腎性高血壓的診斷與治療

1、腎性高血壓的診斷與治療腎性高血壓的診斷與治療蘇州市立醫(yī)院北區(qū)腎內(nèi)科蘇州市立醫(yī)院北區(qū)腎內(nèi)科何謂慢性腎臟病(CKD)?慢性腎臟病慢性腎臟病(CKD)的定義：的定義：1.腎臟損傷腎臟損傷(腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常) 3個(gè)月個(gè)月，有或無(wú)GFR下降，可表現(xiàn)為下面任何一條： 病理學(xué)檢查異常； 腎損傷的指標(biāo)：包括血、尿成分異?；蛴跋駥W(xué)檢查異常。2.GFR140/90或接受抗高血壓治療或接受抗高血壓治療高血壓高血壓= BP 150/85或接受抗高血壓治療或接受抗高血壓治療美國(guó)美國(guó) (2003年年) n=253514%86%正常血壓正常血壓高血壓高血壓英國(guó)英國(guó)SGH醫(yī)院醫(yī)院(2004年年) n=97

2、12%88%正常血壓正常血壓高血壓高血壓腎血管性高血壓的病因腎血管性高血壓的病因腎動(dòng)脈本身病變：腎動(dòng)脈本身病變： 腎動(dòng)脈粥樣硬化斑塊腎動(dòng)脈粥樣硬化斑塊、腎動(dòng)脈纖維組織增生、非、腎動(dòng)脈纖維組織增生、非特異性大動(dòng)脈炎、先天性腎動(dòng)脈異常、腎動(dòng)脈瘤、特異性大動(dòng)脈炎、先天性腎動(dòng)脈異常、腎動(dòng)脈瘤、獲得性或先天性、結(jié)節(jié)性動(dòng)脈周?chē)?、腎動(dòng)脈周獲得性或先天性、結(jié)節(jié)性動(dòng)脈周?chē)?、腎動(dòng)脈周?chē)ㄈ?、腎動(dòng)脈或迷走腎動(dòng)脈血栓形成、血栓性圍栓塞、腎動(dòng)脈或迷走腎動(dòng)脈血栓形成、血栓性腎動(dòng)脈炎、腎動(dòng)脈損傷，外傷或手術(shù)創(chuàng)傷、腎蒂腎動(dòng)脈炎、腎動(dòng)脈損傷，外傷或手術(shù)創(chuàng)傷、腎蒂扭曲、腎動(dòng)靜脈瘺、腹主動(dòng)脈縮窄伴或不伴腎動(dòng)扭曲、腎動(dòng)靜脈瘺、腹

3、主動(dòng)脈縮窄伴或不伴腎動(dòng)脈梗阻。脈梗阻。腎動(dòng)脈受壓迫：腎動(dòng)脈受壓迫： 腹主動(dòng)脈瘤、其他機(jī)械因素，如腫瘤、囊腫、血腹主動(dòng)脈瘤、其他機(jī)械因素，如腫瘤、囊腫、血腫、纖維素帶、主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)炎和腎動(dòng)脈周?chē)[、纖維素帶、主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)炎和腎動(dòng)脈周?chē)M織慢性炎癥等。組織慢性炎癥等。 腎性高血壓發(fā)病機(jī)理腎性高血壓發(fā)病機(jī)理容量依賴(lài)性：容量依賴(lài)性： 占腎實(shí)質(zhì)性高血壓的占腎實(shí)質(zhì)性高血壓的90%。由于腎臟排泄。由于腎臟排泄水、鈉的能力減退，出現(xiàn)水、鈉潴留，導(dǎo)水、鈉的能力減退，出現(xiàn)水、鈉潴留，導(dǎo)致血容量增加，血壓增高。致血容量增加，血壓增高。腎素依賴(lài)性機(jī)制：腎素依賴(lài)性機(jī)制： 腎實(shí)質(zhì)、腎血管病變引起的腎缺血可刺激腎實(shí)質(zhì)、

