大腦半球膠質(zhì)瘤臨床路徑

1、大腦半球膠質(zhì)瘤臨床路徑（2010年版）一、大腦半球膠質(zhì)瘤臨床路徑標(biāo)準住院流程（一）適用對象。第一診斷為大腦半球膠質(zhì)瘤（）行幕上開顱大腦半球膠質(zhì)瘤切除術(shù)(ICD -9-CM-3:01.52-01.59)。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-神經(jīng)外科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）、臨床技術(shù)操作規(guī)范-神經(jīng)外科分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民軍醫(yī)出版社）、王忠誠神經(jīng)外科學(xué)（王忠誠主編，湖北科學(xué)技術(shù)出版社）、神經(jīng)外科學(xué)（趙繼宗主編，人民衛(wèi)生出版社）。1.臨床表現(xiàn)：依病變所在部位及性質(zhì)不同而表現(xiàn)各異；腫瘤體積增大或周圍水腫引起慢性顱壓增高表現(xiàn)，主要為頭痛、惡心、嘔吐等；腫瘤位于大腦半球，位于功能區(qū)或其附

2、近，可早期出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)定位體征：（1）精神癥狀：主要表現(xiàn)有人格改變和記憶力減退，如反應(yīng)遲鈍、生活懶散、近記憶力減退、判斷能力差；亦可有脾氣暴躁、易激動或欣快等；（2）癲癇發(fā)作：包括全身性及局限性發(fā)作。發(fā)作多由一側(cè)肢體開始的抽搐，部分患者表現(xiàn)為發(fā)作性感覺異常；（3）錐體束損傷：腫瘤對側(cè)半身或單一肢體力弱漸癱瘓。病初為一側(cè)腹壁反射減弱或消失。繼而病變對側(cè)腱反射亢進、肌張力增加和病理反射陽性；（4）感覺異常：主要表現(xiàn)為皮質(zhì)覺障礙，如腫瘤對側(cè)肢體的關(guān)節(jié)位置覺、兩點辨別覺、圖形覺、實體感覺等障礙；（5）失語和視野改變：如腫瘤位于優(yōu)勢半球額下回后部和顳枕葉深部，可出現(xiàn)相應(yīng)表現(xiàn)。2.輔助檢查：主要依據(jù)CT、

3、MRI，多數(shù)低級別膠質(zhì)瘤的CT、MRI檢查顯示病灶不增強，CT掃描通常表現(xiàn)為低密度，MRI的T1加權(quán)像為低信號；一些惡性膠質(zhì)瘤表現(xiàn)為可被強化，T2加權(quán)像為高信號且范圍超過腫瘤的邊界；膠質(zhì)母細胞瘤環(huán)形增強，中央為壞死區(qū)域。為進一步術(shù)前評估，根據(jù)患者病情可行磁共振波譜（MRS）、功能磁共振（fMRI）、正電子發(fā)射計算機斷層顯像（PET）、彌散張量成像（DTI）、彌散成像（DWI）、腦磁圖（MEG）、腦電圖、電生理等檢查。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-神經(jīng)外科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）、臨床技術(shù)操作規(guī)范-神經(jīng)外科分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民軍醫(yī)出版社）、王忠誠神經(jīng)外科學(xué)（王

4、忠誠主編，湖北科學(xué)技術(shù)出版社）、神經(jīng)外科學(xué)（趙繼宗主編，人民衛(wèi)生出版社）。1.臨床診斷為大腦半球膠質(zhì)瘤，有顱內(nèi)壓增高癥狀或局灶性癥狀者需手術(shù)治療，手術(shù)方法為幕上開顱腫瘤切除術(shù)。2.低級別（I-II級）大腦半球膠質(zhì)瘤，下列情況應(yīng)當(dāng)考慮手術(shù)治療：（1）臨床和影像學(xué)資料不能獲得確切診斷的患者，建議行手術(shù)活檢或部分切除以確立診斷；（2）腫瘤巨大或占位效應(yīng)明顯，有導(dǎo)致腦疝的可能；（3）治療難治性癲癇；（4）為推遲輔助性治療及其對兒童的副作用（尤其是年齡小于5歲的患兒）；（5）對于大多數(shù)侵潤生長的大腦半球膠質(zhì)瘤外科手術(shù)無法治愈，這些腫瘤中多數(shù)不能完全切除，在條件允許的情況下盡量切除腫瘤可改善預(yù)后。3.手術(shù)

