臨床各管道護理常規(guī)

1、第九篇臨床常見各種管道的護理常規(guī)第一節(jié)氣管插管的護理1病人的頭部稍后仰，協(xié)助其每 1-2h 轉(zhuǎn)動變換頭部位置，避免導管壓迫咽喉部及頭皮壓傷。2妥善固定導管，避免導管隨呼吸運動上、下滑動而損傷氣管粘膜；標明導管插入深度，隨時檢查導管位置，以及時發(fā)現(xiàn)導管有無滑入一側(cè)支氣管或滑出。3選擇合適的牙墊，應(yīng)比導管略粗，避免病人咬扁導管，影響氣道通暢。4保持導管通暢，及時吸出導管、口腔及鼻腔內(nèi)的分泌物；定時霧化吸入，防止痰液粘稠不易吸出。5保持口腔清潔，定時做好口腔護理，用3%雙氧水和清水沖洗口腔，防止口腔潰瘍。6氣管套囊每隔 3-4h 放氣 3-5min ，防止套囊對氣管粘膜的長時間壓迫。放氣前，吸凈口腔

2、和咽部的分泌物。放氣后，套囊以上的分泌物可流入氣管，應(yīng)經(jīng)導管吸出。重新充氣時應(yīng)避免壓力過高。7若氣道阻力大或?qū)Ч苓^細、無效腔氣量大，可將留在口腔外的過長導管剪掉。8拔除氣管插管后，密切觀察病人的反應(yīng)，注意有無會厭炎、喉水腫、喉痙攣等并發(fā)癥發(fā)生，并經(jīng)鼻導管或開放式面罩給予吸氧，以防低氧血癥。第二節(jié)氣管切開的護理1固定導管的紗帶要松緊適當，以容納一手指為宜。2支撐與呼吸機管道相連處的管道，以免重力作用于導管，引起氣管受壓而造成氣管粘膜壞死。3導管套囊適當充氣，防止漏氣或因壓力過高而影響氣管粘膜血液供應(yīng)。4切口周圍的紗布每日 2 次定時更換，保持清潔干燥；經(jīng)常檢查切口及周圍皮膚有無感染、濕疹等；局部

3、涂抗生素軟膏或用凡士林紗布；若使用金屬帶套囊導管，其內(nèi)套管每日取出、消毒 2 次。5套囊充氣放氣同氣管插管。6拔出氣管導管后，及時清除竇道內(nèi)分泌物，經(jīng)常更換紗布，使竇道逐漸愈合。第三節(jié)腦室引的護理是經(jīng)顱骨鉆孔或椎孔穿刺側(cè)腦室，放置引流管，將腦脊液引流至體外。1部位 :常選擇半球額角或枕角進行穿刺。2目的：（ 1）搶救因腦脊液循環(huán)通路受阻所致的顱內(nèi)高壓危機狀態(tài)病人，如枕骨大孔疝。（ 2）自引流管注入人造影劑進行腦室系統(tǒng)的檢查，注入同位素行核素檢查，以明確診斷及定位；注入抗生素控制感染；（ 3）腦室內(nèi)手術(shù)后按放引流管，引流血性腦脊液，減輕腦膜刺激癥狀，預防腦膜粘連和蛛網(wǎng)膜粘連，以保持日后腦脊液正常

4、循環(huán)及吸收功能；此外，引流術(shù)后早期還可以起到控制顱內(nèi)壓的作用。3護理要點：（ 1）引流管的位置 : 待病人回病室后，立即在嚴格的無菌條件下連接引流瓶（袋），妥善固定引流管及引流瓶（袋），引流管開口需高于側(cè)腦室平面 10 15cm，以維持正常的顱內(nèi)壓。（ 2）引流速度及量：術(shù)后早期尤應(yīng)注意控制引流速度，若引流過快過多，可使顱內(nèi)壓驟然降低，導致意外發(fā)生。因此，術(shù)后早期應(yīng)適當將引流瓶（袋）掛高，以減低流速，待顱內(nèi)壓力平衡后再次放低。此外，因正常腦脊液每日分泌 400 500ml，故每日引流量不超過 500ml 為宜；顱內(nèi)感染病人因腦脊液分泌增多，引流量可適當增加，但同時應(yīng)注意補液，以避免電介質(zhì)失衡。

