公療流程培訓(xùn)-持卡就醫(yī)和費(fèi)用報(bào)銷流程

1、主要內(nèi)容已發(fā)卡人員就醫(yī)、報(bào)已發(fā)卡人員就醫(yī)、報(bào)銷流程銷流程未發(fā)卡人員就醫(yī)、報(bào)未發(fā)卡人員就醫(yī)、報(bào)銷流程銷流程手工結(jié)算報(bào)銷流程手工結(jié)算報(bào)銷流程病歷手冊(cè)：北京市衛(wèi)生局統(tǒng)一的北京市衛(wèi)生局統(tǒng)一的北京地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 門急診病歷手冊(cè)社保卡：紅名單：享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇人員名單已發(fā)卡參保人員門、急診就醫(yī)結(jié)算流程已發(fā)卡參保人員門、急診就醫(yī)結(jié)算流程診療費(fèi)按2元定額納入報(bào)銷范圍。社?？ㄉ绫？úv手冊(cè)病歷手冊(cè)病歷病歷手冊(cè)手冊(cè)處 方社保卡社?？ㄩT診門診票據(jù)票據(jù) 門診收費(fèi)單據(jù)社?？ㄉ绫？ńY(jié)算結(jié)果寫卡墊付:基金支付部分其余費(fèi)用其余費(fèi)用患者現(xiàn)金患者現(xiàn)金交納交納 注意事項(xiàng)：轉(zhuǎn)診注意事項(xiàng)：轉(zhuǎn)診醫(yī)生開具轉(zhuǎn)診單醫(yī)生開具轉(zhuǎn)診單參保人員持卡、轉(zhuǎn)

2、診單到醫(yī)保辦辦理審批手續(xù)參保人員持卡、轉(zhuǎn)診單到醫(yī)保辦辦理審批手續(xù)辦理轉(zhuǎn)診后，在轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)辦理轉(zhuǎn)診后，在轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用可按醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定結(jié)算用可按醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦將轉(zhuǎn)診信息寫卡定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦將轉(zhuǎn)診信息寫卡市級(jí)參保人市級(jí)參保人經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)結(jié)算明細(xì)表申報(bào)結(jié)算明細(xì)表; ;結(jié)結(jié)算數(shù)據(jù)算數(shù)據(jù)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診收據(jù)門診收據(jù); ;轉(zhuǎn)診單轉(zhuǎn)診單持卡門持卡門( (急急) )診就醫(yī)、交費(fèi)后的單據(jù)傳遞：診就醫(yī)、交費(fèi)后的單據(jù)傳遞：支付（拒付、追回）支付（拒付、追回）明細(xì)表明細(xì)表社?？ㄉ绫？úv手冊(cè)病歷手冊(cè) 住院收費(fèi)單據(jù)結(jié)算結(jié)果寫卡墊付:基金支付部分其余費(fèi)

3、用其余費(fèi)用患者現(xiàn)金患者現(xiàn)金交納交納按規(guī)定處置市級(jí)參市級(jí)參保人保人經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)結(jié)算明細(xì)表;結(jié)算單;清單;結(jié)算數(shù)據(jù);外院檢查治療證明;出院診斷證明;轉(zhuǎn)院?jiǎn)?定額管理明細(xì)表醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算單;清單;收費(fèi)票據(jù);出院診斷證明;轉(zhuǎn)院?jiǎn)?定額管理明細(xì)表結(jié)算支付明細(xì)表;拒付(追回、補(bǔ)支)明細(xì)表持卡普通住院的單據(jù)傳遞：持卡普通住院的單據(jù)傳遞：社?？ㄉ绫？úv手冊(cè)病歷手冊(cè) 社保卡社?？ńY(jié)算結(jié)果寫卡墊付:基金支付部分其余費(fèi)用其余費(fèi)用患者現(xiàn)金患者現(xiàn)金交納交納門診收費(fèi)單據(jù)、住院費(fèi)用結(jié)算單門特病歷首次審批首次審批參保人員首次持社?？ㄟM(jìn)行門診特參保人員首次持社保卡進(jìn)行門診特殊病種的門診或住院治療前，應(yīng)先殊病種的

4、門診或住院治療前，應(yīng)先持社?？ê捅本┦嗅t(yī)療保險(xiǎn)特殊持社?？ê捅本┦嗅t(yī)療保險(xiǎn)特殊病種申報(bào)審批單到區(qū)、縣經(jīng)辦機(jī)病種申報(bào)審批單到區(qū)、縣經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行特殊病種審批構(gòu)進(jìn)行特殊病種審批。社?？ㄉ绫？úv手冊(cè)病歷手冊(cè) 結(jié)算結(jié)果寫卡墊付:基金支付部分其余費(fèi)用其余費(fèi)用患者現(xiàn)金患者現(xiàn)金交納交納門診收費(fèi)單據(jù)、住院費(fèi)用結(jié)算單急診留觀病歷社保卡社?？úv手冊(cè)病歷手冊(cè) 結(jié)算結(jié)果寫卡墊付:基金支付部分其余費(fèi)用其余費(fèi)用患者現(xiàn)金患者現(xiàn)金交納交納門診收費(fèi)單據(jù)、住院費(fèi)用結(jié)算單家庭病床病歷社?？ㄉ绫？ㄊ屑?jí)參保人市級(jí)參保人經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)申報(bào)結(jié)算明細(xì)表結(jié)算明細(xì)表;住院住院費(fèi)用費(fèi)用清單清單;結(jié)算單結(jié)算單;結(jié)算數(shù)據(jù)結(jié)算數(shù)據(jù);診斷診斷(留

