消化道出血醫(yī)學(xué)課件教學(xué)文案

1、消化道出血醫(yī)學(xué)課件既往史：既往史：乙肝乙肝“小三陽小三陽”。個人史、婚姻史及家族史：個人史、婚姻史及家族史：久居揚(yáng)州，無吸煙飲酒等不良嗜好，無冶游史。已婚，配偶體健。家族無特殊病史記載。查體：查體：T：36，P：110次/分，R：20次/分，BP：80/50mmHg，神志清楚，檢查合作。全身皮膚濕冷，無黃染，見肝掌，頸部多個蜘蛛痣。結(jié)膜蒼白，鞏膜無黃染，兩側(cè)胸廓對稱，兩肺呼吸音清，心率110次/分，律齊，未聞及雜音。腹部平坦，未見腹壁靜脈曲張，腹軟，無壓痛，肝臟未觸及。脾臟增大，肋下5cm，移動性濁音（-）。這是什么病呢？這是什么病呢？初步診斷：初步診斷：1 1、上消化道出血、上消化道出血 2

2、、失血性休克、失血性休克 消化道出血是指從食管到肛門的管道，包括胃、十二指腸、空腸、回腸、盲腸、結(jié)腸及直腸的某個或多個部位出血。分類根據(jù)出血量與速度分類根據(jù)出血量與速度分類 慢性隱性失血 慢性顯性失血 急性大量失血急性大量失血分類分類 數(shù)小時內(nèi)失血量超過數(shù)小時內(nèi)失血量超過1000ml1000ml或循環(huán)血容量或循環(huán)血容量的的20%20%，嘔血，黑便，嘔血，黑便，常伴急性循環(huán)衰竭，常伴急性循環(huán)衰竭，嚴(yán)重至急性失血性休嚴(yán)重至急性失血性休克，危及病人生命，克，危及病人生命，臨床常見急癥臨床常見急癥u上消化道出血上消化道出血：出血部位在屈氏（Treitz）韌帶以上。包括食管、胃、十二指腸、上段空腸以及胰

3、管和膽管的出血。u中消化道出血中消化道出血：出血部位在屈氏韌帶以下至回盲部。包括下段空腸、回腸。u下消化道出血下消化道出血：出血部位在回盲部以下。包括結(jié)腸、直腸和肛門。上消化道出血的常見病因上消化道出血的常見病因1.消化性潰瘍消化性潰瘍2.2.急性糜爛出血性胃炎急性糜爛出血性胃炎3.3.食管胃底靜脈曲張破裂食管胃底靜脈曲張破裂4.4.胃癌胃癌 發(fā)病概率發(fā)病概率35%25%20%5.5 9.5 基本病理變化：消化道粘膜層或肌基本病理變化：消化道粘膜層或肌層糜爛、潰瘍、肉芽組織增生壞死層糜爛、潰瘍、肉芽組織增生壞死導(dǎo)致血管破裂出血。導(dǎo)致血管破裂出血。發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制-各種類型的胃炎

4、、食道炎、十二指腸炎可因反各種類型的胃炎、食道炎、十二指腸炎可因反流的膽汁、胃酸、幽門螺桿菌等攻擊因子損傷流的膽汁、胃酸、幽門螺桿菌等攻擊因子損傷胃粘膜屏障，氫離子反流入粘膜層造成粘膜充胃粘膜屏障，氫離子反流入粘膜層造成粘膜充血、水腫、壞死進(jìn)而損傷毛細(xì)血管而出血。血、水腫、壞死進(jìn)而損傷毛細(xì)血管而出血。-消化性潰瘍可因潰瘍周圍粘膜小血管破裂、或消化性潰瘍可因潰瘍周圍粘膜小血管破裂、或潰瘍基底部血管及潰瘍?nèi)庋拷M織內(nèi)血管破裂出潰瘍基底部血管及潰瘍?nèi)庋拷M織內(nèi)血管破裂出血。血。-乙醇可因溶解胃粘膜上皮細(xì)胞的脂蛋白層，導(dǎo)乙醇可因溶解胃粘膜上皮細(xì)胞的脂蛋白層，導(dǎo)致氫離子逆向彌散進(jìn)入粘膜層，刺激肥大細(xì)胞致氫離