4、腎血管病變引起的腎缺血可刺激腎小球的球旁細(xì)胞分泌大量腎素，通過(guò)腎腎小球的球旁細(xì)胞分泌大量腎素，通過(guò)腎素素-血管緊張素血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)醛固酮系統(tǒng)(RAS)使血管使血管收縮、水鈉潴留，血壓升高。收縮、水鈉潴留，血壓升高。 具體發(fā)病機(jī)制要比這簡(jiǎn)單的分類(lèi)復(fù)雜得多具體發(fā)病機(jī)制要比這簡(jiǎn)單的分類(lèi)復(fù)雜得多 有些高血壓既不能單純用容量過(guò)多解釋?zhuān)膊皇菃为?dú)用腎素過(guò)多所能解釋?zhuān)贿@兩類(lèi)發(fā)病機(jī)制之間相互聯(lián)系：血容量增多常抑制腎素-血管緊張素系統(tǒng)；而鹽的負(fù)荷大大增加了A的敏感性，A的升壓作用主要取決于鈉內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定； 將腎性高血壓產(chǎn)生機(jī)理人為地分為兩大類(lèi)，主要是幫助高血壓發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)和研究，從而尋找有效的降壓途徑

5、； 腎性高血壓的診斷腎性高血壓的診斷沒(méi)有單獨(dú)的診斷標(biāo)準(zhǔn)；沒(méi)有單獨(dú)的診斷標(biāo)準(zhǔn)；腎性高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)仍是原發(fā)性高血壓腎性高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)仍是原發(fā)性高血壓的標(biāo)準(zhǔn)，參考很多，如的標(biāo)準(zhǔn)，參考很多，如JNC-7，歐洲及，歐洲及中國(guó)的高血壓防治指南等等，根據(jù)高血壓中國(guó)的高血壓防治指南等等，根據(jù)高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)確定其是否存在高血壓??；診斷標(biāo)準(zhǔn)確定其是否存在高血壓?。桓鶕?jù)相關(guān)病史及檢查確定是否存在腎臟疾根據(jù)相關(guān)病史及檢查確定是否存在腎臟疾病，然后再需要鑒別高血壓導(dǎo)致的腎損害病，然后再需要鑒別高血壓導(dǎo)致的腎損害還是腎病引起的高血壓；還是腎病引起的高血壓；并注意排除其他繼發(fā)性高血壓。并注意排除其他繼發(fā)性高血壓。高血壓

6、腎損害與腎性高血壓的鑒別高血壓腎損害與腎性高血壓的鑒別高血壓腎損害的患者：高血壓腎損害的患者：高血壓病史常長(zhǎng)于腎臟病史，出現(xiàn)蛋白尿前高血壓病史常長(zhǎng)于腎臟病史，出現(xiàn)蛋白尿前一般有一般有5年以上的持續(xù)性高血壓；年以上的持續(xù)性高血壓；持續(xù)性蛋白尿持續(xù)性蛋白尿(24小時(shí)定量常小于小時(shí)定量常小于2g)，鏡檢，鏡檢時(shí)有形成分少；時(shí)有形成分少；視網(wǎng)膜、腦血管、心臟的平行損害；視網(wǎng)膜、腦血管、心臟的平行損害；尿腎功能檢查，提示腎小管損害大于或先于尿腎功能檢查，提示腎小管損害大于或先于腎小球損害。腎小球損害。腎活檢符合高血壓引起的良性小動(dòng)脈硬化；腎活檢符合高血壓引起的良性小動(dòng)脈硬化；鑒鑒 別別 診診 斷斷腎性高

