腦出血后血壓管理..（課堂PPT）

1、1腦出血后的血壓管理腦出血后的血壓管理石獅市醫(yī)院石獅市醫(yī)院神經(jīng)外科神經(jīng)外科吳建陽(yáng)吳建陽(yáng)2序言序言J重要但常被忽視的重要但常被忽視的話題！話題！E腦出血后的血壓管腦出血后的血壓管理！理！3主要內(nèi)容主要內(nèi)容腦出血概述腦出血概述143 血壓管理：相關(guān)指南血壓管理：相關(guān)指南2 血壓管理的理論原則血壓管理的理論原則4 降壓治療的注意事項(xiàng)降壓治療的注意事項(xiàng)4概述概述外傷性腦出血外傷性腦出血腦出血腦出血原發(fā)性腦出血原發(fā)性腦出血自發(fā)性腦出血自發(fā)性腦出血繼發(fā)性腦出血繼發(fā)性腦出血占占78-8878-88，主要由慢，主要由慢性高血壓性高血壓( (或或CAA)CAA)所致所致血管畸形、凝血障礙、血管畸形、凝血障礙、腫

2、瘤等等腫瘤等等在發(fā)達(dá)國(guó)家，原發(fā)性腦出在發(fā)達(dá)國(guó)家，原發(fā)性腦出血約占所有腦卒中的血約占所有腦卒中的6.56.5 19.6 %19.6 %，我國(guó)統(tǒng)計(jì)的數(shù)，我國(guó)統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)為據(jù)為1818. .8 8 4747. .6 6%5概述概述1 1年病死率年病死率: :A A 腦葉腦葉 57% BCBC 深部腦組織深部腦組織 51%51%D D 腦干腦干 65% 65% E E 小腦小腦 42%42%6概述：腦出血與高血壓概述：腦出血與高血壓 腦出血后血壓增高常見，血壓增高與臨床預(yù)后不腦出血后血壓增高常見，血壓增高與臨床預(yù)后不良相關(guān)：良相關(guān)：有報(bào)道約有報(bào)道約7575的腦出血病人的腦出血病人SBP 140 mmHg

3、SBP 140 mmHg，其中：，其中：140140184mmHg 50184mmHg 50，185185219mmHg 219mmHg 1717，220mmHg 3220mmHg 3。有研究分析顯示入院時(shí)血壓顯著增高并且持續(xù)有研究分析顯示入院時(shí)血壓顯著增高并且持續(xù)控制不充分與臨床預(yù)后不良相關(guān)?？刂撇怀浞峙c臨床預(yù)后不良相關(guān)。7血壓的自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制血壓的自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制 正常情況下，腦組織可正常情況下，腦組織可耐受較大范圍血壓波動(dòng)耐受較大范圍血壓波動(dòng)通過小動(dòng)脈直徑的變通過小動(dòng)脈直徑的變化完成自動(dòng)調(diào)節(jié)：血化完成自動(dòng)調(diào)節(jié)：血壓增高時(shí)，小動(dòng)脈收壓增高時(shí)，小動(dòng)脈收縮，血壓降低時(shí)，小縮，血壓降低時(shí)，小動(dòng)脈舒張。

4、動(dòng)脈舒張。自動(dòng)調(diào)節(jié)的范圍：平自動(dòng)調(diào)節(jié)的范圍：平均動(dòng)脈壓（均動(dòng)脈壓（MAPMAP）5050150mmHg150mmHg。慢性高。慢性高血壓者曲線右移。血壓者曲線右移。8血壓增高的原因血壓增高的原因 慢性高血壓病史，就診時(shí)的高血壓反應(yīng)了之前血慢性高血壓病史，就診時(shí)的高血壓反應(yīng)了之前血壓控制不良；壓控制不良； 腦干受壓的反應(yīng)，即腦干受壓的反應(yīng)，即CushingKocherCushingKocher反應(yīng)，來維反應(yīng)，來維持腦灌注；持腦灌注； 腦出血直接對(duì)自主神經(jīng)中樞的損害，尤其是間腦腦出血直接對(duì)自主神經(jīng)中樞的損害，尤其是間腦 應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致異常的交感活動(dòng)、副交感活動(dòng)的應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致異常的交感活動(dòng)、副交感