5、（3）保持引流通暢；引流管不可受壓、扭曲、成角、折疊，應(yīng)適當限制病人頭部活動范圍，活動及翻身應(yīng)避免牽拉引流管。主意觀察引流管是否通暢，若引流管內(nèi)不斷有腦脊液流出，管內(nèi)的液面隨病人呼吸、脈搏上下波動多表明引流液通暢；若引流管內(nèi)無腦脊液流出，應(yīng)查明原因?？赡艿脑蛴?:a 顱內(nèi)壓力低于 098 1 47kPa(1015cmH2O)，證實的方法是將引流瓶降低再觀察有無腦脊液流出； b 引流管放入腦室過長，在腦室內(nèi)盤曲成角，可提請醫(yī)師對照X 線片，將引流管緩慢向外抽出至有腦脊液流出，然后重新固定；c管口吸附于腦室壁，可將引流管輕輕旋轉(zhuǎn)，使管口離開腦室壁； d 若疑引流管被小凝血塊活挫碎的腦組織阻塞，可

6、在嚴格消毒管口后，用無菌注射器輕輕向外抽吸，切不可注入生理鹽水沖洗，以免管內(nèi)阻塞物被沖至腦室系統(tǒng)狹窄處，引起日后腦脊液循環(huán)受阻。經(jīng)上述處理后，仍無腦脊液流出，必要時換管。（4）觀察并記錄腦脊液的顏色、量及性狀：正常腦脊液無色透明，無沉淀，術(shù)后12 日腦脊液可略呈血性，以后轉(zhuǎn)為橙黃色。若腦脊液中有大量血液，或血性腦脊液的顏色逐漸加深，常提示有腦室內(nèi)出血。一旦腦室內(nèi)大量出血，需緊急手術(shù)止血。腦室引流時間一般不宜超過 57 日，時間過長有可能發(fā)生顱內(nèi)感染。感染后的腦脊液渾濁，呈毛玻璃或有絮狀物，病人有顱內(nèi)感染的全身及局部表現(xiàn)。（5）嚴格遵守無菌操作原則：每日定時更換引流瓶時，應(yīng)先夾閉引流管以免管內(nèi)腦

7、脊液逆流入腦室，注意保持整個裝置無菌，必要時作腦脊液常規(guī)檢查細菌培養(yǎng)。（6）拔管：開顱術(shù)后腦室引流管一般放置3 4 日，此時腦水腫期已過，顱內(nèi)壓開始逐漸降低。拔管前一天應(yīng)試行抬高引流瓶或夾閉引流管 24h。以了解腦脊液循環(huán)是否通暢，有否顱內(nèi)壓再次升高的表現(xiàn)。若病人出現(xiàn)頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓增高癥狀，應(yīng)立即放低引流瓶或開放夾閉的引流管、并告知醫(yī)師。拔管時應(yīng)先夾閉引流管，以免管內(nèi)液體逆流入腦室內(nèi)引起感染。拔管后，切口處若有腦脊液漏出，也應(yīng)告知醫(yī)師妥善處理，以免引起顱內(nèi)感染。第四節(jié)顱內(nèi)創(chuàng)腔引流的護理顱內(nèi)占位性病變， 入顱內(nèi)腫瘤手術(shù)切除后， 在殘留的創(chuàng)腔內(nèi)放置引流物的稱創(chuàng)腔引流。目的是引流手術(shù)殘腔內(nèi)的血性

