胃癌診療規(guī)范征求意見稿

1、胃癌診療標(biāo)準(zhǔn)征求意見稿2021 年 8 月胃癌在我國癌癥死亡病因中居于前列，發(fā)病率高，尤其在青壯年階段高發(fā)，就診時(shí)多屬進(jìn)展期或無法手術(shù)切除者。我國不同醫(yī)療 機(jī)構(gòu)間胃癌治療水平差距較大。要提高胃癌治療的整體水平，除加 強(qiáng)早期診斷能力外，尚需進(jìn)一步標(biāo)準(zhǔn)胃癌的診斷和治療。本診療標(biāo)準(zhǔn)的目的： 一是提高早期診斷水平、 減少漏診和誤診；二是標(biāo)準(zhǔn)診療，提高胃癌診療質(zhì)量，降低非標(biāo)準(zhǔn)治療帶來的生存率損耗和醫(yī)療資源浪費(fèi)；三是標(biāo)準(zhǔn)胃癌的診療行為，保障醫(yī)療平安。本標(biāo)準(zhǔn)的第四章、第五章、第六章為強(qiáng)制性，其余為推薦性。附錄均為標(biāo)準(zhǔn)性附錄。本標(biāo)準(zhǔn)起草單位：中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院、北京腫瘤醫(yī)院、解放軍總醫(yī)院本標(biāo)準(zhǔn)主要起草人：

2、 季加孚、陳 凜、李曄雄、周純武、呂 寧II一、 范圍1二、 術(shù)語和定義 1三、縮略語1四、胃癌診療流程 1五、 胃癌診斷標(biāo)準(zhǔn)說明 2一診斷依據(jù) 3二診斷6三胃癌的分類和分期 6四鑒別診斷6六、胃癌的治療標(biāo)準(zhǔn)說明 7一治療原那么7二手術(shù)治療7三放射治療10四化學(xué)治療11五支持治療13七、 隨訪14附錄A胃腫瘤組織學(xué)分類WHO 2000 15附錄B胃癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)17附錄C胃癌病理學(xué)描述19附錄D胃癌淋巴結(jié)分組、分站標(biāo)準(zhǔn) 21附錄E放射及化學(xué)治療療效判定標(biāo)準(zhǔn) 25范圍本標(biāo)準(zhǔn)制定了胃癌(包括食管胃交界癌)的診斷依據(jù)、診斷、 鑒別診斷、治療原那么和治療方案。本標(biāo)準(zhǔn)適用于具備相應(yīng)資質(zhì)的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及其醫(yī)

3、務(wù)人員對胃癌的 診斷和治療。二、術(shù)語和定義以下術(shù)語和定義適用于本標(biāo)準(zhǔn)早期胃癌 (early gastric cancer,EGC) ：是指病變局限于粘膜或 粘膜下層，不管有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的胃癌，在肉眼下大體類型分為隆 起型(I型)，淺表型(II型)，凹陷型(III型)和混合型。三、縮略語以下縮略語適用于本標(biāo)準(zhǔn)UICC ：國際抗癌聯(lián)盟( International Union Against Cancer )AJCC ： 美 國 癌 癥 聯(lián) 合 會 ( American Joint Committee on Cancer )CEA ：癌胚抗原( carcinoembryonic antigen )

4、四、胃癌診療流程胃癌診斷與治療的一般流程見圖 1。圖1胃癌診斷與治療流程五、胃癌診斷標(biāo)準(zhǔn)說明一診斷依據(jù)1. 危險(xiǎn)因素1胃癌發(fā)病頂峰年齡為 50-60歲；男性患者多于女性。2相關(guān)的生活習(xí)慣包括：飲酒、吸煙、經(jīng)常食用熏制、高鹽及鹽漬食品、營養(yǎng)缺乏包括維生素A、維生素C、維生素E、B-胡蘿卜素、硒、纖維素缺乏等。 3 幽門螺旋桿菌感染，特別是兒童期的幽門螺旋桿菌感染。 4相關(guān)疾病及家族史：包括胃局部切除或大部切除術(shù)、巨大 肥厚性胃炎、惡性貧血、慢性萎縮性胃炎、胃粘膜腸上皮化生、胃 粘膜上皮異型增生、慢性胃潰瘍等。胃癌患者的一級親屬發(fā)病率升 高 2-3 倍；家族中有胃癌患者的人群發(fā)病率亦有所升高。2.

