醫(yī)療質(zhì)量管理及安全持續(xù)改進(jìn)記錄本

1、醫(yī)療質(zhì)量管理與安全持續(xù)改進(jìn)記錄本科 室：年度：醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄本填寫要求1、科室成立以科室主任為組長(zhǎng)的醫(yī)療質(zhì)量控制小組， 并設(shè)有專職質(zhì)控員。2、本質(zhì)量控制記錄本由科室主任負(fù)責(zé)填寫，由各質(zhì)控 小組負(fù)責(zé)各種數(shù)據(jù)匯報(bào)。3、年初根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室下發(fā)的醫(yī)療質(zhì)量控 制指標(biāo)制訂年度醫(yī)療質(zhì)量控制計(jì)劃。4、落實(shí)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案。5、利用PDCA循環(huán)、缺陷管理等工具持續(xù)改進(jìn)，達(dá)到 本科室醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)。6、對(duì)各監(jiān)管職能科室下發(fā)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與安全整改 通知，及時(shí)整改。7、每月末根據(jù)存在的問題制訂相關(guān)整改措施（含終末 病歷及運(yùn)行病歷），下次督察時(shí)，對(duì)上一次整改措施進(jìn)行效 果評(píng)價(jià)

2、，由科室主任審閱后簽字負(fù)責(zé)，交醫(yī)務(wù)科審查。8、每季度、每半年、每年進(jìn)行一次工作總結(jié)，分析存 在問題，制定整改計(jì)劃及措施?？乒ぷ魅藛T基本情況醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督檢查工作制度牟定縣人民醫(yī)院2012醫(yī)療質(zhì)量與安全控制工作計(jì)劃牟定縣人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃實(shí)施方案牟定縣人民醫(yī)院開展患者安全目標(biāo)管理活動(dòng)實(shí)施方案牟定縣醫(yī)院2012年度醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全目標(biāo)管理責(zé)任書科室質(zhì)量與安全管理組織構(gòu)架圖科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組結(jié)構(gòu)及分工科醫(yī)療質(zhì)量和安全管理小組職責(zé)科醫(yī)療質(zhì)量和安全管理小組管理制度及持續(xù)改進(jìn)制2012年度科室質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃2012年度每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn)科室日常醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)記錄2月份

3、質(zhì)量與安全工作監(jiān)測(cè)2月醫(yī)療質(zhì)量與安全結(jié)果評(píng)價(jià)、分析與改進(jìn)活動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄一、科室主要業(yè)務(wù)指標(biāo)分析與改進(jìn)措施二、醫(yī)療質(zhì)量管理分析與改進(jìn)三、抗菌藥物合理應(yīng)用與改進(jìn)四、院內(nèi)感染管理與改進(jìn)五、醫(yī)療安全管理與分析科室日常醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)記錄3月份質(zhì)量與安全工作監(jiān)測(cè)3月醫(yī)療質(zhì)量與安全結(jié)果評(píng)價(jià)、分析與改進(jìn)活動(dòng) 醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄一、科室主要業(yè)務(wù)指標(biāo)分析與改進(jìn)措施二、醫(yī)療質(zhì)量管理分析與改進(jìn)三、抗菌藥物合理應(yīng)用與改進(jìn)四、院內(nèi)感染管理與改進(jìn)五、醫(yī)療安全管理與分析2012年第1季度質(zhì)量與安全工作監(jiān)測(cè)2012年第1季度醫(yī)療質(zhì)量與安全結(jié)果評(píng)價(jià)、分析與改進(jìn)2012年第1季度醫(yī)療質(zhì)量

4、管理與持續(xù)改進(jìn)總結(jié)2012年第N 季度醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃科室日常醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)記錄4月份質(zhì)量與安全工作監(jiān)測(cè)4月醫(yī)療質(zhì)量與安全結(jié)果評(píng)價(jià)、分析與改進(jìn)活動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄一、科室主要業(yè)務(wù)指標(biāo)分析與改進(jìn)措施二、醫(yī)療質(zhì)量管理分析與改進(jìn)三、抗菌藥物合理應(yīng)用與改進(jìn)四、院內(nèi)感染管理與改進(jìn)五、醫(yī)療安全管理與分析科室日常醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)記錄5月份質(zhì)量與安全工作監(jiān)測(cè)5月醫(yī)療質(zhì)量與安全結(jié)果評(píng)價(jià)、分析與改進(jìn)活動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄一、科室主要業(yè)務(wù)指標(biāo)分析與改進(jìn)措施二、醫(yī)療質(zhì)量管理分析與改進(jìn) 三、抗菌藥物合理應(yīng)用與改進(jìn) 四、院內(nèi)感染管理與改進(jìn)五、醫(yī)療安全管理與分析科室

