創(chuàng)傷骨科患者深靜脈血栓形成篩查與治療的專家共識_第1頁
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文檔簡介

1、創(chuàng)傷骨科患者深靜脈血栓形成篩查與治療的專家共識醫(yī)學(xué)論壇網(wǎng)2014-06-16發(fā)表評論(1人參與)分享 深靜脈血栓形成(DVT)是血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的靜脈回流障礙性疾病,可發(fā)生于全身各部位的靜脈,以下肢多見;血栓脫落可引起肺動脈栓塞(PE),兩者合稱為靜脈血栓栓塞癥(VTE)。 DVT是創(chuàng)傷患者常見的并發(fā)癥,可導(dǎo)致PE和血栓后綜合征(PTS),嚴(yán)重者明顯影響生活質(zhì)量甚至導(dǎo)致死亡。創(chuàng)傷骨科患者傷情多種多樣、分型眾多,同時可能合并多種增加VTE風(fēng)險的因素,其DVT發(fā)生率為5%-58%不等。因此對不同VTE風(fēng)險的創(chuàng)傷患者有必要進(jìn)行評估、篩查、診斷、個體化預(yù)防及治療。但目前尚無針對創(chuàng)傷骨科患者

2、VTE篩查及診斷的指南。對創(chuàng)傷患者及時進(jìn)行DVT篩查,有助于預(yù)防血栓或延緩其進(jìn)展、改善患者預(yù)后及降低醫(yī)療費用。本共識根據(jù)創(chuàng)傷骨科患者的臨床特點,著眼于DVT的篩查和治療,建立規(guī)范化篩查方法,幫助創(chuàng)傷骨科醫(yī)生篩查DVT高危人群及初步處置DVT患者,而有關(guān)VTE預(yù)防相關(guān)內(nèi)容請參考文獻(xiàn)。一、概述與流行病學(xué)特點 1.DVT的臨床表現(xiàn): DVT主要表現(xiàn)為患肢的突然腫脹、疼痛、軟組織張力增強;活動后加重,抬高患肢可減輕,靜脈血栓部位常有壓痛。DVT發(fā)病后如未及時診斷和處理,可能導(dǎo)致患肢癥狀和體征逐漸加重,嚴(yán)重者可誘發(fā)休克甚至導(dǎo)致靜脈性壞疽。靜脈血栓一旦脫落,可隨血流進(jìn)入并堵塞肺動脈,引起PE的臨床表現(xiàn)。下

3、肢近端(胭靜脈或近側(cè)部位)DVT是PE血栓栓子的主要來源。 2.DVT的流行病學(xué)特點:創(chuàng)傷骨科患者DVT發(fā)生率高,但不同部位創(chuàng)傷DVT發(fā)生率差異顯著。 8項前瞻性研究表明,靜脈造影證實髖部骨折術(shù)后總DVT發(fā)生率高達(dá)50%,近端DVT發(fā)生率約為27%。亞洲一項由7個國家19個骨科中心完成的前瞻性流行病學(xué)研究表明,髖部骨折術(shù)后總DVT發(fā)生率為42.0%,近端DVT發(fā)生率為7.2%。Goel等報告的膝關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)單發(fā)骨折術(shù)后DVT發(fā)生率為10.5%(25/238)。絕大多數(shù)VTE是無明顯臨床癥狀的,Knudson等報告76%的多發(fā)創(chuàng)傷患者的DVT并無典型臨床癥狀,Swann和Black報告85%的創(chuàng)傷患

4、者DVT是無典型臨床癥狀的,因此2/3以上的VTE患者被漏診。二、危險因素靜脈血栓形成的三要素為靜脈損傷、靜脈血流瘀滯以及血液高凝狀態(tài),這三方面危險因素常同時存在于創(chuàng)傷患者。首先,創(chuàng)傷尤其是骨折,可直接或間接導(dǎo)致靜脈血管壁破裂或刺激;其次,制動、臥床、癱瘓以及出血性休克容易導(dǎo)致靜脈血流瘀滯;最后,血液高凝幾乎從患者傷后即刻開始,甚至持續(xù)整個圍手術(shù)期。因此,創(chuàng)傷骨科患者是VTE發(fā)生的高危人群。下面簡述常見的危險因素: 1.骨科大手術(shù):下肢骨科手術(shù)發(fā)生VTE的風(fēng)險非常高。未進(jìn)行抗凝治療的骨科大手術(shù)患者術(shù)后7-14d的DVT發(fā)生率為40%-60%,即使在常規(guī)抗凝治療下,術(shù)后3個月內(nèi)癥狀性DVT發(fā)生率