5、 病癥胃癌缺少特異性臨床病癥。發(fā)病到就診時(shí)間， 10% 在 3 個(gè)月之 內(nèi)， 10%在 3 個(gè)月至 2 年之間， 20%在 2 年以上。早期胃癌常無病癥，上腹不適或疼痛、食欲減退、消瘦、乏力、 惡心、嘔吐、嘔血或黑便、腹瀉、便秘、發(fā)熱、腹部腫塊等病癥有 可能出現(xiàn)于疾病的不同階段，但均無特異性。3. 體征 早期胃癌常無明顯的體征，晚期胃癌或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時(shí)可出現(xiàn)轉(zhuǎn)移 性體征：轉(zhuǎn)移到肝臟可使之腫大并可捫到結(jié)實(shí)結(jié)節(jié)，腹膜有轉(zhuǎn)移時(shí) 可發(fā)生腹水， 出現(xiàn)移動(dòng)性濁音。 有遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)可摸到 Virchow 淋巴結(jié)， 質(zhì)硬而不能移動(dòng)。 肛門指檢在直腸膀胱間凹陷可摸到腫塊。 在臍孔處也可捫到堅(jiān)硬結(jié)節(jié)， 并發(fā) Kr

6、ukenberg 瘤時(shí)陰道指檢可捫到 兩側(cè)卵巢腫大。4. 輔助檢查 1 常規(guī)檢查 血液檢查：貧血常見，約 50 %有缺鐵性貧血，是長期失血所致；或由營養(yǎng)缺乏造成如合并有惡性貧血，那么見巨幼細(xì)胞貧血；血 沉增快。 胃液檢查 約有40%60%患者胃內(nèi)無游離酸，乳酸試驗(yàn)陽性;胃液殘?jiān)杏腥樗釛U菌，八疊球菌及酵母菌;癌組織有潰爛壞死時(shí)，胃液可找到癌細(xì)胞。 糞便隱血試驗(yàn) 糞便隱血試驗(yàn)常呈持續(xù)陽性， 檢測方便， 有輔 助診斷的意義?？勺鳛槲赴┖Y檢的首選方法。2腔鏡檢查 胃鏡：通過胃鏡檢查可準(zhǔn)確確定腫瘤位置，同時(shí)獲得組織標(biāo) 本以行病理檢查。胃鏡檢查對胃癌的診斷敏感性高，為首選檢查方 法。 色素內(nèi)鏡可選：常規(guī)

7、內(nèi)鏡檢查完成后，建議對臨床疑診早 期胃癌、高危人群、年齡大于 40 歲的受檢者應(yīng)常規(guī)行靛胭脂染色， 以提高早期胃癌的檢查率。染色前應(yīng)注意清洗胃粘膜外表黏液，噴 灑時(shí)盡量使染色劑在胃粘膜上涂布均勻，沖洗后進(jìn)行觀察。 放大內(nèi)鏡可選：放大內(nèi)鏡直接觀察胃粘膜外表形態(tài)，根據(jù) 胃小凹形狀及外表血管形態(tài)可準(zhǔn)確鑒別病變良惡性，與染色劑配合 使用效果更好。 超聲胃鏡檢查：超聲胃鏡檢查用于評價(jià)胃癌浸潤深度和淋巴 結(jié)轉(zhuǎn)移狀況， 對需實(shí)施縮小手術(shù)、 局部切除包括內(nèi)鏡粘膜切除 EMR 和內(nèi)鏡粘膜下層切除ESD 者為必需。 腹腔鏡：胃癌累及胃壁全層或侵犯周圍組織臟器、不能除外腹腔轉(zhuǎn)移者，可考慮腹腔鏡檢查。3組織學(xué)診斷 組

