甲狀腺ACRTI-RADS分級

1、甲狀腺ACR TI-RADS分級2017年ACR由版的甲狀腺TI-RADS分級標準，雖然 ACR標準中提及的5項評分（結節(jié)成分、回聲、形態(tài)、邊緣、 鈣化強回聲）與我們平時對甲狀腺結節(jié)進行良、惡性評價時 思路是相似的，但由于其采用定量評分，且分值有一定跳躍 性，使用起來略顯生疏和復雜，故特選取一些已明確病理診 斷的甲狀腺髓樣癌、 濾泡癌做練習，和大家分享，加深印象, 有異議歡迎留言交流。ACR:美國放射學會，耳熟能詳?shù)腂I-RADS也由自他手?？偟恼f來，如何分級就是看上面的這張流程圖。這是經(jīng)過精簡之后的5個范疇，而ACR最初是把9個范疇列入了研究：結節(jié)的成分，回聲，囊實成分特 征，形態(tài)，大小，邊

2、緣，暈環(huán)，強回聲，血流。經(jīng)過合并和 篩選，最后納入以上 5個方面。其中大小雖然不是鑒別良惡 性的指標，但決定著結節(jié)的進一步處理方式。彈性成像雖有 意義，但并不是所有的醫(yī)院都能開展，所以沒有納入研究。下面就以上5個范疇進行詳細的解釋。一、成分 定義：是指結節(jié)是實性、囊性還是囊實混合性。海綿樣結節(jié)指的是結節(jié)內(nèi)多發(fā)的小囊樣結構聚集，范圍占結節(jié)體積的50%以上。幾乎完全為實性的結節(jié)中有少量的液性成分并不是海綿 樣結節(jié)。囊實混合性結節(jié)主要觀察實性部分。當結節(jié)內(nèi)有由血成分時，區(qū)別囊性還是實性有時比較困難，要應用彩色多普勒進行鑒別。 二、回聲 與周圍腺體比較，分高回聲， 等回聲，低回聲，極低回聲（比頸前帶狀

3、肌的回聲還要低）?；旌匣芈暯Y節(jié)可描述成 “主要為”高回聲，等回聲或低回聲。 三、形態(tài) 橫切面時分別于平行和垂直于聲束方向測量縱徑（前后徑）和橫徑（左右徑）。 有的研究認為橫切面與縱 切面沒有區(qū)別，為簡單一致，ACR選擇橫切面。 四、邊緣 光 滑：結節(jié)邊緣清晰，呈圓形或橢圓形。不清：難以辨認結節(jié)與周圍甲狀腺實質的界限，例如：結節(jié)包埋在不均勻的腺 體里或結節(jié)與周圍的多發(fā)結節(jié)無法分辨彼此界限。不規(guī)則：結節(jié)的邊緣呈針刺狀、鋸齒狀或呈銳角突由于周圍實質。 分葉狀：單發(fā)或多發(fā)的局部圓形軟組織突生，小的分葉稱為 微分葉。向甲狀腺外延伸指的是結節(jié)向周圍軟組織和（或）血管侵犯，是惡性的有力證據(jù)。五、強回聲 “大

4、彗尾”指的是強回聲后方彗尾深度 >1mm ,多位于囊性結構旁，病 理上為濃縮膠質，強烈提示為良性。粗鈣化：粗的強回聲，伴聲影。周圍型鈣化：有的研究提示周圍型鈣化比粗鈣化的惡性相關性更強，故賦予 2分，一些作者提到周圍型鈣化 的回聲中斷，有軟組織向周圍突生，更加提示為惡性，但特 異度不高，此次分級中將其歸為邊緣分葉。有些鈣化的聲影 導致結節(jié)內(nèi)部的結構顯示不清，這樣的結節(jié)在“成分”部分 定為實性，賦予2分，在“回聲”項目中賦予 1分。 點狀 強回聲：點狀強回聲較粗鈣化小，無聲影，病理上對應為砂 粒體，在實性成分中由現(xiàn)則高度可疑惡性。具包括那些實性 成分中帶有小彗尾的點狀強回聲，要與大