5、活動(dòng)的改變以及兒茶酚胺水平升高等改變以及兒茶酚胺水平升高等 其他：患者導(dǎo)尿、術(shù)后疼痛、便秘、約束帶的束其他：患者導(dǎo)尿、術(shù)后疼痛、便秘、約束帶的束縛、氣管插管的刺激及血容量不足早期等縛、氣管插管的刺激及血容量不足早期等9主要內(nèi)容主要內(nèi)容腦出血概述腦出血概述143 血壓管理：相關(guān)指南血壓管理：相關(guān)指南2 血壓管理的理論原則血壓管理的理論原則4 降壓治療的注意事項(xiàng)降壓治療的注意事項(xiàng)10血壓管理的理論原則血壓管理的理論原則 血腫擴(kuò)大：高血壓腦出血是一動(dòng)態(tài)過程，早期血血腫擴(kuò)大：高血壓腦出血是一動(dòng)態(tài)過程，早期血腫擴(kuò)大常見，血腫擴(kuò)大與神經(jīng)功能惡化和臨床轉(zhuǎn)腫擴(kuò)大常見，血腫擴(kuò)大與神經(jīng)功能惡化和臨床轉(zhuǎn)歸不良相關(guān)歸

6、不良相關(guān)BrottBrott等在其關(guān)于血腫增大的經(jīng)典研究中發(fā)現(xiàn)等在其關(guān)于血腫增大的經(jīng)典研究中發(fā)現(xiàn)，約，約3838的患者在發(fā)病的患者在發(fā)病3 3小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi)CTCT復(fù)查發(fā)現(xiàn)血腫復(fù)查發(fā)現(xiàn)血腫體積增大體積增大( (3333) )；其中；其中2 23 3的患者的患者CTCT掃描掃描1 1小小時(shí)內(nèi)血腫明顯增大時(shí)內(nèi)血腫明顯增大11血壓管理的理論原則血壓管理的理論原則 高血壓與血腫擴(kuò)大：過高血壓可增加血腫增大的風(fēng)高血壓與血腫擴(kuò)大：過高血壓可增加血腫增大的風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)有學(xué)者回顧性分析有學(xué)者回顧性分析7676名高血壓腦出血患者的資名高血壓腦出血患者的資料，發(fā)現(xiàn)與料，發(fā)現(xiàn)與SBPSBP150mmHg150mmHg相比，

7、相比，SBPSBP160 mm 160 mm HgHg與血腫增大顯著相關(guān)。與血腫增大顯著相關(guān)。12血壓管理的理論原則血壓管理的理論原則 在人類，在人類，PETPET監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)，當(dāng)動(dòng)脈壓下降監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)，當(dāng)動(dòng)脈壓下降 1515并沒有使腦并沒有使腦CBFCBF（腦血流）下降。（腦血流）下降。 13血壓管理的理論原則血壓管理的理論原則 前瞻性研究表明，當(dāng)前瞻性研究表明，當(dāng)ICHICH患者發(fā)病患者發(fā)病6060 h h 內(nèi)使血壓降至內(nèi)使血壓降至160/90160/90 mmmm HgHg以下時(shí)，有改以下時(shí)，有改善預(yù)后的趨勢(shì)。善預(yù)后的趨勢(shì)。 14血壓管理的理論原則血壓管理的理論原則 回顧性研究表明，入院時(shí)的急性

8、期過快回顧性研究表明，入院時(shí)的急性期過快降壓與病死率升高相關(guān)。降壓與病死率升高相關(guān)。 卒中患者通常有慢性高血壓病史，其顱內(nèi)壓自動(dòng)調(diào)節(jié)曲線右移。正常人平均動(dòng)脈壓（MAP）大約在50150 mm Hg時(shí)，腦血流量保持穩(wěn)定，然而高血壓性卒中患者適應(yīng)較高的MAP水平，因此對(duì)于正常人可以耐受的MAP水平，高血壓性卒中的患者就有出現(xiàn)低灌注的危險(xiǎn)。15血壓管理的理論原則血壓管理的理論原則 在腦外傷的經(jīng)驗(yàn)與自發(fā)性在腦外傷的經(jīng)驗(yàn)與自發(fā)性ICHICH一樣，均支一樣，均支持腦灌注壓維持在持腦灌注壓維持在6060 mmmm HgHg以上以上16血壓管理的理論原則血壓管理的理論原則 結(jié)論結(jié)論 大多數(shù)的腦出血患者血壓是升