8、織病理學(xué)是胃癌確實(shí)診依據(jù)。在治療開始前，應(yīng)盡可能獲得病理學(xué)診斷。應(yīng)制定胃癌組織病理診斷標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)病理科醫(yī)生相關(guān) 培訓(xùn)，原位癌診斷需要病理聯(lián)合會診確認(rèn)。4影像學(xué)檢查 計(jì)算機(jī)斷層掃描CT: CT 平掃加增強(qiáng)掃描在評價(jià)胃癌 病變范圍、 局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移狀況等方面具有價(jià)值， CT 宜 作為目前胃癌術(shù)前分期的首選方法。 胸部 X 線檢查：主要用于評價(jià)是否存在肺轉(zhuǎn)移和其它明顯的 肺部病變。 骨掃描：對胃癌骨轉(zhuǎn)移檢出的敏感性較高，但有一定的假陽 性率。可用于以下情況：胃癌的術(shù)前分期檢查；伴有局部骨痛病癥 的病人。 5 其他檢查 腫瘤標(biāo)志物：癌胚抗原CEA 在40%50%的胃癌病例中 升高，在隨訪而不

9、是普查和診斷中有一定意義。其他腫瘤標(biāo)志物 CA19-9 、 CA125 、 CA247 等，均有可能在局部胃癌病例中出現(xiàn) 不同程度的升高，但均無篩查或診斷價(jià)值。 上消化道造影：上消化道造影檢查宜用于不能開展胃鏡檢查 的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或無法耐受胃鏡檢查者，胃上部癌疑有食管侵犯者應(yīng)予考慮，以確定是否經(jīng)胸切除 超聲檢查：對評價(jià)胃癌局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移有一定價(jià)值， 可作為術(shù)前分期的初步檢查方法， 與超聲科醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)有關(guān)。 其他： 有非消化道病癥且無法除外其它臟器如腦、 骨轉(zhuǎn)移者， 應(yīng)通過相應(yīng)檢查手段除外遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，女性患者需行盆腔相關(guān)檢查。二診斷患者的發(fā)病相關(guān)因素可提示胃癌診斷，胃癌的診斷無法單純依 靠

10、病史、病癥和體征等臨床資料得以確立。臨床上常規(guī)應(yīng)用上消化 道造影和纖維胃鏡檢查等方法確立胃癌的臨床診斷，應(yīng)以后者作為 診斷胃癌的首選方法。胃癌確實(shí)診依據(jù)是組織病理學(xué)檢查結(jié)果。三胃癌的分類和分期1. 胃癌的分類：參照 WHO 胃癌組織學(xué)分類見附錄 A。2. 胃癌的分期：胃癌的病理分期診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)參照美國癌癥聯(lián)合委員會AJCC公布的國際TNM分期標(biāo)準(zhǔn)2021版見附錄B。 TNM分期標(biāo)準(zhǔn)中，原發(fā)腫瘤狀況T 依據(jù)腫瘤浸潤深度劃分，淋 巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況N按照轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的數(shù)目劃分， 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移狀況M 以是否有遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移而定。胃癌的病理學(xué)描述見附錄C。四鑒別診斷1 .良性疾?。何赴o特征性的病癥和體征，需與胃潰瘍

11、、胃息 肉胃腺瘤或腺瘤性息肉 、胃平滑肌瘤、胃巨大皺襞癥、肥厚性胃 竇炎、疣狀胃炎、胃黏膜脫垂等良性病變相鑒別。2. 胃部其他惡性腫瘤：主要與原發(fā)性惡性淋巴瘤、胃肉瘤等胃 部其他惡性腫瘤相鑒別。3. 其他：胃癌需與胃粘膜脫垂、胃類癌、胃底靜脈瘤、假性淋 巴瘤、異物肉芽腫等病變相鑒別。當(dāng)上腹部摸到腫塊時(shí)尚須與橫結(jié) 腸或胰腺腫塊相區(qū)別，有肝轉(zhuǎn)移者與原發(fā)性肝癌者相區(qū)別。鑒別診斷主要通過 X 線、鋇餐造影、胃鏡和活組織病理檢查。六、 胃癌的治療標(biāo)準(zhǔn)說明一治療原那么 臨床上應(yīng)采取綜合治療的原那么，即根據(jù)病人的機(jī)體狀況，腫瘤 的細(xì)胞學(xué)、病理學(xué)類型，侵犯范圍病期和開展趨向，有方案地、 合理地應(yīng)用現(xiàn)有的治療手