5、彗尾相鑒別。海綿 狀結節(jié)中小囊壁上的點狀強回聲，即使是小彗尾，也不歸為惡性表現(xiàn)，此處不加分。注：1、TR1和TR2的惡性風險為 2% , TR3 為 5% , TR4 為 5-20% , TR5 為 20% 以上。2、 隨訪（估計這一條可能很難為中國的患者所接受）：對于大小還沒有達到FNA標準的結節(jié)要進行隨訪，且除非是已經(jīng) 確認是癌需要密切觀察的結節(jié)，結節(jié)的隨訪周期通常要達到1年。對于TR5級的結節(jié)，ACR推薦每年進行一次隨訪， 持 續(xù)5年。對于TR4級的結節(jié)，隨訪可在第 1, 2, 3, 5年進 行。對于TR3級的結節(jié)，隨訪可在第 1,3, 5年進行。隨訪 5年后如果結節(jié)的大小沒有變化，提示

6、結節(jié)是良性行為，可 以終止隨訪。3、結節(jié)增大：定義為結節(jié)至少 2個經(jīng)線增大 20%,且最小要增大2mm,或結節(jié)整體體積增大至少 50%。 本人的一些疑問：1、是不是所有的結節(jié)都適合分級？如直 徑<>的增生結節(jié)，表現(xiàn)為實性低回聲，卻要賦予4分,達到了中度惡性，這顯然會增加患者的負擔和臨床醫(yī)生的困 惑。2、混合回聲的結節(jié)在“回聲”的選項中到底應該賦予 多少分？文中雖然提到這樣的結節(jié)可描述成“主要為”低、 等、高回聲，但是否以結節(jié)的實性成分“低、等、高回聲” 來賦分并沒有進行清晰的表述。且如果混合回聲結節(jié)中到底 是由血成分還是實性成分應用彩色多普勒難以鑒別時，應該如何賦分

7、？圖1: ACR TI-RADS評分流程圖。圖 2:幾乎為實性：2分 極低回聲：3分*縱橫比正常：0分邊緣尚光滑：0分粗大鈣 化灶：1 總分:6分TI-RADS ： 4級（A 1.0cm隨訪， Al.5cmFNA）結節(jié)直徑1.1cm,密切隨訪，必要時 FNA 或直接FNA*。*低回聲與極低回聲以頸前肌群回聲為分 界。*ACR TI-RADS 分級標準中特意提到：如醫(yī)師從專業(yè)角 度的考量與TI-RADS評級有偏差時，可堅持己見。FNA:細 針穿刺活檢。圖3:結節(jié)為實性：2分低回聲：2分縱橫比正 常：0分邊緣不規(guī)則：2分粗大鈣化灶：1總分：7分 TI-RADS :5級（A 0.5cm 隨訪，A 1

8、.0cmFNA ）結節(jié)直徑 2.3cm, 建議FNA。圖4:結節(jié)為實性：2分低回聲：2分縱橫比大 致正常：0分邊緣不規(guī)則：2分實質內(nèi)點狀鈣化灶：3 總分：9 分 TI-RADS : 5 級（A 0.5cm 隨訪， 1.0cmFNA） 結節(jié)直徑1.5cm,建議FNAo C：頸動脈圖5:幾乎為實性： 2分主要為等回聲：1分縱橫比大致正常：0分邊緣不規(guī)則：2分實質內(nèi)點狀鈣化灶：3 總分:8分TI-RADS : 5級 （A 0.5cm 隨訪，n 1.0cmFNA ）結節(jié)直徑 2.5cm,建議 FNA。圖6:幾乎為實性：2分主要為等回聲：1分縱橫比大致正常：0分邊緣不規(guī)則：2分無鈣化灶：0 -總分：5分

