 在右也”； 因此，張氏認(rèn)為“此證獨左大于右，乃溫病之變證”也；故從外感論治，方用小劑白虎湯（生石膏用五錢 ） ，重加生杭芍兩半，煎湯兩茶杯頓飲之，須臾小便一次甚多，病若失。右脈大于左脈，從內(nèi)傷論治 張氏驗案：陳某，年四十余，自正月中旬，覺心中發(fā)熱懶 食， 延至暮春， 其熱益甚， 常腹疼， 時或泄瀉， 舌苔微黃， 其“脈右部弦硬異常， 按之甚實”。 張氏認(rèn)為：其“脈象不為洪實而弦硬之象者” ，因胃土受侮。亦從肝木之化也；此乃外感伏 邪， 因春萌動，傳入胃腑，久而化熱，而肝木復(fù)乘時令之旺以侮克胃土所致也。因此，治用 滋陰泄熱

4、 之法，藥用生杭芍、山藥、滑石、玄參各一兩，甘草、連翹各三錢，煎服一劑，熱與腹痛皆愈強半，且“脈象已近和平” ，又將芍藥、滑石、玄參各減半，又服一劑而痊愈。辨肝之虛實脈弦而有力，主肝膽火盛 張氏有一驗案為： 一人年過四旬， 脅下掀疼，大便七八日未 行， 醫(yī)者投以大承氣湯，大便未通而脅下之疼轉(zhuǎn)甚 （張氏注，通而未下者，此乃為實熱也 ）， 張氏診其脈“弦而有力” ，知其為肝氣膽火恣盛也，投以金鈴泄肝湯（川楝子、乳香、沒藥，三枝、莪術(shù)、甘草 ）加柴胡、龍膽草，服后須臾大便下，脅疼頓愈。左關(guān)主肝張氏驗案：一婦人，年二十余，因與其夫反目，怒吞鴉片，已經(jīng)救愈，忽發(fā) 喘逆， 迫促異常， 須臾又呼吸停頓， 氣

5、息全無， 約十余呼吸之頃， 手足亂動， 似有畜積之勢， 而喘 復(fù)如故，若是循環(huán)不已， 勢近垂危， 延醫(yī)數(shù)人此不知為何病。 后張氏為其診脈， 其脈“左關(guān) 弦硬”，“右寸無力” 。靜思良久，恍然悟到： “此必怒激肝膽之火，扶下焦沖氣上沖胃氣” ， 欲治此證， 非一藥而兼能升陷降逆不為功， 隨用桂枝尖四錢， 煎湯飲下， 須臾氣息調(diào)和如常。 或問：桂枝辛散溫通之品，為何有降逆之功?張氏謂：桂枝其花開于中秋，是桂之性原得金氣而旺，且味辛屬金，故善抑肝木之盛使不橫恣，而桂枝之枝形如鹿角，直上無曲，故又善 理肝 木之郁使之條達(dá)也；且其味甘，故又善和脾胃，能使脾氣之陷者升，胃氣之逆者下降。 一疏肝之 郁，二平

6、喘之逆，三調(diào)氣之升降。左關(guān)微弱為肝虛 張氏驗案：周某，年三十許。當(dāng)大怒之后，漸覺腿疼，日甚一日，兩 月之 后，臥床不能轉(zhuǎn)側(cè)。醫(yī)者因其得之惱怒之余，皆有舒肝理氣之藥，病轉(zhuǎn)加劇。張氏診其 脈，發(fā)現(xiàn) “左部微弱異常” （左關(guān)脈），且病人自言凡疼痛之處皆熱。張氏恍悟出：怒則傷肝， 傷肝者， 乃傷肝經(jīng)之氣血； 氣血傷則脈弱隨之， 故其左部脈象如是也。 其腿疼者， 肝主疏泄， 中藏相 火，肝虛不能疏泄，相火即不能逍遙流行于周身， 以致郁于經(jīng)絡(luò)之間，與氣血凝滯而 作熱作疼， 所以熱劇之處疼亦劇也。 對此張氏重用山萸肉一兩， 加知母、 當(dāng)歸、丹參、乳香、 沒藥，連 服 10 劑，熱消疼止，步履如常。其門生萬澤