12、段，以期最大幅度地根治、控制腫瘤，提 高治愈率，改善病人的生活質(zhì)量。目前胃癌的治療仍以手術(shù)治療和化學(xué)治療為主。二手術(shù)治療1. 手術(shù)治療原那么 手術(shù)切除是胃癌的主要治療手段，也是目前能治愈胃癌的唯一 方法。 胃癌手術(shù)分為根治性手術(shù)和姑息性手術(shù)， 應(yīng)力爭根治性切除。 胃癌根治性手術(shù)包括胃鏡粘膜切除 EMR 、內(nèi)鏡粘膜下層切除術(shù) ESD 、胃癌縮小根治術(shù)、胃癌標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)、胃癌擴(kuò)大根治術(shù)。姑 息性手術(shù)包括胃癌姑息性切除、胃空腸吻合術(shù)、空腸營養(yǎng)管置入術(shù) 等。外科手術(shù)的病灶完整切除及胃斷端 5cm 切緣， 遠(yuǎn)側(cè)部癌應(yīng)切除 十二指腸第一段 3-4 cm ，近側(cè)部癌應(yīng)切除食管下端 3-4 cm ，已被大 多數(shù)

13、學(xué)者認(rèn)可。現(xiàn)常以 D 表示淋巴結(jié)去除范圍，如 D1 手術(shù)指去除 至第 1 站淋巴結(jié)，如果達(dá)不到第 1 站淋巴結(jié)去除的要求那么為 D0 手 術(shù)， D2 手術(shù)指第 2 站淋巴結(jié)完全去除。對于遠(yuǎn)側(cè)胃癌，次全胃切除較全胃切除并發(fā)癥少，對于近側(cè)胃 癌，腫瘤較早的可考慮行近端胃大部切除術(shù)，對多數(shù)進(jìn)展期胃癌因 需要 D2 清掃，宜施行全胃切除。近來隨著對患者術(shù)后生活質(zhì)量的重視及微創(chuàng)手術(shù)和腹腔鏡的發(fā) 展，許多醫(yī)院已開展在探求保證根治的前提下進(jìn)行各類縮小手術(shù)范 圍的術(shù)式。對于姑息性手術(shù)，假假設(shè)無法完全將腫瘤切除，治療目標(biāo)那么希望 解決因癌細(xì)胞存在引起的種種問題、病癥與合并癥，譬如在無法將 病灶切除干凈的胃癌，進(jìn)

14、行手術(shù)便是在于減少因胃癌病灶潰爛以起 的出血，或是解決腫瘤引起的消化道梗阻。此時(shí)手術(shù)目的在于使腫 瘤變小，減緩腫瘤生長發(fā)育，預(yù)防其蔓延，藉以延長壽命。減狀手 術(shù)如胃造瘺術(shù)、胃空腸吻合術(shù)以保證消化道通暢和改善營養(yǎng)。2. 手術(shù)適應(yīng)證A期T1適合粘膜下內(nèi)鏡切除或改進(jìn)的胃癌根治術(shù)MGA ，MGB 。粘膜下內(nèi)鏡切除適用于小的粘膜層胃癌無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者。 2cm 是內(nèi)鏡 下粘膜整塊切除的上限，故術(shù)前必須準(zhǔn)確判斷胃癌的浸潤深度、組 織學(xué)類型和腫瘤大小。QB 期(T1 T2)B期胃癌標(biāo)準(zhǔn)胃癌根治術(shù)。如果 T1N1腫瘤直徑小于2cm，適 于改進(jìn) B 級胃癌根治術(shù)， T1N1 直徑超過 2.1cm 或 T2N0 胃

15、癌應(yīng)接 受標(biāo)準(zhǔn)胃癌根治術(shù)。H期(T1N2 , T2N1 , T3N0)口期胃癌無論T和N的狀態(tài)，均需標(biāo)準(zhǔn)的胃癌根治術(shù)。建議輔 助化療，但尚無公認(rèn)的化療方案，需要臨床研究確定標(biāo)準(zhǔn)的輔助治 療方案。川A 期(T2N2 , T3N1 , T4N0 )川期胃癌需根據(jù)T和N的狀態(tài)行標(biāo)準(zhǔn)或擴(kuò)大胃癌根治術(shù) 建議開展輔助化療和新輔助化療的臨床研究。 T4 期胃癌，可考 慮受累臟器的聯(lián)合切除和 /或輔助放療，因有肉眼殘留( R1 )的患者 預(yù)后明顯差于無殘留者。川 B 期(T3N2 , T4N1 )T3 N2 可行標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)，盡管 N2 胃癌行 D3 手術(shù)的生存價(jià)值 尚不明確，該手術(shù)在日本常規(guī)使用。T4 期胃癌