5、日常醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)記錄6月份質(zhì)量與安全工作監(jiān)測(cè)6月醫(yī)療質(zhì)量與安全結(jié)果評(píng)價(jià)、分析與改進(jìn)活動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄一、科室主要業(yè)務(wù)指標(biāo)分析與改進(jìn)措施二、醫(yī)療質(zhì)量管理分析與改進(jìn)三、抗菌藥物合理應(yīng)用與改進(jìn)四、院內(nèi)感染管理與改進(jìn)五、醫(yī)療安全管理與分析2012年上半年醫(yī)療質(zhì)量與安全結(jié)果評(píng)價(jià)、分析與改進(jìn)活動(dòng)2012年上半年醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)總結(jié)匈2_年下半年醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃科室日常醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)記錄7月份質(zhì)量與安全工作監(jiān)測(cè)7月醫(yī)療質(zhì)量與安全結(jié)果評(píng)價(jià)、分析與改進(jìn)活動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄一、科室主要業(yè)務(wù)指標(biāo)分析與改進(jìn)措施二、醫(yī)療質(zhì)量管理分析與改進(jìn)三、抗菌藥

6、物合理應(yīng)用與改進(jìn)四、院內(nèi)感染管理與改進(jìn)五、醫(yī)療安全管理與分析科室日常醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)記錄8月份質(zhì)量與安全工作監(jiān)測(cè)8月醫(yī)療質(zhì)量與安全結(jié)果評(píng)價(jià)、分析與改進(jìn)活動(dòng) 醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄一、科室主要業(yè)務(wù)指標(biāo)分析與改進(jìn)措施二、醫(yī)療質(zhì)量管理分析與改進(jìn)三、抗菌藥物合理應(yīng)用與改進(jìn)四、院內(nèi)感染管理與改進(jìn)五、醫(yī)療安全管理與分析科室日常醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)記錄9月份質(zhì)量與安全工作監(jiān)測(cè)9月醫(yī)療質(zhì)量與安全結(jié)果評(píng)價(jià)、分析與改進(jìn)活動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄一、科室主要業(yè)務(wù)指標(biāo)分析與改進(jìn)措施二、醫(yī)療質(zhì)量管理分析與改進(jìn)三、抗菌藥物合理應(yīng)用與改進(jìn)四、院內(nèi)感染管理與改進(jìn)五、醫(yī)療安全管理與分析2012年

7、第3季度質(zhì)量與安全工作監(jiān)測(cè)2012年第3季度醫(yī)療質(zhì)量與安全結(jié)果評(píng)價(jià)、分析與改進(jìn)活動(dòng)2012年第3季度醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)總結(jié)2012年第4季度醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃科室日常醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)記錄10月份質(zhì)量與安全工作監(jiān)測(cè)10月醫(yī)療質(zhì)量與安全結(jié)果評(píng)價(jià)、分析與改進(jìn)活動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄一、科室主要業(yè)務(wù)指標(biāo)分析與改進(jìn)措施二、醫(yī)療質(zhì)量管理分析與改進(jìn)三、抗菌藥物合理應(yīng)用與改進(jìn)四、院內(nèi)感染管理與改進(jìn)五、醫(yī)療安全管理與分析科室日常醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)記錄11月份質(zhì)量與安全工作監(jiān)測(cè)11月醫(yī)療質(zhì)量與安全結(jié)果評(píng)價(jià)、分析與改進(jìn)活動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄一、科室主要業(yè)務(wù)指標(biāo)分析

8、與改進(jìn)措施二、醫(yī)療質(zhì)量管理分析與改進(jìn)三、抗菌藥物合理應(yīng)用與改進(jìn)四、院內(nèi)感染管理與改進(jìn)五、醫(yī)療安全管理與分析科室日常醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)記錄12月份質(zhì)量與安全工作監(jiān)測(cè)12月醫(yī)療質(zhì)量與安全結(jié)果評(píng)價(jià)、分析與改進(jìn)活動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄一、科室主要業(yè)務(wù)指標(biāo)分析與改進(jìn)措施二、醫(yī)療質(zhì)量管理分析與改進(jìn)三、抗菌藥物合理應(yīng)用與改進(jìn)四、院內(nèi)感染管理與改進(jìn)五、醫(yī)療安全管理與分析2012年年終醫(yī)療質(zhì)量與安全結(jié)果評(píng)價(jià)、分析與改進(jìn)活動(dòng)201年醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)總結(jié)科工作人員基本情況序號(hào)姓名性 別出生 年月專業(yè)學(xué)歷畢業(yè) 時(shí)間畢業(yè)院校參加工作時(shí)間技術(shù)職稱任職時(shí)間行政職務(wù)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督檢查工作制度一、各科室醫(yī)

