四川省農(nóng)村居民最低生活保障

1、 四川省農(nóng)村居民最低生活保障調(diào) 查 審 批 表申 請(qǐng) 人 姓 名： （戶主）低 保 證 號(hào) 碼： 四川省民政廳監(jiān)制低保申請(qǐng)家庭基本信息戶主姓名家庭成員人郵政編碼 照片身份證號(hào)碼導(dǎo)致家庭貧困的具體原因生存條件惡劣 年老體弱臨時(shí)災(zāi)難 教育費(fèi)支出高醫(yī)療費(fèi)支出高 因殘 其他希望得到哪些支持低保救助 勞務(wù)輸出技能培訓(xùn) 教育救助醫(yī)療救助 其他救助戶籍所在地派出所 聯(lián)系電話現(xiàn)居住地址上年度家庭年收入估算元承包地自留地開荒地土地 畝 林地 畝山地 畝 草地 畝果林 畝 魚塘 畝退耕還林 畝退耕還草 畝政策性收入（不計(jì)入家庭收入）精簡(jiǎn)退職人員生活費(fèi) 元優(yōu)撫撫恤費(fèi)、補(bǔ)助金 元計(jì)劃生育家庭獎(jiǎng)勵(lì)扶助金 元住房性質(zhì)自有

2、租賃其他住房結(jié)構(gòu)鋼筋混凝土 磚混 磚（石）木竹草土坯結(jié)構(gòu)其他家庭負(fù)債銀行（信用社）貸款 元私人借貸（含賒賬） 元現(xiàn)住房居住面積 平方米上年度家庭重大開支建房 元醫(yī)療 元教育 元其他 元。主要能源柴草 煤 電沼氣 太陽(yáng)能 天然氣開 戶 行： 銀行帳號(hào)：低保申請(qǐng)家庭成員基本信息（戶主）姓名性別身份證號(hào)碼民族出生日期年 月戶口性質(zhì)非農(nóng)業(yè) 農(nóng) 業(yè) 是否黨員是否受過勞務(wù)培訓(xùn)與戶主的關(guān)系文化程度婚姻狀況特定人員類別征地農(nóng)民水庫(kù)移民本人 配偶 子女 父母 兒媳 女婿 祖父母 孫子女 兄弟姐妹 其他文盲 學(xué)齡前小學(xué) 初中高中 大專及以上未婚 已婚喪偶 離異其他 在校學(xué)生失學(xué)兒童兩勞釋放人員退伍軍人優(yōu)撫對(duì)象健康

3、狀況健康 一般 殘疾 重病 慢性病 艾滋病殘疾類別及等級(jí)視力殘疾 聽力語(yǔ)言殘疾 智力殘疾 肢體殘疾 精神殘疾一級(jí) 二級(jí) 三級(jí) 四級(jí)勞動(dòng)能力有勞動(dòng)能力 無(wú)勞動(dòng)能力 部分喪失勞動(dòng)能力 其他患何種重?。?患何種慢性病：參加保險(xiǎn)情況農(nóng)村社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)：否 是 號(hào)碼： 備注：農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)：否 是 號(hào)碼： 低保申請(qǐng)家庭成員基本信息（其他家庭成員）姓名性別身份證號(hào)碼民族出生日期年 月戶口性質(zhì)非農(nóng)業(yè) 農(nóng) 業(yè) 是否黨員是否受過勞務(wù)培訓(xùn)與戶主的關(guān)系文化程度婚姻狀況特定人員類別征地農(nóng)民水庫(kù)移民本人 配偶 子女 父母 兒媳 女婿 祖父母 孫子女 兄弟姐妹 其他文盲 學(xué)齡前小學(xué) 初中高中 大專及以上未婚 已婚喪偶 離