16、建議聯(lián)合臟器切除，以獲得 R0 切除。可開展輔助化 療、新輔助化療、輔助放療的隨機(jī)對照研究。(6)W期(N3 , CY1 , M1 )多數(shù)W期胃癌通過單純外科手術(shù)無法治愈，除非N3或T4N2胃癌。如果僅N3決定患者分期為W期，可行 D3手術(shù)以到達(dá)R0切 除。對 M1 胃癌，如患者一般狀況良好，化療、放療或最正確支持治 療減瘤手術(shù)出現(xiàn)腫瘤急癥者，如出血、梗阻、營養(yǎng)不良等，可 考慮姑息手術(shù)切除、短路、造口手術(shù)對尚無證據(jù)顯示上述治療 方案能延長W期胃癌生存期，但有可能延長生存、縮小病變、緩解 病癥。晚期胃癌患者治療的終點(diǎn)是改善生活質(zhì)量。3. 手術(shù)禁忌證1全身狀況惡化無法耐受手術(shù)。2局部浸潤過于廣泛己

17、無法切除。 3己有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移確實(shí)切證據(jù)，包括多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腹膜廣 泛播散和肝臟多灶性 3 個(gè)以上轉(zhuǎn)移等。4心、肺、肝、腎等重要臟器功能有明顯缺陷，嚴(yán)重的低蛋 白血癥和貧血、營養(yǎng)不良無耐受手術(shù)之可能者。4. 胃癌淋巴結(jié)分組、分站標(biāo)準(zhǔn)見附錄 D。三放射治療 放射治療主要用于胃癌術(shù)后輔助治療，不可手術(shù)的局部晚期胃 癌的綜合治療，以及晚期胃癌的姑息治療。使用常規(guī)放療技術(shù)。1. 適應(yīng)癥1采用 5- 氟尿嘧啶根底之上的同步化放療。2胃癌根治性切除術(shù)后 T2b , T3 , T4或N+但無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病 例應(yīng)給予術(shù)后同步化放療。 3非根治性切除有殘存病例術(shù)后同步化放療。4不可手術(shù)的局部晚期胃癌 T4NxM0 ，

18、如果無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移， 病人一般情況允許時(shí)應(yīng)給予同步化放療。5不可手術(shù)晚期胃癌 TxNxM1 出現(xiàn)嘔血、便血、吞咽不順、腹痛、骨或其他部位轉(zhuǎn)移灶引起疼痛，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量 時(shí)，視患者身體狀況進(jìn)行同步化放療或單純放療。 6術(shù)后輔助治療病例在術(shù)后 4 周，身體根本恢復(fù)后進(jìn)行。2. 胃癌分期放療I 期腫瘤 侵透 肌層或 有區(qū)域 淋巴結(jié) 轉(zhuǎn)移時(shí) T1N1M0 ， T2bN0M0 ，建議術(shù)后同步化放療。II 期 T1N2M0 ，T2a/bN1M0 ， T3N0M0 ，建議術(shù)后同步化放 療。III 期 T2a/b-T3N2M0 ， T3N1M0 ， T4N0M0 ，建議術(shù)后同步 化放療，也可以考慮術(shù)前同步化