7、血壓需與以下疾病相鑒別：腎性高血壓需與以下疾病相鑒別：血管病：先天性主動(dòng)脈縮窄、多發(fā)性大動(dòng)血管?。合忍煨灾鲃?dòng)脈縮窄、多發(fā)性大動(dòng)脈炎等可引起高血壓。可根據(jù)上、下肢血脈炎等可引起高血壓?？筛鶕?jù)上、下肢血壓不平行以及無(wú)脈癥等加以鑒別。壓不平行以及無(wú)脈癥等加以鑒別。 內(nèi)分泌性高血壓：內(nèi)分泌疾患中皮質(zhì)醇增內(nèi)分泌性高血壓：內(nèi)分泌疾患中皮質(zhì)醇增多癥、嗜鉻細(xì)胞瘤、原發(fā)性醛固酮增多癥、多癥、嗜鉻細(xì)胞瘤、原發(fā)性醛固酮增多癥、甲狀腺功能亢進(jìn)癥和絕經(jīng)期等均有高血壓甲狀腺功能亢進(jìn)癥和絕經(jīng)期等均有高血壓發(fā)生。但一般可根據(jù)內(nèi)分泌的病史、特殊發(fā)生。但一般可根據(jù)內(nèi)分泌的病史、特殊臨床表現(xiàn)及內(nèi)分泌試驗(yàn)檢查作出相應(yīng)診斷。臨床表現(xiàn)及

8、內(nèi)分泌試驗(yàn)檢查作出相應(yīng)診斷。 鑒鑒 別別 診診 斷斷腎性高血壓需與以下疾病相鑒別：腎性高血壓需與以下疾病相鑒別：顱內(nèi)?。耗承┠X炎或腫瘤、顱內(nèi)高壓等常顱內(nèi)病：某些腦炎或腫瘤、顱內(nèi)高壓等常有高血壓出現(xiàn)。這些患者神經(jīng)系統(tǒng)癥狀常有高血壓出現(xiàn)。這些患者神經(jīng)系統(tǒng)癥狀常較突出，通過(guò)神經(jīng)系統(tǒng)的詳細(xì)檢查可明確較突出，通過(guò)神經(jīng)系統(tǒng)的詳細(xì)檢查可明確診斷。診斷。 其他繼發(fā)性高血壓：如妊娠中毒癥以及一其他繼發(fā)性高血壓：如妊娠中毒癥以及一些少見(jiàn)的疾病可以出現(xiàn)高血壓，如腎素分些少見(jiàn)的疾病可以出現(xiàn)高血壓，如腎素分泌瘤等。泌瘤等。 原發(fā)性高血壓：發(fā)病年齡較遲，可有家族原發(fā)性高血壓：發(fā)病年齡較遲，可有家族病史，在排除繼發(fā)高血壓后

9、可作出診斷。病史，在排除繼發(fā)高血壓后可作出診斷。 積極降壓：保護(hù)腎功能、防治積極降壓：保護(hù)腎功能、防治CVD并發(fā)癥并發(fā)癥高血壓是腎臟病變進(jìn)展的一個(gè)重要因素高血壓是腎臟病變進(jìn)展的一個(gè)重要因素控制高血壓能夠減慢腎功能衰竭的進(jìn)展控制高血壓能夠減慢腎功能衰竭的進(jìn)展慢性腎衰竭和蛋白尿的患者需更嚴(yán)格控慢性腎衰竭和蛋白尿的患者需更嚴(yán)格控制血壓制血壓WHO/ISH Guidelines for Management of Hypetension (1999)腎性高血壓的治療腎性高血壓的治療結(jié)結(jié) 果果相對(duì)危險(xiǎn)度相對(duì)危險(xiǎn)度P P值值左心室正常左心室正常- - -左心室向心性肥厚左心室向心性肥厚1.481.480.