5、風(fēng)險較大者（高齡、妊娠期、合并較嚴重內(nèi)科疾病），需向患者或家屬交待病情；如不同意手術(shù)，應(yīng)當(dāng)充分告知風(fēng)險，履行簽字手續(xù)，并予嚴密觀察。（四）標(biāo)準住院日為14天。（五）進入路徑標(biāo)準。1第一診斷必須符合（ICD10 :）大腦半球膠質(zhì)瘤疾病編碼。2.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需特殊處理、不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）術(shù)前準備3天。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)，血型；（2）凝血功能、肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖、感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；（3）心電圖、胸部X線平片；（4）頭顱CT；（5）頭顱MRI2.根據(jù)腫瘤部位和臨床表現(xiàn)行針

6、對性檢查：如視力視野檢查，腦電圖、腦皮層/腦干誘發(fā)電位等檢查。3.根據(jù)患者病情，必要時行心、肺功能、神經(jīng)電生理檢查和認知功能評定；為進一步完善術(shù)前評估，可行MRS、fMRI、PET、DTI、DWI、MEG等檢查。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機。1.按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）選擇用藥。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松等；明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。2.預(yù)防性使用抗菌藥物，時間為術(shù)前30分鐘。（八）手術(shù)日為入院后4天。1.麻醉方式：全身麻醉。2.手術(shù)方式：幕上開顱大腦半球膠質(zhì)瘤切除術(shù)；根據(jù)患者病情，術(shù)中可選用手術(shù)相關(guān)設(shè)備包括：神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)、神經(jīng)

7、電生理監(jiān)測、B型超聲波探查、超聲吸引器系統(tǒng)等。3.手術(shù)置入物：顱骨、硬腦膜修復(fù)材料，顱骨固定材料，止血材料、引流管系統(tǒng)。4.術(shù)中用藥：激素、脫水藥、抗菌藥物，關(guān)顱時應(yīng)用抗癲癇藥物。5.輸血：根據(jù)手術(shù)失血情況決定。6.術(shù)中快速冰凍病理檢查。7.建議行病理腫瘤分子標(biāo)記物檢測。（九）術(shù)后住院恢復(fù)10天。1.必須復(fù)查的檢查項目：頭顱CT、MRI掃描，血常規(guī)、肝腎功能、血電解質(zhì)；根據(jù)術(shù)前情況酌情復(fù)查視力視野、腦電圖、腦皮層/腦干誘發(fā)電位等檢查。2.術(shù)后用藥：抗癲癇藥物、脫水藥、激素等。（十）出院標(biāo)準。1.患者病情穩(wěn)定，體溫正常，手術(shù)切口愈合良好；生命體征平穩(wěn)。2.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥（十

8、一）變異及原因分析。1.術(shù)中或術(shù)后繼發(fā)手術(shù)部位或其他部位顱內(nèi)血腫、腦水腫等并發(fā)癥，嚴重者需要二次手術(shù)，導(dǎo)致住院時間延長、費用增加。2.術(shù)后繼發(fā)腦脊液漏、切口感染或延期愈合、顱內(nèi)感染和神經(jīng)血管損傷，導(dǎo)致住院時間延長、費用增加。3.術(shù)后伴發(fā)其他內(nèi)、外科疾病需進一步診治，導(dǎo)致住院時間延長。4.腫瘤位于重要功能區(qū)、累及重要血管或位于臨近部位、或者腫瘤臨近腦室，導(dǎo)致術(shù)后住院時間延長、費用增加。5.若術(shù)中腦室開放、或腫瘤殘腔大，根據(jù)術(shù)中情況需留置引流管，導(dǎo)致住院時間延長。6.術(shù)后需行早期化療，導(dǎo)致住院時間延長、費用增加。二、大腦半球膠質(zhì)瘤臨床路徑表單適用對象：第一診斷為大腦半球膠質(zhì)瘤（ICD-）行幕上開顱