19、放療。IV 期 T4N1-3M0 ，T1-3N3M0 ，建議術(shù)后同步化放療，也可 以考慮術(shù)前同步化放療。各期病例如果術(shù)后有腫瘤殘存，建議術(shù)后同步化放療。術(shù)后局 部復(fù)發(fā)病例如果無法再次手術(shù)且未曾接受過放療，身體狀況允許， 可考慮同步化放療，化放療后 4 周評價(jià)療效。3. 治療效果放射治 療的療效評價(jià) 參照 WHO 實(shí)體瘤療 效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)或RECIST 療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)見附錄 E。4. 防護(hù)采用常規(guī)的放療技術(shù)， 應(yīng)注意對胃周圍臟器特別是腸道的保護(hù)，以防止對它們的嚴(yán)重放射性損傷。四化學(xué)治療 分為姑息化療、輔助化療和新輔助化療。化療應(yīng)當(dāng)掌握臨床適 應(yīng)癥，并由具有足夠經(jīng)驗(yàn)的專家或在其指導(dǎo)下施行?；煈?yīng)充分考

20、慮患者病期、體力狀況、不良反響、生活質(zhì)量及患者意愿，防止過 度治療?；煹寞熜гu價(jià)參照 WHO 實(shí)體瘤療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)或 RECIST 療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)見附錄 E 。1. 姑息化療 延緩腫瘤進(jìn)展導(dǎo)致的臨床病癥及延長生存期是主要的治療目 標(biāo)。適用于全身狀況良好、主要臟器功能根本正常的不能切除/復(fù)發(fā)或非根治性切除患者。常用的全身性單藥方案包括：氟尿嘧啶 5-Fu 、絲裂霉素 C 、 順鉑 CDDP 、奧沙利鉑、伊立替康、多西紫杉醇、紫杉醇、優(yōu)福 定、替吉奧等，聯(lián)合方案包括： 5-Fu+CDDP FP 、5-Fu+ 亞葉酸 鈣、 FOLFOX 、DCF 、S-1+CDDP 等。2. 輔助化療 推薦對根治術(shù)后

21、的 II 期及以上胃癌患者進(jìn)行輔助化療。推薦使 用氟尿嘧啶類為主的方案。3. 化療方案胃癌常用的化療藥物： 5-氟尿嘧啶 5FU 、順鉑、表阿霉素、 甲氨蝶呤、依托泊苷、阿霉素、絲裂霉素等。常用化療方案：CF 方案順鉑 /5FU ECF 方案表阿霉素 /順鉑 /5FU 及其改進(jìn)方案 奧沙利鉑代替 順鉑和 /或卡培它濱代替 5FU ELF 方案依托泊苷 /亞葉酸鈣 /5FU FAM 方案 5FU/ 阿霉素 /絲裂霉素五支持治療 胃癌病人姑息治療應(yīng)評價(jià)生活質(zhì)量，包括合并癥和一般狀況， 并在選擇治療方案、 判斷治療效果時(shí)統(tǒng)籌考慮。 PS 分原始表或合并 明顯器官功能障礙的患者一般適合對癥治療，勉強(qiáng)化

22、療時(shí)應(yīng)充分告 知相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)并獲得同意。1. 支架 支架可用于幽門、賁門梗阻病例。與開放短路手術(shù)比擬，生存 相似，可縮短住院時(shí)間。2. 胃癌姑息切除術(shù) 胃癌姑息切除的死亡率與短路手術(shù)相似。雖然與不切除比擬， 姑息切除可延長生存時(shí)間，但對于存在腹膜受累、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或局部 晚期腫瘤侵犯或包繞主要大血管的腫瘤，除非患者出現(xiàn)相關(guān)癥 狀，否那么不宜行姑息性胃切除術(shù)，即使進(jìn)行手術(shù)也不要求進(jìn)行淋巴 結(jié)清掃。3. 胃癌姑息性短路手術(shù) 腹腔鏡短路或幽門支架是胃短路手術(shù)的重要替代選擇。當(dāng)存在 惡性腹水或小腸梗阻時(shí)，應(yīng)防止姑息性胃短路手術(shù)；單純開腹探查 應(yīng)該防止。4. 飲食和營養(yǎng)支持 建議合理補(bǔ)充營養(yǎng)和人工營養(yǎng)支持。所有