10、020.02左心室擴(kuò)張左心室擴(kuò)張1.481.480.060.06收縮功能減退收縮功能減退- -無(wú)顯著性無(wú)顯著性心肌缺血心肌缺血1.391.390.050.05充血性心衰充血性心衰1.441.440.0070.007透析患者透析患者M(jìn)AP與心血管事件的關(guān)系與心血管事件的關(guān)系相對(duì)危險(xiǎn)指血壓高于平均血壓相對(duì)危險(xiǎn)指血壓高于平均血壓10mmHgFoley RN,KI,1996,49:1379血壓控制對(duì)糖尿病及非糖尿病腎病血壓控制對(duì)糖尿病及非糖尿病腎病GFR的影響的影響0-2-4-6-8-10-12-149598101104107110113116 119rr=0.69; P0.05130/85140/9

11、0GFR(mL/min/year)平均動(dòng)脈壓平均動(dòng)脈壓MAP (mmHg)未治療的高血壓Mogensen CE. J Intern Med. 2003 Jul; 254(1):45積極降壓能夠有效延緩腎功能的衰積極降壓能夠有效延緩腎功能的衰退退Bakris GL. Diabetes Res 1998;39(suppl):S35平均動(dòng)脈壓平均動(dòng)脈壓 (mm Hg)GFR 下降下降 (ml/min/year)-10-8-6-4-2098100102104106108110r = 0.66; p 20mmHg 60%Arch Intern Med 1993;s76-s71結(jié)論：對(duì)患有腎臟疾病且伴高血

12、壓的個(gè)體而言，收縮壓降低的幅度與慢性腎功能衰竭發(fā)生危險(xiǎn)的減少呈正比腎性高血壓的治療腎性高血壓的治療 腎血管性高血壓腎血管性高血壓 以外科手術(shù)為主：包括腎切除、腎血管以外科手術(shù)為主：包括腎切除、腎血管重建，以及近年進(jìn)展較快的經(jīng)皮腔內(nèi)腎重建，以及近年進(jìn)展較快的經(jīng)皮腔內(nèi)腎動(dòng)脈成形術(shù)、腎動(dòng)脈支架成形術(shù)動(dòng)脈成形術(shù)、腎動(dòng)脈支架成形術(shù)( (金屬內(nèi)金屬內(nèi)支架支架) )等介入治療。等介入治療。腎性高血壓的治療腎性高血壓的治療 腎血管性高血壓腎血管性高血壓 藥物治療并非首選，僅對(duì)不適宜或拒絕接藥物治療并非首選，僅對(duì)不適宜或拒絕接受上述治療者，才采用降壓藥。受上述治療者，才采用降壓藥。藥物藥物首選鈣通道阻滯藥首選鈣

13、通道阻滯藥，如非洛地平等，如非洛地平等，能有效降低血壓，較少引起腎功能損害。能有效降低血壓，較少引起腎功能損害。其次是其次是受體拮抗藥，如倍他樂(lè)克。受體拮抗藥，如倍他樂(lè)克。血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑和血管緊張素血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑和血管緊張素受體拮抗劑禁用于治療腎血管性高血壓受體拮抗劑禁用于治療腎血管性高血壓, 可能導(dǎo)致可能導(dǎo)致GFR下降，加重病情。下降，加重病情。腎實(shí)質(zhì)性高血壓的治療腎實(shí)質(zhì)性高血壓的治療非藥物治療：包括提倡健康的生活方式，消非藥物治療：包括提倡健康的生活方式，消除不利于心理和身體健康的行為和習(xí)慣。調(diào)除不利于心理和身體健康的行為和習(xí)慣。調(diào)整生活習(xí)慣、戒煙、節(jié)制飲酒、正確對(duì)待環(huán)整生

14、活習(xí)慣、戒煙、節(jié)制飲酒、正確對(duì)待環(huán)境壓力、保持正常心態(tài)。對(duì)于尿毒癥接受透境壓力、保持正常心態(tài)。對(duì)于尿毒癥接受透析的患者，首先要調(diào)整水、鹽的攝入量，達(dá)析的患者，首先要調(diào)整水、鹽的攝入量，達(dá)到理想干體重。注意低鈉飲食。到理想干體重。注意低鈉飲食。藥物治療：腎實(shí)質(zhì)性高血壓的主要治療手段藥物治療：腎實(shí)質(zhì)性高血壓的主要治療手段用藥原則上應(yīng)避免腎損害藥物、低劑量開(kāi)始、用藥原則上應(yīng)避免腎損害藥物、低劑量開(kāi)始、聯(lián)合用藥。聯(lián)合用藥。腎性高血壓患者腎性高血壓患者血壓控制的理想靶目標(biāo)值？血壓控制的理想靶目標(biāo)值？HOT 臨床試驗(yàn)臨床試驗(yàn)分析不同血肌酐分析不同血肌酐(Scr)水平的最佳目標(biāo)血壓水平水平的最佳目標(biāo)血壓水平