9、大腦半球膠質(zhì)瘤切除術(shù)（）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準住院日：14天時間住院第1天住院第2天住院第3天主要診療工作 病史采集，體格檢查 完成病歷書寫 完善檢查 預(yù)約影像學(xué)檢查 視情況預(yù)約腦電圖、視力視野，皮層/腦干誘發(fā)電位等檢查 向患者家屬交代手術(shù)可能達到的效果及手術(shù)風(fēng)險 匯總輔助檢查結(jié)果 上級醫(yī)師查房，對患者病情及術(shù)前檢查準備情況進行評估，必要時請相關(guān)科室會診 完善術(shù)前準備 術(shù)者查房 根據(jù)術(shù)前檢查結(jié)果，進行術(shù)前討論， 明確診斷，決定術(shù)式，制定治療方案 向患者和/或家屬交代病情，并簽署手術(shù)知情同意書、麻醉知情同意書等重點醫(yī)囑

10、長期醫(yī)囑： 一級護理 飲食臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)、血型，尿常規(guī) 凝血功能 肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖 感染性疾病篩查 胸部X線平片，心電圖 頭顱MRI 腦電圖、視力視野，皮層/腦干誘發(fā)電位等檢查 必要時查心、肺功能長期醫(yī)囑： 一級護理 飲食長期醫(yī)囑： 一級護理 術(shù)前禁食水臨時醫(yī)囑： 備皮、剃頭 麻醉科會診 抗菌藥物皮試 根據(jù)手術(shù)情況備血 通知家屬主要護理工作 觀察患者一般狀況 觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況 入院護理評估及入院宣教 觀察神志、瞳孔及生命體征 完成首次護理記錄 遵醫(yī)囑完成化驗檢查 觀察患者一般狀況 觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況 心理護理及基礎(chǔ)護理 觀察患者一般狀況 觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況 術(shù)前宣教 完成術(shù)前準備 遵醫(yī)

11、囑給藥并觀察用藥后反應(yīng) 心理護理及基礎(chǔ)護理 完成護理記錄病情變異記錄o無 o有，原因：1.2.o無 o有，原因：1.2.o無 o有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第4天（手術(shù)當(dāng)天）住院第5天（術(shù)后第1天）住院第6天（術(shù)后第2天）主要診療工作 手術(shù)室內(nèi)核對患者信息無誤 全麻下幕上開顱大腦半球膠質(zhì)瘤切除術(shù) 完成手術(shù)記錄和術(shù)后記錄 根據(jù)病情手術(shù)完成46小時急診頭顱CT檢查，評價結(jié)果后采取相應(yīng)措施 觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征 觀察患者四肢活動及語言情況及其他神經(jīng)系統(tǒng)體征 切口換藥，觀察手術(shù)切口情況，有無腦脊液漏 復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能及血電解質(zhì) 預(yù)約頭顱MRI檢查 完成病程記錄 觀察記錄患

12、者神志、瞳孔、生命體征 觀察患者四肢活動及語言情況及其他神經(jīng)系統(tǒng)體征 評價實驗室結(jié)果 完成病程記錄重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 一級護理 禁食水 多參數(shù)心電監(jiān)護 吸氧 脫水治療臨時醫(yī)囑： 預(yù)防感染、抑酸和抗癲癇治療 觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征 頭顱CT長期醫(yī)囑： 一級護理 流食臨時醫(yī)囑： 換藥 血常規(guī) 肝腎功能及血電解質(zhì) 頭顱MRI長期醫(yī)囑： 一級護理 半流食臨時醫(yī)囑： 視情況預(yù)約視力視野、腦電圖、皮層/腦干誘發(fā)電位檢查主要護理工作 觀察患者一般狀況 觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況 觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征手術(shù)切口敷料情況 觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征及手術(shù)切口敷料情況 遵醫(yī)囑給藥并觀察用藥后反應(yīng)

