內(nèi)分泌藥歷模版

1、藥 歷 首 頁藥歷編號：2014002 建立日期： 2014年 12 月 17 日 建立人：鄧紫薇 姓名覃玉珍性別女年齡(歲)49住院號589485住院時間： 2014 年12 月16 日出院時間：2014 年12月22 日籍貫：辰溪民族：漢工作單位：懷化市辰溪縣聯(lián)系地址懷化市辰溪縣身高(cm)158體重(kg)56體重指數(shù)22.4血型-血壓mmHg146/90（14-12-16）體表面積(m2)不良嗜好（煙、酒、藥物依靠）主訴和現(xiàn)病史：主訴：發(fā)現(xiàn)血糖上升10余年，水腫、視物模糊1月?，F(xiàn)病史：患者于10年前在當(dāng)?shù)乜h人民醫(yī)院發(fā)現(xiàn)血糖上升（簡略血糖不詳），感多尿，口干，每日小便10余次。伴易饑、多

2、食，但體重逐步下降，初步診斷“糖尿病”，以“二甲雙胍片”掌握血糖，并予以糖尿病飲食，適量運動，患者自覺好轉(zhuǎn)。4年前因血糖掌握欠佳在當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院改“甘舒霖”掌握血糖，平時未監(jiān)測血糖，1月前開頭消失眼瞼及下肢水腫、下肢麻木、納差、乏力、視物模糊，在當(dāng)?shù)鼐驮\，無明顯好轉(zhuǎn)，為求進一步診治，遂于今日來我院就診，門診以“糖尿病 糖尿病腎病”收入我科?；颊咦园l(fā)病以來精神可，睡眠正常，大便無異常。既往病史：否認(rèn)“肝炎”、“結(jié)核”病史、“瘧疾”病史，有“高血壓病”病史1年，最高血壓達200/100 mmHg；有“冠心病”病史，否認(rèn)外傷、輸血史，否認(rèn)食物、藥物過敏史，預(yù)防接種史不詳。既往用藥史：10年前在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予

3、以“二甲雙胍片”掌握血糖，4年前因血糖掌握欠佳在當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院改“甘舒霖”掌握血糖。家族史：否認(rèn)家族性遺傳病、傳染病及類似病史。伴發(fā)疾病與用藥情況：高血壓病3級，極高危組；冠心病過敏史：無藥物不良反應(yīng)及處置史：無入院診斷：1. 2型糖尿??；2. 糖尿病腎病；3.糖尿病視網(wǎng)膜病變；4.糖尿病視網(wǎng)膜病變；5. 糖尿病足？6.高血壓病3級，極高危組；7. 冠心病 缺血型心肌病型 心功能1級出院診斷：1. 2型糖尿病 糖尿病腎病5期 腎性貧血（中度） 糖尿病周圍血管病變 糖尿病視網(wǎng)膜病變 糖尿病足（2級）；2. 高血壓病3級，極高危組；3. 冠心病 缺血型心肌病型 心功能1級；4. 白內(nèi)障；5. 低蛋白血

4、癥；6. 血脂異常癥（混合型）；7. 肺部感染；8. 子宮肌瘤？9.電解質(zhì)紊亂（低鈣血癥）出院用藥方法：諾和銳R，早12U，晚6U，餐前或餐后，皮下注射，定時監(jiān)測血糖，一周后依據(jù)血糖調(diào)整用藥。阿司匹林腸溶片 0.1 g 每晚1次；匹伐他汀鈣片 2 mg 每晚1次；苯磺酸氨氯地平片 5 mg 每天2次；金水寶膠囊 3粒 每3次；尿毒清膠囊 5 mg 每天3次；依帕司他膠囊 50 mg 每天1次；維D2磷葡鈣片 2 片 每天2次；一月后返院調(diào)整上述藥物劑量。初始治療方案分析：該患者并發(fā)癥較多，尤其腎功能嚴(yán)峻衰竭，口服藥臨時不用，僅接受藥代動力學(xué)與腎臟關(guān)系不大的苯磺酸氨氯地平（2.5 mg，qd）進

