創(chuàng)傷骨科患者深靜脈血栓形成篩查與治療的專家共識

1、創(chuàng)傷骨科患者深靜脈血栓形成篩查與治療的專家共識醫(yī)學(xué)論壇網(wǎng)2014-06-16發(fā)表評論(1人參與)分享 深靜脈血栓形成（DVT）是血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的靜脈回流障礙性疾病，可發(fā)生于全身各部位的靜脈，以下肢多見；血栓脫落可引起肺動脈栓塞（PE），兩者合稱為靜脈血栓栓塞癥（VTE）。 DVT是創(chuàng)傷患者常見的并發(fā)癥，可導(dǎo)致PE和血栓后綜合征（PTS），嚴(yán)重者明顯影響生活質(zhì)量甚至導(dǎo)致死亡。創(chuàng)傷骨科患者傷情多種多樣、分型眾多，同時可能合并多種增加VTE風(fēng)險的因素，其DVT發(fā)生率為5%-58%不等。因此對不同VTE風(fēng)險的創(chuàng)傷患者有必要進(jìn)行評估、篩查、診斷、個體化預(yù)防及治療。但目前尚無針對創(chuàng)傷骨科患者

2、VTE篩查及診斷的指南。對創(chuàng)傷患者及時進(jìn)行DVT篩查，有助于預(yù)防血栓或延緩其進(jìn)展、改善患者預(yù)后及降低醫(yī)療費用。本共識根據(jù)創(chuàng)傷骨科患者的臨床特點，著眼于DVT的篩查和治療，建立規(guī)范化篩查方法，幫助創(chuàng)傷骨科醫(yī)生篩查DVT高危人群及初步處置DVT患者，而有關(guān)VTE預(yù)防相關(guān)內(nèi)容請參考文獻(xiàn)。一、概述與流行病學(xué)特點 1.DVT的臨床表現(xiàn)： DVT主要表現(xiàn)為患肢的突然腫脹、疼痛、軟組織張力增強；活動后加重，抬高患肢可減輕，靜脈血栓部位常有壓痛。DVT發(fā)病后如未及時診斷和處理，可能導(dǎo)致患肢癥狀和體征逐漸加重，嚴(yán)重者可誘發(fā)休克甚至導(dǎo)致靜脈性壞疽。靜脈血栓一旦脫落，可隨血流進(jìn)入并堵塞肺動脈，引起PE的臨床表現(xiàn)。下

3、肢近端（胭靜脈或近側(cè)部位）DVT是PE血栓栓子的主要來源。 2.DVT的流行病學(xué)特點：創(chuàng)傷骨科患者DVT發(fā)生率高，但不同部位創(chuàng)傷DVT發(fā)生率差異顯著。 8項前瞻性研究表明，靜脈造影證實髖部骨折術(shù)后總DVT發(fā)生率高達(dá)50%，近端DVT發(fā)生率約為27%。亞洲一項由7個國家19個骨科中心完成的前瞻性流行病學(xué)研究表明，髖部骨折術(shù)后總DVT發(fā)生率為42.0%，近端DVT發(fā)生率為7.2%。Goel等報告的膝關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)單發(fā)骨折術(shù)后DVT發(fā)生率為10.5%（25/238）。絕大多數(shù)VTE是無明顯臨床癥狀的，Knudson等報告76%的多發(fā)創(chuàng)傷患者的DVT并無典型臨床癥狀，Swann和Black報告85%的創(chuàng)傷患

4、者DVT是無典型臨床癥狀的，因此2/3以上的VTE患者被漏診。二、危險因素靜脈血栓形成的三要素為靜脈損傷、靜脈血流瘀滯以及血液高凝狀態(tài)，這三方面危險因素常同時存在于創(chuàng)傷患者。首先，創(chuàng)傷尤其是骨折，可直接或間接導(dǎo)致靜脈血管壁破裂或刺激；其次，制動、臥床、癱瘓以及出血性休克容易導(dǎo)致靜脈血流瘀滯；最后，血液高凝幾乎從患者傷后即刻開始，甚至持續(xù)整個圍手術(shù)期。因此，創(chuàng)傷骨科患者是VTE發(fā)生的高危人群。下面簡述常見的危險因素： 1.骨科大手術(shù)：下肢骨科手術(shù)發(fā)生VTE的風(fēng)險非常高。未進(jìn)行抗凝治療的骨科大手術(shù)患者術(shù)后7-14d的DVT發(fā)生率為40%-60%，即使在常規(guī)抗凝治療下，術(shù)后3個月內(nèi)癥狀性DVT發(fā)生率