5、觀留觀)證明證明;轉(zhuǎn)院?jiǎn)无D(zhuǎn)院?jiǎn)?定額管定額管理明細(xì)表理明細(xì)表醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方底方處方底方;門診收據(jù)門診收據(jù);住住院費(fèi)用結(jié)算單院費(fèi)用結(jié)算單;診斷診斷(留留觀觀)證明證明;轉(zhuǎn)院?jiǎn)无D(zhuǎn)院?jiǎn)?定額管定額管理明細(xì)表理明細(xì)表結(jié)算支付明結(jié)算支付明細(xì)表細(xì)表;拒付拒付(追追回回、補(bǔ)支、補(bǔ)支)明明細(xì)表細(xì)表持卡急診留觀、門診特殊病、家庭病床持卡急診留觀、門診特殊病、家庭病床的單據(jù)傳遞：的單據(jù)傳遞：未發(fā)卡參未發(fā)卡參保人員保人員持持新發(fā)與補(bǔ)（換）新發(fā)與補(bǔ)（換）社會(huì)保障卡證明社會(huì)保障卡證明就醫(yī)就醫(yī)個(gè)人全額墊付個(gè)人全額墊付事后手工報(bào)銷事后手工報(bào)銷 手工報(bào)銷流程門(急)診費(fèi)用的報(bào)銷經(jīng)辦機(jī)構(gòu)接收的材料：經(jīng)辦機(jī)構(gòu)接收的材料：1

6、 1、社保卡、社?？? ;2 2、處方底方（急診需提供急診處方底方）、處方底方（急診需提供急診處方底方）; ;3 3、收費(fèi)票據(jù)、收費(fèi)票據(jù); ;4 4、檢查、治療費(fèi)用明細(xì)、檢查、治療費(fèi)用明細(xì); ;5 5、北京市醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診（院）單、北京市醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診（院）單; ; 6 6、急診診斷證明、急診診斷證明; ;7 7、北京市醫(yī)療保險(xiǎn)手工報(bào)銷費(fèi)用審核表北京市醫(yī)療保險(xiǎn)手工報(bào)銷費(fèi)用審核表或或北京市醫(yī)療保險(xiǎn)手工報(bào)銷費(fèi)用審北京市醫(yī)療保險(xiǎn)手工報(bào)銷費(fèi)用審核表（單位補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)）核表（單位補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)）; ;8 8、北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用手工報(bào)銷明細(xì)表北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用手工報(bào)銷明細(xì)表; ;9 9、報(bào)盤文件

7、。、報(bào)盤文件。 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向單位提供的材料：經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向單位提供的材料：北京市醫(yī)療保險(xiǎn)手工報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算支付明細(xì)表北京市醫(yī)療保險(xiǎn)手工報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算支付明細(xì)表; ;北京市醫(yī)療保險(xiǎn)手工報(bào)銷費(fèi)用審批表。北京市醫(yī)療保險(xiǎn)手工報(bào)銷費(fèi)用審批表。市級(jí)參保市級(jí)參保人人經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)+審核表審核表(單位補(bǔ)充醫(yī)療單位補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)保險(xiǎn)); 費(fèi)用明細(xì)表費(fèi)用明細(xì)表;報(bào)報(bào)盤文件盤文件醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方底方處方底方(急診急診);收費(fèi)票據(jù)收費(fèi)票據(jù);檢查、檢查、治療費(fèi)用明細(xì)治療費(fèi)用明細(xì);轉(zhuǎn)診單轉(zhuǎn)診單;急診診斷急診診斷證明證明社?？ㄉ绫？?手工報(bào)銷審批表手工報(bào)銷審批表;手工報(bào)銷結(jié)算支付明細(xì)手工報(bào)銷結(jié)算支付明細(xì)表表市級(jí)單位市級(jí)單

8、位（社保所）（社保所）手工報(bào)銷門手工報(bào)銷門( (急急) )診費(fèi)用的單據(jù)傳遞：診費(fèi)用的單據(jù)傳遞：+社保社?？?(低保低保證明證明)住院類費(fèi)用的報(bào)銷 普通住院費(fèi)用普通住院費(fèi)用1 1、社?？ā⑸绫？? 2、住院費(fèi)用結(jié)算單、住院費(fèi)用結(jié)算單; ; 3 3、收費(fèi)票據(jù)、收費(fèi)票據(jù); ;4 4、出院診斷證明、出院診斷證明; ; 5 5、北京市醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)院、北京市醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)院?jiǎn)螁? ;6 6、外院檢查治療證明、外院檢查治療證明; ;7 7、北京市醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用、北京市醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用全額結(jié)賬證明。全額結(jié)賬證明。 急診留觀費(fèi)用急診留觀費(fèi)用1 1、社保卡、社保卡2 2、處方底方、處方底方; ; 3 3、收費(fèi)票據(jù)、收費(fèi)票據(jù)