5、子逆向彌散進(jìn)入粘膜層，刺激肥大細(xì)胞釋放組織胺，從而使毛細(xì)血管擴(kuò)張及通透性增釋放組織胺，從而使毛細(xì)血管擴(kuò)張及通透性增加，引起局部滲出與組織缺氧，形成糜爛。加，引起局部滲出與組織缺氧，形成糜爛。發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制-非甾體抗炎藥如阿斯匹林等除對粘膜的直接非甾體抗炎藥如阿斯匹林等除對粘膜的直接作用外，主要通過抑制前列腺素合成，削弱對作用外，主要通過抑制前列腺素合成，削弱對胃粘膜的保護(hù)作用，引起粘膜損傷和粘膜下出胃粘膜的保護(hù)作用，引起粘膜損傷和粘膜下出血。血。-嚴(yán)重?zé)齻?，顱腦損傷或腦血管意外、大手術(shù)后、嚴(yán)重?zé)齻?，顱腦損傷或腦血管意外、大手術(shù)后、敗血癥、休克等則往往是在應(yīng)激狀態(tài)下造成胃敗血癥、休克等則往往是

6、在應(yīng)激狀態(tài)下造成胃粘膜缺氧致粘膜急性糜爛壞死出血。粘膜缺氧致粘膜急性糜爛壞死出血。發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制-消化道腫瘤出血是因為腫瘤組織缺血性壞死消化道腫瘤出血是因為腫瘤組織缺血性壞死造成腫瘤表面糜爛、潰瘍使血管破裂。造成腫瘤表面糜爛、潰瘍使血管破裂。 -肝硬化并食管胃底靜脈破裂出血多因門靜脈肝硬化并食管胃底靜脈破裂出血多因門靜脈壓力增高所致。壓力增高所致。 發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制-膽道結(jié)石、寄生蟲合并膽道感染引起膽管粘膽道結(jié)石、寄生蟲合并膽道感染引起膽管粘膜炎癥水腫、糜爛、潰瘍是引起膽道出血的常膜炎癥水腫、糜爛、潰瘍是引起膽道出血的常見原因。見原因。-血液系統(tǒng)引起上消化道出血的原因往往是因血液系統(tǒng)引起上消

7、化道出血的原因往往是因為血小板數(shù)量減少，功能不全，凝血因子缺乏，為血小板數(shù)量減少，功能不全，凝血因子缺乏，使凝血機(jī)制障礙、或血管滲透性增高而出血。使凝血機(jī)制障礙、或血管滲透性增高而出血。發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制中消化道出血的常見病因中消化道出血的常見病因1.腸血管畸形腸血管畸形2.2.克羅恩病克羅恩病3.3.鉤蟲感染鉤蟲感染4.4.小腸腫瘤小腸腫瘤5.5.缺血性腸病缺血性腸病6.6.腸系膜動脈栓塞腸系膜動脈栓塞 下消化道出血的常見病因下消化道出血的常見病因1.痔瘡、肛裂痔瘡、肛裂2.2.腸息肉、結(jié)腸癌腸息肉、結(jié)腸癌3.3.靜脈曲張靜脈曲張4.4.潰瘍性結(jié)腸炎潰瘍性結(jié)腸炎5.5.感染性腸炎感染性腸炎 全

8、身性疾病全身性疾病1 1、血液?。喊籽?、血友病等、血液?。喊籽　⒀巡〉? 2、尿毒癥、尿毒癥3 3、血管性疾?。貉“鍦p少性紫癜、血管性疾?。貉“鍦p少性紫癜4 4、結(jié)締組織?。?、結(jié)締組織病：SLESLE5 5、急性感染：流行性出血熱、鉤體病、急性感染：流行性出血熱、鉤體病等等6 6、抗凝劑過量等、抗凝劑過量等臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)常見癥狀 （1）嘔血和黑糞）嘔血和黑糞 （2）血便和暗紅色大便）血便和暗紅色大便 （3）失血性周圍循環(huán)衰竭）失血性周圍循環(huán)衰竭 （4）貧血和血象變化）貧血和血象變化 （5）發(fā)熱）發(fā)熱 （6）氮質(zhì)血癥）氮質(zhì)血癥 嘔血與黑糞：特征性表現(xiàn)嘔血與黑糞：特征性表現(xiàn)一般為：惡心

