心力衰竭診斷治療指南

1、心力衰竭診斷治療指南心力衰竭(簡稱心衰)是由于任何心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室充盈或射血能力受損的一組復(fù)雜臨床綜合征， 其主要臨床表現(xiàn)為呼吸困難和乏力(活動(dòng)耐量受限)，以及液體潴留(肺淤血和外周水腫)。心衰為各種心臟疾病的嚴(yán) 重和終末階段，發(fā)病率高，是當(dāng)今最重要的心血管病之一。據(jù)我國部分地區(qū)42家醫(yī)院，對(duì)10 714例心衰住院病例回 顧性調(diào)查發(fā)現(xiàn)，其病因以冠心病居首，其次為高血壓，而風(fēng)濕性心臟瓣膜病比例則下降；各年齡段心衰病死率均高 于同期其他心血管病，其主要死亡原因依次為左心功能衰 竭(59 %)、心律失常(13 %)和猝死(13 %)。依據(jù)左心室射血 分?jǐn)?shù)(LVEF)，心衰可分為 LVEF降

2、低的心衰(heart failure with reduced left ventricular ejectionfraction , HF-REF) 和 LVEF 保留的 心 衰(heart failure withpreserved left ventricuar ejection fraction , HF-PEF)。一般來說，HF-REF 指傳統(tǒng)概念上的收縮性心衰，而HF-PEF指舒張性心衰。LVEF保留或正常的情況下收縮功能仍可能是異常的，部 分心衰患者收縮功能異常和舒張功能異常可以共存。LVEF是心衰患者分類的重要指標(biāo)，也與預(yù)后及治療 反應(yīng)相關(guān)。根據(jù)心衰發(fā)生的時(shí)間、速度、嚴(yán)重程度可

3、分為慢性心衰和急性心衰。在原有慢性心臟疾病基礎(chǔ)上逐漸出 現(xiàn)心衰癥狀、體征的為慢性心衰。慢性心衰癥狀、體征穩(wěn)定1個(gè)月以上稱為穩(wěn)定性心衰。 慢性穩(wěn)定性心衰惡化稱為 失代償性心衰，如失代償突然發(fā)生則稱為急性心衰。急性心衰的另一種形式為心臟急性病變導(dǎo)致的新發(fā)心衰。心衰的主要發(fā)病機(jī)制之一為心肌病理性重構(gòu)，導(dǎo)致心衰進(jìn)展的兩個(gè)關(guān)鍵過程，一是心肌死亡 （壞死、凋亡、自噬等）的發(fā) 生，如急性心肌梗死（AMI）、重癥心肌炎等，二是神經(jīng)內(nèi) 分泌系統(tǒng)過度激活所致的系統(tǒng)反應(yīng)，其中腎素一血管緊張素一醛同酮系統(tǒng)（RAAS）和交感神經(jīng)系統(tǒng)過度興奮起著主 要作用。切斷這兩個(gè)關(guān)鍵過程是心衰有效預(yù)防和治療的基 礎(chǔ)。根據(jù)心衰發(fā)生發(fā)展

4、的過程，從心衰的危險(xiǎn)因素進(jìn)展成 結(jié)構(gòu)性心臟病，出現(xiàn)心衰癥狀，直至難治性終末期心衰， 可分成前心衰（A）、前臨床心衰（B）、臨床心衰（c）和難治性 終末期心衰（D）4個(gè)階段。這4個(gè)階段不同于紐約心臟協(xié) 會(huì)（NYHA）的心功能分級(jí)。心衰是一種慢性、自發(fā)進(jìn)展性 疾病，很難根治，但可預(yù)防。心衰的階段劃分正是體現(xiàn)了 重在預(yù)防的概念，其中預(yù)防患者從階段A進(jìn)展至階段B，即防止發(fā)生結(jié)構(gòu)性心臟病，以及預(yù)防從階段B進(jìn)展至階段C，即防止出現(xiàn)心衰的癥狀和體征，尤為重要。慢性心衰的治療自 20世紀(jì)90年代以來已有重大轉(zhuǎn) 變：從旨在改善短期血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)殚L期的修復(fù)性 策略，以改變衰竭心臟的生物學(xué)性質(zhì)；從采用強(qiáng)心、利

5、尿、擴(kuò)血管藥物轉(zhuǎn)變?yōu)樯窠?jīng)內(nèi)分泌抑制劑，并積極應(yīng)用非藥物的器械治療。心衰的治療目標(biāo)不僅是改善癥狀、提高生活質(zhì)量，更重要的是針對(duì)心肌重構(gòu)，防止和延緩心肌重構(gòu)的發(fā)展，從而降低心衰的病死率和住院率。慢性心衰患者的臨床評(píng)估一、臨床狀況評(píng)估（一）判斷心臟病的性質(zhì)及程度1. 病史、癥狀及體征：詳細(xì)的病史采集及體格檢查可提供各種心臟疾病的病因線索。心衰患者多因下列 3種原因：之一就診：運(yùn)動(dòng)耐量降低、液體潴留以及其他心原性或非心原性疾病，均會(huì)有相應(yīng)癥狀和體征門。 接診時(shí)要 評(píng)估容量狀態(tài)及生命體征，監(jiān)測體質(zhì)量，估測頸靜脈壓， 了解有無水腫、夜間陣發(fā)性呼吸困難以及端坐呼吸。2 .心衰的常規(guī)檢查：是每位心衰患者都應(yīng)當(dāng)