15、 Scr1.5mg/dl 舒張壓舒張壓(DBP)最佳值為最佳值為80mmHg, Scr1.5mg/dl舒張壓舒張壓(DBP)最佳值為最佳值為71.9mmHg,提示腎功能較差者血壓水平應(yīng)降得更低提示腎功能較差者血壓水平應(yīng)降得更低 Lancet. 1998;351:1755WHO/ISH 高血壓防治指南高血壓防治指南 (1999年年)蛋白尿少于蛋白尿少于1g/d的個(gè)體：的個(gè)體：130/80mmHg蛋白尿蛋白尿1g/d的個(gè)體：的個(gè)體： 125/75mmHgJ Hypertens, 1999, 17:151-183其中收縮壓及平均動(dòng)脈壓的降低更重要！美國(guó)高血壓防治指南美國(guó)高血壓防治指南(JNC7,20

16、03年年)：指出降壓治療的最終目標(biāo)指出降壓治療的最終目標(biāo)降壓達(dá)標(biāo)降壓達(dá)標(biāo)目標(biāo)值目標(biāo)值:140/90mmHg合并糖尿病合并糖尿病,腎臟疾病腎臟疾病:130/80mmHg減少心腦血管減少心腦血管,腎臟并發(fā)癥和死亡率腎臟并發(fā)癥和死亡率JNC 7 on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood PressureJAMA 2003；289（19）國(guó)際腎臟病學(xué)會(huì)國(guó)際腎臟病學(xué)會(huì)ISN2004 專(zhuān)家共識(shí)專(zhuān)家共識(shí)CKD患者血壓應(yīng)降至患者血壓應(yīng)降至130/80 mmHg必須常規(guī)輔以限鹽飲食必須常規(guī)輔以限鹽飲食為達(dá)到目標(biāo)血壓，必要時(shí)

17、在為達(dá)到目標(biāo)血壓，必要時(shí)在ACEI/ARB的基的基礎(chǔ)上聯(lián)合利尿劑及其他降壓藥物礎(chǔ)上聯(lián)合利尿劑及其他降壓藥物(如長(zhǎng)效如長(zhǎng)效CCB)Consensus Statements of the ISN 2004, Hong Kong, June 29, 2004 20072007版歐洲高血壓防治指南版歐洲高血壓防治指南 防治腎功能進(jìn)展有兩項(xiàng)主要要求：防治腎功能進(jìn)展有兩項(xiàng)主要要求：-嚴(yán)格控制血壓嚴(yán)格控制血壓(1 g/day)-盡可能降低尿蛋白至正常水平盡可能降低尿蛋白至正常水平為達(dá)到目標(biāo)血壓，經(jīng)常需要為達(dá)到目標(biāo)血壓，經(jīng)常需要聯(lián)合聯(lián)合多種降壓藥物多種降壓藥物(包括襻利尿劑包括襻利尿劑)Giuseppe Ma

18、ncia, et al. Journal of Hypertension 2007, 25:11051187.中國(guó)高血壓防治指南中國(guó)高血壓防治指南(2010年版年版)腎性高血壓，目標(biāo)血壓控制在腎性高血壓，目標(biāo)血壓控制在130/80 mmHg以下。以下。必要時(shí)可聯(lián)合應(yīng)用必要時(shí)可聯(lián)合應(yīng)用2-3種降壓藥物，其中種降壓藥物，其中應(yīng)包括一種應(yīng)包括一種RAAS阻滯劑阻滯劑(ACEI或或ARB)。嚴(yán)格控制高血壓，是延緩腎臟病變的進(jìn)嚴(yán)格控制高血壓，是延緩腎臟病變的進(jìn)展，預(yù)防心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵。展，預(yù)防心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵。中華高血壓雜志 2011,19(8):701共識(shí)：腎性高血壓患者需嚴(yán)格降壓共識(shí)