5、仍高達(dá)1.3%-10.0%。骨科大手術(shù)后VTE主要發(fā)生在出院后,血栓風(fēng)險將持續(xù)至術(shù)后3個月。 2.脊柱骨折和脊髓損傷:脊髓損傷合并癱瘓患者3個月內(nèi)DVT發(fā)生率為38%,PE發(fā)生率為5%。創(chuàng)傷后2周內(nèi)的發(fā)生風(fēng)險最高,3個月后則極少發(fā)生致命性PE。對于癱瘓患者3個月后癥狀性PE減少的機制尚不明確,可能與長期癱瘓引起的一系列變化有關(guān),如下肢肌肉逐漸萎縮、陳舊性血栓機化致深靜脈完全閉塞等。 3.骨盆、髖部和長骨骨折:髖部骨折是最早被關(guān)注的VTE高危因素,1959年一項髖部骨折的隨機對照試驗顯示,藥物抗凝可以將PE的死亡率從10%降至0。骨盆和股骨骨折的患者同樣被證實為VTE的高危人群。脛骨骨折后使用石

6、膏固定患者發(fā)生VTE風(fēng)險明顯升高,研究顯示其總VTE發(fā)生率為45%,其中約1/3為癥狀性VTE。 4.多發(fā)性創(chuàng)傷:Geerts等報告多發(fā)傷患者DVT的發(fā)生率為47%,其中近端DVT為12%。主要創(chuàng)傷部位在下肢或骨盆的患者DVT發(fā)生率高達(dá)56%,主要創(chuàng)傷部位在顱面部、胸部或腹部的患者DVT發(fā)生率也高達(dá)40%。 5.惡性腫瘤:惡性腫瘤患者VTE的風(fēng)險較非腫瘤患者高2-3倍。惡性腫瘤患者常同時合并其他危險因素,如高齡、化療、臥床等,因此VTE風(fēng)險增高是因惡性腫瘤自身還是因為合并其他危險因素尚不明確。乳腺、肺臟、顱腦、骨盆、結(jié)直腸、胰腺、胃腸道等部位的惡性腫瘤發(fā)生VTE的風(fēng)險較高風(fēng)險比(odds ra

7、tio,OR):2-3。接受全身性化療的惡性腫瘤患者VTE風(fēng)險更高(OR:2-6)。 6.心力衰竭或呼吸衰竭:心力衰竭或呼吸衰竭患者發(fā)生VTE的風(fēng)險較高,流行病學(xué)研究顯示級或級心力衰竭的患者中15%-16%容易發(fā)生VTE。 7.既往VTE病史:既往有VTE病史的患者再發(fā)VTE的風(fēng)險較高,特別是同時合并其他危險因素時VTE風(fēng)險更高。在一項1231例VTE患者的回顧性研究中有19%的患者至少有過一次VTE病史。 8.高齡:許多研究證實高齡為VTE發(fā)生的危險因素。40歲以上患者VTE風(fēng)險明顯升高,每增加10歲其VTE風(fēng)險約增加1倍。值得一提的是兒童很少發(fā)生VTE,年輕患者即使合并其他危險因素,如多發(fā)

8、創(chuàng)傷、下肢骨折等,其VTE發(fā)生率也較低。 9.制動:Gibbs在尸檢中發(fā)現(xiàn)去世前臥床時間短于1周的患者VTE發(fā)生率為15%,而臥床時間長于1周的患者VTE發(fā)生率高達(dá)80%。Warlow等發(fā)現(xiàn)長期臥床的偏癱患者VTE發(fā)生率為60%,相應(yīng)對照組為7%。臥床同時合并其他危險因素明顯增加發(fā)生VTE的風(fēng)險。 10.其他因素:還有一些因素是否為VTE的危險因素尚存有爭議,如輸血、靜脈曲張、肥胖、糖尿病、心肌梗死、吸煙等。對于特殊人群,如孕婦、產(chǎn)婦、長期口服避孕藥、激素替代治療等患者,VTE風(fēng)險較高。需要注意的是,上述危險因素的危險程度并不相同。 Anderson和Spencer匯總大量文獻(xiàn)數(shù)據(jù),將發(fā)生VT

