肝外膽管癌的診斷及外科治療

1、肝外膽管癌的診斷及外科治療摘要目的：分析近年來(lái)肝外膽管癌病因及臨床特點(diǎn)，并進(jìn)行診斷及外科治療的探討。方法：收集92年及97年間42例臨床資料。結(jié)果：全部經(jīng)手術(shù)探查。膽道良性疾患手術(shù)的術(shù)中漏診率19%術(shù)前確診率83.3%,總切除率54.8%。結(jié)論：應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用多種檢查以獲得早期診斷，對(duì)確診者力爭(zhēng)根治性切除，無(wú)法切除者根據(jù)具體情況采用合適的手術(shù)方法。關(guān)鍵詞肝外膽管癌；診斷；漏診；外科治療DiagnosisandSurgicalTreatmentExtrahepaticofCholangiocarcinomaLuGuangsheng,DouKefeng,LiKaizhong,etalDepartmen

2、tofHepato-biliarySurgery,XijingHospital,theFourthMilitaryMedicalUniversity,Xi'an710032ObjectiveEtiologyandclinicalfeatureswereanalyzedoncholangiocarcinoma;aswellasitsdiagnosisandsurgicaltreatmentwerediscussedMethod42casesfrom1992to1997werecollectedResultOperativeexplorationwasperformedtoalltheca

3、ses.Therateofmisseddiagnosiswithinoperationforthebiliarybenigndiseasewas19%,withtherateofconfirmeddiagnosisbeforeoperation83.3%,andthetotalresectionalrate54.8%onclusionItisconfirmedthatmultipleexaminationshouldbecombinedinordertogettotheearlydiagnosis.Radicaloperationshouldbeperformedforthepatientwi

4、thconfirmeddiagnosis:Asforthepatientwhosetumorwasunresectional,properoperationshouldbedoneaccordingtothespecificsituation.KeywordsExtrahepaticcholangiocarcinoma;Diagnosis;Misseddiagnosis;Surgicaltreatment膽管癌早期診斷困難，預(yù)后差。近年來(lái)本病檢出率增多?，F(xiàn)根據(jù)我們92年至97年間經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)的肝外膽管癌42例臨床資料，復(fù)習(xí)文獻(xiàn)分析如下。1臨床資料1.1 一般資料本組42例中，男22例，女2

5、0例，男女之比1.2：1。年齡3572歲，平均59.3歲，按Longmire分類：上段23例，中段10例，下段9例。合并膽囊結(jié)石者16例，占38.1%,膽管2石者6例，占14.3%,膽囊及膽管結(jié)石者3例，占7.1%,膽囊和膽道手術(shù)史9例。全組病理診斷均為腺癌，其中高中分化癌36例，低分化癌6例。1.2 臨床表現(xiàn)本組有黃疸者39例（占92.8%）,其中“無(wú)痛性黃疸”14例（占黃疸數(shù)35.9%）,腹痛不適28例，發(fā)熱17例，明顯消瘦11例。起病初期誤診為肝炎4例，誤診為胃病2例，誤診為膽道良性疾患9例，術(shù)前確診35例，占83.3%。1.3 實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查血清膽紅素升高35例(83.3%),谷內(nèi)

6、轉(zhuǎn)氨酶升高25例(59.5%),堿性磷酸酶升高26例(61.9%),貧血15例(35.7%),B超符合診斷32例(32/42);CT符合診斷26例(26/33);PTC明確診斷17例(17/19);ERCP!確診斷11例(11/12),磁共振(MRI)2例均符合診斷。1.4 治療及效果本組病例均行手術(shù)探查，月中瘤切除23例，占54.8%,其中左半肝及月中瘤切除膽腸吻合1例；肝方葉、月中瘤切除4例，胰十二指腸切除3例，肝外膽管及月中瘤切除15例。上段切除47.8%(11/23),中段54.6%(6/11),下段62.5%(5/8)。姑息性手術(shù)19例：膽管空腸Roux-y吻合8例，膽囊空腸吻合1例