9、療質(zhì)量與安全管理小組，每周定期或不定期對(duì)本專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量與安全進(jìn)行檢查。對(duì)本科醫(yī)護(hù)人員的理論知識(shí)和技術(shù)操作情況每月進(jìn)行考核。做好事先控制，環(huán)節(jié)控制和終末控制，定期對(duì)本科的醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正。要求檢查時(shí)嚴(yán)肅認(rèn)真， 按醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量 檢查標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行逐條逐項(xiàng)評(píng)價(jià)。二、醫(yī)院質(zhì)控辦、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部每月定期或不定期組 織科室交叉質(zhì)量檢查，負(fù)責(zé)對(duì)全院各科室各專業(yè)進(jìn)行質(zhì)量與 安全檢查。根據(jù)由現(xiàn)問題對(duì)所在科室提由整改建議，在下一期檢查中督查整改是否落實(shí)。若科室對(duì)整改意見提由異議， 則由質(zhì)控辦協(xié)調(diào)解決。三、行政查房對(duì)全院各專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量與安全進(jìn)行不定期 監(jiān)控。四、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)負(fù)責(zé)對(duì)由現(xiàn)有爭(zhēng)議醫(yī)

10、療問題進(jìn) 行分析和定性，并提由整改和懲罰意見交院領(lǐng)導(dǎo)討論。五、本制度適用于全院各臨床科室，請(qǐng)結(jié)合工作實(shí)際， 認(rèn)真貫徹執(zhí)行。本指南自印發(fā)之日起施行。牟定縣人民醫(yī)院二。一二年二月一日科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理組織構(gòu)架圖感染管理小組為了保證醫(yī)療安全，促進(jìn)科室的建設(shè)與發(fā)展，各級(jí)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)認(rèn)真履行崗位職責(zé)，嚴(yán)格遵守技術(shù)操作規(guī)程，提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，嚴(yán)防醫(yī)療糾紛及差錯(cuò)事故的發(fā)生，根據(jù)醫(yī)院有關(guān)規(guī)定，成立科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理組織： 一、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組結(jié)構(gòu)組長(zhǎng)： 科主任xxx副組長(zhǎng)：科室副主任 xx護(hù)理組組長(zhǎng)：護(hù)士長(zhǎng) xxxx xxx室xxx成員：xxxxxx二、分工1、組長(zhǎng)xxxx負(fù)責(zé)全科醫(yī)療質(zhì)量和安全

11、管理。副組長(zhǎng)xxx配合組長(zhǎng)工作，并負(fù)責(zé)全科醫(yī)療質(zhì)量和安全 管理。護(hù)理組組長(zhǎng)：xxx負(fù)責(zé)全科護(hù)理質(zhì)量和安全管理工作，xx負(fù)責(zé)xxx室護(hù)理質(zhì)量和安全管理工作。2、病歷質(zhì)量管理小組：xxx xxx xxx o3、應(yīng)急突發(fā)事件管理小組xxx xxx xxx o4、護(hù)理質(zhì)量管理小組 xxx xxx xxx o 5、“三基、三嚴(yán)”住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理小組 xxx xxxxxx 。6、藥事管理及抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組xxx xxxxxx。7、物價(jià)管理小組 xxx xxx xxx o8、臨床路徑、單病種質(zhì)量管理小組xxx xxx xxx o9、輸血管理小組xxx xxx xxx o10、感染管理小組 xx