19、：腎性高血壓患者需嚴(yán)格降壓伴有腎病的高血壓患伴有腎病的高血壓患者血壓應(yīng)降至者血壓應(yīng)降至130/80 mmHg以下以下 腎性高血壓患者腎性高血壓患者血壓是否降得越低越好？血壓是否降得越低越好？收縮壓靶目標(biāo)是多少？收縮壓靶目標(biāo)是多少？收縮壓與腎臟終點(diǎn)的關(guān)系收縮壓與腎臟終點(diǎn)的關(guān)系收縮壓與所有原因死亡的關(guān)系收縮壓與所有原因死亡的關(guān)系IDNT研究研究: 收縮壓收縮壓120mmHg腎臟終點(diǎn)事件無(wú)顯著差異，腎臟終點(diǎn)事件無(wú)顯著差異，但總體死亡危險(xiǎn)增加但總體死亡危險(xiǎn)增加Pohl, et al. JASN. 2005; 16: 30271.40.90.4-0.1-0.6-1.1N=BP=531801.51.00.

20、50.0-0.5-1.0N=BP=53180ln(腎臟終點(diǎn)事件相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)腎臟終點(diǎn)事件相對(duì)風(fēng)險(xiǎn))ln(總體死亡率的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)總體死亡率的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn))參考值參考值參考值參考值收縮壓過(guò)低將增加心血管死亡收縮壓過(guò)低將增加心血管死亡IDNT研究：研究：收縮壓收縮壓120 mmHg(n=1537)血壓血壓120 mmHg(n=53)相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)(95% CI)P值值事件事件患者患者(%)事件事件患者患者(%)總體死亡率總體死亡率192(12%)15(28%)3.05(1.80 to 5.17)0.0001心血管死亡心血管死亡率率92(6%)10(19%)4.06(2.11 to 7.80)0.0001充血性

21、心力充血性心力衰竭衰竭289195(13%)2313(25%)1.80(1.17 to 2.86)0.008心肌梗死心肌梗死120109(7%)33(6%)0.91(0.29 to 2.78)0.87卒中卒中6559(4%)43(6%)2.12(0.77 to 5.84)0.15 流行病學(xué)研究證實(shí)，過(guò)低的舒張壓對(duì)冠心病患者和老流行病學(xué)研究證實(shí)，過(guò)低的舒張壓對(duì)冠心病患者和老年人是不利的，脈壓差增大和舒張壓下降提示大動(dòng)脈年人是不利的，脈壓差增大和舒張壓下降提示大動(dòng)脈順應(yīng)性較差，順應(yīng)性較差， 隨之而來(lái)的臨床風(fēng)險(xiǎn)將會(huì)增加。隨之而來(lái)的臨床風(fēng)險(xiǎn)將會(huì)增加。舒張壓過(guò)低的危險(xiǎn)舒張壓過(guò)低的危險(xiǎn) 2007年歐洲心臟