9、高的大多數(shù)的腦出血患者血壓是升高的 血壓升高與血腫擴(kuò)大和神經(jīng)功能轉(zhuǎn)歸不良相關(guān)血壓升高與血腫擴(kuò)大和神經(jīng)功能轉(zhuǎn)歸不良相關(guān) 急性期過快降血壓可能導(dǎo)致腦灌注不足急性期過快降血壓可能導(dǎo)致腦灌注不足 基于以上證據(jù)：控制腦出血患者急性期血壓是合基于以上證據(jù)：控制腦出血患者急性期血壓是合理的，但是理的，但是MAP必須控制在合理的范圍之內(nèi)必須控制在合理的范圍之內(nèi)17主要內(nèi)容主要內(nèi)容腦出血概述腦出血概述143 血壓管理：相關(guān)指南血壓管理：相關(guān)指南2 血壓管理的理論原則血壓管理的理論原則4 降壓治療的注意事項(xiàng)降壓治療的注意事項(xiàng)18血壓管理血壓管理2010 美國(guó)指美國(guó)指南南 患者的最適血壓水平應(yīng)基于個(gè)體因素，如慢性高

10、患者的最適血壓水平應(yīng)基于個(gè)體因素，如慢性高血壓、血壓、ICPICP、年齡、腦出血的可能原因和距發(fā)病的、年齡、腦出血的可能原因和距發(fā)病的時(shí)間等來確定目標(biāo)值時(shí)間等來確定目標(biāo)值 理論上，血壓升高可能增加最初幾小時(shí)破裂小動(dòng)理論上，血壓升高可能增加最初幾小時(shí)破裂小動(dòng)脈繼續(xù)出血的風(fēng)險(xiǎn)脈繼續(xù)出血的風(fēng)險(xiǎn) 血壓與血壓與ICPICP升高和出血的體積有關(guān)系升高和出血的體積有關(guān)系 很難確定血壓升高是血腫擴(kuò)大的原因還是血腫擴(kuò)很難確定血壓升高是血腫擴(kuò)大的原因還是血腫擴(kuò)大和大和ICPICP增高的反應(yīng)增高的反應(yīng)19血壓管理血壓管理2010 美國(guó)指美國(guó)指南南自發(fā)性腦出血血壓升高時(shí)的治療建議自發(fā)性腦出血血壓升高時(shí)的治療建議1 1

11、If SBPIf SBP200mmHg200mmHg或或MAPMAP150mmHg150mmHg，考慮持續(xù)靜脈給藥，考慮持續(xù)靜脈給藥積極降低血壓，每積極降低血壓，每5 5分鐘監(jiān)測(cè)一次血壓分鐘監(jiān)測(cè)一次血壓2 2If SBPIf SBP180mmHg180mmHg或或MAPMAP130mmHg130mmHg，并有，并有ICPICP增高的證增高的證據(jù)或懷疑，考慮監(jiān)測(cè)據(jù)或懷疑，考慮監(jiān)測(cè)ICPICP，間斷或持續(xù)靜脈用藥降壓，間斷或持續(xù)靜脈用藥降壓，以保證腦灌注壓以保證腦灌注壓60-80mmHg60-80mmHg3 3If SBPIf SBP180mmHg180mmHg或或MAPMAP130mmHg130

12、mmHg，但無，但無ICPICP增高的證增高的證據(jù)或懷疑，考慮間斷或持續(xù)靜脈給藥適度降壓（據(jù)或懷疑，考慮間斷或持續(xù)靜脈給藥適度降壓（egeg，MAPMAP 110mmHg110mmHg或目標(biāo)血壓或目標(biāo)血壓160/ 90mmHg160/ 90mmHg），每），每1515分鐘給病分鐘給病人做一次臨床檢查人做一次臨床檢查SBP SBP 收縮壓收縮壓 MAP MAP 平均動(dòng)脈壓平均動(dòng)脈壓20血壓管理澳大利亞指南血壓管理澳大利亞指南 急性期血壓處理尤為重要，然而目前尚無完成的隨機(jī)研究來指導(dǎo)該治療。只有一項(xiàng)僅有27例患者的證據(jù)級(jí)別為級(jí)的研究，即保持血壓在160/90 mm Hg以下是可行的、安全的，并且血