9、; ;4 4、檢查、治療費(fèi)用明細(xì)、檢查、治療費(fèi)用明細(xì); ; 5 5、急診留觀證明、急診留觀證明; ; 6 6、北京市醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)院?jiǎn)巍⒈本┦嗅t(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)院?jiǎn)? ;7 7、北京市醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用全、北京市醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用全額結(jié)賬證明。額結(jié)賬證明。 門診特殊病費(fèi)用門診特殊病費(fèi)用1 1、社?？ā⑸绫？? 2、處方底方、處方底方; ; 3 3、收費(fèi)票據(jù)、收費(fèi)票據(jù); ;4 4、檢查、治療費(fèi)用明細(xì)、檢查、治療費(fèi)用明細(xì); ;5 5、北京市醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用全、北京市醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用全額結(jié)賬證明額結(jié)賬證明 家庭病床費(fèi)用家庭病床費(fèi)用1 1、社保卡、社保卡2 2、處方底方、處方底方; ; 3 3、收費(fèi)票據(jù)、收費(fèi)票據(jù); ;4 4、檢查、

10、治療費(fèi)用明細(xì)、檢查、治療費(fèi)用明細(xì); ;5 5、診斷證明、診斷證明; ; 6 6、北京市醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診、北京市醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診（院）單（院）單; ;7 7、北京市醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用、北京市醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用全額結(jié)賬證明全額結(jié)賬證明 異地住院醫(yī)療費(fèi)用異地住院醫(yī)療費(fèi)用1 1、社?？?、社?？? 2、住院費(fèi)用結(jié)算單、住院費(fèi)用結(jié)算單; ; 3 3、收費(fèi)票據(jù)、收費(fèi)票據(jù); ;4 4、外埠定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的出院診、外埠定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的出院診斷證明斷證明; ;5 5、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院?jiǎn)?、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院?jiǎn)? ;6 6、外院檢查治療證明。、外院檢查治療證明。 以上住院類醫(yī)療費(fèi)用均須由單位提供以上住院類醫(yī)療費(fèi)用均須由單位提供北京市醫(yī)療保險(xiǎn)手工報(bào)銷費(fèi)用審核表

11、北京市醫(yī)療保險(xiǎn)手工報(bào)銷費(fèi)用審核表或或北京市醫(yī)療保險(xiǎn)手工報(bào)銷費(fèi)用審核表（單位補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)）北京市醫(yī)療保險(xiǎn)手工報(bào)銷費(fèi)用審核表（單位補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)）、北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)手工報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)表北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)手工報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)表; ;報(bào)盤文件。報(bào)盤文件。 涉及起付線減半政策時(shí)，應(yīng)提供涉及起付線減半政策時(shí)，應(yīng)提供北京市城市居民最低生活保障金北京市城市居民最低生活保障金領(lǐng)取證領(lǐng)取證復(fù)印件。復(fù)印件。市級(jí)參保人市級(jí)參保人經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)+ +審核表審核表( (單位補(bǔ)充醫(yī)療保單位補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn));); 費(fèi)用明細(xì)表費(fèi)用明細(xì)表; ;報(bào)盤文報(bào)盤文件件醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算單結(jié)算單( (清單清單; ;處方底方處方底方)

12、;);收費(fèi)票據(jù)收費(fèi)票據(jù); ;出出院診斷院診斷( (急診留觀急診留觀) )證明證明; ;轉(zhuǎn)院?jiǎn)无D(zhuǎn)院?jiǎn)? ;外院檢外院檢查治療證明查治療證明; ; 全額結(jié)賬證明全額結(jié)賬證明社?？ㄉ绫？? ;手工報(bào)銷審批表手工報(bào)銷審批表; ;手工手工報(bào)銷結(jié)算支付明細(xì)表報(bào)銷結(jié)算支付明細(xì)表市級(jí)單位（社市級(jí)單位（社保所）保所）手工報(bào)銷住院類費(fèi)用的單據(jù)傳遞：手工報(bào)銷住院類費(fèi)用的單據(jù)傳遞：+ +社保卡社?？?(;(低保低保證明證明) )北京市門診收費(fèi)專用收據(jù)北京市門診收費(fèi)專用收據(jù)（普通門急診）（普通門急診）實(shí)時(shí)結(jié)算：2007010123456701234567上傳No：個(gè)人（單位）：財(cái)No項(xiàng)目金額項(xiàng)目金額項(xiàng)目金額項(xiàng)目金額西藥

13、中成藥中草藥化驗(yàn)放射B超CT核磁檢查費(fèi)治療費(fèi)材料費(fèi)手術(shù)費(fèi)輸氧費(fèi)輸血費(fèi)正畸費(fèi)鑲牙費(fèi)司法鑒定其它掛號(hào)費(fèi)診療費(fèi)人民幣（大寫）人民幣（小寫）：收費(fèi)員NO日期 個(gè)人現(xiàn)金支付金額醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付金額個(gè)人自付、自費(fèi)金額個(gè)人帳戶支付金額其中門診大額支付其中個(gè)人支付自付一個(gè)人帳戶余額退休補(bǔ)充保險(xiǎn)支付醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)金額殘疾軍人補(bǔ)充支付累計(jì)醫(yī)保范圍內(nèi)金額單位補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付個(gè)人支付自付二年度門診累計(jì)大額支付個(gè)人支付自費(fèi)項(xiàng)目名稱 規(guī)格 單位 單價(jià) 數(shù)量 金額 收費(fèi)等級(jí) 項(xiàng)目名稱 規(guī)格 單位 單價(jià) 數(shù)量 金額 收費(fèi)等級(jí)實(shí)時(shí)結(jié)算的在單據(jù)左上角標(biāo)記：北京市醫(yī)院端外掛接口 結(jié)算版本（版本號(hào)） 打印版本（版本號(hào)）注：“個(gè)人支付