22、病學(xué)會(huì)和歐洲高血壓學(xué)會(huì)年歐洲心臟病學(xué)會(huì)和歐洲高血壓學(xué)會(huì)(ESC/ESH)頒布的高血壓防治指南中，將舒張壓頒布的高血壓防治指南中，將舒張壓過(guò)低過(guò)低(6070mmHg)視為一項(xiàng)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。視為一項(xiàng)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。因此，指南中已經(jīng)明確建議，降壓治療時(shí)因此，指南中已經(jīng)明確建議，降壓治療時(shí)舒張壓舒張壓不應(yīng)不應(yīng)70mmHg。腎實(shí)質(zhì)高血壓腎實(shí)質(zhì)高血壓降壓藥物選擇降壓藥物選擇要能有效降低血壓！要能有效降低血壓！ 常首選長(zhǎng)效降壓藥：平穩(wěn)降壓常首選長(zhǎng)效降壓藥：平穩(wěn)降壓降壓應(yīng)該達(dá)到目標(biāo)值！降壓應(yīng)該達(dá)到目標(biāo)值！ 常需多種降壓藥配伍應(yīng)用常需多種降壓藥配伍應(yīng)用如果不能將血壓降達(dá)目標(biāo)值，即不如果不能將血壓降達(dá)目標(biāo)值，即

23、不能有效保護(hù)靶器官能有效保護(hù)靶器官腎實(shí)質(zhì)高血壓腎實(shí)質(zhì)高血壓降壓藥物選擇降壓藥物選擇 要能最有效地保護(hù)腎臟！要能最有效地保護(hù)腎臟！ 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI) 血管緊張素血管緊張素II受體拮抗劑受體拮抗劑(ARB) 鈣通道阻滯劑鈣通道阻滯劑(CCB) 其它降血壓藥物其它降血壓藥物 盡量避免對(duì)糖、脂及嘌呤代謝的不利影響盡量避免對(duì)糖、脂及嘌呤代謝的不利影響慢性腎病高血壓及抗高血壓藥物臨床實(shí)踐指南慢性腎病高血壓及抗高血壓藥物臨床實(shí)踐指南常用的降壓藥物常用的降壓藥物血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)：貝那普利、蒙：貝那普利、蒙諾、雅施達(dá)、依那普利、卡托

24、普利諾、雅施達(dá)、依那普利、卡托普利血管緊張素血管緊張素II受體拮抗劑受體拮抗劑(ARB): 纈沙坦、科素亞、纈沙坦、科素亞、安博維、美卡素安博維、美卡素鈣通道阻滯劑鈣通道阻滯劑(CCB): 非洛地平非洛地平(波依定波依定)、絡(luò)活喜、絡(luò)活喜、拜心同、尼福達(dá)、心痛定、壓氏達(dá)拜心同、尼福達(dá)、心痛定、壓氏達(dá)利尿劑利尿劑: 速尿、氫氯噻嗪速尿、氫氯噻嗪受體阻滯劑受體阻滯劑: 哌唑嗪、特拉唑嗪哌唑嗪、特拉唑嗪 受體阻滯劑受體阻滯劑: 阿替洛爾、美托洛爾阿替洛爾、美托洛爾 +受體阻滯劑受體阻滯劑: 阿爾馬爾、卡維地洛阿爾馬爾、卡維地洛其他：其他：可樂(lè)定、烏拉地爾、長(zhǎng)壓啶可樂(lè)定、烏拉地爾、長(zhǎng)壓啶腎性高血壓，血

25、壓應(yīng)降至腎性高血壓，血壓應(yīng)降至265.2umol/dl，或，或GFR低于低于30ml/min 或有大量蛋白尿，此時(shí)或有大量蛋白尿，此時(shí)宜首先宜首先用二氫吡啶用二氫吡啶類(lèi)鈣通道阻滯劑；類(lèi)鈣通道阻滯劑；終末期腎病的降壓治療：未透析者一般不終末期腎病的降壓治療：未透析者一般不用用ACEI或或ARB,及噻嗪類(lèi)利尿劑；可用鈣及噻嗪類(lèi)利尿劑；可用鈣通道阻滯劑、袢利尿劑等降壓治療；通道阻滯劑、袢利尿劑等降壓治療；中國(guó)高血壓防治指南（2010年版） 中華高血壓雜志 2011,19(8):701 ACEI/ARB的保護(hù)腎功能的作用的保護(hù)腎功能的作用降壓降壓減低腎小球內(nèi)高灌注、高濾過(guò)減低腎小球內(nèi)高灌注、高濾過(guò)降低

