第十八章利尿藥與脫水藥

1、康養(yǎng)工程系康養(yǎng)工程系 代傳艷代傳艷導(dǎo)入情景：導(dǎo)入情景： 田女士，田女士，4040歲。因小孩生病，匆忙中從七樓將小孩抱歲。因小孩生病，匆忙中從七樓將小孩抱著跑下樓梯，到醫(yī)院安置完小孩后，發(fā)現(xiàn)自己心慌，經(jīng)醫(yī)著跑下樓梯，到醫(yī)院安置完小孩后，發(fā)現(xiàn)自己心慌，經(jīng)醫(yī)生詢問(wèn)病史，訴說(shuō)雙下肢近兩年一直處于浮腫狀態(tài)。醫(yī)生生詢問(wèn)病史，訴說(shuō)雙下肢近兩年一直處于浮腫狀態(tài)。醫(yī)生初步診斷為風(fēng)濕性心臟病、心功能不全初步診斷為風(fēng)濕性心臟病、心功能不全度。安排住院，度。安排住院，給予口服地高辛、氫氯噻嗪、給予口服地高辛、氫氯噻嗪、10%10%氯化鉀進(jìn)行治療。氯化鉀進(jìn)行治療。請(qǐng)思考：請(qǐng)思考： 1 1使用利尿藥治療的目的是什么？使用

2、利尿藥治療的目的是什么？ 2 2為什么同時(shí)口服氯化鉀？換用螺內(nèi)酯可以嗎？為什么同時(shí)口服氯化鉀？換用螺內(nèi)酯可以嗎？ 水腫水腫體液在組織間隙積聚體液在組織間隙積聚 體液在體腔中積聚體液在體腔中積聚 積水積水 利尿藥是作用于腎臟，增加電解質(zhì)和水的排利尿藥是作用于腎臟，增加電解質(zhì)和水的排出，使尿量增多的藥物，臨床用于各種原因引起出，使尿量增多的藥物，臨床用于各種原因引起的水腫等等。的水腫等等。 尿的生成包括腎小球的濾過(guò)、腎小管和集合管尿的生成包括腎小球的濾過(guò)、腎小管和集合管的重吸收及分泌。的重吸收及分泌。（一）腎小球的濾過(guò)（一）腎小球的濾過(guò)一、利尿藥作用的生理學(xué)基礎(chǔ)一、利尿藥作用的生理學(xué)基礎(chǔ) 原尿原尿

3、 約約180L/d180L/d腎血流量腎血流量腎小球有效濾過(guò)壓腎小球有效濾過(guò)壓決定原尿量決定原尿量藥物對(duì)此處的利尿作用弱藥物對(duì)此處的利尿作用弱（二）腎小管和集合管的重吸收（二）腎小管和集合管的重吸收1.1.近曲小管：近曲小管：6570%Na6570%Na+ +被重吸收被重吸收. .2.2.髓袢升支粗段：髓袢升支粗段：3035% Na3035% Na+ +被重吸收被重吸收, ,水的再水的再吸收吸收，NaClNaCl的再吸收依賴管腔膜的再吸收依賴管腔膜K K+ +-Na-Na+ +-2Cl-2Cl- -共共同轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)。同轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)。3 3、遠(yuǎn)曲小管和集合管、遠(yuǎn)曲小管和集合管:510%Na:510%N

4、a+ + 被重吸收。被重吸收。 遠(yuǎn)曲小管近端在管腔膜遠(yuǎn)曲小管近端在管腔膜K K+ +-Na-Na+ +-2Cl-2Cl- -共同轉(zhuǎn)運(yùn)共同轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)介導(dǎo)下重吸收原尿中系統(tǒng)介導(dǎo)下重吸收原尿中10%Na10%Na+ +。656570% Na70% Na+ +被重吸收被重吸收5 510%Na10%Na+ +被重吸收被重吸收乙酰唑胺乙酰唑胺噻嗪類噻嗪類螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶皮質(zhì)皮質(zhì)髓質(zhì)髓質(zhì)腎小管各段功能和利尿藥作用部位腎小管各段功能和利尿藥作用部位髓袢髓袢呋塞米呋塞米呋塞米呋塞米H2OH+ K+H+ K+H2ONa+ Cl-NaClNa+Na+Na+2Cl-2Cl-H+Na+K+303035%