7、東，治一壯年子，因?qū)医?jīng)惱怒之余， 腹中常作疼。他醫(yī)用通氣、活血、消食、祛寒之藥，皆不效。萬澤東診其“脈左關(guān)微弱” ， 知其系怒久傷肝， 肝虛不能疏泄也。 隨用山萸肉二兩， 佐以當(dāng)歸、 丹參、柏子仁，連服數(shù)劑， 腹痛遂愈。張氏 辨治一少年，其肝臟素有傷損， “左關(guān)脈獨微弱” ，一日忽脅下作疼，張氏單 用柏子仁一兩， 煎湯服之立愈。張氏認(rèn)為“柏子仁稟金水之氣，水能滋木，如統(tǒng)師旅者之厚 其餉也；金能鎮(zhèn)木，安其職矣。張氏還曾治一 常覺下墜，臥時不能左側(cè)，診 肝氣，又佐以當(dāng)歸、山萸肉各如統(tǒng)師旅者之嚴(yán)其律也，滋之鎮(zhèn)之，則肝木得其養(yǎng)兼得其平，將軍之官 女郎，因怒氣傷肝經(jīng)，醫(yī)者多用理肝之品，至其虛弱，坐時左半

8、身 其脈， “左關(guān)微弱異?！?，知其肝虛，遂重用生黃芪八錢以升補 數(shù)錢，一劑知，數(shù)劑痊愈。張氏所創(chuàng)鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯治中風(fēng)證， 首辨為“脈弦長有力” ，或“上盛下虛” ；若“尺脈重按 虛者”，加入熟地黃、山萸肉。鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯因其名可知治肝之理，而“脈弦長有力”主肝火 上盛，尺脈重按虛者”為下焦有虛。 張氏治劉鐵珊將軍，其腦中常覺發(fā)熱，時或眩暈，心中煩躁不寧， 脈象弦長有力，左右皆然” ，診為腦充血證，投以鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯，加地黃一兩， 連服數(shù)劑，腦中不覺熱，后減地黃用量，服藥旬日，脈象和平。又治一新婦，過門旬余，忽 然頭痛。他醫(yī)不效， 張氏診其“脈弦硬而長，左部尤甚” ，知其肝膽之火上沖過甚也。遂用 鎮(zhèn)肝熄風(fēng)

9、湯。加龍膽草， 服兩劑頭不痛，而“脈象依然有力” ，又去龍膽草加地黃，服藥數(shù) 劑，“脈象如?！?。從鎮(zhèn)肝 熄風(fēng)湯可看出， 張氏認(rèn)為肝脈為弦在左為主， 而尺脈弱者則為肝陰 之不足，故方中有平肝、鎮(zhèn)有疏肝之麥芽、茵陳，可謂是順肝的赭石、龍牡，又有滋陰補肝的龜板、芍藥、玄參、天冬，還 從肝之特性，充分體現(xiàn)張氏對肝脈認(rèn)識與研究至深之理。白虎湯證脈象辨 白虎湯證脈當(dāng)洪滑 白虎湯方三見于 傷寒論。一在太陽篇， 其脈浮滑；二在陽明篇， 治三陽合病自汗出者；三在厥陰，其脈滑而厥。張氏認(rèn)為，白虎湯證之脈象當(dāng)如洪滑無疑， 如果其 脈為洪滑者， 知其為陽明腑實證， 投以大劑白虎湯原方，其病必立愈。在石膏解及寒 解湯驗案 中，張氏變通應(yīng)用白虎湯，其效如神。視其脈象均為洪、滑、數(shù)而有力之脈證，張 氏辨析白虎湯 證在傷寒論太陽篇，其“脈浮滑” ，知病在表，于是加薄荷，或加連翹、 蟬衣（即為寒解但其脈象非“浮湯），服后須臾即可由汗解而愈。白虎湯證脈證不一時， 方用白虎加人參湯 張氏認(rèn)為，病人若有白虎湯證，滑”而數(shù)或弦硬，或洪滑而重按無力者， 或雖有力而數(shù)逾六至，或年過五旬，或在勞心勞力之余， 或其人身