26、蛋白尿降低蛋白尿-5-4-3-2-10尿蛋白排泄的減少量尿蛋白排泄的減少量(g/24 h)代文代文洛汀新洛汀新聯(lián)合應(yīng)用聯(lián)合應(yīng)用ACEI/ARB 具有降低蛋白尿的作用，具有降低蛋白尿的作用，可以與降壓無(wú)關(guān)可以與降壓無(wú)關(guān) !Ruilope, LM. J Am Soc Nephrol 11:2000 (Abs)患者患者Scr超過(guò)超過(guò)265.2umol/L，是否絕對(duì)禁用，是否絕對(duì)禁用ACEI？ACEI對(duì)對(duì)Scr35mg/dl(265.2442umol/L)的的CRF患者也能延緩腎功能進(jìn)展，保護(hù)腎功患者也能延緩腎功能進(jìn)展，保護(hù)腎功能！能！新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志，2006,354:131IDNT6 SBP 13

27、5/DBP 85血壓靶目標(biāo)血壓靶目標(biāo) (mm Hg) 降降 壓壓 藥藥 數(shù)數(shù) 量量 1UKPDS1DBP 85 ABCD2DBP 1.5mg/dl及及1.5mg/dl)，均可有效降低收縮壓及舒張壓，均可有效降低收縮壓及舒張壓循證醫(yī)學(xué)證據(jù)：循證醫(yī)學(xué)證據(jù)：CCB降壓療效確切降壓療效確切0-2-4-6-8-10-12-14-16P0.05P0.01兩種治療方案對(duì)原發(fā)性高血壓患者降壓效果的比較兩種治療方案對(duì)原發(fā)性高血壓患者降壓效果的比較收縮壓舒張壓血壓下降 mmHg 非洛地平非洛地平5mg + 依那普利依那普利5mgn=109依那普利依那普利10mgn=108CCB聯(lián)合聯(lián)合ACEI進(jìn)一步降低血壓進(jìn)一步

28、降低血壓William J, Am J Hypertens 1999; 12: 691-60-2-4-6-8-10-12-14-16-18收縮壓舒張壓臥位血壓較安慰劑下降臥位血壓較安慰劑下降（mmHg）依那普利(5-20mg)非洛地平(5-20mg)非洛地平+依那普利LM Wing, et al , Blood Press, 1994, 3(1-2): 90-6-5-3*-13*-5*-18*-7*與安慰劑比較，與安慰劑比較，*P 0.05, * P 0.01與依那普利比較，與依那普利比較， P 0.05， P 0.01CCB聯(lián)合聯(lián)合ACEI進(jìn)一步降低血壓進(jìn)一步降低血壓-3.2-4.7-4.8

29、-6-4-20非洛地平雷米普利 雷米普利非洛地平(ml/min/y)GFR下降下降(N=45)(N=41)(N=50)*Herlitz H, et al. Nephro Dial Transplant 2001; 16: 2158-65* 與基線與基線(0)相比相比p0.001y=1年CCB聯(lián)合聯(lián)合ACEI更有效延緩腎病進(jìn)展更有效延緩腎病進(jìn)展雷米普利（雷米普利（2.5-20mg）、非洛地平（）、非洛地平（2.5-20mg）、）、非洛地平雷米普利組（兩種藥物劑量均為非洛地平雷米普利組（兩種藥物劑量均為1.25-10mg）CCB聯(lián)合聯(lián)合ACEI治療慢性腎病高血壓治療慢性腎病高血壓Herlitz H, et al. Nephro Dial Transplant 2001; 16: 2158-65結(jié)論：結(jié)論：ACEI和和CCB小劑量聯(lián)合治療非糖尿病腎病小劑量聯(lián)合治療非糖尿病腎病患者，能更有效控制血壓患者，能更有效控制血壓ACEI和和CCB小劑量聯(lián)合治療有效延緩腎病小劑量聯(lián)合治療有效延緩腎病