5、Na35% Na+ +被重吸收被重吸收近曲小管近曲小管遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)曲小管集合管集合管二、常用利尿藥的分類、作用部位及機(jī)制二、常用利尿藥的分類、作用部位及機(jī)制機(jī)機(jī) 制制藥藥 物物 主要作用部位主要作用部位分分 類類 螺內(nèi)酯螺內(nèi)酯氨苯喋啶氨苯喋啶遠(yuǎn)曲小管及集合管遠(yuǎn)曲小管及集合管競(jìng)爭(zhēng)醛固酮受體，間競(jìng)爭(zhēng)醛固酮受體，間接地抑制接地抑制Na+-K+交換交換直接抑制直接抑制Na+-K+交換交換 低效低效 利尿藥利尿藥 呋塞米呋塞米布美他尼布美他尼依他尼酸依他尼酸髓袢升枝粗段髓袢升枝粗段皮質(zhì)和髓質(zhì)部皮質(zhì)和髓質(zhì)部抑制抑制Na+-2Cl-K+ 同向同向轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)，抑制轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)，抑制Na+、Cl- 的重吸收的重吸收 高

6、效高效 利尿藥利尿藥乙酰唑胺乙酰唑胺近曲小管近曲小管抑制碳酸酐酶抑制碳酸酐酶留留K K+ +利尿藥利尿藥同高效利尿藥同高效利尿藥氫氯氫氯噻嗪噻嗪遠(yuǎn)曲小管近段遠(yuǎn)曲小管近段( (皮皮質(zhì)部質(zhì)部) ) 中效中效 利尿藥利尿藥 呋塞米、依他尼酸、布美他尼呋塞米、依他尼酸、布美他尼 1.1.利尿利尿快、強(qiáng)、短。快、強(qiáng)、短。作用部位：髓袢升支粗段髓質(zhì)部和皮質(zhì)部作用部位：髓袢升支粗段髓質(zhì)部和皮質(zhì)部 抑制髓袢升支粗段抑制髓袢升支粗段NaNa+ +-2Cl-2Cl- - - K K+ +共同轉(zhuǎn)運(yùn)體共同轉(zhuǎn)運(yùn)體（與（與ClCl- -共同競(jìng)爭(zhēng)該載體的共同競(jìng)爭(zhēng)該載體的ClCl- -結(jié)合部位），使結(jié)合部位），使NaNa+

7、+、ClCl- -重吸收重吸收，從而影響腎臟的稀釋和濃縮功能。，從而影響腎臟的稀釋和濃縮功能。 作用機(jī)制：作用機(jī)制：2.2.擴(kuò)張血管：擴(kuò)張血管：（1 1）擴(kuò)張腎血管，降低腎血管阻力，增加腎血）擴(kuò)張腎血管，降低腎血管阻力，增加腎血流量。流量。（2 2）擴(kuò)張小靜脈，降低左心室充盈壓，減輕肺）擴(kuò)張小靜脈，降低左心室充盈壓，減輕肺水腫。水腫。p嚴(yán)重水腫（心、肝、腎）嚴(yán)重水腫（心、肝、腎）p急性肺水腫（急性肺水腫（首選藥首選藥）和腦水腫：）和腦水腫：p急慢性腎功能衰竭（急慢性腎功能衰竭（早期早期- -較好防治作用較好防治作用） 擴(kuò)張腎血管擴(kuò)張腎血管腎血流腎血流尿量尿量沖洗腎小管，沖洗腎小管，減少腎小管萎

8、縮和壞死減少腎小管萎縮和壞死p加速某些毒物的排出（加速某些毒物的排出（藥物中毒的搶救藥物中毒的搶救）p高鉀血癥和高鈣血癥高鉀血癥和高鈣血癥 ：增加鉀排出：增加鉀排出, ,抑制抑制CaCa2+2+的的重吸收重吸收, ,降低血鉀和血鈣。降低血鉀和血鈣。l心性水腫心性水腫：治療心性水腫的主要藥物是正性肌力藥：治療心性水腫的主要藥物是正性肌力藥 和血管擴(kuò)張藥，和血管擴(kuò)張藥，利尿藥僅起輔助作用利尿藥僅起輔助作用。l腎性水腫腎性水腫：對(duì)于急性腎功能不全，利尿藥：對(duì)于急性腎功能不全，利尿藥大多有效大多有效； 慢性腎功不全可用慢性腎功不全可用大劑量呋塞米大劑量呋塞米治療。治療。l肝性水腫肝性水腫：開始時(shí)不宜用

