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1、職業(yè)衛(wèi)生健康監(jiān)護(hù)目錄序號(hào)題名時(shí)間1勞動(dòng)者職業(yè)健康檢查結(jié)果匯總表2用人單位職業(yè)健康檢查處理、安置記錄表3職業(yè)健康檢查結(jié)果告知記錄4職業(yè)健康檢查結(jié)果告知憑證5職業(yè)健康檢查表6職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案匯總表7職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案:(一人一檔)1、個(gè)人基本信息表2、工作場(chǎng)所職業(yè)病危害因素檢測(cè)結(jié)果3、歷次職業(yè)健康檢查結(jié)果及處理情況4、職業(yè)病診療、傷殘鑒定及處理情況(附記事)-1 -勞動(dòng)者職業(yè)健康檢查結(jié)果匯總表檢查日期檢查機(jī)構(gòu)體檢不恢應(yīng)檢人數(shù)實(shí)檢人數(shù)接觸職業(yè)病危害因素名稱(chēng)檢查結(jié)果(人數(shù))備注未見(jiàn)異常復(fù)查疑似禁忌癥其他疾患注:1)本表記錄用人單位接觸職業(yè)病危害勞動(dòng)者職業(yè)健康檢查情況;2)檢查機(jī)構(gòu)是指具有衛(wèi)生行政主管部門(mén)
2、認(rèn)定的有相應(yīng)資質(zhì)的職業(yè)健康體檢、診斷機(jī)構(gòu);3)體檢種類(lèi)是指上崗前、在崗期間、離崗時(shí)、應(yīng)急、離崗后醫(yī)學(xué)隨訪等檢查。用人單位職業(yè)健康檢查處理、安置記錄序號(hào)姓名性別出生年月部門(mén)/車(chē)間/工種(崗位)接害年限檢查時(shí)間檢查結(jié)果復(fù)查時(shí)間復(fù)查結(jié)果診斷時(shí)間診斷結(jié)果處置情況處置時(shí)間本人簽字注:1)本表記錄用人單位職業(yè)健康檢查結(jié)果處理安置情況;2)處置情況是指調(diào)離、暫時(shí)脫離工作崗位、復(fù)查、醫(yī)學(xué)觀察、職業(yè)病診斷等處理和安置情況;3)接害年限是指與造成職業(yè)損害有關(guān)的接觸職業(yè)病危害因素的年限;4)本記錄包括用人單位設(shè)立以來(lái)所有職業(yè)病病例。-3 -職業(yè)健康檢查結(jié)果告知記錄職業(yè)健康檢查機(jī)構(gòu):檢查時(shí)間:年 月日-6 -部門(mén)/車(chē)
3、間崗位單位是否已書(shū)面告知健康檢查結(jié)果(是/否)5本人簽字簽字時(shí)間備注注:本表記錄用人單位職業(yè)健康檢查告知情況,應(yīng)在告知?jiǎng)趧?dòng)者職業(yè)健康檢查結(jié)果時(shí)填寫(xiě)。職業(yè)健康檢查結(jié)果告知憑證同志,于年月一日參加職業(yè)健康檢查,現(xiàn)將體檢結(jié)果告知當(dāng)事人。附結(jié)果:未見(jiàn)明顯異常年月日星期本人簽字:職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案匯總表部門(mén)/車(chē)間檔案編號(hào)姓名性別建檔時(shí)間人員調(diào)離情況備注調(diào)離時(shí)間是否提供檔案復(fù)印件勞動(dòng)者簽字注:1)本臺(tái)帳記錄用人單位為接觸職業(yè)病危害人員建立職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案的匯總情況;2)人員調(diào)離情況欄僅在勞動(dòng)者調(diào)離本單位時(shí)填寫(xiě)。編號(hào):JKJH職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案內(nèi)容1、個(gè)人基本信息(勞動(dòng)者姓名、性別、年齡、籍貫、婚姻、文化程度、