4、異其他 在校學(xué)生失學(xué)兒童兩牢釋放人員退伍軍人優(yōu)撫對(duì)象健康狀況健康 一般 殘疾 重病 慢性病 艾滋病殘疾類別及等級(jí)視力殘疾 聽力語(yǔ)言殘疾 智力殘疾 肢體殘疾 精神殘疾一級(jí) 二級(jí) 三級(jí) 四級(jí)勞動(dòng)能力有勞動(dòng)能力 無(wú)勞動(dòng)能力 部分喪失勞動(dòng)能力 其他患何種重?。?患何種慢性?。簠⒓颖ｋU(xiǎn)情況農(nóng)村社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)：否 是 號(hào)碼： 備注：農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)：否 是 號(hào)碼： 姓名性別身份證號(hào)碼民族出生日期年 月戶口性質(zhì)非農(nóng)業(yè) 農(nóng) 業(yè) 是否黨員是否受過勞務(wù)培訓(xùn)與戶主的關(guān)系文化程度婚姻狀況特定人員類別征地農(nóng)民水庫(kù)移民本人 配偶 子女 父母 兒媳 女婿 祖父母 孫子女 兄弟姐妹 其他文盲 學(xué)齡前小學(xué) 初中高中 大專及以上未

5、婚 已婚喪偶 離異其他 在校學(xué)生失學(xué)兒童兩勞釋放人員退伍軍人優(yōu)撫對(duì)象健康狀況健康 一般 殘疾 重病 慢性病 艾滋病殘疾類別及等級(jí)視力殘疾 聽力語(yǔ)言殘疾 智力殘疾 肢體殘疾 精神殘疾一級(jí) 二級(jí) 三級(jí) 四級(jí)勞動(dòng)能力有勞動(dòng)能力 無(wú)勞動(dòng)能力 部分喪失勞動(dòng)能力 其他患何種重?。?患何種慢性病：參加保險(xiǎn)情況農(nóng)村社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)：否 是 號(hào)碼： 備注：農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)：否 是 號(hào)碼： 姓名性別身份證號(hào)碼民族出生日期年 月戶口性質(zhì)非農(nóng)業(yè) 農(nóng) 業(yè) 是否黨員是否受過勞務(wù)培訓(xùn)與戶主的關(guān)系文化程度婚姻狀況特定人員類別征地農(nóng)民水庫(kù)移民本人 配偶 子女 父母 兒媳 女婿 祖父母 孫子女 兄弟姐妹 其他文盲 學(xué)齡前小學(xué) 初中高

6、中 大專及以上未婚 已婚喪偶 離異其他 在校學(xué)生失學(xué)兒童兩勞釋放人員退伍軍人優(yōu)撫對(duì)象健康狀況健康 一般 殘疾 重病 慢性病 艾滋病殘疾類別及等級(jí)視力殘疾 聽力語(yǔ)言殘疾 智力殘疾 肢體殘疾 精神殘疾一級(jí) 二級(jí) 三級(jí) 四級(jí)勞動(dòng)能力有勞動(dòng)能力 無(wú)勞動(dòng)能力 部分喪失勞動(dòng)能力 其他患何種重?。?患何種慢性病：參加保險(xiǎn)情況農(nóng)村社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)：否 是 號(hào)碼： 備注：農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)：否 是 號(hào)碼： 低保申請(qǐng)家庭成員基本信息（其他家庭成員）姓名性別身份證號(hào)碼民族出生日期年 月戶口性質(zhì)非農(nóng)業(yè) 農(nóng) 業(yè) 是否黨員是否受過勞務(wù)培訓(xùn)與戶主的關(guān)系文化程度婚姻狀況特定人員類別征地農(nóng)民水庫(kù)移民本人 配偶 子女 父母 兒媳 女婿

7、 祖父母 孫子女 兄弟姐妹 其他文盲 學(xué)齡前小學(xué) 初中高中 大專及以上未婚 已婚喪偶 離異其他 在校學(xué)生失學(xué)兒童兩勞釋放人員退伍軍人優(yōu)撫對(duì)象健康狀況健康 一般 殘疾 重病 慢性病 艾滋病殘疾類別及等級(jí)視力殘疾 聽力語(yǔ)言殘疾 智力殘疾 肢體殘疾 精神殘疾一級(jí) 二級(jí) 三級(jí) 四級(jí)勞動(dòng)能力有勞動(dòng)能力 無(wú)勞動(dòng)能力 部分喪失勞動(dòng)能力 其他患何種重病： 患何種慢性病：參加保險(xiǎn)情況農(nóng)村社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)：否 是 號(hào)碼： 備注：農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)：否 是 號(hào)碼： 姓名性別身份證號(hào)碼民族出生日期年 月戶口性質(zhì)非農(nóng)業(yè) 農(nóng) 業(yè) 是否黨員是否受過勞務(wù)培訓(xùn)與戶主的關(guān)系文化程度婚姻狀況特定人員類別征地農(nóng)民水庫(kù)移民本人 配偶 子女