8、液體和氣體，使殘腔逐漸閉合，減少局部積液或形成假性囊腫的機會。1位置：術(shù)后早期，創(chuàng)腔引流瓶位置放置于頭旁枕上或枕邊，高度與頭部創(chuàng)腔保持一致，以保證創(chuàng)腔內(nèi)一定的液體壓力，避免腦組織移位。尤其是位于頂后枕部的創(chuàng)腔，術(shù)后 48h 內(nèi)，不可隨意放低引流瓶，否則可因創(chuàng)腔內(nèi)液體被引出致腦組織迅速移位，有可能撕破大腦上靜脈，引起顱內(nèi)血腫。另外，創(chuàng)腔內(nèi)暫時積聚的液體可以稀釋滲血，防止?jié)B血形成血腫。創(chuàng)腔內(nèi)壓力升高時，血性液仍可自行流出。2速度：術(shù)后 48h 后，可將引流瓶略放低，以其較快引流出創(chuàng)腔內(nèi)的液體，使腦組織膨出，以減少局部殘腔，避免局部積液造成顱內(nèi)壓升高。3量：若術(shù)后早期引流量多，應(yīng)適當抬高引流瓶，引流

9、放置 34 日，一旦血性腦脊液轉(zhuǎn)清，即拔除引流管，以免形成腦脊液漏。第五節(jié)硬腦膜下引流的護理慢性硬腦膜下積液或硬腦膜下血腫，因已形成完整的包膜和液化，臨床可采用顱骨鉆孔、血腫沖洗引流術(shù)，術(shù)后于包膜內(nèi)放置引流管繼續(xù)引流，以排空其內(nèi)血性液或血凝塊，以利于腦組織膨出，消滅死腔，必要時可沖洗。術(shù)后病人取平臥位或頭低腳高患側(cè)臥位，注意體位引流。 引流管應(yīng)低于創(chuàng)腔 30cm。術(shù)后不使用強力脫水劑， 亦不嚴格限制水分攝入，以免顱壓過低影響腦膨出。通常于術(shù)后第 3 日拔除引流管。第六節(jié)胸腔閉式引流的目的與適應(yīng)癥1目的 :（1）引流胸腔內(nèi)滲液、血液及氣體；（2）重建胸膜腔內(nèi)負壓，維持縱隔的正常位置；（3）促進肺

10、的膨出。2適應(yīng)癥：用 于外傷性或自發(fā)性氣胸、血胸、膿胸及心胸手術(shù)后的引流等。3胸腔閉式引流管的安置部位于方法：胸膜腔閉式引流的置入位置可依據(jù)體征和胸部 X 線檢查結(jié)果確定。積液處于低位，一般在腋中線和腋后線之間第 68 肋間插管引流； 積氣多向上聚集， 以在前胸膜腔上部引流為宜，常選鎖骨中線第 2 肋間；膿胸常選在膿液聚集的最低位。用于排液的胸膜腔引流管宜選用質(zhì)地較硬、管徑 152cm的橡皮管，不易折疊堵塞而利于通暢引流；用于排氣的胸膜腔引流管則選擇質(zhì)地較軟，管徑 1cm的塑膠管，既能達到因溜的目的，又可減少局部刺激，減輕疼痛。4胸膜腔引流管的護理：（1）保持管道的密閉隨時檢查引流裝置是否密閉

11、及引流管有無脫落；水封瓶長玻璃管沒入水中34cm，并始終保持直立；引流管周圍用油紗布包蓋嚴密；搬動病人或更換引流瓶時，需雙重關(guān)閉引流管，以防空氣進入；引流管連接處脫落或引流瓶損壞， 應(yīng)立即雙鉗夾閉胸壁引流導管， 并更換引流裝置；若引流管從胸腔滑脫，立即用手捏閉傷口處皮膚，消毒處理后，用凡士林紗布封閉傷口，并協(xié)助醫(yī)師做進一步處理。（2）嚴格無菌操作，防止逆行感染引流裝置應(yīng)保持無菌；保持胸壁引流口處敷料清潔干燥，一旦滲濕，及時更換；引流瓶應(yīng)低于胸壁引流口平面60-100cm，以防瓶內(nèi)液體逆流入胸膜腔；按規(guī)定時間更換引流瓶，更換時嚴格遵守無菌操作規(guī)程。（3）保持引流管通暢 ? 閉式引流主要靠重力引流