9、一般為：惡心嘔血嘔血黑糞黑糞食管、胃出血：多為嘔血和黑糞。食管、胃出血：多為嘔血和黑糞。但如出血量小，但如出血量小，速度慢，亦可無嘔血。速度慢，亦可無嘔血。十二指腸出血：多僅有黑糞。十二指腸出血：多僅有黑糞。但如出血量大，但如出血量大，速速 度快，度快， 亦可有嘔血亦可有嘔血。嘔血多呈咖啡色嘔血多呈咖啡色暗紅色暗紅色鮮紅色鮮紅色血紅素血紅素 正鐵血紅素正鐵血紅素黑糞呈柏油樣，粘稠而發(fā)亮黑糞呈柏油樣，粘稠而發(fā)亮血紅蛋白的鐵血紅蛋白的鐵 硫化鐵硫化鐵胃酸胃酸腸內(nèi)硫化腸內(nèi)硫化物物咖啡渣咖啡渣柏便油樣柏便油樣 血便和暗紅色大便血便和暗紅色大便多為中或下消化道出血多為中或下消化道出血上消化道大出血時，大

10、量血液涌入腸道。上消化道大出血時，大量血液涌入腸道。暗紅色血便暗紅色血便上、下消化道出血的鑒別上、下消化道出血的鑒別鑒別點(diǎn)鑒別點(diǎn) 上消化道上消化道 下消化道下消化道既往史既往史 潰瘍潰瘍 肝膽等肝膽等 下腹痛下腹痛 包塊等包塊等出血先兆出血先兆 上腹不適上腹不適 惡心惡心 中下腹不適中下腹不適 欲排便欲排便出血方式出血方式 嘔血伴柏油便嘔血伴柏油便 便血便血 無嘔血無嘔血便血特點(diǎn)便血特點(diǎn) 柏油便，稀或成型柏油便，稀或成型 暗紅與鮮紅便暗紅與鮮紅便 稀稀 無血塊無血塊 多不成型，血塊多不成型，血塊 失血性周圍循環(huán)衰竭失血性周圍循環(huán)衰竭出血量達(dá)出血量達(dá)1500-2000ml1500-2000ml總

11、血量總血量30%-50%30%-50%機(jī)體代償機(jī)體代償心率加快心率加快保證重要保證重要臟器供血臟器供血循環(huán)血量循環(huán)血量1 1小時小時內(nèi)得到改善，可內(nèi)得到改善，可無自覺癥狀或僅無自覺癥狀或僅有皮膚蒼白，有皮膚蒼白，頭暈，心悸，頭暈，心悸，出汗，惡心，口渴出汗，惡心，口渴，黑朦或暈厥，黑朦或暈厥休克休克收縮壓可正?；蚴湛s壓可正常或稍升高，脈壓縮小稍升高，脈壓縮小注意血壓波動，注意血壓波動，及時搶救，及時搶救，否則血壓速降否則血壓速降出血量出血量800ml800ml出血早期出血早期出血量出血量800ml800ml總血量總血量20%20%休休 克克面色面色蒼白蒼白口唇口唇發(fā)紺發(fā)紺呼吸呼吸急促急促心率心

12、率120120次次/ /分分皮膚皮膚濕冷，呈灰白色或紫灰花斑，施壓后濕冷，呈灰白色或紫灰花斑，施壓后經(jīng)久不能恢復(fù)，體表靜脈塌陷經(jīng)久不能恢復(fù)，體表靜脈塌陷神志神志萎靡，煩躁不安；重者反應(yīng)遲鈍意識萎靡，煩躁不安；重者反應(yīng)遲鈍意識模糊模糊血壓血壓收縮壓收縮壓80mmHg80mmHg；脈壓差脈壓差25-30mmHg25-30mmHg尿量尿量少尿或無尿少尿或無尿 注意：出血后常有便意，注意：出血后常有便意，上廁所時常發(fā)生暈厥。上廁所時常發(fā)生暈厥。血象血象p出血早期檢查無明顯變化，3-4h后組織液血液稀釋才出現(xiàn)貧血改變。p出血后24h內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞增高。出血停止后逐漸降至正常p出血后2-5h白細(xì)胞增高，2-