5、仍高達(dá)1.3%-10.0%。骨科大手術(shù)后VTE主要發(fā)生在出院后，血栓風(fēng)險將持續(xù)至術(shù)后3個月。 2.脊柱骨折和脊髓損傷：脊髓損傷合并癱瘓患者3個月內(nèi)DVT發(fā)生率為38%，PE發(fā)生率為5%。創(chuàng)傷后2周內(nèi)的發(fā)生風(fēng)險最高，3個月后則極少發(fā)生致命性PE。對于癱瘓患者3個月后癥狀性PE減少的機制尚不明確，可能與長期癱瘓引起的一系列變化有關(guān)，如下肢肌肉逐漸萎縮、陳舊性血栓機化致深靜脈完全閉塞等。 3.骨盆、髖部和長骨骨折：髖部骨折是最早被關(guān)注的VTE高危因素，1959年一項髖部骨折的隨機對照試驗顯示，藥物抗凝可以將PE的死亡率從10%降至0。骨盆和股骨骨折的患者同樣被證實為VTE的高危人群。脛骨骨折后使用石

6、膏固定患者發(fā)生VTE風(fēng)險明顯升高，研究顯示其總VTE發(fā)生率為45%，其中約1/3為癥狀性VTE。 4.多發(fā)性創(chuàng)傷：Geerts等報告多發(fā)傷患者DVT的發(fā)生率為47%，其中近端DVT為12%。主要創(chuàng)傷部位在下肢或骨盆的患者DVT發(fā)生率高達(dá)56%，主要創(chuàng)傷部位在顱面部、胸部或腹部的患者DVT發(fā)生率也高達(dá)40%。 5.惡性腫瘤：惡性腫瘤患者VTE的風(fēng)險較非腫瘤患者高2-3倍。惡性腫瘤患者常同時合并其他危險因素，如高齡、化療、臥床等，因此VTE風(fēng)險增高是因惡性腫瘤自身還是因為合并其他危險因素尚不明確。乳腺、肺臟、顱腦、骨盆、結(jié)直腸、胰腺、胃腸道等部位的惡性腫瘤發(fā)生VTE的風(fēng)險較高風(fēng)險比（odds ra

7、tio，OR）：2-3。接受全身性化療的惡性腫瘤患者VTE風(fēng)險更高（OR：2-6）。 6.心力衰竭或呼吸衰竭：心力衰竭或呼吸衰竭患者發(fā)生VTE的風(fēng)險較高，流行病學(xué)研究顯示級或級心力衰竭的患者中15%-16%容易發(fā)生VTE。 7.既往VTE病史：既往有VTE病史的患者再發(fā)VTE的風(fēng)險較高，特別是同時合并其他危險因素時VTE風(fēng)險更高。在一項1231例VTE患者的回顧性研究中有19%的患者至少有過一次VTE病史。 8.高齡：許多研究證實高齡為VTE發(fā)生的危險因素。40歲以上患者VTE風(fēng)險明顯升高，每增加10歲其VTE風(fēng)險約增加1倍。值得一提的是兒童很少發(fā)生VTE，年輕患者即使合并其他危險因素，如多發(fā)

8、創(chuàng)傷、下肢骨折等，其VTE發(fā)生率也較低。 9.制動：Gibbs在尸檢中發(fā)現(xiàn)去世前臥床時間短于1周的患者VTE發(fā)生率為15%，而臥床時間長于1周的患者VTE發(fā)生率高達(dá)80%。Warlow等發(fā)現(xiàn)長期臥床的偏癱患者VTE發(fā)生率為60%，相應(yīng)對照組為7%。臥床同時合并其他危險因素明顯增加發(fā)生VTE的風(fēng)險。 10.其他因素：還有一些因素是否為VTE的危險因素尚存有爭議，如輸血、靜脈曲張、肥胖、糖尿病、心肌梗死、吸煙等。對于特殊人群，如孕婦、產(chǎn)婦、長期口服避孕藥、激素替代治療等患者，VTE風(fēng)險較高。需要注意的是，上述危險因素的危險程度并不相同。 Anderson和Spencer匯總大量文獻(xiàn)數(shù)據(jù)，將發(fā)生VT