9、E的每項危險因素按照OR分為強、中、弱3個等級:強危險因素(OR10)包括:骨折(髖部或大腿)、髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、普外科大手術(shù)、大創(chuàng)傷、脊髓損傷;中等危險因素(OR:2-9)包括:膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)、中心靜脈導(dǎo)管、化療、充血性心衰或呼吸衰竭、激素替代治療、惡性腫瘤;弱危險因素(OR14分為高風(fēng)險,DVT發(fā)生率為40.7%。四、輔助檢查 1.D-二聚體檢測:D-二聚體是凝血酶激活及繼發(fā)性纖溶的特異性分子標(biāo)志物,即交聯(lián)纖維蛋白降解產(chǎn)物。在急性VTE患者中D-二聚體明顯升高,但多種非血栓因素也可致D-二聚體升高,如感染、惡性腫瘤、手術(shù)及創(chuàng)傷等,故其用于VTE診斷的特異性不強。臨床上D-二聚體常用的檢測方法

10、有酶聯(lián)免疫吸附法(enzyme-linked immunosorbent assay,ELISA)、乳膠法、酶聯(lián)免疫熒光法、全血檢測等。D-二聚體用于診斷DVT的靈敏度為82%-94%,特異度為44%-72%;診斷PE的靈敏度為86%-97%,特異度為41%-70%。D-二聚體陰性可排除發(fā)生VTE的可能性,陽性對VTE的確診價值不高,建議進(jìn)一步行影像學(xué)檢查后確診。 2.靜脈超聲:靜脈超聲的靈敏度和準(zhǔn)確性較高,是DVT診斷的首選影像學(xué)手段。按照檢查部位不同分為下肢近端超聲和遠(yuǎn)端超聲、全下肢超聲、髂靜脈超聲及腹腔大靜脈超聲等,臨床最常用的是近端超聲和全下肢超聲。盡管相對靜脈造影,超聲存在部分假陰性

11、結(jié)果,但其敏感性及特異性均較高(靈敏度為97%、特異度為94%)。由于靜脈超聲具有無創(chuàng)、簡單易行、可重復(fù)、無并發(fā)癥、便宜等優(yōu)點,推薦為診斷DVT的首選影像學(xué)檢查。 3.靜脈造影:靜脈造影過去是診斷DVT的“金標(biāo)準(zhǔn)”,通過足背靜脈注入含碘造影劑,觀察血管腔的充盈缺損(intraluminal filling defect),判斷血栓的部位、范圍、形成時間和側(cè)枝循環(huán)情況。但靜脈造影為有創(chuàng)檢查、花費高、設(shè)備在基層醫(yī)院難以普及,以及對腎功能不全及造影劑過敏患者禁用等。由于存在以上缺點,靜脈造影在臨床上已很少使用。但對于某些難以確診或排除DVT的患者仍然可以選擇靜脈造影。 4.CT靜脈成像(CTA):一

12、般經(jīng)肘靜脈注射造影劑后行螺旋CT掃描可清楚地顯示靶血管形態(tài)。CTA無需置入導(dǎo)管但仍需注射造影劑,因此也存在靜脈造影的絕大部分缺點。CTA可同時檢查肺動脈和腹腔大靜脈血栓情況,對于DVT和PE可同時進(jìn)行診斷。薈萃分析結(jié)果顯示CTA的敏感度為95.2%,特異度為95.9%。建議CTA為確診DVT或PE的可選影像學(xué)檢查。 5.MRI靜脈成像:MRI靜脈成像無需使用造影劑即可準(zhǔn)確顯示髂、股、胭靜脈,但對小腿靜脈顯示不滿意。薈萃分析結(jié)果顯示MRI靜脈成像的敏感性為91.5%,特異性為94.8%。五、DVT篩查流程推薦對所有創(chuàng)傷骨科患者進(jìn)行血栓風(fēng)險評估及篩查。 1.建議對所有創(chuàng)傷患者在住院期間行RAPT評