5、行降壓處理（同時合并冠心病）。初始用藥監(jiān)護： 由于血壓的晝夜節(jié)律，早上血壓會增高，建議患者在服用降壓藥苯磺酸氨氯地平時應(yīng)在早晨7-8時服用。藥物治療日志1、 藥物治療日志記錄內(nèi)容應(yīng)包括： 患者情況：慢性病容，神智清晰，貧血貌，眼瞼口唇發(fā)白，眼瞼浮腫，咽不充血，甲狀腺不大。雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕羅音。全腹無明顯壓痛、反跳痛。雙下肢明顯浮腫，左下肢可見水泡，雙下肢足背動脈搏動正常。四肢遠端皮膚淺感覺靈敏。病情評估：患者目前糖尿病病史多年，同時合并有糖尿病急慢性并發(fā)癥，有高血壓及冠心病病史，存在心腦血管高風(fēng)險，預(yù)后欠佳，隨時可消失心腦血管意外及病情加重，故給以告病重。醫(yī)學(xué)檢查：體溫：36.1，脈

6、搏：80次/分，呼吸：20次/分，BP：146/90 mmHg。粒細胞：83.1%，淋巴細胞：12.2%，血紅蛋白：91g/L，尿素氮：13.49 mmol/L，肌酐：430 umol/L，尿酸388 umol/L，肌酸激酶：227 IU/L，肌紅蛋白：391.8 ug/L，N端- B-型鈉尿肽前體：540.4 pg/ml，血漿D-二聚體：0.79 mg/L。 藥物治療：苯磺酸左旋氨氯地平 2.5 mg qd po 諾和銳30R 早10IU，晚6IU 肝素鈉 2 ml qd ivgtt氯化鈉 100 ml治療方法分析：患者糖尿病病程長(10年以上)，胰島功能較差，慢性并發(fā)癥較多 (尤其腎臟損傷

7、嚴(yán)峻)，且院外血糖掌握不佳，所以實行胰島素替代治療，簡略方案：諾和銳30R一天兩次，觀察其血糖變化。CCB可使冠狀動脈擴張，冠狀動脈循環(huán)阻力降低，因而可用于抗心絞痛的治療，包括慢性穩(wěn)定性心絞痛和冠狀動脈痙攣引起的變異型心絞痛。指南長效二氫吡啶類CCB臨床應(yīng)用多學(xué)科專家建議指出，對于CKD、糖尿病腎病和蛋白尿為主的高血壓患者，可優(yōu)先考慮長效CCB、ARB或ACEI。該患者從小劑量開頭，2.5mg qd。患者體內(nèi)血漿D-二聚體為0.79 mg/L(參考值應(yīng)不大于0.3 mg/L)增高，提示了體內(nèi)各種緣由引起的血栓性疾病。同時也說明白纖溶活性增強；臨床上常見于彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)、深靜脈血栓(

8、DVT)、肺栓塞(PE)、急性心肌梗塞、腦梗塞、惡性腫瘤、卵巢癌、肺癌、敗血癥、肝病、妊高征孕婦、先兆子癇、燒傷、外科手術(shù)、創(chuàng)傷、膿毒血癥等。選擇肝素鈉12500 進行溶栓處理。2014. 12.17 患者情況：訴眼瞼及下肢水腫、下肢麻木、腹脹、納差、乏力、視物模糊，無明顯口干、多飲等，無胸悶、咳嗽咳痰等不適，無心慌，手抖，頭暈等低血糖。 醫(yī)學(xué)檢查：大便常規(guī)無異常，尿沉渣報告：白細胞陰性(-)、尿潛血1+、尿蛋白3+、葡萄糖1+，白細胞433.10*106，管型15.92*106/L，細菌3809.10*106/L，電解質(zhì)：K：4.25mmol/L,Ca：2.04 mmol/L 藥物治療：腎康