13、腫增加的百分比也很低。在強(qiáng)有力證據(jù)出現(xiàn)之前，一致的觀點(diǎn)是，對(duì)既往有高血壓的腦出血對(duì)既往有高血壓的腦出血降壓治療只需保持平均動(dòng)脈降壓治療只需保持平均動(dòng)脈壓壓130 mmHg20%,否則可能造成腦低灌注。 收縮壓165mmHg或舒張壓95mmHg，不需降血壓治療。 對(duì)于經(jīng)連續(xù)監(jiān)測(cè)提示顱內(nèi)壓升高的患者,其目標(biāo)血壓應(yīng)適當(dāng)提高,以保證足夠的腦灌注 血壓過低者應(yīng)升壓治療，以保持腦灌注壓。22主要內(nèi)容主要內(nèi)容腦出血概述腦出血概述143 血壓管理：相關(guān)指南血壓管理：相關(guān)指南2 血壓管理的理論原則血壓管理的理論原則4 降壓治療的注意事項(xiàng)降壓治療的注意事項(xiàng)23降壓治療的注意事項(xiàng)：降壓治療的注意事項(xiàng)： 降壓宜緩慢進(jìn)

14、行，尤其是在高血壓腦出血的急性期，降壓幅度多主張?jiān)?0%左右，使MAP緩慢控制在130mmHg以下。 降壓治療要求做到個(gè)體化。 維持平穩(wěn)降壓，避免血壓波動(dòng)，故急性期的降壓治療，最好采用控制藥量的方法（如微泵控制給藥）。 24降壓治療的注意事項(xiàng)：降壓治療的注意事項(xiàng)： 慢性高血壓患者因其腦血管的基礎(chǔ)病變已使腦血管的自動(dòng)調(diào)節(jié)上限上移，該類患者能耐受高血壓而不能耐受低血壓，快速降壓于正常水平會(huì)發(fā)生腦灌注不足，CBF（腦血流量）降低。目前，有主張血壓在180/105mmHg以下（甚至有主張230/130 mmHg以下），或MAP在125135以下的可不予干預(yù)，尤其當(dāng)并發(fā)腦梗塞時(shí)，若血壓低于180/105

15、mmHg則應(yīng)停止降壓。 25降壓治療的注意事項(xiàng)：降壓治療的注意事項(xiàng)： 注意血壓的其他影響因素，如注意通便，病情允許時(shí)盡早拔除氣管插管，或者適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜、鎮(zhèn)痛有助于維持血壓的平穩(wěn)，避免血壓波動(dòng)導(dǎo)致再出血。26降壓治療的注意事項(xiàng)：降壓治療的注意事項(xiàng)： 對(duì)少數(shù)低血壓者，可適當(dāng)升壓以保證腦灌注，一般可逐漸升高M(jìn)AP 20mmHg左右即可，藥物一般選用多巴胺、參麥等27降壓治療的注意事項(xiàng)：降壓治療的注意事項(xiàng)： 硝普鈉可擴(kuò)張腦血管，增高顱內(nèi)壓，另因其降壓作用迅速，易至血壓急速跌落，故目前在急性ICH應(yīng)慎用。 28烏拉地爾使用注意事項(xiàng)烏拉地爾使用注意事項(xiàng) 烏拉地爾為苯哌嗪取代的尿嘧啶衍生物，具有外周和中樞雙重降壓作用。 烏拉地爾不影響糖及脂肪代謝，亦不損害腎功能 不影響顱內(nèi)壓，不會(huì)引起反射性心動(dòng)過速 不提倡與血管轉(zhuǎn)換酶抑制劑合用。 靜脈輸液的最大藥物濃度為每毫升4mg烏拉地爾 使用療程一般不超過7天。 29硝普鈉使用注意事項(xiàng)硝普鈉使用注意事項(xiàng) 只宜作靜脈滴注。 應(yīng)用5葡萄糖注射液溶解，輸液器避光處