6、做的檢查，包括以下幾方面，（1）二維超聲心動(dòng)圖及多普勒超聲：用于：診斷心包、心肌或心瓣膜疾病。 定量分析心臟結(jié)構(gòu)及功能指標(biāo)。區(qū)別舒張功能不全和收縮功能不全。估測肺動(dòng)脈壓。為評(píng)價(jià)治療效果提供客觀指標(biāo)。LVEF可反映左心室功能， 初始評(píng)估心衰或有可疑心衰癥狀患者應(yīng)測量，如臨床情況發(fā)生變化或評(píng)估治療效果、考慮器械治療時(shí)，應(yīng)重復(fù)測量。心電圖：可提供既往心肌梗死（Ml）、左心室肥厚、廣泛 心肌損害及心律失常等信息?？膳袛嗍欠翊嬖谛呐K不同步，包括房室、室間和(或)室內(nèi)運(yùn)動(dòng)不同步。有心律失?；驊岩纱嬖跓o癥狀性心肌缺血時(shí)應(yīng)作24 h動(dòng)態(tài)心電圖。(3) 實(shí)驗(yàn)室檢查：全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、尿液分析、血生化 (包括 鈉、鉀

7、、鈣、血尿素氮、肌酐、肝酶和膽紅素 )、空腹血 糖和糖化血紅蛋白、血脂及甲狀腺功能等，應(yīng)列為常規(guī)。(4) 生物學(xué)標(biāo)志物：血漿利鈉肽B型利鈉肽(BNP)或N末端B型利鈉肽原(NT proBNP)測定：可用于因呼吸閑 難而疑為心衰患者的診斷和鑒別診斷，BNP<35g /L , NTproBNP<125ng / L時(shí)不支持慢性心衰診斷，其診斷敏 感性和特異性低于急性心衰時(shí)。利鈉肽可用來評(píng)估慢性心 衰的嚴(yán)重程度和預(yù)后。 心肌損傷標(biāo)志物：心臟肌鈣蛋白 (cTn)可用于診斷原發(fā)病如AMI，也可以對(duì)心衰患者作進(jìn)一步的危險(xiǎn)分層。其他生物學(xué)標(biāo)志物：纖維化、炎癥、氧化應(yīng)激、神經(jīng)激素紊亂及心肌和基質(zhì)重構(gòu)

8、的標(biāo)記物已廣 泛應(yīng)用于評(píng)價(jià)心衰的預(yù)后，如反映心肌纖維化的可溶性 ST2及半乳糖凝集素一 3等指標(biāo)在慢性心衰的危險(xiǎn)分層中 可能提供額外信息，醫(yī)院如有條件可以檢測。(5) X線胸片：可提供心臟增大、肺淤血、肺水腫及原有肺 部疾病的信息。3 .心衰的特殊檢查：用于部分需要進(jìn)一步明確病閑 的患者，包括：(1)心臟核磁共振(CMR) : CMR檢測心腔 容量、心肌質(zhì)量和室壁運(yùn)動(dòng)準(zhǔn)確性和可重復(fù)性較好。經(jīng)超聲心動(dòng)圖檢查不能做出診斷時(shí)，CMR是最好的替代影像檢查。疑診心肌病、心臟腫瘤 （或腫瘤累及心臟）或心包疾 病時(shí)，CMR有助于明確診斷，對(duì)復(fù)雜性先天性心臟病患 者則是首選檢查。（2）冠狀動(dòng)脈造影：適用于有心

9、絞痛、 Ml或心臟停搏史的患者，也可鑒別缺血性或非缺血性心 肌病，需要檢查者可以聯(lián)系心血管?？?。（3）核素心室造影及核素心肌灌注和（或）代謝顯像：前者可準(zhǔn)確測定左心 室容量、LVEF及室壁運(yùn)動(dòng)。后者可診斷心肌缺血和心肌 存活情況，并對(duì)鑒別擴(kuò)張型心肌病或缺血性心肌病有一定 幫助。（二）判斷心衰的程度1，NYHA心功能分級(jí)：心衰癥狀嚴(yán)重程度與心室功 能的相關(guān)性較差，但與生存率明確相關(guān)， 而輕度癥狀的患 者仍可能有較高的住院和死亡的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)。2, 6 min步行試驗(yàn)：用于評(píng)定患者的運(yùn)動(dòng)耐力。6 main 步行距離150 m 為重度心衰，150450 m 為中度心 衰，450 m為輕度心衰。（三）判斷

10、液體潴留及其嚴(yán)重程度對(duì)應(yīng)用和調(diào)整利尿劑治療十分重要。短時(shí)間內(nèi)體質(zhì)量增加是液體潴留的可靠指標(biāo)。其他征象包括頸靜脈充盈、 肝頸靜脈回流征陽性、肺和肝臟充血（肺部啰音、肝臟腫大），以及水腫如下肢和骶部水腫、胸腔積液和腹水。二、心衰治療評(píng)估（一）治療效果的評(píng)估I . NYHA心功能分級(jí)：可用來評(píng)價(jià)心衰治療后癥狀 的變化。2. 6 main步行試驗(yàn)：可作為評(píng)估運(yùn)動(dòng)耐力和勞力性 癥狀的客觀指標(biāo)，或評(píng)價(jià)藥物治療效果。3 .超聲心動(dòng)圖：LVEF和各心腔大小改變可為評(píng)價(jià) 治療效果提供客觀指標(biāo)。4 .利鈉肽測定：動(dòng)態(tài)測定能否用來指導(dǎo)心衰治療，尚有爭論，臨床研究的結(jié)果也不一致。中等質(zhì)量證據(jù)顯示利鈉肽指導(dǎo)治療可以降低 <75歲患者的病死率，降低中期 （915個(gè)月）心衰住院風(fēng)險(xiǎn)。故可作為評(píng)價(jià)治療效果的一 種輔助方法。雖然利鈉肽在治療過程中下降則病死率和住 院率風(fēng)險(xiǎn)均下降，但需注意，某些晚期心衰患者