13、3d恢復(fù)正常，脾亢病人不增高貧血和血象變化貧血和血象變化血象血象p急性出血： 正細(xì)胞色素性貧血p慢性出血： 小細(xì)胞低色素性貧血貧血和血象變化貧血和血象變化 多數(shù)病人大量出血后24h內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱，一般不超過38.5，可持續(xù)3-5天 與血容量減少引起體溫調(diào)節(jié)中樞障礙有關(guān) 注意排除感染引起的發(fā)熱發(fā)熱發(fā)熱腸源性，腎前性，腎性腸源性，腎前性，腎性氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥 上消化道大量出血后，腸道中上消化道大量出血后，腸道中血液的蛋白質(zhì)消化產(chǎn)物被吸收，血液的蛋白質(zhì)消化產(chǎn)物被吸收，引起血中尿素氮濃度升高，數(shù)小引起血中尿素氮濃度升高，數(shù)小時上升，月時上升，月24-48h24-48h達(dá)高峰，達(dá)高峰，3-43-4天恢復(fù)。如

14、持續(xù)增高，血容量基天恢復(fù)。如持續(xù)增高，血容量基本糾正且出血前腎功能正常，提本糾正且出血前腎功能正常，提示繼續(xù)出血或再次出血示繼續(xù)出血或再次出血。 開始可感到疲乏精神萎靡煩躁反應(yīng)遲鈍譫妄模糊嗜睡昏迷 皮膚蒼白、濕冷 心率快、心音低鈍，心尖部可有收縮期吹風(fēng)樣雜音 劍突下可有壓痛、腸鳴音亢進(jìn) 右上腹壓痛+黃疸+腹水征注意肝膽體征體征診診 斷斷 思思 路路是上消化道出血嗎是上消化道出血嗎出了多少血出了多少血?出血停止了嗎出血停止了嗎?什么原因引起的出血什么原因引起的出血?一、確定消化道出血一、確定消化道出血 大量出血的早期識別 頭暈、心慌、出冷汗 嘔血與黑糞 無嘔血、黑糞時的其它表現(xiàn) 與咯血、深色大便

15、的鑒別 注意詢問有無慢性上腹痛的病史、消化注意詢問有無慢性上腹痛的病史、消化道出血史、肝膽疾病史、服用阿司匹林、道出血史、肝膽疾病史、服用阿司匹林、NSAIDs、腎上腺皮質(zhì)激素等藥物史及、腎上腺皮質(zhì)激素等藥物史及酗酒史等。酗酒史等。 下列情況可誤診為上消化道出血： 某些口、鼻、咽部或呼吸道病變出血被吞入食管 服某些藥物(如鐵劑、鉍劑等)和食物(如動物血等)引起糞便發(fā)黑。 少數(shù)患者僅有周圍循環(huán)衰竭征象，而無顯性出血. 咯血與嘔血鑒別咯血嘔血病史出血方式出血前癥狀血內(nèi)混合物顏色血液反應(yīng)黑便支擴(kuò)、肺TB、心臟病潰瘍、肝硬化咳出 嘔出喉癢、咳嗽、胸悶 惡心、嘔吐、 上腹痛氣泡、痰 食物、胃液鮮紅 暗紅

16、、咖啡色堿性 酸性無（咽下后有） 有上消化道上消化道oror下消化道？下消化道？嘔血 上消化道黑便 上消化道 高位小腸或右半結(jié)腸血便 下消化道 上消化道短期、大量出血 內(nèi)鏡檢查是確診的可靠方法。 一旦患者血流動力學(xué)穩(wěn)定 ,盡早在出血后2448h內(nèi)進(jìn)行，并備好止血藥物和器械。 見有食管或胃曲張靜脈出血或是發(fā)現(xiàn)粗大曲張靜脈和胃內(nèi)血液而無其他可以識別的出血原因 時，EGVB診斷即可成立。 內(nèi)鏡檢查無食管胃底靜脈曲張并在上消化道發(fā)現(xiàn)有出血病灶，ANVUGIB診斷則可確立。 內(nèi)鏡檢查v內(nèi)鏡檢查禁忌者：vHR120bpm,SBP30mmHg、Hb50g/L等，應(yīng)先糾正。 二、二、 出了多少血？出了多少血？