12、，有效地保持引流管通暢的方法有：病人取半坐臥位；定時擠壓胸膜腔引流管，防止引流管阻塞、扭曲、受壓；鼓勵病人作咳嗽、深呼吸運動及變換體位，以利胸腔內(nèi)液體、氣體排出，促進肺擴張。（4）觀察和記錄：注意觀察長玻璃管內(nèi)的水柱波動。因為水柱波動的幅度反映死腔的大小與胸膜腔內(nèi)負壓的大小。一般情況下水柱上下波動 4-6cm。若水柱波動過高，可能存在肺不張，若無波動，則示引流管不暢或肺已完全擴張；但若病人出現(xiàn)胸悶氣促、氣管向健側(cè)偏移等肺受壓的狀況， 應(yīng)疑為引流管被血塊堵塞， 需設(shè)法捏注或使用負壓間斷抽吸引流瓶的短玻璃管，促使其通暢，并立即通知醫(yī)生處理。觀察引流液體的量、性質(zhì)、顏色，并準確記錄。（5）拔管：一般

13、置引流 48-72h 后，臨床觀察無氣體溢出，或引流量明顯減少且顏色變淺， 24h 引流液 <50ml，膿液 <10ml，X 線胸片示肺膨脹良好無漏氣，病人無呼吸困難，即可拔管。護士協(xié)助醫(yī)生拔管，在拔管時應(yīng)先囑病人先深吸一口氣，在吸氣末迅速拔管，并立即用凡是林紗布 8 厚敷料封閉胸壁傷口， 外加包扎固定。 拔管后注意觀察病人有無胸悶、呼吸困難、切口漏氣、滲液、出血、皮下氣腫等，如發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時通知醫(yī)師處理。第七節(jié)各種導尿管的護理1妥善固定：固定好各種導尿管及集尿袋，防止牽拉和滑脫。尿道內(nèi)置氣囊導尿管者，氣囊注水 10-20ml 可起到固定作用；腎、膀胱造瘺管于術(shù)后 2 周內(nèi)嚴防脫落

14、，否則尿液外滲到周圍組織間隙而引起感染，造成手術(shù)失敗。2定時觀察：根據(jù)病情定時觀察尿的顏色、性狀，分別記錄經(jīng)造瘺管及尿道排出的尿量，24h總尿量，以判斷雙側(cè)腎功能。3保持引流通暢：引流管長度適中，勿使導管扭曲，受壓或堵塞。對急性尿潴留、膀胱高度膨脹的病人，應(yīng)緩慢解除，一般先放出 500ml 尿液，其余部分逐漸放出，并采用間歇性引流；危重病人或腎功能不良者，采用持續(xù)引流，若引流不暢，先用手指擠壓引流管，必要時用生理鹽水沖洗；腎造瘺管沖洗必須在醫(yī)師指導下進行操作。4防止逆行感染 ：（1）無菌集尿袋應(yīng)低于尿路引流部位，防止尿液倒流。（2）保持造瘺口周圍清潔干燥，及時更換滲濕敷料。尿道內(nèi)留置導尿管者，

15、每日消毒尿道口及外陰 2 次，除去分泌物及血痂。（3）定時放出集尿袋中的尿液，每周更換1-2 次連接管及集尿袋。（4）長期置管者定時更換。腎、膀胱造瘺管，首次更換時間為術(shù)后3-42-3 周更換 1 次。尿道內(nèi)導尿管每周更換1 次，拔管后間隔 4h 再安置。（5）盡量不拆卸接口處，以減少感染機會，沖洗及更換管時嚴格無菌操作。周，此后每（6）每周作尿常規(guī)和尿細菌培養(yǎng)1 次，以便及時發(fā)現(xiàn)感染。（7）鼓勵病人多飲水，每日2000-3000ml，以保證足夠的尿量，增加內(nèi)沖洗作用。5根據(jù)病情拔管：（1）腎造瘺管需在手術(shù) 12 日以后拔除，拔管前先閉管 2-3 日，若病人無患側(cè)腰痛，漏尿，發(fā)熱等不良反應(yīng)，或

