腸外營養(yǎng)療法規(guī)范

1、南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院腸道外營養(yǎng)療法規(guī)范（試行）為提高腸道外營養(yǎng)治療效果，規(guī)范我院腸道外營養(yǎng)治療程序，在參照國內(nèi)外相關(guān)資料的基礎(chǔ)上，結(jié)合我院臨床經(jīng)驗，特制定本方案，供臨床應(yīng)用參考。一、適應(yīng)證（一）腸功能障礙：如短腸綜合征、嚴(yán)重小腸疾病、放射性腸炎、嚴(yán)重腹瀉及頑固性嘔吐胃腸梗阻、腸外瘺等；（二）重癥胰腺炎；（三）高代謝狀態(tài)危重患者：如大手術(shù)圍手術(shù)期、大面積燒傷、多發(fā)性創(chuàng)傷等；（四）嚴(yán)重營養(yǎng)不足腫瘤患者；（五）重要器官功能不全患者：如肝、腎、肺、心功能不全或衰竭等；（六）大劑量化療、放療或接受骨髓移植患者。二、禁忌證（一）胃腸功能正常，能獲得足量營養(yǎng)者；（二）需急診手術(shù)者，術(shù)前不宜強求腸外營養(yǎng)；（三

2、）臨終或不可逆昏迷患者。三、并發(fā)癥（一）導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥1、機械性并發(fā)癥：均與放置中心靜脈導(dǎo)管有關(guān)。常見的有氣胸、血胸、動脈損傷、神經(jīng)損傷、胸導(dǎo)管損傷、空氣或?qū)Ч芩ㄈ㈧o脈血栓形成等。發(fā)生后需拔除導(dǎo)管，治療并發(fā)癥，從其他靜脈另行置管。2、感染性并發(fā)癥：主要是導(dǎo)管性敗血癥，是PN時最常見、最嚴(yán)重的并發(fā)癥?？梢虼┐虝r未嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)、導(dǎo)管護(hù)理不當(dāng)、營養(yǎng)液細(xì)菌污染、導(dǎo)管放置時間過長或患者存有感染病灶引起。發(fā)生后應(yīng)立即拔除導(dǎo)管，作血培養(yǎng)和導(dǎo)管頭培養(yǎng)，改用周圍靜脈營養(yǎng)。若血培養(yǎng)陽性，則應(yīng)根據(jù)藥敏試驗選用抗生素。預(yù)防的措施為嚴(yán)格執(zhí)行無菌穿刺插管技術(shù)、穿刺導(dǎo)管經(jīng)15cm的皮下隧道引出皮膚、在超凈臺內(nèi)配制營養(yǎng)

3、液、使用3L袋以組成全封閉式輸液系統(tǒng)、保持導(dǎo)管出口處皮膚干燥、定時每天消毒穿刺導(dǎo)管周圍皮膚、避免導(dǎo)管采血或輸血、注意更換輸液系統(tǒng)時的無菌操作等。3、中心靜脈導(dǎo)管拔除意外綜合征：該并發(fā)癥主要累及心、肺及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，出現(xiàn)難以解釋的嚴(yán)重臨床癥狀。預(yù)防的措施有在拔管前注意使患者取仰臥位或垂頭仰臥位，當(dāng)患者有脫水癥時應(yīng)避免拔管，導(dǎo)管拔出時囑患者屏住呼吸，同時注意夾閉導(dǎo)管腔或用手指壓在拔管的皮膚切口上，但要避免過度按壓或用力摩擦頸動脈，切口處涂抗生素軟膏，并囑患者靜臥30分鐘。（二）代謝性并發(fā)癥1、糖代謝紊亂：1）高血糖和高滲性昏迷：因快速大量輸入葡萄糖所致。預(yù)防措施是在輸注4h后密切監(jiān)測血糖水平。如發(fā)

4、生高滲性昏迷，應(yīng)立即停止葡萄糖輸入，用低滲鹽水以950mlh的速度輸入以降低血滲透壓，同時正規(guī)胰島素以1O-20U/h經(jīng)靜脈滴入。在糾正過程中要防止血糖下降太快而導(dǎo)致腦細(xì)胞水腫。2）低血糖：突然中止PN液的輸入，而血胰島素仍處于較高水平，就極易發(fā)生低血糖，故PN液輸入突然中止應(yīng)視為禁忌。不應(yīng)利用同一靜脈途徑輸血或輸注其他不含糖類液體而彳止PN。對有糖代謝異常者，可用等滲葡萄糖液500ml作為過渡，然后完全停用PN32、氨基酸代謝紊亂：以水解蛋白為主要氮源時，易發(fā)生高血氨癥或氮質(zhì)血癥。目前普遍使用結(jié)晶氨基酸液作為氮源，已很少發(fā)生；3、脂肪代謝紊亂：接受PN治療36周以上，若PN液中不含脂肪，則可

