_健康狀況自我評估表

1、健康狀況自我評估表1.體力活動度1分O分(1)您是否維持每星期有34次的運動,每次至少30分鐘？有沒有(2)在運動前后,是否有暖身的準備活動？有沒有(3)您的體質指數是否在18.524之間？是不是體質指數一體重(kg)除以身高(m)的平方(4)大致而言,您是否滿意自己的健康狀況？是不是(5)您是否滿意自己的體力狀況？滿意不滿意(6)您是否盡可能以走樓梯,來取代電梯或扶手梯？是不是得分：2 .家族病史1分O分在您的祖父母、父母、叔伯、姨姑、兄弟或姊妹當中,是否有以下健康問題？(1)在40歲以前患有心臟疾病沒有沒有有(2)高血壓(收縮壓140毫米汞柱,舒張壓90毫米汞柱以上)沒有有(3)糖尿病沒有

2、有(4)青光眼沒有有(5)痛風沒有有(6)癌癥沒有有得分：3 .醫(yī)療和自我保健1分O分(1)是否每天使用牙線？有沒有(2)在一年內,您是否至少有一次例行的牙齒檢查？有沒有(3)您足否知道,當受傷或生病時,如何正確的自我照顧？知道不知道(4)您是否盡量防止不必要的x線照射？是不是(5)您是否有適當、充足的睡眠？有沒有1 6)過去幾年內,您是否認期測血壓？有沒有得分：4 .飲食習慣1分O分(1)您足否喝足夠的水,尿液呈淡黃色？有沒有(2)您是否曾嘗試某些特殊或一時流行的飲食？有沒有(3)進餐時,您是否有添加或沾食醬油、鹽、胡椒鹽或其他調味品的習慣？有沒有(4)您是否盡量減少甜食,尤其是糖果、汽水、

3、飲料,并防止加糖？有沒有(5)您足否有一個均衡的飲食(含蔬菜、水果、米飯、奶制品)？有沒有(6)您足否盡量減少動物性脂類攝取(如奶油、乳酪、肥肉、豬皮及雞皮等)？沒有(7)您足否盡營減少膽固醇含量高的食物(例如窿、肝臟、肉類、蚌類等)？有沒有(8)您是否盡培減少鹽、醬油、豆瓣醬、蛭油等含鹽量高的調味品？有沒有(9)您吃魚和雞肉的次數,是否多于牛肉、豬肉？是不是(10)您是否盡量攝取含膳食纖維量高的食物(例如：蔬菜、水果、全谷類)？是不是得分：5 .煙、酒和其他藥物使用1點0點(1)您是否抽煙、煙斗、雪茄、咀嚼煙草或服用其他藥物？沒有有(2)您是否限制自己一天酒的飲用少于2瓶鋁罐啤酒的酒精含量？

4、有沒有(3)您的家人或朋友,有否建議或抱怨您的飲酒量,或是服用某種藥物太多？(4)當您喝酒或服用某些藥物時,是否會有無法記憶起某些事情的現象？不會會(5)您是否會借由喝酒或服用藥物,來處理自己生活上的壓力,或是其他問題？不會會(6)當您服用藥物之前,是否會先看清楚藥瓶上所指示的使用方法,且確實遵守？會不會得分：6 .意外事件的預防1點0點(1)當您喝酒或服用某些藥物(例如感冒藥)之后,是否會開車？或是乘坐喝過酒或服用某些藥物的人所開的車？不會會(2)您是否遵守交通規(guī)那么,以及保持應有的速度？(3)當您開車或乘坐他人的車子時,是否隨時系上平安帶？是(4)您是否認期維修您所使用的車子？有沒有(5)

5、您是否會躺在床上或沙發(fā)上抽煙？不會會(6)您是否適當處理、存放家庭使用的清潔劑、殺蟲劑、化學品、溶劑和電器？有沒有得分：7 .生活、精神和自我價值觀1點O點(1)您是否滿意日常的娛樂、消遣？滿意不滿意(2)依個人價值觀,您是否滿意目前的工作？滿意不滿意(3)依個人價值觀,您是否滿意目前的休閑生活？滿意不滿意(4)您是否有困難去接受一個在生活方式和價值觀上與您不同的人？沒有(5)您是否滿意自己的精神生活？滿意不滿意得分：8 .精神壓力和資助1點O點(1)您是否滿意自己對生活的憧憬？滿意不滿意(2)您是否經常笑？有沒有(3)您是否輕常隱藏自己的憤怒不滿,而不適當地表現出來？不是是(4)當您決定一件

6、事情時,是否會將壓力和不安減到最少？會不會(5)在每天的日常生活中,您是否有讓自己放松的時間？有沒有(6)過去幾年,當工作或家庭有任何變化時,您是否有適應上的困難？沒有有(7)您是否有方案或心理準備,去面對某些會造成您心理壓力的事情？有沒有(8)過去一年當中,您的家人好友當中,是否有重病、重傷或過世？沒有有(9)您是否會經常焦慮或自責？有有10)過去一年,您是否曾因某些事故,而影響您的健康、飲食或睡眠？沒有有(11)當您正要睡覺,或在睡眠中被吵醒,是否能夠很容易的再人睡？能不能(12)當您醒來時,是否覺得自己有足夠的休息？是不是(13)生活中,是否至少有一個人可以讓您傾訴或討論個人所擔憂焦慮的

7、問題？有沒有(14)在可以傾訴的朋友中,您是否覺得自己被尊重？是不是(15)是否有人可以隨時幫助您,例如金錢上救急？有沒有(16)您是否滿意自己對他人的幫助？滿意不滿意得分：9 .生活環(huán)境1點O點(1)您是否經常身處在一個空氣和噪聲污染的環(huán)境中？不是是(2)您是否經常暴露在石棉、氯化乙烯、甲醛或其他有毒物質的環(huán)境中？不是是(3)您是否經常會因生病或沒有意愿,而不去上班、上學或做例行活動？沒有有(4) 您是否經常坐著一小時以上？是不是(5)您是否滿意自己,方案、處理工作負荷的方式？滿意不滿意(6)您在工作上的表現,是否得到適當的贊賞？有沒有(7)您是否有很平衡的工作和休閑生活？有沒有分：1 0.

8、機體衰老程度評估1點O點(1)很少吃黃綠色的蔬菜和水果不是是(2)有挑食的毛病有沒有(3)喜歡吃油膩的菜不是是(4) 口味重,味道淡了的話馬上就加鹽或醬油不是是(5) 喝酒并且經常過量不是是(6) 肥胖沒有有(7) 有慢性病,并且經常服用化學藥品沒有有(8)有吸煙,并且經常與吸煙者在一起不是是(9)每周運動不到一次,或者經常進行劇烈運動不是是(10) 長期睡眠不足不是是(11) 感覺身體常常冰涼沒有有(12)有肥胖、糖尿病、高血壓、癌癥等家族史沒有有(13)擔心和煩惱的事很多沒有有(14)嚴肅,不茍言笑(15)居住或工作在大氣污染地區(qū)不是是(16)生活中幾乎離不開、電腦等辦公設備沒有有得分：自我評估結果：將上述每一局部你得的總點數,填寫在下面的空白局部,并與總分值比擬,得分越多越好.1 .活動力總分值6分,你得分是：；2 .家族病史總分值6分,你得分是：；3 .醫(yī)療和自我保健總分值6分,你得分是：；4 .飲食習慣總分值10分,你得分是：；5 .煙、酒和其他