7、，T管外引流6例，肝內(nèi)外膽管U型管引流2例。記憶合金支架內(nèi)支撐肝外引流2例，除1例內(nèi)引流術(shù)后因感染性休克死亡之外，其余均臨床治愈或癥狀改善出院。2討論2.1病因及分型膽管癌病因尚不明確，但與下列因素有關(guān)"二原發(fā)性硬化性膽管炎(PSC),PSC的膽管癌發(fā)生率占4.0%9.0%。慢性潰瘍性結(jié)腸炎(UC)。膽結(jié)石：膽管癌伴有膽石癥的發(fā)生率為2648%病理組織學(xué)研究也提示膽結(jié)石與膽管癌關(guān)系密切。先天性肝臟纖維化或多囊性疾病，肝內(nèi)膽管囊月中，膽總管囊月中致膽管癌的發(fā)病率增加。本組病例中合并膽結(jié)石16例，占38.1%,故有以上疾患者應(yīng)予注意。膽管癌是指原發(fā)于左右肝管至膽總管下端的癌。尸檢發(fā)現(xiàn)率為

8、0.01%0.46%,占全身惡性月中瘤的1%-4.46%方。Longmire分類為三部：膽囊管與肝總管匯合部以上為上段，匯合部以下至胰腺上緣為中段，胰腺內(nèi)段膽總管為下段。亦有將肝外膽管癌分為五型：左右肝管癌。肝總管癌。膽囊管癌。膽總管、膽囊管及膽總管匯合部癌。膽總管癌。本組按Lorgmire分類上段膽管癌最多占54.8%,中段23.8%,下段21.4%癌月中部位分布與其它文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。2.2診斷膽管癌早期缺乏特異的癥狀，易被誤診為胃病、膽石癥，出現(xiàn)黃疸時(shí)，易被誤診為肝炎。本組病例均有發(fā)生。尤應(yīng)注意的是本組有9例患者膽道術(shù)后因發(fā)現(xiàn)膽管癌而轉(zhuǎn)入院再手術(shù)，延誤了診治最佳時(shí)機(jī)。其中膽囊切除術(shù)后半年

9、、7個(gè)月、8個(gè)月、1年共4例(術(shù)中診斷結(jié)石性膽囊炎)；膽囊切除加膽管探查術(shù)后1個(gè)月及3個(gè)月2例(術(shù)中診斷膽總管結(jié)石)；2個(gè)月1例(術(shù)中確診膽管癌，因醫(yī)院條件未做切除)；3個(gè)月及9個(gè)月2例(術(shù)中診斷膽總管下端炎性狹窄)，漏診率達(dá)19%(8/42),這個(gè)比率應(yīng)該重視。我們考慮其原因?yàn)閷⒛懙懒夹约不甲鳛槭滓蛭ㄒ辉\斷手術(shù)，忽視了膽管癌的存在。術(shù)前檢查不完善或水平較低。隨著膽道手術(shù)的普及，術(shù)中未進(jìn)行規(guī)范和認(rèn)真探查而遺漏并發(fā)疾患。技術(shù)水平和條件所限，不能完成難度較大手術(shù)。膽管癌的定性診斷困難。故應(yīng)提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)。術(shù)前完善各項(xiàng)檢查，必要時(shí)可通過(guò)PTCERCP等行細(xì)胞和組織病理學(xué)檢查。術(shù)中要仔細(xì)探查，有條

10、件者可行術(shù)中造影、超聲檢測(cè)及膽道鏡檢查活檢。本組資料中術(shù)中應(yīng)用膽道鏡3例，效果良好。術(shù)后對(duì)高危病人追蹤觀察血清血及影像學(xué)變化。將有助于膽管癌的早期診斷。膽管癌出現(xiàn)黃疸時(shí)，尿中無(wú)尿膽原。血清膽紅素升高，直接膽紅素和總膽紅素比值>0.5。當(dāng)脂蛋白-x(LP-x)>300mg/dl時(shí)，多為肝外膽道梗阻。對(duì)未出現(xiàn)黃疸的早期膽管癌，血清堿性磷酸酶是最敏感的生化指標(biāo)。在影像學(xué)檢查中B超為首選，其診斷梗阻部位正確率達(dá)71%梗阻原因正確率達(dá)57%。CT判斷腫瘤切除率可達(dá)42%。本組資料基本相同。本組MRI診斷符合率高，但例數(shù)少。也有報(bào)道其定性定位均不如B-us和CT7：0PTC?口ERC分別顯示梗