13、估:根據(jù)評分將患者分為低VTE風(fēng)險組(RAPT5分)和中、高危VTE風(fēng)險組(RAPT5分)。 2.建議對所有患者急診進(jìn)行D-二聚體快速檢測:根據(jù)檢測方法、設(shè)備及試劑不同,各醫(yī)院D-二聚體陰性的界值也各不相同,一般認(rèn)為ELISA法D-二聚體500g/L為陰性,老年人則應(yīng)該使用年齡10g/L為陰性標(biāo)準(zhǔn)。 3.D-二聚體陰性患者按照RAPT評分結(jié)果決定下一步的篩查方案:若患者為低風(fēng)險,不建議對此類患者行進(jìn)一步血栓相關(guān)檢查;若患者為中、高風(fēng)險則建議每隔2d動態(tài)觀察D-二聚體變化或1周后復(fù)查近端或全下肢靜脈超聲;若動態(tài)觀察D-二聚體升高為陽性,則進(jìn)入步驟4。 4.D-二聚體陽性患者推薦行近端或全下肢靜脈

14、超聲檢查若下肢靜脈超聲提示近端靜脈血栓,建議直接治療而不必進(jìn)行靜脈造影確診;若為下肢獨立遠(yuǎn)端靜脈血栓,建議經(jīng)過重復(fù)超聲檢查以排除近端范圍內(nèi)的血栓而非立刻治療(獨立遠(yuǎn)端DVT患者若不方便進(jìn)行重復(fù)超聲檢查及針對假陽性結(jié)果采取治療措施,危險性小或具有嚴(yán)重癥狀及有血栓向近端延伸危險的患者應(yīng)立刻治療)。若患者下肢靜脈超聲陰性,建議動態(tài)觀察D-二聚體變化或1周后復(fù)查下肢靜脈超聲;若D-二聚體迅速降至陰性,建議按照RAPT評分結(jié)果決定下一步篩查(同步驟3);若復(fù)查D-二聚體結(jié)果仍為陽性,建議進(jìn)一步篩查下肢靜脈以外的部位是否有DVT。 5.篩查下肢靜脈以外部位靜脈血栓的方法:可選腹腔大靜脈+髂靜脈超聲、腹腔靜

15、脈CTA、MRI靜脈成像或上肢靜脈超聲;若患者經(jīng)影像學(xué)檢查證實下肢靜脈以外部位有DVT,則按照相關(guān)指南或臨床路徑治療,若仍未發(fā)現(xiàn)DVT證據(jù),則建議動態(tài)監(jiān)測D-二聚體或1周后復(fù)查下肢靜脈超聲。六、DVT治療(一)術(shù)前確診DVT的治療創(chuàng)傷骨科患者在術(shù)前確診為DVT(新鮮近段血栓),如需急診或限期手術(shù),建議放置下腔靜脈濾器后手術(shù),無抗凝禁忌者給予抗凝治療;如無需急診或限期手術(shù),對于無抗凝禁忌者給予抗凝治療4-6周后手術(shù),對于有抗凝禁忌者建議放置下腔靜脈濾器,1周后再評估:如抗凝禁忌已不存在,則給予抗凝治療4-6周后手術(shù)治療,如仍存在抗凝禁忌,則結(jié)合此時是否需急診或限期手術(shù)的情況判斷是否在放置下腔靜脈濾器后手術(shù)治療。(二)術(shù)后確診DVT的治療創(chuàng)傷骨科患者如在術(shù)后確診為DVT,則按照中國DVT診療指南(第2版)進(jìn)行處理,包括: 1.抗凝:對于創(chuàng)傷骨科患者術(shù)后出現(xiàn)的DVT,抗凝治療3個月。 2.下腔靜脈濾器:對于多數(shù)DVT患者,不推薦常規(guī)應(yīng)用下腔靜脈濾器;對于抗凝治療有禁忌,或有并發(fā)癥,或在充分抗凝治療的情況下

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