9、強(qiáng)效利尿藥，易引起低血容：開始時(shí)不宜用強(qiáng)效利尿藥，易引起低血容 量和電解質(zhì)紊亂，加速肝衰竭量和電解質(zhì)紊亂，加速肝衰竭誘發(fā)肝昏迷誘發(fā)肝昏迷。原則上先。原則上先 用螺內(nèi)酯或氨苯蝶啶，用螺內(nèi)酯或氨苯蝶啶，無(wú)效時(shí)無(wú)效時(shí)加用呋塞米或噻嗪類。加用呋塞米或噻嗪類。1. 1. 水與電解質(zhì)紊亂水與電解質(zhì)紊亂：表現(xiàn)為低血容量、低血鉀、低血鈉、：表現(xiàn)為低血容量、低血鉀、低血鈉、低血鎂、低氯血癥等，低血鎂、低氯血癥等，低鉀血癥最多見低鉀血癥最多見。限制含鈉食物。限制含鈉食物攝入，注意補(bǔ)充鉀鹽或與留鉀利尿藥合用。攝入，注意補(bǔ)充鉀鹽或與留鉀利尿藥合用。2. 2. 耳毒性耳毒性：大劑量快速靜脈給藥大劑量快速靜脈給藥時(shí)可引起

10、耳鳴、聽力下時(shí)可引起耳鳴、聽力下降或暫時(shí)性耳聾。應(yīng)避免與對(duì)聽神經(jīng)有損害的降或暫時(shí)性耳聾。應(yīng)避免與對(duì)聽神經(jīng)有損害的氨基糖苷氨基糖苷類抗生素類抗生素合用。合用。3.3.胃腸道反應(yīng)胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐、腹瀉、大劑量可出現(xiàn)胃腸：惡心、嘔吐、腹瀉、大劑量可出現(xiàn)胃腸道出血。道出血。4.4.高尿酸血癥高尿酸血癥：抑制尿酸排泄。：抑制尿酸排泄。5.5.過(guò)敏反應(yīng)過(guò)敏反應(yīng)：皮疹、嗜酸性細(xì)胞增多，偶有間質(zhì)性腎炎。：皮疹、嗜酸性細(xì)胞增多，偶有間質(zhì)性腎炎。氫氯噻嗪、氯噻嗪、氫氟噻嗪、環(huán)戊噻嗪氫氯噻嗪、氯噻嗪、氫氟噻嗪、環(huán)戊噻嗪 1.1.利尿作用：溫和、持久。利尿作用：溫和、持久。l作用部位：遠(yuǎn)曲小管近段作用部位：遠(yuǎn)曲

11、小管近段 作用機(jī)制作用機(jī)制 抑制遠(yuǎn)曲小管近段的抑制遠(yuǎn)曲小管近段的NaNa+ +-Cl-Cl- -共同轉(zhuǎn)運(yùn)體共同轉(zhuǎn)運(yùn)體，使使NaNa+ +、ClCl- -重吸收重吸收，從而影響腎臟的稀釋功能。，從而影響腎臟的稀釋功能。對(duì)濃縮功能無(wú)影響。對(duì)濃縮功能無(wú)影響。 2.2.抗利尿作用抗利尿作用機(jī)制：因其排機(jī)制：因其排NaNa、ClCl，使血漿滲透壓下降，使血漿滲透壓下降，減輕病人渴感而減少飲水量，使尿量減少。減輕病人渴感而減少飲水量，使尿量減少。3.3.降壓作用降壓作用用藥初期因利尿、減少血容量而降壓，用藥初期因利尿、減少血容量而降壓，后期因排鈉，減少鈉鈣交換，使血管后期因排鈉，減少鈉鈣交換，使血管擴(kuò)張而

12、降壓。擴(kuò)張而降壓。 1.1.治療各種輕、中度水腫治療各種輕、中度水腫：首選首選。是慢性心功能。是慢性心功能不全的主要治療藥之一。對(duì)肝性水腫與螺內(nèi)酯合不全的主要治療藥之一。對(duì)肝性水腫與螺內(nèi)酯合用療效增加。對(duì)心性水腫時(shí)，與強(qiáng)心苷合用補(bǔ)充用療效增加。對(duì)心性水腫時(shí)，與強(qiáng)心苷合用補(bǔ)充鉀鹽。鉀鹽。2.2.治療高血壓治療高血壓：為常用的基礎(chǔ)降壓藥，與其他降：為常用的基礎(chǔ)降壓藥，與其他降壓藥合用。壓藥合用。3.3.治療尿崩癥治療尿崩癥：輕癥效果好，重癥療效差。：輕癥效果好，重癥療效差。1.1.水、電解質(zhì)紊亂：水、電解質(zhì)紊亂：低血鉀、低血鎂、低氯血癥等。低血鉀、低血鎂、低氯血癥等。2.2.代謝異常（三高）代謝異