11、阻水平以上和以下情況。本組資料的此項(xiàng)檢查，未出現(xiàn)并發(fā)癥，對(duì)診斷及手術(shù)起到了極大的指導(dǎo)意義。但上述檢查的診斷符合率仍不盡人意。盡早做出定性診斷，尤為重要。在檢查或術(shù)中進(jìn)行脫落細(xì)胞學(xué)檢查和膽管內(nèi)鉗取組織活檢可起重要作用。Tatsata聯(lián)合應(yīng)用膽汁中脫落細(xì)胞學(xué)檢查，膽汁CE賬測(cè)和PTC等三種方法，則診斷膽管癌的正確率可達(dá)100%該法值得借鑒。但要注意陰性細(xì)胞學(xué)結(jié)果不能排除惡性病變，因其陰性預(yù)測(cè)值低（38%58%）。故應(yīng)重復(fù)檢查，以降低假陰性率。對(duì)膽管癌敏感性較高的月中瘤相關(guān)抗原CEACA19-9,CA242?口CA50勺動(dòng)態(tài)觀察及Ras基因在膽管癌中的高表達(dá)，對(duì)月中瘤診斷和判斷預(yù)后有重要作用。本組患

12、者對(duì)多項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo)亦有應(yīng)用，但需積累資料。我們認(rèn)為血清學(xué)、影像學(xué)、細(xì)胞學(xué)和組織病理學(xué)的聯(lián)合應(yīng)用是膽管癌早期診斷上可行的方法。2.3治療根治性切除是膽管癌唯一的治愈方法，但由于患者手術(shù)時(shí)多為晚期，致使手術(shù)切除率低。文獻(xiàn)報(bào)道在10.4%65%：9：o本組為54.8%。我們根據(jù)月中瘤部位及分型采取相應(yīng)術(shù)式，中下段膽管癌采用局部切除加膽管或膽總管空腸的Roux-Y吻合術(shù)或胰十二指腸切除術(shù)。肝門部膽管癌手術(shù)復(fù)雜且方式較多。術(shù)中要注意切除肝門部神經(jīng)叢，同時(shí)徹底清除肝十二指腸韌帶內(nèi)組織，實(shí)觀肝門區(qū)血管的“骨骼化”。對(duì)姑息性手術(shù)盡量采用膽腸內(nèi)引流術(shù)。無(wú)條件行內(nèi)引流術(shù)的患者采用T管，Y管等通過(guò)記憶合金內(nèi)支撐法，經(jīng)

13、月中瘤的U型外引流等方法，以達(dá)到減壓引流效果。本組資料顯示，對(duì)一些晚期患者，T管外引流仍不失為一種對(duì)病人微創(chuàng)和簡(jiǎn)單易行的方法。近年來(lái)非剖腹術(shù)的金屬內(nèi)支撐物的膽管內(nèi)置放已取得較滿意的效果，可望推廣2。目前各種治療方法較多，報(bào)道結(jié)果也不盡相同。對(duì)治療方案的選擇，應(yīng)根據(jù)具體病例情況，醫(yī)生技術(shù)水平，醫(yī)院條件等多因素加以確定。作者單位：710032西安，第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院肝膽外科參考文獻(xiàn)RosenCB,etal.AnnSurg,1992,213(1):2125GuthrieM,etal.BrJSurg,1993,80(11):14341439LongmireWPS,etal.Carcinomaoftheextrahepaticbiliarytract.AmJSurg,1973,178:334335夏亮芳.梗阻性黃疸白鑒別診斷