14、自付一”不含“退休人員補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)”、“殘疾軍人醫(yī)療補(bǔ)助”、“單位補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)”支付金額。 北京市門診收費(fèi)專用收據(jù)北京市門診收費(fèi)專用收據(jù)（家庭病床（家庭病床/ /急診留觀急診留觀/ /門診特殊病門診特殊病/ /計(jì)劃生育手術(shù)費(fèi)）計(jì)劃生育手術(shù)費(fèi)）實(shí)時(shí)結(jié)算：2007010123456701234567上傳No：個(gè)人（單位）：手冊(cè)號(hào)：財(cái)No項(xiàng)目金額項(xiàng)目金額項(xiàng)目金額項(xiàng)目金額西藥中成藥中草藥化驗(yàn)放射B超CT核磁檢查費(fèi)治療費(fèi)材料費(fèi)手術(shù)費(fèi)輸氧費(fèi)輸血費(fèi)正畸費(fèi)鑲牙費(fèi)司法鑒定其它掛號(hào)費(fèi)診療費(fèi)人民幣（大寫）人民幣（小寫）：收費(fèi)員NO.日期其中：醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)金額費(fèi)用起止日期醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付金額個(gè)人自付、自費(fèi)金額其中統(tǒng)

15、籌基金支付金額其中個(gè)人支付自付一大額互助資金（住院）支付金額退休人員補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付個(gè)人支付自付二單位補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付金額殘疾軍人補(bǔ)助支付個(gè)人支付自費(fèi)金額本次個(gè)人現(xiàn)金支付金額本次個(gè)人帳戶支付金額本年度統(tǒng)籌基金累計(jì)支付本年度大額互指資金（住院）累計(jì)支付個(gè)人帳戶余額申報(bào)區(qū)縣： 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)簽章： 年 月 日 *程序版本：北京市醫(yī)保醫(yī)院端業(yè)務(wù)組件 結(jié)算版本 打印版本注：“個(gè)人支付自付一”不含“退休人員補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)”、“殘疾軍人醫(yī)療補(bǔ)助”、“單位補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)”支付金額。北京市醫(yī)療保險(xiǎn)門（急）診醫(yī)療費(fèi)用申報(bào)結(jié)算明細(xì)表北京市醫(yī)療保險(xiǎn)門（急）診醫(yī)療費(fèi)用申報(bào)結(jié)算明細(xì)表定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：

16、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)編碼：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)編碼： 申報(bào)區(qū)申報(bào)區(qū)（縣）：（縣）： 申報(bào)時(shí)間段：申報(bào)時(shí)間段： 至至 申報(bào)批號(hào)：申報(bào)批號(hào)： 單位：元單位：元( (保留兩位小數(shù)保留兩位小數(shù)) )序號(hào)序號(hào)上傳批號(hào)上傳批號(hào) 總費(fèi)用總費(fèi)用 交易交易筆數(shù)筆數(shù)申報(bào)支付金額申報(bào)支付金額個(gè)人現(xiàn)金個(gè)人現(xiàn)金支付支付小計(jì)小計(jì)大額互助大額互助資金（門資金（門診）支付診）支付公費(fèi)醫(yī)療單位公費(fèi)醫(yī)療單位補(bǔ)充保險(xiǎn)支付補(bǔ)充保險(xiǎn)支付退休人員補(bǔ)退休人員補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付支付殘疾軍人殘疾軍人醫(yī)療補(bǔ)助醫(yī)療補(bǔ)助支付支付個(gè)人帳個(gè)人帳戶支付戶支付（1 1）（2 2）（3 3）（4 4）（5 5）（6 6）（7 7）（8 8）（9 9）（1010）1

17、12 2本頁合計(jì)本頁合計(jì)本次合計(jì)本次合計(jì)說明：說明： 1. 1.交易筆數(shù)：申報(bào)時(shí)段內(nèi)入庫成功數(shù)據(jù)交易筆數(shù)：申報(bào)時(shí)段內(nèi)入庫成功數(shù)據(jù) 2.(4)=(5)+(6)+(7)+(8)+(9) 2.(4)=(5)+(6)+(7)+(8)+(9)(2)=(4)+(10)(2)=(4)+(10) 聯(lián)系電話聯(lián)系電話 經(jīng)手人經(jīng)手人 年年 月月 日日 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)簽章：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)簽章： 第第 頁頁 , ,共共 頁頁 北京市醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心監(jiān)制北京市醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心監(jiān)制北京市醫(yī)療保險(xiǎn)門北京市醫(yī)療保險(xiǎn)門（急）診醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算支付明細(xì)表（急）診醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算支付明細(xì)表醫(yī)療機(jī)構(gòu)編碼：醫(yī)療機(jī)構(gòu)編碼：醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱

18、：醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：審核區(qū)縣：審核區(qū)縣：?jiǎn)挝唬涸兄两?、分）單位：元（列至角、分）序?hào)序號(hào)申報(bào)申報(bào)批號(hào)批號(hào)申報(bào)申報(bào)日期日期交易交易筆數(shù)筆數(shù)申報(bào)申報(bào)總金總金額額支付醫(yī)療費(fèi)用支付醫(yī)療費(fèi)用拒付拒付( (追追回回) )金額金額小計(jì)小計(jì)支付金支付金額小計(jì)額小計(jì)門診大門診大額支付額支付公費(fèi)醫(yī)療單位公費(fèi)醫(yī)療單位補(bǔ)充保險(xiǎn)補(bǔ)充保險(xiǎn)支付支付補(bǔ)充保補(bǔ)充保險(xiǎn)支付險(xiǎn)支付軍殘補(bǔ)軍殘補(bǔ)助支付助支付個(gè)人賬個(gè)人賬戶支付戶支付金額金額醫(yī)保支付日期：北京市醫(yī)療保險(xiǎn)門診費(fèi)用拒付（追回）明細(xì)表北京市醫(yī)療保險(xiǎn)門診費(fèi)用拒付（追回）明細(xì)表醫(yī)療機(jī)構(gòu)編碼：醫(yī)療機(jī)構(gòu)編碼：醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：審核區(qū)縣：審核區(qū)縣：?jiǎn)挝唬涸兄两?、分）單位：?/p>

19、（列至角、分）序號(hào)序號(hào)申報(bào)申報(bào)批號(hào)批號(hào)姓名姓名交易流交易流水號(hào)水號(hào)費(fèi)用總費(fèi)用總金額金額項(xiàng)目名稱項(xiàng)目名稱單價(jià)單價(jià)數(shù)量數(shù)量拒付拒付( (追回追回) )金額金額拒付拒付( (追回追回) )原因原因醫(yī)保支付日期：北京市醫(yī)療保險(xiǎn)住院類醫(yī)療費(fèi)用申報(bào)結(jié)算明細(xì)表北京市醫(yī)療保險(xiǎn)住院類醫(yī)療費(fèi)用申報(bào)結(jié)算明細(xì)表（住院類：住院、門特、家庭病床、急診留觀）（住院類：住院、門特、家庭病床、急診留觀）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)編碼定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)編碼 申報(bào)區(qū)申報(bào)區(qū)( (縣縣) )單位單位: :元元( (保留兩位小數(shù)保留兩位小數(shù)) )序號(hào)序號(hào)患者患者姓名姓名醫(yī)療參醫(yī)療參保人員保人員類別類別公民公民身份身份號(hào)碼號(hào)

20、碼社保社?？? /手手冊(cè)編冊(cè)編號(hào)號(hào)總費(fèi)總費(fèi)用用申報(bào)支付金額申報(bào)支付金額個(gè)人個(gè)人現(xiàn)金現(xiàn)金支付支付費(fèi)用差費(fèi)用差小計(jì)小計(jì)統(tǒng)籌基統(tǒng)籌基金支付金支付大額互大額互助資金助資金( (住院住院) )支付支付公費(fèi)醫(yī)公費(fèi)醫(yī)療單位療單位補(bǔ)充保補(bǔ)充保險(xiǎn)險(xiǎn)支付支付退休人退休人員補(bǔ)充員補(bǔ)充醫(yī)療保醫(yī)療保險(xiǎn)支付險(xiǎn)支付殘疾軍殘疾軍人醫(yī)療人醫(yī)療補(bǔ)助支補(bǔ)助支付付個(gè)人個(gè)人帳戶帳戶支付支付(1)(1)(2)(2)(3)(3)(4)(4) （5 5）(6)(6)(7)(7)(8)(8)(9)(9)(10)(10)(11)(11)(12)(12)（1313） (14)(14)1 12 23 3本頁合計(jì)本頁合計(jì)本次合計(jì)本次合計(jì)注注: :“

21、費(fèi)用差費(fèi)用差”指定額、單病種等支付方式引起的實(shí)際發(fā)生費(fèi)用與個(gè)人及基金支付費(fèi)用的差額。指定額、單病種等支付方式引起的實(shí)際發(fā)生費(fèi)用與個(gè)人及基金支付費(fèi)用的差額。(6)=(7)+(8)+(9)+(10)+(11)+(12) (6)=(7)+(8)+(9)+(10)+(11)+(12) 聯(lián)系電話聯(lián)系電話 經(jīng)手人經(jīng)手人 年年 月月 日日 (5)=(6)+(13)+(14) (5)=(6)+(13)+(14) 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)簽章：構(gòu)收費(fèi)簽章： 第第 頁頁 , ,共共 頁頁北京市醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心監(jiān)制北京市醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心監(jiān)制特留家（定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱）（定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱）北京市醫(yī)療保險(xiǎn)住院類

22、費(fèi)用清單北京市醫(yī)療保險(xiǎn)住院類費(fèi)用清單（家庭病床或急診留觀或門診特殊?。彝ゲ〈不蚣痹\留觀或門診特殊?。?實(shí)時(shí)結(jié)算：實(shí)時(shí)結(jié)算：上傳上傳NoNo：個(gè)人個(gè)人( (單位單位) )：社保卡號(hào)：社?？ㄌ?hào)：No.No.項(xiàng)目項(xiàng)目金額金額項(xiàng)目項(xiàng)目金額金額項(xiàng)目項(xiàng)目金額金額項(xiàng)目項(xiàng)目金額金額西藥西藥中成藥中成藥中草藥中草藥化驗(yàn)化驗(yàn)放射放射B B超超CTCT核磁核磁檢查費(fèi)檢查費(fèi)治療費(fèi)治療費(fèi)材料費(fèi)材料費(fèi)手術(shù)費(fèi)手術(shù)費(fèi)輸氧費(fèi)輸氧費(fèi)輸血費(fèi)輸血費(fèi)正畸費(fèi)正畸費(fèi)鑲牙費(fèi)鑲牙費(fèi)司法鑒定司法鑒定其他其他掛號(hào)費(fèi)掛號(hào)費(fèi)診療費(fèi)診療費(fèi)人民幣（大寫）人民幣（大寫）￥：￥：其中：醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)金額其中：醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)金額醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付金額醫(yī)療保險(xiǎn)