9、TI-RADS : 4級（A 1.0cm隨訪， 1.5cmFNA）結節(jié)直徑2.0cm,盡管未發(fā)現(xiàn)鈣化灶，但依照4級評分，仍建議FNA,避免了漏診。超聲表現(xiàn)評分解讀1.結節(jié)內(nèi)部結構(Composition)囊性或幾 乎完全為囊性得。分，因為這類結節(jié)基本上為良性；相似的，海綿狀/多囊樣/蜂窩狀結構也多為良性的，無論其相對回聲 水平或其他特征，但這個海綿狀結節(jié)必須是囊性為主(>50%)結節(jié)?；旌闲徒Y節(jié)分為實性為主結節(jié)(結節(jié)內(nèi)囊性成為占整個結節(jié)比例 <>2.回聲水平？( Echogenicity ) 通過與甲狀腺實質、頸部頸前肌群相比較，可將結節(jié)回聲分 為極低

10、回聲、低回聲、等回聲和高回聲。低于頸前肌群者為 極低回聲，僅低于甲狀腺實質者為低回聲、與甲狀腺實質回 聲相近者為等回聲，而高于甲狀腺實質者則為高回聲?！盁o回聲”主要應用于囊性或幾乎囊性結節(jié)，計為 。分；若非， 則將給予3分，因為其極低回聲表現(xiàn)。3.形狀(Shape)主要評估結節(jié)的縱橫比，即前后徑和橫徑的比值(A/T),分為n 1和<><>4. 邊緣(Margin)邊緣光滑(明確或清 晰的邊緣，結節(jié)與周邊組織形成鮮明的區(qū)分)或邊界不清楚、很難區(qū)分的計為0分；邊界不規(guī)則或呈微分葉狀計為2分；結節(jié)向甲狀腺外侵犯可分為廣泛外侵或局限性外侵。廣泛外

11、 侵預示惡性度較高；對于局限性外侵，病理醫(yī)師評估的一致 性較低，因此臨床意義存在爭議，均計為 3分。5.強回聲灶(Echogenic Foci) “大彗星尾征”多見于伴有囊性成分的甲 狀腺結節(jié)，預示為良性，計為 。分；“內(nèi)部粗大鈣化型”，即 實質性病灶內(nèi)強光斑，為片狀，斑塊狀、團塊狀強回聲，常有聲影，這類結節(jié)既往文獻報道惡性風險不一，因此計為1分。“環(huán)形或周邊粗大鈣化型”，表現(xiàn)為腫塊周邊呈蛋殼樣， 或沿周邊分布的較大鈣化，既往的文獻報道，這類結節(jié)與惡 性結節(jié)有較強相關性，因此計為2分。對于小的強回聲灶，比內(nèi)部粗大鈣化型的回聲灶小，且沒有聲影。在實性甲狀腺 結節(jié)中，這些小的回聲灶可能是乳頭癌中的

12、微小鈣化灶，因 此被認為是高度可以惡性的，尤其是同時合并其他可疑特征 時；這一類計為3分。將以上5項得分求和，根據(jù)總得分， 分為 TI-RADS 5 個等級：TR1 （0 分），TR2 （2 分），TR3 （3 分），TR4 （4-6分），TR5 （7分或以上）。最后，結合患者的 TR等級和最大徑來決定是否進行 FNA或繼續(xù)隨訪，見上圖。 結節(jié)的大小測量準確的測量甲狀腺結節(jié)的大小非常重要，因 為結節(jié)的最大徑將決定是否對結節(jié)進行活檢或繼續(xù)隨訪。應 測量3徑的長度，縱切面和橫切面分別測量上下徑、左右徑、 前后徑。如何進行隨訪？對于結節(jié)大小沒有達到穿刺標準的，后續(xù)最佳的隨訪問隔，目前文獻尚無共識。A