17、出血嚴(yán)重程度 周圍循環(huán)狀態(tài)出血量的估計 出血量5ml 大便潛血實驗（+） 出血量 50ml 黑糞 出血量 250ml 嘔血 出血量 500ml 柏油樣便 出血量400ml 無癥狀 出血量500ml 頭暈乏力心悸BP 出血量1000ml 周圍循環(huán)衰竭失血量估計心率(次/min)收縮壓(mmHg)休克指數(shù)失血量(%)701400.501001001.030120801.530-50140702.050-70 上消化道出血病情嚴(yán)重程度分級分級 失血量 血壓 脈搏(bpm) Hb （g/l） 癥狀 輕度 100 70-100 暈厥、口渴、少尿重度 1500 SBP120 70 肢冷、少尿、意識模糊失血

18、性周圍循環(huán)衰竭失血性周圍循環(huán)衰竭（血壓迅速下降）（血壓迅速下降）上消化道大出血上消化道大出血如果搶救不及時如果搶救不及時失血性周圍循環(huán)衰竭失血性周圍循環(huán)衰竭休克、死亡休克、死亡依據(jù)嘔血和黑便的量估計失血量常不可靠，應(yīng)根據(jù)血容量減少所致循環(huán)改變來判斷。臥位臥位坐位坐位 BP下降下降15-20mmHgHR上升上升10次次/分分SBP 90mmHgHR 120次次/分分面色蒼白、煩躁不安面色蒼白、煩躁不安四肢濕冷、神志不清四肢濕冷、神志不清休克血容量不足三、出血停止了嗎？三、出血停止了嗎？出血是否停止的判定 下胃管或三腔管 對幽門以上判定可靠 治療后循環(huán)功能改善，意識模糊清醒，體力漸恢復(fù) 出血已停止

19、u臨床上出現(xiàn)下列情況考慮有活動性出血臨床上出現(xiàn)下列情況考慮有活動性出血嘔血或黑便次數(shù)增多，或伴有腸鳴音活躍嘔血或黑便次數(shù)增多，或伴有腸鳴音活躍 經(jīng)快速輸液輸血，周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)未見明顯改善，或雖暫時好轉(zhuǎn)而又經(jīng)快速輸液輸血，周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)未見明顯改善，或雖暫時好轉(zhuǎn)而又再惡化，中心靜脈壓仍有波動，稍穩(wěn)定又再下降再惡化，中心靜脈壓仍有波動，稍穩(wěn)定又再下降紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白測定與紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白測定與Hct 繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)持續(xù)增高繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)持續(xù)增高補(bǔ)液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高補(bǔ)液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高1234根據(jù)臨床表現(xiàn)初步估計

20、病因和部位 伴腹痛返酸、出血后痛緩或消失伴腹痛返酸、出血后痛緩或消失潰瘍？潰瘍？ 伴黃疸、腹水、腹壁伴黃疸、腹水、腹壁V V曲張曲張肝硬化肝硬化-V-V？ 伴右上腹絞痛、黃疸、膽囊腫大伴右上腹絞痛、黃疸、膽囊腫大膽道？膽道？ 伴吞咽困難伴吞咽困難-返流性食管炎、食管癌？返流性食管炎、食管癌？ 伴出血傾向伴出血傾向-血液??？肝??？尿毒癥？血液?。扛尾。磕蚨景Y？ 中年以上、上腹痛、厭食消瘦中年以上、上腹痛、厭食消瘦-胃癌？胃癌？ 如鮮血在排便后滴下，且與糞便不相混雜者多見于內(nèi)痔、肛裂或直腸息肉； 中等量以上便血多見于腸系膜及門靜脈血栓形成、急性出血性壞死性腸炎、回腸結(jié)腸憩室和缺血性結(jié)腸炎，甚至上消