23、基金支付金額個(gè)人自付、自費(fèi)金額個(gè)人自付、自費(fèi)金額其其中中統(tǒng)籌基金支付統(tǒng)籌基金支付其其中中個(gè)人支付自付一個(gè)人支付自付一大額互助資金（住院）支付大額互助資金（住院）支付退休人員補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付退休人員補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付個(gè)人支付自付二個(gè)人支付自付二公費(fèi)醫(yī)療單位補(bǔ)充保險(xiǎn)公費(fèi)醫(yī)療單位補(bǔ)充保險(xiǎn)支付支付殘疾軍人醫(yī)療補(bǔ)助支付殘疾軍人醫(yī)療補(bǔ)助支付個(gè)人支付自費(fèi)金額個(gè)人支付自費(fèi)金額本次個(gè)人現(xiàn)金支付金額本次個(gè)人現(xiàn)金支付金額本次個(gè)人帳戶支付金額本次個(gè)人帳戶支付金額本年度統(tǒng)籌基金本年度統(tǒng)籌基金累計(jì)支付累計(jì)支付本年度大額互助資金本年度大額互助資金 住院住院 累計(jì)支付累計(jì)支付個(gè)人帳戶余額個(gè)人帳戶余額注：注：“個(gè)人支付自付一個(gè)人

24、支付自付一”不含不含“退休人員補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)退休人員補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)”及及“殘疾軍人醫(yī)療補(bǔ)助殘疾軍人醫(yī)療補(bǔ)助”支付金額支付金額申報(bào)區(qū)申報(bào)區(qū)( (縣縣) )：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)簽章：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)簽章： 年年 月月 日日北京市醫(yī)保醫(yī)院端業(yè)務(wù)組件北京市醫(yī)保醫(yī)院端業(yè)務(wù)組件 結(jié)算版本（版本號(hào)）結(jié)算版本（版本號(hào)） 打印版本（版本號(hào)）打印版本（版本號(hào)）特留家北京市醫(yī)療保險(xiǎn)住院類費(fèi)用結(jié)算單北京市醫(yī)療保險(xiǎn)住院類費(fèi)用結(jié)算單（普通住院或門診特殊病或急診留觀或家庭病床的非單病種）（普通住院或門診特殊病或急診留觀或家庭病床的非單病種）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：No.No.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)編號(hào)：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)編號(hào)：公民身

25、份號(hào)碼：公民身份號(hào)碼： 社保卡號(hào)：社?？ㄌ?hào)：姓姓 名名性性 別別年年 齡齡醫(yī)療參保人員類別醫(yī)療參保人員類別病案號(hào)病案號(hào)工工 作作 單單 位位費(fèi)用發(fā)生時(shí)段費(fèi)用發(fā)生時(shí)段至至共計(jì)共計(jì) 天天 費(fèi)用總額費(fèi)用總額日日 均均 額額床位費(fèi)總額床位費(fèi)總額0505* * *其中住院床位明細(xì)其中住院床位明細(xì)名名 稱稱 單價(jià)單價(jià) 數(shù)量數(shù)量 金額金額 醫(yī)保內(nèi)醫(yī)保內(nèi) 醫(yī)保外醫(yī)保外護(hù)理費(fèi)總額護(hù)理費(fèi)總額1111* * *其中住院護(hù)理明細(xì)其中住院護(hù)理明細(xì)名名 稱稱 單價(jià)單價(jià) 數(shù)量數(shù)量 金額金額 醫(yī)保內(nèi)醫(yī)保內(nèi) 醫(yī)保外醫(yī)保外診療費(fèi)總額診療費(fèi)總額0606* * *-0601- 0603-0601- 0603其中診療明細(xì)其中診療明細(xì)名

26、名 稱稱 單價(jià)單價(jià) 數(shù)量數(shù)量 金額金額 醫(yī)保內(nèi)醫(yī)保內(nèi) 醫(yī)保外醫(yī)保外藥費(fèi)總額藥費(fèi)總額0101* * *+02+02* * *+0+03 3* * *其 中 西其 中 西藥費(fèi)藥費(fèi)0101* * *其 中 中 成其 中 中 成藥費(fèi)藥費(fèi)0202* * *其中中草藥費(fèi)其中中草藥費(fèi)0303* * *總總 金金 額額個(gè) 人 應(yīng)個(gè) 人 應(yīng)付金額付金額特留家（定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱）（定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱）北京市醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用清單北京市醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用清單定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)編碼：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)編碼： 姓名：姓名： 公民身份號(hào)碼：公民身份號(hào)碼： 社?？ㄌ?hào)：社保卡號(hào)：醫(yī)療參保人員類別：醫(yī)療參保人員類別： 申報(bào)區(qū)縣：申報(bào)區(qū)縣：疾病編