16、經(jīng)腎造瘺管注入造影劑，證明腎盂至膀胱排出通暢，即可拔除腎造瘺管。（2）膀胱造瘺管應(yīng)在手術(shù) 10 日以后拔出，拔管前應(yīng)先行夾管試驗，待試行排尿通常 2-3 日后，才可拔除，長期留置膀胱造瘺管的病人，可采取適時夾管，間歇引流方式，以訓練膀胱排尿，儲尿功能，避免發(fā)生膀胱肌無力。（3）留置導尿管拔除時間根據(jù)病種而定， 腎損傷病情穩(wěn)定后即可拔除， 恢復自行排尿；膀胱破裂修補術(shù)后 8-10 日拔除；前尿道吻合術(shù)后 2-3 周，后尿道會陰復位術(shù)后 3-4 周拔除。第八節(jié)胃腸減壓術(shù)護理目的： 利用負壓作用，將胃腸道中積聚的氣體、液體吸出，減輕胃腸道內(nèi)壓力。用于消化道及腹部手術(shù)，減輕胃腸脹氣，增加手術(shù)安全性；通

17、過對胃腸減壓吸出物的判斷，可觀察病情變化協(xié)助診斷。操作方法：1核對醫(yī)囑，評估病人。2根據(jù)病情、年齡選擇合適的胃管。3按要求正確安置鼻胃管，并妥善固定。4調(diào)節(jié)胃腸減壓器的負壓，連接胃管。5胃腸減壓期間，每日給予病人口腔護理。6胃管不通暢時，遵醫(yī)囑用 20ml 的生理鹽水沖洗胃管，反復沖洗直至通暢。但食管、胃手術(shù)后要在醫(yī)生指導下進行，少量、低壓，以防吻合口瘺或出血。7注意觀察和記錄胃腸引流液的顏色、性質(zhì)、量。注意事項：1插管動作要輕穩(wěn)，以免損傷黏膜。2插管過程中發(fā)生呼吸困難、發(fā)紺等癥狀應(yīng)立即拔出，休息片刻后重插。3胃腸減壓期間，觀察病人水、電解質(zhì)情況及胃腸功能恢復情況。?插胃管失敗原因：1胃管選擇

18、影響鼻胃管置管的準確性。鼻胃管為一次性透明硅膠管，鼻胃管過細往往因鼻甲肥厚、鼻道狹窄、喉頭水腫、惡心、痰液多等食管阻力而彎曲反折或角度偏小而盤入口中導致置管失??；鼻胃管過粗又增加咽喉部刺激和食管阻力導致置管失敗。2病情和體位影響置管成功率。腦卒中急性期，特別是昏迷病人，咳嗽、吞咽反應(yīng)遲鈍或消失，食道阻力增加，同時呼吸循環(huán)功能受累，機體缺氧，置管過程中由于刺激痰液增加，加大氣道阻力，加重缺氧而導致誤插，出現(xiàn)危象或死亡；腦卒中急性期顱內(nèi)壓高，頭頸部過度后仰和前屈都會增加顱內(nèi)壓而危及生命；側(cè)臥位常常會引起心率加快、頻發(fā)早搏、呼吸困難等癥狀；對于肥胖體質(zhì)的患者由于重力原因側(cè)臥時舌和氣管移位，操作時手法

19、不熟練導致置管失敗。3 患者或家屬的行為反應(yīng)干預置管成功率。清醒的患者對治療和操作不理解或是疾病本身造成理解能力差，過分焦躁、恐懼而增加喉上神經(jīng)的反應(yīng)，加惡心、嘔吐等食管阻力；病情危重、昏迷的患者由于家屬過分關(guān)心，對操作過分干涉，影響護士正常操作導致置管失敗。 ?4 護士操作時的心理狀態(tài)和技巧決定置管成功率。近年來，由于人們生活水平的提高和對健康的認識，對醫(yī)療和護理的期望較高，因此對護士操作過于苛求，特別是新的醫(yī)療形勢強調(diào)責任和賠償，致使護士在進行鼻胃管置管時過于謹慎小心，影響操作質(zhì)量；同時，護士的常規(guī)操作，缺乏創(chuàng)新，僵化了護理操作范圍，無法使操作體現(xiàn)個性化和多樣化，導致腦卒中患者急性期屢次出