13、常（三高） 高血糖。抑制胰島素的分泌，以及組織利用高血糖。抑制胰島素的分泌，以及組織利用GSGS減少減少血糖血糖，糖尿病患者應(yīng)慎用。，糖尿病患者應(yīng)慎用。 高脂血癥。高脂血癥。TGTG、LDLLDL，HDLHDL，高脂血癥患者，高脂血癥患者不宜使用。不宜使用。 高尿酸血癥。競(jìng)爭(zhēng)性抑制尿酸排出，痛風(fēng)患者高尿酸血癥。競(jìng)爭(zhēng)性抑制尿酸排出，痛風(fēng)患者慎用。慎用。3.3.偶見過(guò)敏反應(yīng)：皮疹、皮炎、粒細(xì)胞減少、血小偶見過(guò)敏反應(yīng)：皮疹、皮炎、粒細(xì)胞減少、血小板減少、溶血性貧血等。板減少、溶血性貧血等。部位部位 遠(yuǎn)曲小管和集合管遠(yuǎn)曲小管和集合管 遠(yuǎn)曲小管和集合管遠(yuǎn)曲小管和集合管 機(jī)制機(jī)制 競(jìng)爭(zhēng)對(duì)抗醛固酮競(jìng)爭(zhēng)對(duì)抗醛

14、固酮 抑制抑制NaNa+ +-K-K+ +交換交換 特點(diǎn)特點(diǎn) 作用弱，起效慢，維持時(shí)間長(zhǎng)作用弱，起效慢，維持時(shí)間長(zhǎng)用途用途 醛固酮增多的頑固性水腫醛固酮增多的頑固性水腫 各種輕度水腫各種輕度水腫 如肝硬化和腎病綜合癥水腫如肝硬化和腎病綜合癥水腫注：注：1.1.強(qiáng)中弱分別指強(qiáng)中弱效能利尿藥。強(qiáng)中弱分別指強(qiáng)中弱效能利尿藥。 2 2“四一癥四一癥”指強(qiáng)效能藥四低一高。（低血容量，血鉀，指強(qiáng)效能藥四低一高。（低血容量，血鉀，血氯，血鈉，高尿酸血癥）中效能藥四高一低（高血氧，尿血氯，血鈉，高尿酸血癥）中效能藥四高一低（高血氧，尿素氮血癥，尿酸血癥，血糖，低血鉀）素氮血癥，尿酸血癥，血糖，低血鉀） 脫水藥

15、指能迅速提高血漿和腎小管液滲透壓，脫水藥指能迅速提高血漿和腎小管液滲透壓，從而使組織脫水的藥物。從而使組織脫水的藥物。特點(diǎn)：特點(diǎn)： i.Vi.V后迅速提高血漿滲透壓。后迅速提高血漿滲透壓。 經(jīng)腎小經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)，但不易被腎小管重吸收，可在腎小管形球?yàn)V過(guò)，但不易被腎小管重吸收，可在腎小管形成高滲透壓而具有滲透利尿作用。在體內(nèi)不易成高滲透壓而具有滲透利尿作用。在體內(nèi)不易被代謝。被代謝。第二節(jié)第二節(jié)脫水藥脫水藥1. 1. 脫水作用脫水作用：作用強(qiáng)，靜注能迅速提高血液滲：作用強(qiáng)，靜注能迅速提高血液滲透壓，使組織間液水分向血漿轉(zhuǎn)移而產(chǎn)生脫水作透壓，使組織間液水分向血漿轉(zhuǎn)移而產(chǎn)生脫水作用。用。降低顱內(nèi)壓的首選藥，降低顱內(nèi)壓的首選藥，可用于腦水腫?？山悼捎糜谀X水腫?？山档脱蹓褐委熐喙庋?。低眼壓治療青光眼。 靜滴后靜滴后20min20min，顱內(nèi)壓顯著下降，持續(xù)，顱內(nèi)壓顯著下降，持續(xù)6 68 h8 h。 口服不吸收，只發(fā)揮瀉下作用。口服不吸收，只發(fā)揮瀉下作用。2. 2. 利尿作用利尿作用 水和電解質(zhì)的排出水和電解質(zhì)的排出 稀釋血液稀釋血液循環(huán)血容量循環(huán)血容量腎小球?yàn)V過(guò)率腎小球?yàn)V