21、化道病變出血也可表現(xiàn)為大量便血， 血與糞便相混雜，伴有粘液者，應(yīng)考慮結(jié)腸癌、結(jié)腸息肉病、慢性潰瘍性結(jié)腸炎； 糞便呈膿血樣或血便伴有粘液和膿液，應(yīng)考慮菌痢、結(jié)腸血吸蟲病、慢性結(jié)腸炎、結(jié)腸結(jié)核等； 便血伴有劇烈腹痛，甚至出現(xiàn)休克現(xiàn)象，應(yīng)考慮腸系膜血管栓塞、出血性壞死性腸炎、缺血性結(jié)腸炎、腸套疊等； 便血伴有腹部腫塊者，應(yīng)考慮結(jié)腸癌、腸套疊等。 便血伴有皮膚或其他器官出血征象者，要注意血液系統(tǒng)疾病、急性感染性疾病、重癥肝病、尿毒癥、維生素缺乏癥等情況。特殊檢查特殊檢查 (一一)內(nèi)鏡檢查內(nèi)鏡檢查 (二）二）X線鋇劑造影線鋇劑造影 （三）選擇性血管造影（三）選擇性血管造影 （四）手術(shù)探查（四）手術(shù)探查(

22、一一)胃鏡和腸鏡胃鏡和腸鏡 1目的：內(nèi)鏡檢查有助于明確：目的：內(nèi)鏡檢查有助于明確：出血原因；出血原因；評估預(yù)后；評估預(yù)后；進(jìn)行內(nèi)鏡治療。進(jìn)行內(nèi)鏡治療。 2時機(jī)：主張急診檢查時機(jī)：主張急診檢查(出血出血24-48小時內(nèi)小時內(nèi))。可使診斷準(zhǔn)確率達(dá)可使診斷準(zhǔn)確率達(dá)95。若延誤時間，一些。若延誤時間，一些淺表性粘膜損害部分或全部修復(fù)，從而使診斷淺表性粘膜損害部分或全部修復(fù)，從而使診斷的陽性率大大下降。處于失血性休克的病人，的陽性率大大下降。處于失血性休克的病人，應(yīng)首先補(bǔ)充血容量，待血壓有所平穩(wěn)后做胃鏡應(yīng)首先補(bǔ)充血容量，待血壓有所平穩(wěn)后做胃鏡較為安全。較為安全。 (一一)內(nèi)鏡檢查內(nèi)鏡檢查 3準(zhǔn)備：空腹準(zhǔn)

23、備：空腹4小時以上，一般不需要小時以上，一般不需要特別準(zhǔn)備，但若出血過多、估計血塊會特別準(zhǔn)備，但若出血過多、估計血塊會影響觀察時，可用冰水洗胃后進(jìn)行檢查。影響觀察時，可用冰水洗胃后進(jìn)行檢查。 4記錄：注意病灶有無活動出血，出記錄：注意病灶有無活動出血，出血狀態(tài)，噴血還是滲血，有否顯露血管血狀態(tài)，噴血還是滲血，有否顯露血管等，等， 食管潰瘍食管潰瘍食管炎食管炎食管異物損傷食管異物損傷食管癌食管癌胃潰瘍胃潰瘍十二指腸降部潰瘍出血十二指腸降部潰瘍出血胃癌出血胃癌出血胃息肉胃息肉胃平滑肌瘤胃平滑肌瘤十二指腸炎十二指腸炎鉤蟲病鉤蟲病食管靜脈曲張食管靜脈曲張胃底靜脈曲張胃底靜脈曲張門脈高壓性胃病門脈高壓性

24、胃病(二二)膠囊內(nèi)鏡膠囊內(nèi)鏡 1適用于：小腸出血。適用于：小腸出血。 2時機(jī)：出血活動期或靜止期均可，陽性率時機(jī)：出血活動期或靜止期均可，陽性率60-70%。(三三)X線鋇劑造影線鋇劑造影 X線鋇劑檢查僅適用于出血已停止線鋇劑檢查僅適用于出血已停止和病情穩(wěn)定的患者，其對急性消化道出和病情穩(wěn)定的患者，其對急性消化道出血病因診斷的陽性率不高。血病因診斷的陽性率不高。 (四四)選擇性動脈造影選擇性動脈造影 消化道出血經(jīng)內(nèi)鏡檢查未能發(fā)現(xiàn)病消化道出血經(jīng)內(nèi)鏡檢查未能發(fā)現(xiàn)病變時，可做選擇性動脈造影。若造影劑變時，可做選擇性動脈造影。若造影劑外滲，能顯示出血部位，提示出血速度外滲，能顯示出血部位，提示出血速度