23、胃癌病例均應(yīng)評價(jià)營 養(yǎng)狀況?？刂浦T如疼痛、惡心、便秘、抑郁等病癥，以保證病人維 持經(jīng)口進(jìn)食。如果病人不能口服進(jìn)食，應(yīng)考慮腸內(nèi)管飼營養(yǎng)。5. 其他病癥的控制 胃癌患者的其他病癥包括疼痛、 食欲不振、 惡病質(zhì)、 惡心 / 嘔吐、 貧血、出血、焦慮、抑郁。應(yīng)積極并標(biāo)準(zhǔn)緩解上述病癥，改善患者 生活質(zhì)量。七、 隨訪所有接受治療的患者都應(yīng)進(jìn)行隨訪。目標(biāo)包括：監(jiān)測疾病復(fù)發(fā) 或治療并發(fā)的功能紊亂、評估改善營養(yǎng)狀態(tài)、為患者和家屬提供心 理支持等。隨訪需通過監(jiān)測病癥或體征和輔助檢查來完成。隨訪頻率為治 療后 2 年內(nèi)每三月一次， 2 至 5 年每六月一次， 5 年后每年一次。附錄A8240/3胃腫瘤組織學(xué)分類WH

24、O 2000上皮性腫瘤上皮內(nèi)腫瘤-腺瘤8140/0癌腺癌8140/3腸型8144/3彌漫型8145/3乳頭狀腺癌8260/3管狀腺癌8211/3粘液腺癌8480/3印戒細(xì)胞癌8490/3腺鱗癌8569/3鱗狀細(xì)胞癌8070/3小細(xì)胞癌8041/3未分化癌8020/3其他類癌高分化神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤非上皮性腫瘤平滑肌瘤8890/09560/09580/08711/08890/38936/18936/08936/18936/39140/39699/39673/09680/3神經(jīng)鞘瘤顆粒細(xì)胞瘤血管球瘤平滑肌肉瘤胃腸道間質(zhì)瘤良性不確定惡性潛能惡性Kaposi 肉瘤其他惡性淋巴瘤邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤，MALT

25、型 套細(xì)胞淋巴瘤彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤其他繼發(fā)性腫瘤附錄 B胃癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)國際抗癌聯(lián)盟 /美國癌癥聯(lián)合委員會 UICC/AJCC 胃癌 TNM 分期標(biāo)準(zhǔn) 2021 ：原發(fā)腫瘤 TTX ： 原發(fā)腫瘤無法評價(jià)T0： 切除標(biāo)本中未發(fā)現(xiàn)腫瘤Tis :原位癌：腫瘤位于上皮內(nèi)，未侵犯粘膜固有層T1a :腫瘤侵犯粘膜固有層或粘膜肌層T1b: 腫瘤侵犯粘膜下層T2： 腫瘤侵犯固有肌層T3： 腫瘤穿透漿膜下層結(jié)締組織，未侵犯臟層腹膜或鄰近結(jié)構(gòu)T4a :腫瘤侵犯漿膜臟層腹膜T4b ：腫瘤侵犯鄰近組織結(jié)構(gòu)區(qū)域淋巴結(jié) N NX : 區(qū)域淋巴結(jié)無法評價(jià)N0 : 區(qū)域淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移N1 : 1-2 個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移N2

26、 : 3-6 個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移N3: 7個(gè)及 7 個(gè)以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N3a: 7-15 個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移N3b : 16個(gè)含以上區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移MM0 :無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1 :存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移0期TisNOMOIA期T1N0M0IB期T1N1MO、T2N0M0IIA期T1N2M0、T2N1M0、T3N0M0IIB期T1N3M0、T2N2M0、T3N1M0、T4aN0M0IIIA 期T2N3M0、T3N2M0、T4aN1M0IIIB 期T3N3M0、T4aN2M0、T4bN0M0、T4bN1M0IIIC 期T4aN3M0、T4bN2M0、T4bN3M0IV期任何T任何NM1附錄C胃癌病理學(xué)

27、描述胃、賁門癌標(biāo)本大體檢查常規(guī)描述記錄全胃、胃大部或殘胃切除標(biāo)本：大彎長 厘米，小彎長 _厘米，附幽 門環(huán)/十二指腸/食管下段，長 _厘米亠 于賁門/胃底/胃體/胃竇；小 彎/大彎側(cè)見型早期和進(jìn)展期腫物包括外觀描寫：距上切緣厘 米，距下切緣厘米，大小-x - x -厘米，切面性狀_j_ 浸潤深度至 累及/未累及幽門環(huán)/食管下段。腫物旁或腫物周圍食管粘膜/肌壁內(nèi) 檢查所見糜爛/粗糙/顆粒狀/凹陷/斑塊/必要的陰性所見。大彎找到淋巴 結(jié)數(shù)/釦十余/數(shù)十余枚，直徑至厘米；小彎找到淋巴結(jié)_ 數(shù)/多/十余/數(shù)十余枚，直徑至厘米。大網(wǎng)膜，大小-X - x -厘米，有無腫瘤和淋巴結(jié)。胃癌病理診斷報(bào)告內(nèi)容1.