12、x xxx xxx o醫(yī)療質(zhì)量和安全管理小組管理制度及持續(xù)改進(jìn)制度1、帶領(lǐng)科室貫徹落實(shí)國(guó)家法律法規(guī)及醫(yī)院的各項(xiàng)醫(yī)療 質(zhì)量與安全管理規(guī)章制度?？浦魅问强剖屹|(zhì)量與安全第一責(zé) 任人。2、對(duì)本科室的醫(yī)療質(zhì)量全面負(fù)責(zé)、進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控指導(dǎo)， 保障醫(yī)療質(zhì)量和安全。3、制定本科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度和措施，并監(jiān)督落實(shí)。4、結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，制定及修訂本科室疾 病診療常規(guī)、操作規(guī)程并組織實(shí)施；制定及修訂本科室的質(zhì) 控工作制度、人員崗位職責(zé)；緊緊圍繞醫(yī)療質(zhì)量、 醫(yī)療安全、 醫(yī)療服務(wù)展開工作。5、督促本科人員，認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作 常規(guī)，嚴(yán)防并及時(shí)處理差錯(cuò)事故。6、抓好科內(nèi)診療質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量、醫(yī)療

13、文件書寫質(zhì)量。 建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，協(xié)調(diào)處理醫(yī)患關(guān)系。7、做好科室的質(zhì)量自測(cè)自評(píng)，分析科室醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)、 病人投訴情況、質(zhì)量缺陷問題，自我查找醫(yī)療隱患。8、研究制定科室臨床路徑和單病種質(zhì)控實(shí)施辦法，做 好臨床路徑和單病種管理工作。9、本科室擬開展新技術(shù)審議、申報(bào)與日常管理。10、定期對(duì)本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理進(jìn)行檢查、研究,對(duì)違反相關(guān)制度的責(zé)任人進(jìn)行批評(píng)教育及處理，并做好有關(guān) 記錄。1、醫(yī)療質(zhì)量是科室管理的核心內(nèi)容和永恒的主題，科 室必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，質(zhì)量管理是不斷完善、持續(xù)改 進(jìn)的過程，要納入科室的各項(xiàng)工作。 質(zhì)量控制小組在科主任 領(lǐng)導(dǎo)下對(duì)全科的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行管理監(jiān)督、指導(dǎo)、檢查。2、科室

14、要建立健全的醫(yī)療質(zhì)量保證體系，即建立科室 質(zhì)量管理組織，職責(zé)明確，配備兼職人員。負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工 作。科主任為組長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)為副組長(zhǎng)，科室其他成員為管理 組成員。3、各級(jí)責(zé)任人應(yīng)當(dāng)明確自己的職權(quán)和崗位職責(zé)，并應(yīng) 當(dāng)具備相應(yīng)的質(zhì)量管理與分析技能。科室質(zhì)量管理組織要根 據(jù)醫(yī)院有關(guān)要求和科室醫(yī)療工作的實(shí)際，建立切實(shí)可行的質(zhì)量管理方案。醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)是全面、系統(tǒng)的工作， 能監(jiān)督醫(yī)療、護(hù)理的日常質(zhì)量管理及質(zhì)量的危機(jī)管理。質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括： 建立質(zhì)量管理目標(biāo)、指標(biāo)、計(jì)劃、 措施、效果評(píng)價(jià)及信息反饋， 加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、 重要 崗位的管理。4、健全醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責(zé)任制度，嚴(yán)格落實(shí)

15、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療核心制度。核心制度包括：首診負(fù)責(zé)制度、 三級(jí)醫(yī)師查房制度、分級(jí)護(hù)理制度、疑難病例討論制度、會(huì) 診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對(duì)制度、交接班制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度、輸血制度等。 對(duì)病歷質(zhì)量的重點(diǎn)是加強(qiáng)運(yùn)行病歷的實(shí)時(shí)監(jiān)控和管理。5、加強(qiáng)科室人員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安 全意識(shí)，提高科室人員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力， 嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)?？剖胰藛T“基礎(chǔ)理論、 基本知識(shí)、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。6、質(zhì)量管理工作有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成 報(bào)告，定期逐級(jí)上報(bào)。通過檢查、分析、評(píng)價(jià)、反饋等措施, 持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，將質(zhì)量與安全的評(píng)價(jià)結(jié)果納入對(duì)員工的 績(jī)效評(píng)價(jià)。7、建立與完善醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)行責(zé)任追究的制度，形 成醫(yī)療質(zhì)量管理可追溯與質(zhì)量危機(jī)預(yù)警管理的運(yùn)行制度。8、加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、和終末質(zhì)量管理，要用 診療常規(guī)指導(dǎo)對(duì)患者診療工作， 逐步用臨床路徑規(guī)范診療行 為。9、逐步建立不以處罰為目標(biāo)的、針對(duì)質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)為目標(biāo)的不良事件報(bào)告系統(tǒng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)缺陷，用于對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理制度、運(yùn)行機(jī)制與程序的改進(jìn)工作。10、逐