9、E的每項危險因素按照OR分為強、中、弱3個等級：強危險因素（OR10）包括：骨折（髖部或大腿）、髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、普外科大手術(shù)、大創(chuàng)傷、脊髓損傷；中等危險因素（OR：2-9）包括：膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)、中心靜脈導(dǎo)管、化療、充血性心衰或呼吸衰竭、激素替代治療、惡性腫瘤；弱危險因素（OR14分為高風(fēng)險，DVT發(fā)生率為40.7%。四、輔助檢查 1.D-二聚體檢測：D-二聚體是凝血酶激活及繼發(fā)性纖溶的特異性分子標(biāo)志物，即交聯(lián)纖維蛋白降解產(chǎn)物。在急性VTE患者中D-二聚體明顯升高，但多種非血栓因素也可致D-二聚體升高，如感染、惡性腫瘤、手術(shù)及創(chuàng)傷等，故其用于VTE診斷的特異性不強。臨床上D-二聚體常用的檢測方法

10、有酶聯(lián)免疫吸附法（enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）、乳膠法、酶聯(lián)免疫熒光法、全血檢測等。D-二聚體用于診斷DVT的靈敏度為82%-94%，特異度為44%-72%；診斷PE的靈敏度為86%-97%，特異度為41%-70%。D-二聚體陰性可排除發(fā)生VTE的可能性，陽性對VTE的確診價值不高，建議進(jìn)一步行影像學(xué)檢查后確診。 2.靜脈超聲：靜脈超聲的靈敏度和準(zhǔn)確性較高，是DVT診斷的首選影像學(xué)手段。按照檢查部位不同分為下肢近端超聲和遠(yuǎn)端超聲、全下肢超聲、髂靜脈超聲及腹腔大靜脈超聲等，臨床最常用的是近端超聲和全下肢超聲。盡管相對靜脈造影，超聲存在部分假陰性

11、結(jié)果，但其敏感性及特異性均較高（靈敏度為97%、特異度為94%）。由于靜脈超聲具有無創(chuàng)、簡單易行、可重復(fù)、無并發(fā)癥、便宜等優(yōu)點，推薦為診斷DVT的首選影像學(xué)檢查。 3.靜脈造影：靜脈造影過去是診斷DVT的“金標(biāo)準(zhǔn)”，通過足背靜脈注入含碘造影劑，觀察血管腔的充盈缺損（intraluminal filling defect），判斷血栓的部位、范圍、形成時間和側(cè)枝循環(huán)情況。但靜脈造影為有創(chuàng)檢查、花費高、設(shè)備在基層醫(yī)院難以普及，以及對腎功能不全及造影劑過敏患者禁用等。由于存在以上缺點，靜脈造影在臨床上已很少使用。但對于某些難以確診或排除DVT的患者仍然可以選擇靜脈造影。 4.CT靜脈成像（CTA）：一

12、般經(jīng)肘靜脈注射造影劑后行螺旋CT掃描可清楚地顯示靶血管形態(tài)。CTA無需置入導(dǎo)管但仍需注射造影劑，因此也存在靜脈造影的絕大部分缺點。CTA可同時檢查肺動脈和腹腔大靜脈血栓情況，對于DVT和PE可同時進(jìn)行診斷。薈萃分析結(jié)果顯示CTA的敏感度為95.2%，特異度為95.9%。建議CTA為確診DVT或PE的可選影像學(xué)檢查。 5.MRI靜脈成像：MRI靜脈成像無需使用造影劑即可準(zhǔn)確顯示髂、股、胭靜脈，但對小腿靜脈顯示不滿意。薈萃分析結(jié)果顯示MRI靜脈成像的敏感性為91.5%，特異性為94.8%。五、DVT篩查流程推薦對所有創(chuàng)傷骨科患者進(jìn)行血栓風(fēng)險評估及篩查。 1.建議對所有創(chuàng)傷患者在住院期間行RAPT評

