脊髓灰質炎疫苗接種知情同意書

1、脊髓灰質炎減毒活疫苗BOPV（第2-4齊U）接種告知書脊髓灰質炎是由脊髓灰質炎病毒感染引起的急性傳染病。臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咽痛和肢體疼痛等，部分病人可發(fā)生肢體遲緩性癱瘓甚至死亡。本病多發(fā)于小兒，故稱“小兒麻痹癥”。接種脊髓灰質炎疫苗是預防脊灰的有效手段?！窘臃N對象】3月齡兒童?！窘臃N程序1當前我省實行脊髓灰質炎滅活疫苗（IPV）和脊髓灰質炎減毒活疫苗（bOPV序貫接種程序：滿2月齡時免費接種脊髓灰質炎滅活疫苗第1劑次（IPV）,滿3、4月齡和4周歲時免費口服脊髓灰質炎減毒活疫苗（bOPV各1劑次?！境Ｒ姴涣挤磻總€別人接種后會出現(xiàn)一過性發(fā)熱，煩躁、嗜睡、嘔吐、腹瀉和皮疹，一般不需特殊處理，可自行

2、緩解，必要時應及時與接種單位聯(lián)系，并到醫(yī)院進行對癥治療?！窘伞恳阎獙σ呙缰械娜魏谓M分，包括輔料及硫酸慶大霉素過敏者禁用；發(fā)熱或急性疾病期患者應推遲接種；嚴重慢性疾病、過敏體質者禁用；患任何神經(jīng)系統(tǒng)性疾病者禁用?！咀⒁馐马棥炕加醒“鍦p少癥或者出血性疾病者，肌肉注射本品后可能會引起出血；正在接受免疫抑制劑治療或免疫功能缺陷的患者，接種本疫苗后產(chǎn)生的免疫反應可能減弱，接種應推遲到治療結束后或確保其得到了很好的保護。未控制的癲癇患者和其他進行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者慎用。以下內容由兒童家長或監(jiān)護人填寫：兒童姓名：性別：出生日期：年月日聯(lián)系電話：詳細住址：.本人已閱讀該疫苗接種告知書，該兒童（有口、無口）

3、接種禁忌，并了解了疫苗（簽名：）。以下內容由預防接種工作人員填寫：接種日期：年月日接種單位：告知人員簽名:脊髓灰質炎滅活疫苗IPV（第1齊IJ）接種告知書脊髓灰質炎是由脊髓灰質炎病毒感染引起的急性傳染病。臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咽痛和肢體疼痛等，部分病人可發(fā)生肢體遲緩性癱瘓甚至死亡。本病多發(fā)于小兒，故稱“小兒麻痹癥”。接種脊髓灰質炎疫苗是預防脊灰的有效手段?！窘臃N對象】2月齡兒童?！窘臃N程序】當前我省實行脊髓灰質炎滅活疫苗（IPV）和脊髓灰質炎減毒活疫苗（bOPV序貫接種程序：滿2月齡時免費接種脊髓灰質炎滅活疫苗第1劑次（IPV）,滿3、4月齡和4周歲時免費口服脊髓灰質炎減毒活疫苗（bOPV各1劑次。

4、【常見不良反應】個別人有輕度發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹瀉和皮疹，一般不需特殊處理，可自行緩解，必要時應及時與接種單位聯(lián)系，并到醫(yī)院進行對癥治療?！窘伞浚?）已知對該疫苗所含任何成分，包括輔料及抗生素過敏者；（2）患急性疾病、嚴重慢性疾病、慢性疾病的急性發(fā)作期和發(fā)熱者；（3）免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治療者；（4）患未控制的癲癇和其他進行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病者?！咀⒁馐马棥勘疽呙鐕澜軆茸⑸洌簯_保針頭沒有進入血管。下列情況應慎重使用本疫苗：患有血小板減少癥或者出血性疾病者，肌肉注射本品后可能會引起出血；正在接受免疫抑制劑治療或免疫功能缺陷的患者，接種本疫苗后產(chǎn)生的免疫反應可能減弱。接種應推遲到治療結束后或確保其得到了很好的保護。對慢性免疫功能缺陷的患者，例如HIV感染者，即使基礎疾病可能會導致有限的免疫反應，也推薦接種本品。同任何疫苗一樣，預防接種本品有可能不能保護100%勺個體。一旦本疫苗出現(xiàn)渾濁、變色（紫色）、疫苗瓶有裂紋，請不要使用。以下內容由兒童家長或監(jiān)護人填寫：兒童姓名：性別：出生日期：年月日聯(lián)系電話：詳細住址：.本人已閱讀該疫苗接種告知書，該兒童（有口、無口）接種禁忌，并了解了