9、注射液 80 mL qd ivgtt 木糖醇注射液 250 mL 注射用奧美拉唑 40 mg qd ivgtt 尿毒清顆粒 5 mg q8h po 維D2磷葡鈣片 2粒 一日兩次 po 低分子量肝素鈣注射液 4100IU qd 皮下注射 胰島素及苯磺酸氨氯地平方案未變治療方法分析：降蛋白尿及護腎治療：糖尿病腎病是糖尿病常見的微血管并發(fā)癥之一，該患者已達V期，表現(xiàn)為腎病綜合征，消失大量蛋白尿，同時低蛋白血癥、高膽固醇血癥、雙下肢水腫，所以樂觀進行綜合治療，降低尿蛋白，保護腎功能，包括優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食；胰島素嚴(yán)格掌握血糖。腎康注射液改善腎臟微循環(huán)；尿毒清顆?？筛纳颇I小球高濾過高灌注狀態(tài)，降低蛋白尿。

10、降壓處理：多種指南推舉若單藥降壓效果不佳時應(yīng)考慮多種降壓藥聯(lián)合降壓(ACEI/ARB+利尿劑+鈣離子拮抗劑)。但是ACEI及ARB對腎臟最顯著的作用是降低腎小球內(nèi)壓，另一方面，腎小球濾過依靠肯定的腎小球內(nèi)壓，所以使用ACEI及ARB可能導(dǎo)致腎小球濾過率降低，美國家庭醫(yī)生雜志把ACEI類藥物歸為可能導(dǎo)致急性腎功能衰竭的藥物，還需指出的是，ACEI及ARB類藥物會導(dǎo)致血鉀上升，而尿毒癥患者最主要道德電解質(zhì)紊亂就是高血鉀，所以對血肌酐高于300 umol/L，而沒有進行腎替代治療的尿毒癥患者需慎用ACEI及ARB類藥物，由于該患者已達到透析的標(biāo)準(zhǔn)，屬于糖尿病腎病期，故最終考慮使用CCB降壓。另外，患

11、者為絕經(jīng)后婦女，血鈣較低，易發(fā)骨質(zhì)疏松，給予維D2磷葡鈣片，一日兩次，每次一粒。為降低出血風(fēng)險依據(jù)患者肌酐值Cr：430 umol/L，換算成內(nèi)生肌酐清除率CCr：12.21 mL/min。護胃治療：患者胃口不好，吃不下飯，有惡心嘔吐之感，加用奧美拉唑護胃治療。奧美拉唑若與氯吡格雷合用時要注意其不良反應(yīng)的發(fā)生。氯吡格雷需經(jīng)過肝臟氧化、水解后才能發(fā)揮抗血小板作用，只有不到15%給藥劑量的氯吡格雷由CYP3A4、CYP3A5、CYP2C19基因編碼的CYP450酶介導(dǎo)的代謝途徑轉(zhuǎn)化為有效的活性代謝物。奧美拉唑在肝臟中主要通過CYP2C19代謝，會與氯吡格雷的代謝產(chǎn)生競爭，從而減弱其抗血小板作用。若

12、仍連續(xù)使用氯吡格雷，可通過增加氯吡格雷劑量；或改用對CYP2C19影響小的PPI，如雷貝拉唑或泮托拉唑，消除藥物不良的相互作用。 抗凝治療：低分子肝素鈣抗因子Xa活性與抗因子（血漿中凝血酶）活性之比值為1.5-5.0，而一般肝素為1.0左右，因子活性與血凝關(guān)系親密，因子Xa活性與血栓形成關(guān)系親密。因此，低鈣對體內(nèi)、外血栓，動、靜脈血栓的形成抑制作用強于肝素鈉。同時，皮下注射的生物利用度接近100%，而肝素鈉只有30%，且肝素鈉個體差異大，劑量不好掌握，就不良反應(yīng)而言，低鈣出血概率低于肝素鈉。 患者情況：訴納差乏力，精神欠佳、水腫較前消退，未發(fā)生低血糖反應(yīng)表現(xiàn)，如：心悸、出汗、心慌等。查體：BP