27、碼：疾病編碼： 入院方式：入院方式：住院號(hào)：住院號(hào)： No.No.出院科別：出院科別： 轉(zhuǎn)歸：轉(zhuǎn)歸：是否中途結(jié)算：是否中途結(jié)算：主要診斷：主要診斷： 其它診斷：其它診斷：結(jié)帳日期：結(jié)帳日期： 入院日期：入院日期： 出院日期：出院日期： 共共 天天項(xiàng)目項(xiàng)目金額金額項(xiàng)目項(xiàng)目金額金額項(xiàng)目項(xiàng)目金額金額項(xiàng)目項(xiàng)目金額金額床位費(fèi)床位費(fèi)病理費(fèi)病理費(fèi)特殊治療費(fèi)特殊治療費(fèi)取暖費(fèi)取暖費(fèi)護(hù)理費(fèi)護(hù)理費(fèi)檢查費(fèi)檢查費(fèi)手術(shù)費(fèi)手術(shù)費(fèi)陪床費(fèi)陪床費(fèi)診療費(fèi)診療費(fèi)放射費(fèi)放射費(fèi)麻醉費(fèi)麻醉費(fèi)其其 他他西藥費(fèi)西藥費(fèi)超聲費(fèi)超聲費(fèi)材料費(fèi)材料費(fèi)中成藥中成藥普通治療費(fèi)普通治療費(fèi)人工器官人工器官中草藥中草藥輸血費(fèi)輸血費(fèi)接生費(fèi)接生費(fèi)化驗(yàn)費(fèi)化驗(yàn)費(fèi)吸氧費(fèi)吸

28、氧費(fèi)嬰兒費(fèi)嬰兒費(fèi)合計(jì)合計(jì)( (小寫小寫) )：合計(jì)合計(jì)( (大寫大寫) )：預(yù)交金額預(yù)交金額補(bǔ)交金額補(bǔ)交金額退費(fèi)金額退費(fèi)金額中途結(jié)算金額中途結(jié)算金額其中：醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)金額其中：醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)金額醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付金額醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付金額個(gè)人自付、自費(fèi)金額個(gè)人自付、自費(fèi)金額其其中中統(tǒng)籌基金支付統(tǒng)籌基金支付其其中中個(gè)人支付自付一個(gè)人支付自付一大額互助資金（住院）支付大額互助資金（住院）支付退休人員補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付退休人員補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付個(gè)人支付自付二個(gè)人支付自付二公費(fèi)醫(yī)療單位補(bǔ)充保險(xiǎn)支付公費(fèi)醫(yī)療單位補(bǔ)充保險(xiǎn)支付殘疾軍人醫(yī)療補(bǔ)助支付殘疾軍人醫(yī)療補(bǔ)助支付個(gè)人支付自費(fèi)金額個(gè)人支付自費(fèi)金額本次個(gè)人現(xiàn)金支付

29、金額本次個(gè)人現(xiàn)金支付金額本次個(gè)人帳戶支付金額本次個(gè)人帳戶支付金額本年度統(tǒng)籌基金累計(jì)支付本年度統(tǒng)籌基金累計(jì)支付本年度大額互助資金本年度大額互助資金 住院住院 累計(jì)支付累計(jì)支付個(gè)人帳戶余額個(gè)人帳戶余額注：注：“個(gè)人支付自付一個(gè)人支付自付一”不含不含“退休人員補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)退休人員補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)”及及“殘疾軍人醫(yī)療補(bǔ)助殘疾軍人醫(yī)療補(bǔ)助”支付金額支付金額定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)簽章：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)簽章： 年年 月月 日日北京市醫(yī)保醫(yī)院端業(yè)務(wù)組件北京市醫(yī)保醫(yī)院端業(yè)務(wù)組件 結(jié)算版本（版本號(hào)）結(jié)算版本（版本號(hào)） 打印版本（版本號(hào)）打印版本（版本號(hào)）手醫(yī)保支付日期：北京市醫(yī)療保險(xiǎn)住院類醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算支付明細(xì)表北京市醫(yī)療保

30、險(xiǎn)住院類醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算支付明細(xì)表（含門診特殊病、家庭病床、急診留觀）（含門診特殊病、家庭病床、急診留觀）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)編碼：審核區(qū)（縣）：?jiǎn)挝唬涸ūＡ魞晌恍?shù)）序序號(hào)號(hào)交易流交易流水號(hào)水號(hào)姓名姓名卡號(hào)卡號(hào)/ /手冊(cè)手冊(cè)號(hào)號(hào)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員參保人員類別類別交易交易日期日期申報(bào)申報(bào)總金總金額額支付醫(yī)療費(fèi)用支付醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人個(gè)人帳戶帳戶支付支付拒付拒付( (追回追回) )金額金額支付支付金額金額小計(jì)小計(jì)統(tǒng)籌統(tǒng)籌基金基金支付支付大額互助大額互助資金資金( (住住院院) )支付支付公費(fèi)醫(yī)療公費(fèi)醫(yī)療單位補(bǔ)充單位補(bǔ)充保險(xiǎn)保險(xiǎn)支付支付退休人員退休人員補(bǔ)充醫(yī)療補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付保險(xiǎn)支付殘疾軍