13、估：根據(jù)評分將患者分為低VTE風(fēng)險組（RAPT5分）和中、高危VTE風(fēng)險組（RAPT5分）。 2.建議對所有患者急診進(jìn)行D-二聚體快速檢測：根據(jù)檢測方法、設(shè)備及試劑不同，各醫(yī)院D-二聚體陰性的界值也各不相同，一般認(rèn)為ELISA法D-二聚體500g/L為陰性，老年人則應(yīng)該使用年齡10g/L為陰性標(biāo)準(zhǔn)。 3.D-二聚體陰性患者按照RAPT評分結(jié)果決定下一步的篩查方案：若患者為低風(fēng)險，不建議對此類患者行進(jìn)一步血栓相關(guān)檢查；若患者為中、高風(fēng)險則建議每隔2d動態(tài)觀察D-二聚體變化或1周后復(fù)查近端或全下肢靜脈超聲；若動態(tài)觀察D-二聚體升高為陽性，則進(jìn)入步驟4。 4.D-二聚體陽性患者推薦行近端或全下肢靜脈

14、超聲檢查若下肢靜脈超聲提示近端靜脈血栓，建議直接治療而不必進(jìn)行靜脈造影確診；若為下肢獨立遠(yuǎn)端靜脈血栓，建議經(jīng)過重復(fù)超聲檢查以排除近端范圍內(nèi)的血栓而非立刻治療（獨立遠(yuǎn)端DVT患者若不方便進(jìn)行重復(fù)超聲檢查及針對假陽性結(jié)果采取治療措施，危險性小或具有嚴(yán)重癥狀及有血栓向近端延伸危險的患者應(yīng)立刻治療）。若患者下肢靜脈超聲陰性，建議動態(tài)觀察D-二聚體變化或1周后復(fù)查下肢靜脈超聲；若D-二聚體迅速降至陰性，建議按照RAPT評分結(jié)果決定下一步篩查（同步驟3）；若復(fù)查D-二聚體結(jié)果仍為陽性，建議進(jìn)一步篩查下肢靜脈以外的部位是否有DVT。 5.篩查下肢靜脈以外部位靜脈血栓的方法：可選腹腔大靜脈+髂靜脈超聲、腹腔靜

15、脈CTA、MRI靜脈成像或上肢靜脈超聲；若患者經(jīng)影像學(xué)檢查證實下肢靜脈以外部位有DVT，則按照相關(guān)指南或臨床路徑治療，若仍未發(fā)現(xiàn)DVT證據(jù)，則建議動態(tài)監(jiān)測D-二聚體或1周后復(fù)查下肢靜脈超聲。六、DVT治療（一）術(shù)前確診DVT的治療創(chuàng)傷骨科患者在術(shù)前確診為DVT（新鮮近段血栓），如需急診或限期手術(shù)，建議放置下腔靜脈濾器后手術(shù)，無抗凝禁忌者給予抗凝治療；如無需急診或限期手術(shù)，對于無抗凝禁忌者給予抗凝治療4-6周后手術(shù)，對于有抗凝禁忌者建議放置下腔靜脈濾器，1周后再評估：如抗凝禁忌已不存在，則給予抗凝治療4-6周后手術(shù)治療，如仍存在抗凝禁忌，則結(jié)合此時是否需急診或限期手術(shù)的情況判斷是否在放置下腔靜脈濾器后手術(shù)治療。（二）術(shù)后確診DVT的治療創(chuàng)傷骨科患者如在術(shù)后確診為DVT，則按照中國DVT診療指南（第2版）進(jìn)行處理，包括： 1.抗凝：對于創(chuàng)傷骨科患者術(shù)后出現(xiàn)的DVT，抗凝治療3個月。 2.下腔靜脈濾器：對于多數(shù)DVT患者，不推薦常規(guī)應(yīng)用下腔靜脈濾器；對于抗凝治療有禁忌，或有并發(fā)癥，或在充分抗凝治療的情況下