13、 160/90 mmHg。雙下肢水腫較前有所消退，左下肢水泡已基本結(jié)痂消退。 醫(yī)學(xué)檢查：24h總尿量2050 ml、24h尿蛋白定量2508 mg/24h、空腹葡萄糖12.25 mmol/L、糖化血紅蛋白7.3%；血沉：紅細胞沉降率47 mm/h；肝功能：ALT13 IU/L，總蛋白50.6g/L；血脂：總膽固醇6.22 mmol/L, TG1.60 mmol/L、HDL1.83 mmol/L、LDL3.70 mmol/L，彩超：雙腎、膀胱未見明顯異常；二尖瓣返流（輕度），左室舒張功能減退，收縮功能測值正常，右側(cè)頸總動脈強回聲斑塊形成，左側(cè)頸總動脈血流速度偏快，血流阻力指數(shù)增高；雙側(cè)股動脈、幗

14、動脈及足背動脈強回聲斑塊形成；右附件區(qū)低回聲包塊，考慮子宮肌瘤？其他？上腹部B超：肝內(nèi)強光團，考慮鈣化或結(jié)石可能。胸片：右下肺野病灶，考慮感染性病變。 藥物治療：尿毒清顆粒（結(jié)腸透析）苯磺酸左旋氨氯地平 2.5 mg bid po托拉塞米 40 mg bid 靜推馬來酸桂哌齊特 0.32 g qd ivgtt木糖醇注射液 250 ml 治療方法分析：結(jié)腸透析是通過向人體結(jié)腸注入過濾水，進行清潔洗腸，清除體內(nèi)毒素，充分?jǐn)U大結(jié)腸黏膜與藥物接觸面積，然后注入透析液，吸附出體內(nèi)各種毒素，最后再灌入特別中藥制劑，并予保留，起到對疾病治療作用。有商量證實，人體每天從腸道排泄的Scr、BUN、UA比尿中還多

15、，而且在腎功能下降后，這些毒素在腸道的排泄明顯增加。正常人每日攝入蛋白質(zhì)后，其代謝產(chǎn)物及毒素75%從腎臟排泄，25%由腸道排泄，CRF患者腸道毒素排出量從正常總量的25%上升到80%?，F(xiàn)在人們在以大黃為主的中藥方灌腸的基礎(chǔ)上使用序貫結(jié)腸透析，先進行結(jié)腸灌洗，徹底清洗了結(jié)腸內(nèi)的代謝產(chǎn)物及體內(nèi)毒素，削減了結(jié)腸黏膜對腸內(nèi)有毒物的重吸取，腸道清洗后，再進行以大黃方劑為主的中藥保留灌腸，從而使藥物容易保留和吸取。尿毒清是以大黃為主的純中藥制劑，臨床上便利易得，且在治療早中期慢性腎衰竭的費用較低，平安性高，操作簡潔，無明顯副作用，在臨床中值得進一步推廣。 治療水腫：托拉塞米較呋塞米失鉀較少，同時對其他電解

16、質(zhì)、糖或脂類等的代謝無明顯影響。對于該患者低鈣狀態(tài)而言，托拉塞米比呋塞米用于治療水腫更適合。 活血治療：馬來酸桂哌齊特：為新一代的哌嗪類鈣拮抗劑，能抑制鈣離子內(nèi)流，使血管平滑肌松弛，尤其是對腦血管、冠狀血管有高度選擇性。同時還能促進細胞對葡萄糖的利用，改善細胞營養(yǎng)和能量代謝，提高抗缺血缺氧能力，保護細胞功能。臨床偶見消化系統(tǒng)不適，頭痛、失眠、皮疹。但哺乳期婦女尚應(yīng)慎用，白細胞顯著削減需停藥。 12月20日 患者情況：訴納差、睡眠欠佳，未發(fā)生低血糖反應(yīng)，如：心悸、出汗、心慌等。查體：BP 130/80 mmHg。醫(yī)學(xué)檢查：24h微量白蛋白定量139.60 mg/24h，尿沉渣報告：尿潛血1+、尿