13、SC委員會推薦，對TR5級的結節(jié)，前5年，每年復查1次；TR4級的， 第1、2、3、5年復查；TR3級的，1、3、5年復查。如果連 續(xù)復查5年后，結節(jié)大小沒有變化，則提示這一結節(jié)非?？?能是良性的，后續(xù)不需要再行復查。但如果在復查期間結節(jié) 有增大，但大小仍沒有達到穿刺標準，則后續(xù)可能還是需要 繼續(xù)復查。如果在復查過程中，結節(jié)的 TR等級升高，無論最初的等級水平，之后每年需要復查。需要穿刺的結節(jié)數(shù) 目？對3個或以上的結節(jié)分別進行活檢，會增加穿刺風險， 患者的耐受性也較差。因此，委員會推薦，穿刺結節(jié)數(shù)目不 用超過2個，選擇滿足 ACR TI-RADS總得分滿足穿刺標準 的，得分最高的結節(jié)進行穿刺。

14、在決定對哪一個結節(jié)進行穿 刺時，結節(jié)的大小并不是最主要的考慮因素。總結這一項目 的主要目的是建立甲狀腺結節(jié)的危險分層系統(tǒng)(ACRTI-RADS ),從而幫助決策是否進行 FNA和隨訪。ACR TI-RADS流程圖指導臨床醫(yī)生根據(jù)超聲表現(xiàn)對甲狀腺結節(jié) 進行標準化評分。后續(xù)，將評估不同觀察者之間評分對一致 性，ACS委員會也根據(jù)最新證據(jù)，對 TI-RADS進行周期性 更新。甲狀腺結節(jié)非常常見，高分辨率超聲發(fā)現(xiàn)高達成人患 病率高達68%。目前鑒別結節(jié)良惡性或是否需要手術治療的 最有效辦法是細針穿刺檢查( fine-needle aspiration , FNA )。 該白皮書建議從如下 5個方面對結

15、節(jié)進行評估，不同的特點 予以相應的評分，每項的得分加起來的總分為 TR評分TR1 : 0分，良性，無須 FNA ; TR2: 2分，不可疑，無須 FNA ;TR3: 3分，輕度可疑，如果結節(jié)A 2.5厘米，F(xiàn)NA;如果結 節(jié)A 1.5厘米，隨訪；TR4: 4-6分，中度可疑，如果結節(jié)A 1.5厘米，F(xiàn)NA;如果結節(jié)A 1厘米，隨訪；TR5: A 7分， 高度可疑，如果結節(jié)A 1厘米，F(xiàn)NA;如果結節(jié)A 0.5厘米， 隨訪；【評分細則】一、結節(jié)的成分(composition)(單 選）囊性或幾乎完全為囊性：0分海綿狀：0分囊實混合性：1分實性或幾乎完全為實性：2分二、結節(jié)的回聲（echogeni

16、city）（單選）無回聲：0分高回聲或等回聲：1分 低回聲：2分極低回聲：3分三、結節(jié)的形態(tài)（shape）（單選） 卵圓形生長（wider-than-tall ）: 0分直立性生長（taller-than-wide ）: 3 分四、結節(jié)的邊界（ margin）（單選） 光滑：0分分解不清：0分分葉狀或不規(guī)則：2分突生甲狀腺 外區(qū)域：3分注：如果無法確定邊界，按0分計五、回聲情況（echogenic foci）（多選）無或大的彗星尾征（囊性區(qū)域內(nèi) 的V形 1mm回聲）：0分微鈣化：1分周邊環(huán)形鈣化（蛋 殼樣鈣化）2分點狀局灶回聲（小的彗星尾征）：3分美國放射學會甲狀腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)成分（選擇1個）富而不驕，莫若富而好禮。”如今我們不缺富不貴只能是土豪，你可以一夜暴富，但是貴氣卻需要三代以上的培養(yǎng)。孔子說土豪，但是我們?nèi)鄙儋F族。高貴是大庇天下寒士俱歡顏的豪氣與悲憫之懷，高貴是位卑未敢忘憂國的壯志與擔當之志高貴是先天下之憂而憂的責任之心。精神的財富和高貴的內(nèi)心最能養(yǎng)成性格的高貴，以貴為美，在不知不覺中營造出和氣的氛圍；以貴為高，在潛移默化中提升我們的素質。以貴為尊，在創(chuàng)造了大量物質