25、至少在至少在0.51.0ml/min(7501500ml/d)。對于十二指腸和小腸的血。對于十二指腸和小腸的血管畸形、平滑肌瘤等有較高的診斷價值。管畸形、平滑肌瘤等有較高的診斷價值。造影時可通過導(dǎo)管滴注血管收縮劑或注造影時可通過導(dǎo)管滴注血管收縮劑或注入人工栓子止血。一般選擇腸系膜上動入人工栓子止血。一般選擇腸系膜上動脈及腹腔動脈造影。禁忌證是碘過敏或脈及腹腔動脈造影。禁忌證是碘過敏或腎功能衰竭等腎功能衰竭等 (五五)手術(shù)探查手術(shù)探查 適用于：各種檢查不能平卻出血灶、持續(xù)大出適用于：各種檢查不能平卻出血灶、持續(xù)大出血危及患者生命者。血危及患者生命者。 下列患者易出現(xiàn)再出血現(xiàn)象 本次出血量大 有多

26、次大量出血史 24h內(nèi)反復(fù)大量出血 嘔血患者的再出血比單有黑便者機(jī)會多 食管胃底靜脈曲張破裂出血 有明顯動脈硬化的老年患者一般認(rèn)為出血后48h以上未再出血者，再出血的機(jī)會明顯降低護(hù)理評估護(hù)理評估再出血評估再出血評估高齡：65歲合并嚴(yán)重疾病，如：心、肺、肝腎功能不全、腦血管意外本次出血量大或短期內(nèi)反復(fù)出血食管胃底靜脈曲張破裂出血伴肝衰竭消化性潰瘍ForrestIa型護(hù)理評估護(hù)理評估預(yù)后評估預(yù)后評估上消化道出血的治療原則 補(bǔ)充血容量糾正休克 止血及時、有效 病因治療防止再出血 1記錄嘔血、黑便和便血的頻度、顏色、性質(zhì)、次數(shù)和總量，定期復(fù)查紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白、Hct與血尿素氮等。必要時對活動性出血

27、或重度患者應(yīng)插入胃管，以觀察出血停止與否。 監(jiān)測意識狀態(tài)、脈搏和血壓、肢體溫度，皮膚和甲床色澤、周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況、尿量等，意識障礙和排尿困難者需留置尿管 危重大出血者必要時進(jìn)行中心靜脈壓測定，老年患者常需心電、血氧飽和度、呼吸監(jiān)護(hù)。 臥床休息，安靜，保暖 嚴(yán)密觀察生命體征T、P、R、尿量 保持呼吸道通暢，避免嘔血時窒息 大量出血時宜禁食 應(yīng)立即建立快速靜脈通道，并選擇較粗靜脈以備輸血。 對高齡、伴心肺腎疾病患者，應(yīng)防止輸液量過多，以免引起急性肺水腫。 對于急性大量出血者，應(yīng)盡可能施行中心靜脈壓監(jiān)測，以指導(dǎo)液體的輸入量。 常用液體包括等滲葡萄糖液、生理鹽水、平衡液、血漿、全血或其他血

28、漿代用品。 急性失血后應(yīng)靜脈輸入5一10葡萄糖液,生理鹽水或平衡液等晶體液。 失血量較大(如減少 20血容量以上) 時，可輸入代血漿，血漿等膠體擴(kuò)容劑。 必要時可輸血，緊急時輸液、輸血同時進(jìn)行。 (1)收縮壓 30 mm Hg， (2)血紅蛋白70 gL，Hct120次分)。 意識恢復(fù)； 四肢末端由濕冷、青紫轉(zhuǎn)為溫暖、紅潤，肛溫與皮溫差減小(1)； 脈搏由快弱轉(zhuǎn)為正常有力，收縮壓接近正常，脈壓差大于30 mm Hg； 尿量多于30 mlh； 中心靜脈壓恢復(fù)正常。 在補(bǔ)足液體的前提下，如血壓仍不穩(wěn)定，可以適當(dāng)?shù)剡x用血管活性藥物(如多巴胺)以改善重要臟器的血液灌注。 對出血的病因比較明確者，如幽門