13、遵醫(yī)囑完成化驗檢查 預(yù)防并發(fā)癥護理 進行心理護理及基礎(chǔ)護理 完成護理記錄 觀察患者一般狀況 觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況 觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征及手術(shù)切口敷料情況 遵醫(yī)囑給藥并觀察用藥后反應(yīng) 遵醫(yī)囑完成化驗檢查 預(yù)防并發(fā)癥護理 進行心理護理及基礎(chǔ)護理 完成護理記錄 觀察患者一般狀況 觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況 觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征及手術(shù)切口敷料情況 遵醫(yī)囑給藥并觀察用藥后反應(yīng) 預(yù)防并發(fā)癥護理 進行心理護理及基礎(chǔ)護理 完成護理記錄病情變異記錄o無 o有，原因：1.2.o無 o有，原因：1.2.o無 o有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第7天（術(shù)后第3天）住院第8天（術(shù)后第4天）住院第9天

14、（術(shù)后第5天）住院第10天（術(shù)后第6天）主要診療工作 觀察患者四肢活動、語言情況及其他神經(jīng)系統(tǒng)體征 觀察切口愈合情況 復(fù)查血常規(guī) 復(fù)查肝腎功能及血電解質(zhì) 記錄病程 囑患者在床上坐起鍛煉 傷口換藥 囑患者在床上坐起鍛煉 評價術(shù)后化驗檢查 囑患者離床活動 觀察切口情況 神經(jīng)系統(tǒng)查體 記錄術(shù)后癥狀和體征變化，完成病程記錄重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 一級護理 半流食 觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征臨時醫(yī)囑： 血常規(guī) 肝腎功能及血電解質(zhì)長期醫(yī)囑： 一級護理 普食臨時醫(yī)囑： 換藥長期醫(yī)囑： 一級護理 普食長期醫(yī)囑： 一級護理 普食主要護理工作 觀察患者一般狀況 觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況 觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征

15、及手術(shù)切口敷料情況 遵醫(yī)囑給藥并觀察用藥后反應(yīng) 遵醫(yī)囑完成化驗檢查 預(yù)防并發(fā)癥護理 進行心理護理及基礎(chǔ)護理 術(shù)后宣教及用藥指導(dǎo) 協(xié)助患者功能鍛煉 完成護理記錄 觀察患者一般狀況 觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況 觀察手術(shù)切口敷料情況 遵醫(yī)囑給藥并觀察用藥后反應(yīng) 預(yù)防并發(fā)癥護理 進行心理護理及基礎(chǔ)護理 協(xié)助患者功能鍛煉 觀察患者一般狀況 觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況 觀察手術(shù)切口敷料情況 遵醫(yī)囑給藥并觀察用藥后反應(yīng) 預(yù)防并發(fā)癥護理 進行心理護理及基礎(chǔ)護理協(xié)助患者功能鍛煉 觀察患者一般狀況 觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況 觀察手術(shù)切口敷料情況 遵醫(yī)囑給藥并觀察用藥后反應(yīng) 預(yù)防并發(fā)癥護理 進行心理護理及基礎(chǔ)護理 協(xié)助患者功能鍛煉病情變異記錄

16、o無 o有，原因：1.2.o無 o有，原因：1.2.o無 o有，原因：1.2.o無 o有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第11天（術(shù)后第7天）住院第12天（術(shù)后第8天）住院第13天（術(shù)后第9天）住院第14天（術(shù)后第10天）主要診療工作 切口換藥、拆線 復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能及血電解質(zhì) 停用脫水藥物 觀察神經(jīng)系統(tǒng)體征變化 神經(jīng)系統(tǒng)查體，對比手術(shù)前后癥狀、體征變化 匯總術(shù)后輔助檢查結(jié)果 評估手術(shù)效果 確定患者可以出院 向患者交代出院注意事項、復(fù)查日期 向患者交代進一步的?？品暖熀?或化療 通知出院處 開出院診斷書 完成出院記錄重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 二級護理 普食臨時醫(yī)囑： 拆線 血常規(guī) 肝腎功能及血電解質(zhì)長期醫(yī)囑： 二級護理 普食長期醫(yī)囑： 三級護理 普食臨時醫(yī)囑： 出院通知 出院帶藥主要護理工作 觀察患者一般狀況 觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況 觀察手術(shù)切口敷料情況 遵醫(yī)囑給藥并觀察用