20、現(xiàn)置管失敗。護理對策：1胃管的選擇。依患者的條件選擇胃管的粗細、軟硬度、型號，盡量使用能長時間放置材料，以延長更換時間。據(jù)觀察肥胖患者宜使用稍粗、前端質(zhì)地較硬的胃管；鼻部畸形、炎癥患者宜用稍細的胃管，同時胃管內(nèi)用不銹鋼絲螺管增加硬度，以提高置管成功率。2 做好患者及家屬的心理護理和健康教育?；颊呷朐汉?，護士應(yīng)做好患者及家屬的心理疏導工作，尊重、關(guān)心、愛護患者，了解患者及家屬的感受，病情出現(xiàn)變化時，及時安慰患者及家屬，取得他們的理解和配合。在放置胃管之前先深入病區(qū)，講解放置的目的、方法、時間，在放置胃管后的護理，使患者及家屬對鼻胃管有一個全面的了解，以減少緊張、恐懼和不安，提高患者及家屬的合作意

21、識。 ?3 加強新知識、新技術(shù)在職培訓。實際工作中，許多操作失敗，往往是由于護士對專業(yè)理論技能的傳統(tǒng)化繼承，沒有創(chuàng)新意識，操作墨守成規(guī)，不能真正體現(xiàn)解決患者痛苦、滿足需求的優(yōu)質(zhì)服務(wù)意識，常常引起家屬和患者的不滿甚至糾紛。針對目前置管過程中患者的特殊需求及護士在操作中存在的問題，舉辦各種形式的學習班和講座，促使他們接受新知識、新技能，以適應(yīng)臨床護理工作的需要。4 完善工作的嚴密性和科學性。鼻胃管置入法屬于有創(chuàng)的危險操作，本組患者中有 1 例因病情危重，置管時呼吸突然停止而死亡，無疑加重了護士的心理壓力，影響正常的護理操作。對此我們采取嚴密的工作方法，在現(xiàn)有的醫(yī)院醫(yī)療文件或病歷記錄中，對所有有創(chuàng)的

22、危險性操作都要簽署患者或家屬操作同意書或同意字樣，同時護士操作時責任醫(yī)生參與過程，增加了護士的信心，降低了安全感，增加了鼻胃管置管成功率。第九節(jié)管道的分類供給性管道，排出性管道，監(jiān)測性管道，綜合性管道。1供給性管道特指通過管道將氧氣、能量、水分或藥液源源不斷補充到體內(nèi)。在危重搶救時，這些管道被稱為“生命管”。如給氧管、鼻飼管、輸液管、輸血管等。例 : 創(chuàng)傷性失血性休克的病人，血容量明顯不足，心、腦、腎等重要臟器缺血缺氧，通過通暢的管道及時補充液體進行擴充血容量和供給氧氣，搶救傷員生命。?2 排出性管道 指通過專用性管道引流出液體、氣體等。常作為治療、判斷預后的有效指標。如胃腸減壓管、留置導尿管、各種引流管等。例 : 留置導尿管，它不僅排出尿液，消除代謝的產(chǎn)物，而且通過尿量測定，計算液體平衡，量出為入，指導輸液，同時還可借助尿量來評估抗休克的效果。3 監(jiān)測性管道 指放置在體內(nèi)的觀察和監(jiān)護，不少供給性或排出性管道也兼有此作用。如上腔靜脈導管、中心靜脈測壓管等。例 : 上腔靜脈導管，既可快速大量補液，也可測中心靜脈壓，表明右心前負荷，對指導補液有意義。4合性管道具有供給性、排出性、監(jiān)測性的功能，在