5、能發(fā)生必需脂肪酸缺乏癥。預(yù)防的最好方法是每天補充脂肪乳劑，每周至少輸注脂肪乳劑2次；4、電解質(zhì)及微量元素缺乏：實施PN時，電解質(zhì)需要量增加，不注意及時補充時極易發(fā)生電解質(zhì)缺乏癥，低鉀、低磷、低鈣和低鎂血癥均可出現(xiàn)。微量元素最常見的是鋅缺乏，其次為銅缺乏和鉻缺乏。凡是長期行PN治療者，應(yīng)每天補充微量元素。（三）肝膽系統(tǒng)并發(fā)癥PN時易引起膽汁淤積性肝功能不全，其原因很多，其中長期能量過高、腸內(nèi)長期沒有含脂肪食物通過是重要原因?？赏ㄟ^調(diào)整營養(yǎng)液用量和配方使其糾正。（四）胃腸并發(fā)癥長期禁食及使用不含谷氨酰胺PN液，可破壞腸粘膜正常結(jié)構(gòu)和功能，導(dǎo)致腸粘膜上皮絨毛萎縮、變稀，皺折變平，腸壁變薄，影響腸屏障

6、功能，導(dǎo)致腸細(xì)菌易位，引起腸源性感染。在PN營養(yǎng)液中加入谷氨酰胺能有明顯保護(hù)腸道粘膜屏障的作用。四、注意事項（一）營養(yǎng)液配制1、在專門無菌配液室內(nèi)進(jìn)行，配液前配液室的臺、面應(yīng)紫外線照射60min；2、配液體過程中應(yīng)嚴(yán)格按照無菌技術(shù)操作；3、嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對”制度，加藥時要注意各種藥物加入順序，設(shè)計最佳操作程序；4、配液完畢后用溫水清洗配制臺內(nèi)、外，切斷電源。（二）營養(yǎng)液輸注1、導(dǎo)管皮膚入口處傷口每天換藥1次，檢查局部有無紅、腫、熱、壓痛及滲出等炎癥感染征象。檢查留置導(dǎo)管體外段的長度，以早期發(fā)現(xiàn)有無導(dǎo)管脫出；2、營養(yǎng)輸液時應(yīng)勤作巡視，及時調(diào)節(jié)好輸液速度，使?fàn)I養(yǎng)液能恒速輸入；3、輸液管道每天更換

7、，更換輸液管時要夾閉靜脈導(dǎo)管，防止空氣進(jìn)入管內(nèi)；4、輸注營養(yǎng)液的中心靜脈導(dǎo)管不應(yīng)作抽血、輸血、臨時給藥及測量中心靜脈壓等其他用途；5、經(jīng)周圍靜脈作腸外營養(yǎng)治療時，宜選用較粗血管，每天更換使用不同的靜脈，減少靜脈炎的發(fā)生。五、質(zhì)量監(jiān)控對接受腸外營養(yǎng)治療患者進(jìn)行系統(tǒng)、全面、持續(xù)的質(zhì)量監(jiān)控，及時發(fā)現(xiàn)有關(guān)并發(fā)癥，盡早處理，防止產(chǎn)生嚴(yán)重后果。通過質(zhì)量監(jiān)控可了解腸外營養(yǎng)治療效果，并可及時調(diào)整腸外營養(yǎng)配方，進(jìn)一步提高腸外營養(yǎng)治療效果。（一）常規(guī)監(jiān)測指標(biāo)1、記錄出入量：準(zhǔn)確記錄每天液體的出入量；2、觀察生命體征：注意觀察體溫、脈率及呼吸的變化，并作記錄；3、尿糖和血糖：尿糖每天測定24次。血糖在開始使用腸外營

8、養(yǎng)治療前3d,應(yīng)每天測1次，待測定值穩(wěn)定后可改為1周12次；4、血清電解質(zhì)濃度：包括血清鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷濃度。在開始使用腸外營養(yǎng)治療前3d,應(yīng)每天測1次，待測定值穩(wěn)定后可改為1周12次；5、血液常規(guī)檢查：每周查12次。如懷疑并有感染時，應(yīng)隨時急查血細(xì)胞計數(shù)和分類；6、肝、腎功能和血清蛋白質(zhì)濃度：每周查12次；7、血脂濃度：每周或每2周查1次。（二）特殊監(jiān)測指標(biāo)1、血清滲透壓：疑有血液高滲情況，應(yīng)及時用冰點滲透測定儀測血清滲透壓，無滲透壓測定儀，可按下列公式估算。血清滲透壓（mmol/L）=2血清鈉（mmol/L）+血清鉀（mmolL）+血糖（mmolL）+血清尿素氮（mmolL）；2、2

9、4h尿鈉、尿鉀定量：危重患者有明顯鈉、鉀代謝紊亂時，需每天測定1次24h尿鈉和尿鉀的排出總量。應(yīng)注意留尿樣是將24h尿混勻后，再留取尿樣lOml送檢；3、膽囊B型超聲波檢查：接受PN治療超過2周的患者，宜每12周用B型超聲波探測膽囊容積、膽汁稠度等情況，結(jié)合肝功能檢查結(jié)果綜合評定肝膽系統(tǒng)是否受損和有無淤膽的情況。（三）養(yǎng)監(jiān)測指標(biāo)1、體重：體重改變可直接反映成人的營養(yǎng)狀況，可每周測量12次；2、人體測量：測量上臂圍，即測量上臂中點周徑，可反映全身骨骼肌蛋白含量的變化，測量三頭肌皮褶厚度，可反映全身脂肪儲量變化，每周測定1次；3、氮平衡：可每天測算，并計算某段連續(xù)時間內(nèi)累積氮平衡量；4、肌酐身高指數(shù)：收集患者24h尿液，測定肌酐排出量，除以理想肌酐值，可求出數(shù)值。如小于提示有營養(yǎng)不良。可每2周測定1次；5、血