17、蛋白3+、葡萄糖1+，電解質(zhì)：K：4.38mmol/L，Ca：1.95 mmol/L，腎功能：尿素氮12.40 mmol/L，肌酐479umol/L，尿酸467 umol./L，患者微量蛋白尿及肌酐明顯上升，考慮糖尿病腎病所致；血常規(guī)示中度貧血，考慮腎性貧血。血糖測定：早餐前：18.1，早餐后2h：19.7. 藥物治療：諾和銳30 早12U，晚6U，皮下注射治療方法分析：這幾日微量白蛋白及肌酐明顯上升，且血常規(guī)提示中度貧血，考慮到是腎前損害，腎血流量不足所致，并且患者已達到做血液透析的標(biāo)準(zhǔn)，建議患者轉(zhuǎn)至腎內(nèi)科進行血液透性治療。 血糖掌握不佳，加用微量泵泵入甘舒霖 50IU，每小時2U泵入，且將

18、早餐前胰島素增加2個單位。12月22日 患者情況：訴納差、乏力有所好轉(zhuǎn)。查體：BP 130/80 mmHg醫(yī)學(xué)檢查：復(fù)查尿素氮：12.40 mmol/L、肌酐479umol/L，尿酸467 umol./L，Ca：1.95 mmol/L，血常規(guī)：白細胞計數(shù)5.3*109，血紅蛋白88g/L，單核細胞百分率10.50%，經(jīng)計算肌酐清除率Ccr為10.96 mL/min。 轉(zhuǎn)至腎內(nèi)科進行透析治療。藥物治療總結(jié)1. 治療原則和治療患者于10年診斷為2型糖尿病，感多尿，口干，每日小便10余次，住院期間糖化血紅蛋白為7.3%?；颊咦灾魃窠?jīng)病變導(dǎo)致胃腸功能紊亂，訴其胃口欠佳，連續(xù)三日未進午餐，制定的降糖方案

19、午間未實施。至20日血糖掌握仍然不佳(餐前血糖為18.1，餐后2h血糖為19.7)，加用微量泵泵入甘舒霖R 50IU，每小時2U持續(xù)泵入?；颊咛悄虿〔l(fā)癥較多，神經(jīng)、血管、心臟、腦部、足部、腎臟均發(fā)生了病變，尤其是腎臟，肌酐清除率<15ml/min，并且尿蛋白定量（2508 mg/24h）、微量蛋白（139.60 mg/24h）明顯增多，已達到糖尿病腎病V期診斷標(biāo)準(zhǔn)。因此口服用藥方面較為謹(jǐn)慎。用藥分析：在院期間僅服用苯磺酸氨氯地平以及維D2磷葡鈣片，由于12月22日患者轉(zhuǎn)至腎內(nèi)科進行透析治療，因此在透析前僅使用一些對腎功能損害較小的藥物維持治療，待透析后再進行全面治療。處理合理。 阿司匹

20、林口服后經(jīng)胃腸道完全吸取。之后迅速降解為主要代謝產(chǎn)物水楊酸。阿司匹林和水楊酸均和血漿蛋白緊密結(jié)合并迅速分布于全身。水楊酸主要經(jīng)過肝臟代謝，代謝物為水楊酰尿酸、水楊酚葡糖苷酸、水楊酰葡糖苷酸、龍膽酸、龍膽尿酸。由于肝酶代謝能力有限，水楊酸的清除為劑量依靠性。因此清除半衰期可從低劑量的2-3h到高劑量的15h.水楊酸及其代謝物從腎臟排泄，因此嚴(yán)峻腎功能損害（肌酐清除率15ml/min）禁用該藥，但做透析的患者可以使用維持劑量。故給予該患者0.1g/d的用量是合理的。苯磺酸氨氯地平90%通過肝臟代謝為無活性的代謝產(chǎn)物，其他10%以原藥形式排出，60%的代謝物經(jīng)尿液排出，體外商量表明，在高血壓患者中，血漿蛋白結(jié)合率約為93%。其藥代動力學(xué)不受腎功能損害的影響，因此腎功能衰竭患者仍應(yīng)接受常規(guī)初始劑量治療。冠心病的推舉劑量為5-10 mg，每日一次（該藥半衰期較長，服用一次可以有24h降壓作用）。在臨床商量中，大多數(shù)患者需要10 mg/日的劑量。由于該患者不