4、嗜好等情況。表1);2、勞動(dòng)者職業(yè)史、既往病史和職業(yè)病危害接觸史(表1);3、工作場(chǎng)所職業(yè)病危害因素檢測(cè)結(jié)果(表2);4、歷次職業(yè)健康檢查結(jié)果及處理情況(表3);5、職業(yè)健康體檢報(bào)告、職業(yè)病診療等健康資料;6、職業(yè)病診療、傷殘鑒定及處理情況(表4);7、需要存入職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案的其他有關(guān)資料;8、記事(表5)。單位姓名性別建檔時(shí)間(內(nèi)部資料注意保密專(zhuān)人保管)-8 -表1個(gè)人基本信息姓名性別出生年月照片(2寸免冠彩照)曾用名婚姻文化程度籍貫聯(lián)系電話嗜好身份證號(hào)職業(yè)史、職業(yè)病危害接觸史用人單位名稱(chēng)從事工種(或崗位)工作起始時(shí)間接觸職業(yè)病危害因素名稱(chēng)證明人空至月月空仝至月月F月至三月F月至三月F月至
5、三月既往病史曾患病診斷日期診斷單位治療結(jié)果備注月經(jīng)史及生育史(女職工填寫(xiě))注:1)本表記錄用人單位接觸職業(yè)病危害的作業(yè)人員基本信息;2)職業(yè)病人的職業(yè)史是指職業(yè)病病人從事過(guò)的職業(yè)及從業(yè)期限;職業(yè)病危害接觸史是指勞動(dòng)者接觸職業(yè)病危害的種類(lèi)及接觸時(shí)間的長(zhǎng)短;3)職業(yè)史、職業(yè)病危害接觸史主要從到本單位工作時(shí)間開(kāi)始填寫(xiě),能夠-9-溯源到初次參加工作時(shí)間的,從初次參加工作時(shí)間開(kāi)始填寫(xiě);4)既往病史是指勞動(dòng)者曾患病情況,包括職業(yè)病和其它疾病。表2工作場(chǎng)所職業(yè)病危害因素檢測(cè)結(jié)果崗位檢測(cè)時(shí)間檢測(cè)機(jī)構(gòu)危害因素名稱(chēng)危害因素檢測(cè)結(jié)果防護(hù)措施備注注:1)本表記錄用人單位勞動(dòng)者所在工作場(chǎng)所(崗位)歷年由具有職業(yè)衛(wèi)生-1
6、0-檢測(cè)資質(zhì)的檢測(cè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行的職業(yè)病危害因素檢測(cè)結(jié)果,包括放射工作人員個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)結(jié)果;2)防護(hù)措施是指勞動(dòng)者所在工作場(chǎng)所設(shè)置的職業(yè)病防護(hù)設(shè)施和為勞動(dòng)者配備的個(gè)人防護(hù)用品及佩戴情況。表3歷次職業(yè)健康檢查結(jié)果及處理情況檢查日期檢查種奧檢查機(jī)構(gòu)檢查結(jié)論崗位體檢針對(duì)的職業(yè)病危害因素名稱(chēng)人員處理情況本人簽字(刀)現(xiàn)場(chǎng)處理情況注:1)檢查種類(lèi)是指上崗前、在崗期間、離崗時(shí)、應(yīng)急、離崗后醫(yī)學(xué)隨訪、復(fù)查、醫(yī)學(xué)觀察、職業(yè)病診斷等;2)檢查結(jié)論是指未見(jiàn)異常、復(fù)查、疑似職業(yè)病、職業(yè)禁忌證、其他疾患、職業(yè)病等;3)人員處理情況是指調(diào)離、暫時(shí)脫離工作崗位、復(fù)查、醫(yī)學(xué)觀察、職業(yè)病診斷結(jié)果等處理、安置情況及檢查、診斷結(jié)果;檢查結(jié)論為未見(jiàn)異?;蚱渌不嫉膭潯?quot;;4)現(xiàn)場(chǎng)處理情況是指造成職業(yè)損害的作業(yè)崗位,現(xiàn)場(chǎng)及個(gè)體防護(hù)用品整改達(dá)標(biāo)情況,不需整改的可劃“一一”。-12 -表4職業(yè)病診療、傷殘鑒定及處理情況罹患職業(yè)病名稱(chēng)診斷機(jī)構(gòu)名稱(chēng)診斷日期鑒定結(jié)果(期、級(jí)別)傷殘鑒定機(jī)構(gòu)名稱(chēng)傷殘鑒定日期處理情況備注調(diào)離原,作治療病退/病休告知本人(
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