28、 腫瘤1組織分型2組織分級3浸潤深度4食管或十二指腸浸潤如果切取5脈管浸潤6神經(jīng)周圍浸潤2. 切緣1近端2遠(yuǎn)端3. 其他病理所見1慢性胃炎2腸化3不典型增生4萎縮5腺瘤6息肉7幽門螺旋桿菌8其他4. 區(qū)域淋巴結(jié)包括小彎，大彎，大網(wǎng)膜及單獨(dú)送檢淋巴結(jié)1總數(shù)2受累的數(shù)目5. 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移6. 其他組織 / 器官7. 特殊的輔助檢查結(jié)果組織化學(xué)染色，免疫組化染色等有困難的病理提交上級醫(yī)院會診提供原始病理報(bào)告以核對送檢切片的正確減少誤差，提供充分的病變切片或蠟塊，以及術(shù)中所見等附錄D胃癌淋巴結(jié)分組、分站標(biāo)準(zhǔn)將胃大彎和胃小彎分別三等分，連接其對應(yīng)點(diǎn)后將胃分為上、中、下三個(gè)局部，分別以U 上部、M 中部、L

29、下部表示位于不同局部的胃癌, 以E 食道和D 十二指腸表示胃癌向上或向下浸潤。如腫瘤范圍到達(dá)或 超過兩個(gè)局部時(shí)，那么以主要局部在前為原那么以多個(gè)字母表示。一、胃癌淋巴結(jié)分組標(biāo)準(zhǔn)第1組( No. 1 )賁門右淋巴結(jié)第2組( No. 2 )賁門左淋巴結(jié)第3組( No. 3 )小彎淋巴結(jié)第 4sa 組( No. 4sa )大彎淋巴結(jié)左組沿胃短動(dòng)脈第 4sb 組( No. 4sb )大彎淋巴結(jié)左組沿胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈第 4d 組( No. 4d )大彎淋巴結(jié)右組沿胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈第5組( No. 5 )幽門上淋巴結(jié)第6組( No. 6 )幽門下淋巴結(jié)第7組( No. 7 )胃左動(dòng)脈淋巴結(jié)第 8a 組( No.

30、8a )肝總動(dòng)脈前上部淋巴結(jié)第 8b 組( No.8b )肝總動(dòng)脈后部淋巴結(jié)第9組( No. 9 )腹腔動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)第 10 組( No. 10 )脾門淋巴結(jié)第 11p 組No. 11p 第 11d 組No. 11d 第 12a 組No. 12a 第 12b 組No. 12b 第 12p 組No. 12p 第 13 組No. 13 第 14v 組No. 14v 第 14a 組No. 14a 第 15 組No. 15 第 16a1 組No. 16a1 第 16a2 組No. 16a2 第 16b1 組No. 16b1 第 16b2 組No. 16b2 第 17 組 No. 17 第 18 組 No. 18 第 19 組 No. 19 第 20 組 No. 20 第 110 組 No. 110 第 111 組 No. 111 脾動(dòng)脈近端淋巴結(jié) 脾動(dòng)脈遠(yuǎn)端淋巴結(jié) 肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)沿肝動(dòng)脈 肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)沿膽管 肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)沿門靜脈 胰頭后淋巴結(jié) 沿腸系膜上靜脈淋巴結(jié) 沿腸系膜上動(dòng)脈淋巴結(jié) 結(jié)腸中動(dòng)脈周圍淋巴結(jié) 腹主動(dòng)脈周圍淋巴結(jié) a1 腹主動(dòng)脈周圍淋巴結(jié) a2 腹主動(dòng)脈周圍淋巴結(jié) b1 腹主動(dòng)脈周圍淋巴