8、父母 兒媳 女婿 祖父母 孫子女 兄弟姐妹 其他文盲 學(xué)齡前小學(xué) 初中高中 大專及以上未婚 已婚喪偶 離異其他 在校學(xué)生失學(xué)兒童兩勞釋放人員退伍軍人優(yōu)撫對(duì)象健康狀況健康 一般 殘疾 重病 慢性病 艾滋病殘疾類別及等級(jí)視力殘疾 聽力語(yǔ)言殘疾 智力殘疾 肢體殘疾 精神殘疾一級(jí) 二級(jí) 三級(jí) 四級(jí)勞動(dòng)能力有勞動(dòng)能力 無(wú)勞動(dòng)能力 部分喪失勞動(dòng)能力 其他患何種重病： 患何種慢性?。簠⒓颖ｋU(xiǎn)情況農(nóng)村社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)：否 是 號(hào)碼： 備注：農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)：否 是 號(hào)碼： 姓名性別身份證號(hào)碼民族出生日期年 月戶口性質(zhì)非農(nóng)業(yè) 農(nóng) 業(yè) 是否黨員是否受過勞務(wù)培訓(xùn)與戶主的關(guān)系文化程度婚姻狀況特定人員類別征地農(nóng)民水庫(kù)移民本

9、人 配偶 子女 父母 兒媳 女婿 祖父母 孫子女 兄弟姐妹 其他文盲 學(xué)齡前小學(xué) 初中高中 大專及以上未婚 已婚喪偶 離異其他 在校學(xué)生失學(xué)兒童兩勞釋放人員退伍軍人優(yōu)撫對(duì)象健康狀況健康 一般 殘疾 重病 慢性病 艾滋病殘疾類別及等級(jí)視力殘疾 聽力語(yǔ)言殘疾 智力殘疾 肢體殘疾 精神殘疾一級(jí) 二級(jí) 三級(jí) 四級(jí)勞動(dòng)能力有勞動(dòng)能力 無(wú)勞動(dòng)能力 部分喪失勞動(dòng)能力 其他患何種重?。?患何種慢性病：參加保險(xiǎn)情況農(nóng)村社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)：否 是 號(hào)碼： 備注：農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)：否 是 號(hào)碼： 低保申請(qǐng)家庭成員基本信息（其他家庭成員）姓名性別身份證號(hào)碼民族出生日期年 月戶口性質(zhì)非農(nóng)業(yè) 農(nóng) 業(yè) 是否黨員是否受過勞務(wù)培訓(xùn)與

10、戶主的關(guān)系文化程度婚姻狀況特定人員類別征地農(nóng)民水庫(kù)移民本人 配偶 子女 父母 兒媳 女婿 祖父母 孫子女 兄弟姐妹 其他文盲 學(xué)齡前小學(xué) 初中高中 大專及以上未婚 已婚喪偶 離異其他 在校學(xué)生失學(xué)兒童兩勞釋放人員退伍軍人優(yōu)撫對(duì)象健康狀況健康 一般 殘疾 重病 慢性病 艾滋病殘疾類別及等級(jí)視力殘疾 聽力語(yǔ)言殘疾 智力殘疾 肢體殘疾 精神殘疾一級(jí) 二級(jí) 三級(jí) 四級(jí)勞動(dòng)能力有勞動(dòng)能力 無(wú)勞動(dòng)能力 部分喪失勞動(dòng)能力 其他患何種重?。?患何種慢性?。簠⒓颖ｋU(xiǎn)情況農(nóng)村社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)：否 是 號(hào)碼： 備注：農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)：否 是 號(hào)碼： 農(nóng)村居民最低生活保障申請(qǐng)承諾書由于家庭生活困難，現(xiàn)代表家庭向政府申請(qǐng)農(nóng)

