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文檔簡介

1、南康區(qū)中醫(yī)院新技術(shù)、新項目申報表項目名稱申請科室申報負責人申報日期南康區(qū)中醫(yī)院制填寫說明· 本院內(nèi)凡申請新技術(shù)、新項目臨床應用的科室，均應如實填報本表.· 項目名稱一項應填寫符合ICD10的標準化全稱。· 如涉及醫(yī)療器械、藥品的，提供相應的批準文件。· 申報科室應如實填寫,不夠可另附頁。· 本表一式兩份，一份由科室留存,一份由醫(yī)務(wù)科留存.南康區(qū)中醫(yī)院新技術(shù)申請表科室申請日期批準日期實施日期項目名稱性質(zhì)（）1、填補國內(nèi)空白2、填補省內(nèi)空白3、填補市內(nèi)空白填補院內(nèi)空白關(guān)鍵詞項目完成人技術(shù)原理（包括技術(shù)方面所采用儀器設(shè)備及技術(shù)的先進性、科學性等)本項

2、目國內(nèi)、外、省內(nèi)及縣內(nèi)狀況,關(guān)鍵問題及價值(包括該項技術(shù)應用時間、范圍、經(jīng)濟性等)可行性論證報告技術(shù)項目風險性技術(shù)、項目防范措施及應急預案學科、人員及設(shè)備、設(shè)施條件申請開展該項新技術(shù)的科室的承諾科室負責人簽名：年月日申請科室意見：科主任簽名年月日倫理管理委員會審核意見:委員會主任簽名：年月日醫(yī)務(wù)科審核意見:醫(yī)務(wù)科科長簽名:年月日院領(lǐng)導審核意見:院領(lǐng)導簽名:年月日六、需提供的材料1。知情同意書。2。國內(nèi)外、省內(nèi)、縣內(nèi)有關(guān)該項技術(shù)研究和使用情況的檢索報告及技術(shù)材料。3.如涉及醫(yī)療器械、藥品的，提供相應的批準文件.南康區(qū)中醫(yī)院新技術(shù)、新項目全程追蹤管理表新技術(shù)新項目名稱申報科室項目負責人申報日期:年月日實施時間:年月日實施方法及內(nèi)容目前情況新技術(shù)新項目的醫(yī)療安全性很好好一般差新技術(shù)新項目的醫(yī)療質(zhì)量很好好一般差完成病例數(shù)住院號姓名性別年齡療效費用存在問題改進措施評價指標評價結(jié)果填報時間：年月日南康區(qū)中醫(yī)院新技術(shù)、新項目轉(zhuǎn)為成熟技術(shù)申請表項目名稱起始時間已實施時間個月申請科室申請日期負責人職稱職務(wù)填補空白國家級省級縣級院級實施例數(shù)安全性成功例數(shù)實施例數(shù)成功率未能成功原因并發(fā)癥及

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