31、人殘疾軍人醫(yī)療補(bǔ)助醫(yī)療補(bǔ)助支付支付總計(jì)總計(jì)北京市醫(yī)療保險(xiǎn)住院類醫(yī)療費(fèi)用拒付（追回）明細(xì)表北京市醫(yī)療保險(xiǎn)住院類醫(yī)療費(fèi)用拒付（追回）明細(xì)表（含門診特殊病、家庭病床、急診留觀）（含門診特殊病、家庭病床、急診留觀）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)編碼：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)編碼：審核區(qū)（縣）：審核區(qū)（縣）：?jiǎn)挝唬涸ūＡ魞晌恍?shù)）單位：元（保留兩位小數(shù)）序號(hào)序號(hào)姓名姓名打包打包日期日期交易流水交易流水號(hào)號(hào)費(fèi)用總費(fèi)用總金額金額項(xiàng)目名稱項(xiàng)目名稱單價(jià)單價(jià)數(shù)量數(shù)量拒付拒付( (追回追回) )金額金額拒付拒付( (追回追回) )原因原因注：項(xiàng)目名稱為注：項(xiàng)目名稱為“匯總項(xiàng)目匯總項(xiàng)目”的記錄，指交易被全額拒

32、付。的記錄，指交易被全額拒付。特留家北京市醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用全額結(jié)賬證明北京市醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用全額結(jié)賬證明定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：姓名姓名性別性別年齡年齡公民身份號(hào)碼公民身份號(hào)碼人員類別人員類別出入院日期出入院日期社?？ㄌ?hào)社?？ㄌ?hào)業(yè)務(wù)類別業(yè)務(wù)類別普通住院普通住院 急診留觀急診留觀 家庭病床家庭病床 門診特殊病種門診特殊病種全額結(jié)賬的原因：全額結(jié)賬的原因： 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室簽章：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室簽章： 日期：日期：注：審核區(qū)、縣留存。注：審核區(qū)、縣留存。北京市醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診（院）單北京市醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診（院）單姓名 性別 年齡 科別 公民身份號(hào)碼 診斷 轉(zhuǎn)診類別：1-轉(zhuǎn)診 2-中途轉(zhuǎn)院

33、轉(zhuǎn)往醫(yī)院名稱： 轉(zhuǎn)診（院）原因：轉(zhuǎn)診期限： 年 月 日 至 年 月 日醫(yī)師簽字：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)蓋章：注：注：1.1.一式二份，一份由轉(zhuǎn)出醫(yī)院留存，一份交參保人員。2.“2.“轉(zhuǎn)診類別”按轉(zhuǎn)診情況打“”。3.中途轉(zhuǎn)院時(shí)由參保人員將北京市醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診（院）單交轉(zhuǎn)往醫(yī)院。北京市醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心監(jiān)制院門北京市醫(yī)療保險(xiǎn)手工報(bào)銷費(fèi)用審核表北京市醫(yī)療保險(xiǎn)手工報(bào)銷費(fèi)用審核表單位名稱：原單位名稱：打印日期： 年 月 日姓名性別年齡病歷號(hào)參保人員類別公民身份號(hào)碼就診類別社保登記證號(hào)碼就診定點(diǎn)醫(yī)院門診由 至連續(xù)天數(shù)住院入院時(shí)間出院時(shí)間天數(shù)結(jié)賬時(shí)間報(bào)銷單據(jù)張數(shù)總金額退單數(shù)金額病情摘要企業(yè)主管部門登記 經(jīng)辦人 （章）

34、 年 月 日項(xiàng)目分類金額拒付金額拒付原因西藥費(fèi)總金額西藥費(fèi)（自費(fèi)）西藥費(fèi)（部分自費(fèi)）中藥費(fèi)總金額中藥費(fèi)（自費(fèi)）中藥費(fèi)（部分自費(fèi)）檢查費(fèi)總金額檢查費(fèi)（自費(fèi)）檢查費(fèi)（部分自費(fèi)）治療費(fèi)總金額治療費(fèi)（自費(fèi)）治療費(fèi)（部分自費(fèi)）化驗(yàn)費(fèi)總金額化驗(yàn)費(fèi)（自費(fèi)）化驗(yàn)費(fèi)（部分自費(fèi)）材料費(fèi)總金額材料費(fèi)（自費(fèi)）材料費(fèi)（部分自費(fèi)）其它費(fèi)總金額其它費(fèi)（自費(fèi)）其它費(fèi)（部分自費(fèi)）此表一式兩份，醫(yī)保中心和街道社保所各留一份 企業(yè)聯(lián)系人： 聯(lián)系電話：審核人： 復(fù)核人： 申報(bào)日期： 年 月 日門住北京市醫(yī)療保險(xiǎn)手工報(bào)銷費(fèi)用審核表北京市醫(yī)療保險(xiǎn)手工報(bào)銷費(fèi)用審核表（單位補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)）單位補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)）參保單位名稱：原單位名稱：打印日期：姓名性別年齡病歷號(hào)參保人員類別公民身份號(hào)碼就診類別 申報(bào)單位社保登記號(hào)就診定點(diǎn)醫(yī)院門診由 年 月 日 至 年 月 日連續(xù)天數(shù)住院入院時(shí)間出院時(shí)間住院天數(shù)結(jié)帳時(shí)間報(bào)銷單據(jù)張