11、村居民最低生活保障，并做如下承諾：一、我在申請(qǐng)及被調(diào)查中所有表述的內(nèi)容完全真實(shí)。如不屬實(shí)，愿意按照相關(guān)規(guī)定接受處罰。二、我和我的家庭成員愿意按照有關(guān)文件的規(guī)定，履行以下義務(wù)：1、積極配合政府職能部門工作人員或政府委托從事低保工作的人員入戶調(diào)查、并如實(shí)反映情況。2、在領(lǐng)取農(nóng)村居民最低生活保障金期間，按規(guī)定定期到所在村（居）委會(huì)簽到，并積極參加所在村（居）委會(huì)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）的義務(wù)幫工活動(dòng)。3、當(dāng)我的家庭成員發(fā)生變化以及家庭收入出現(xiàn)變化的時(shí)候，我保證在1個(gè)月內(nèi)及時(shí)到所在村（居）委會(huì)如實(shí)反映。承諾人簽字（戶主）： 按印： 年 月 日農(nóng)村居民最低生活保障審批表村委會(huì)評(píng)審村（居）民代表會(huì)議或村民小組會(huì)議評(píng)

12、議情況：經(jīng)調(diào)查和評(píng)議，同意該戶納入農(nóng)村最低生活保障，享受 類 檔救助。月家庭補(bǔ)助農(nóng)村低保金 元。村（居）委會(huì)代表簽字：村（居）民委員會(huì)評(píng)審情況：經(jīng)村民代表會(huì)議評(píng)議，村委會(huì)研究同意：該戶納入農(nóng)村最低生活保障，享受 類 檔救助。月家庭補(bǔ)助農(nóng)村低保金 元。村委會(huì)成員簽字： 年 月 日（單位蓋章）鄉(xiāng)鎮(zhèn)公示情況：民政局公示情況：鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）審核意見縣（市、區(qū)）民政局審批意見經(jīng)審核：同意該家庭 人納入農(nóng)村低保，享受 類 檔救助，月補(bǔ)助最低生活保障金 元。經(jīng)審查，同意該家庭 人納入農(nóng)村低保，享受 類 檔救助，月補(bǔ)助最低生活保障金 元。自 年 月 日開始執(zhí)行， 年 月 日結(jié)束。經(jīng)辦人簽字：審核人簽字： 年 月

13、 日（單位蓋章）經(jīng)辦人簽字：審核人簽字： 年 月 日（單位蓋章）農(nóng)村最低生活保障復(fù)查表（ 年 月）村委會(huì)評(píng)審村（居）民代表會(huì)議或村民小組會(huì)議評(píng)議情況：經(jīng)調(diào)查復(fù)核和評(píng)議，同意該戶納入農(nóng)村最低生活保障，享受 類 檔救助。月家庭補(bǔ)助農(nóng)村低保金 元。村（居）委會(huì)代表簽字：村（居）民委員會(huì)評(píng)審情況：經(jīng)村民代表會(huì)議評(píng)議，村委會(huì)研究同意：該戶納入農(nóng)村最低生活保障，享受 類 檔救助。月家庭補(bǔ)助農(nóng)村低保金 元。村委會(huì)成員簽字： 年 月 日（單位蓋章）鄉(xiāng)鎮(zhèn)公示情況：民政局公示情況：鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）審核意見縣（市、區(qū)）民政局審批意見經(jīng)審核：同意該家庭 人納入農(nóng)村低保，享受 類 檔救助，月補(bǔ)助最低生活保障金 元。經(jīng)審查，同意該家庭 人納入農(nóng)村低保，享受 類 檔救助，月補(bǔ)助最低生活保障金 元。自 年 月 日開始執(zhí)行， 年 月 日結(jié)束。經(jīng)辦人簽字：審核人簽字： 年 月 日（單位蓋章）經(jīng)辦人簽字：審核人簽字： 年 月 日（單位蓋章）農(nóng)村最低生活保障復(fù)查表（ 年 月）村委會(huì)評(píng)審村（居）民代表會(huì)或村民小組會(huì)議議評(píng)議情況：經(jīng)調(diào)查復(fù)核和評(píng)議，同意該戶納入農(nóng)村最低生活保障，享受 類 檔救助。月家庭補(bǔ)助農(nóng)村低保金 元。村（居）委會(huì)代表簽字：村（居）民委員會(huì)評(píng)審情況：經(jīng)村民代表會(huì)議評(píng)議，村委會(huì)研究同意：該戶納入農(nóng)村最低生活保障，享受 類 檔救助。月家