29、螺桿菌陽性的消化性潰瘍患者，應(yīng)予抗幽門螺桿菌治療及抗?jié)冎委煛Ｐ枰L期服用非甾體抗炎藥者一般推薦同時服用PPI或黏膜保護(hù)劑。 藥物 內(nèi)鏡治療 雙氣囊填塞壓迫 經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù) TIPSS 外科手術(shù) 生長抑素通過抑制胰高血糖素等擴(kuò)血管激素的釋放 ,間接收縮內(nèi)臟血管 ,減少門靜脈血流和壓力、奇靜脈血流和曲張靜脈內(nèi)壓力; 生長抑素還可抑制腸道積血引起的胃腸充血效應(yīng) 。 生長抑素如思他寧250g靜推后,以250g/h靜脈維持 35 d,如仍有出血 ,可增加劑量至 500g/h維持。 常用用法：0.9%NS 60ml+生長抑素3mg（iv泵入），先靜脈緩?fù)?ml，再持續(xù)5ml/h iv泵入。 血管

30、加壓素減少門脈血流量、門體側(cè)支循環(huán)血流量和曲張靜脈壓力。 但有明顯的增加外周阻力、減少心排出量和冠脈血流量等副作用 ,止血率 60%80%,不降低再出血率和病死率。 硝酸甘油可增強(qiáng)血管加壓素的降門脈壓力作用 ,減少其心血管副作用提高止血有效率和耐受性 ,對存活率無影響 。 垂體加壓素。 一般推薦垂體加壓素0.4 U/kg靜推后 ,以每分鐘 0. 41. 0 U/kg持續(xù)靜滴 禁忌癥：冠心病、妊娠、高血壓急癥 處理：聯(lián)合硝酸甘油 1050g/min靜滴。 內(nèi)鏡治療止血方法主要有 EVL（內(nèi)鏡下食管曲張靜脈套扎術(shù)）和 EIS（內(nèi)鏡下硬化劑注射術(shù)）,是控制活動性出血和預(yù)防再出血的主要措施 內(nèi)鏡下注射

31、組織膠(如氰基丙烯酸鹽) 、TH膠 如( 2氰基丙烯酸酯)等 ,也可以有效地止血 將三腔雙囊管或四腔雙囊管插入上消化道內(nèi) ,將胃氣囊和 (或 )食管氣囊充氣以壓迫曲張靜脈達(dá)到止血目的 是一種行之有效的急救方法 ,其療效確切 ,對控制急性出血成功率高。 但氣囊放氣后再出血率高 ,部分患者有并發(fā)食管潰瘍和吸入性肺炎的危險。 該方法目前僅作為臨時性急救措施。食管囊食管囊(3545mmHg)胃囊胃囊(5070mmHg) 1、使用前先檢查氣囊有無漏氣,并試測氣囊容量及承受壓力 2、將氣囊內(nèi)空氣排盡,用液體石蠟涂布?xì)饽壹叭还?將管輕輕從鼻腔插入 3、從管內(nèi)抽到胃內(nèi)容后,再將管插到65cm,使胃囊完全通過

32、賁門,以免胃囊嵌頓在賁門口或食道下端,導(dǎo)致胸骨后不適,心律失常 4、胃囊注入150-200ml空氣,使壓力保持在6.67kPa(50mmHg) 5、向食管囊注氣100-150ml,壓力保持在30-40mmHg 6、氣囊壓迫持續(xù)時間以8-12h為妥， 8-12h后應(yīng)放氣15-30min再充氣 7、利用胃管抽吸可以判斷出血部位 8、三腔管存放時間視出血是否停止而定，存放時間以3-5日較妥。 9、拔管前放盡囊內(nèi)氣體,觀察24h,如不再出血,再吞服液體石蠟30ml以潤滑管壁,5min后緩慢抽出三腔管。拔管后禁食1天,隨后給涼流體飲食1-2天,再過度到半流質(zhì)和軟食。 10、加強(qiáng)護(hù)理,密切觀察病情變化 放射介入療法如 TIPSS可有效地控制出血 ,但明顯增加肝性腦病的危險 ,適用于對藥物和內(nèi)鏡治療難以控制的曲張靜脈出血和等待肝移植的患者 。 急診外科手術(shù)控制曲張靜脈出血和預(yù)防再出血的效果確實 ,但圍手術(shù)期病死率高 ,術(shù)后肝性腦病發(fā)生率高。僅在藥物和內(nèi)鏡治療無效、無法施行 TIPSS的情況下 起