上海市藥品零售企業(yè)籌建申請表_第1頁
上海市藥品零售企業(yè)籌建申請表_第2頁
上海市藥品零售企業(yè)籌建申請表_第3頁
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文檔簡介

1、附件2編號：（）200口口口口口口號上海市藥品零售企業(yè)籌建申請表業(yè)法定代表人聯(lián)系電話上海市食品藥品監(jiān)督管理局制填表說明一、本表一式一份，報所在地區(qū)（縣）食品藥品監(jiān)督管理分局。二、企業(yè)在報送申請表時，將有關(guān)證明文件一并附上。三、內(nèi)容填寫應(yīng)準確、完整，不得涂改。四、本表所列各項內(nèi)容填寫不下時均可另附頁。五、申請書以及其他申報資料，應(yīng)統(tǒng)一使用A4紙，標明目錄及頁碼并裝訂成冊。主要投資單位全稱擬開辦企業(yè)類別零售企業(yè)口零售連鎖企業(yè)總部口零售連鎖企業(yè)門店口零售連鎖加盟店口企業(yè)經(jīng)營地址郵編電話企業(yè)通訊地址郵編電話傳真企業(yè)注冊地址（僅連鎖企業(yè)填寫）郵編電話企業(yè)倉庫地址（僅連鎖企業(yè)填寫）郵編電話法定代表人職稱學

2、歷從事藥品經(jīng)營管理工作年限企業(yè)負責人職稱學歷從事藥品經(jīng)營管理工作年限質(zhì)重負責人職稱學歷從事藥品經(jīng)營管理工作年限擬申請經(jīng)營類別處方藥與非處方藥口乙類非處方藥口擬申請經(jīng)甘范圍擬從業(yè)人員情況總?cè)藬?shù)其中藥學技術(shù)人員木成專業(yè)人員其他專業(yè)人員藥學等級工乙類培訓上崗人員其他執(zhí)業(yè)藥師從業(yè)藥師藥師以上藥師藥士初級職稱以上初級職稱附資料清單（提交資料打“V7”）1書面籌備申請2擬辦企業(yè)法定代表人、企業(yè)負責人、質(zhì)量負責人的學歷、執(zhí)業(yè)資格或職稱證明復(fù)印件（交驗原件）及個人簡歷及其他專業(yè)技術(shù)人員資格證書復(fù)印件（交驗原件）3房屋使用意向證明（產(chǎn)權(quán)證或租賃意向協(xié)議）復(fù)印件（交驗原件）4選址的地理位置圖（乙類非處方藥柜除外）5連鎖加盟店還需提供與藥品零售連鎖企業(yè)簽訂的質(zhì)量保證協(xié)議6連鎖企業(yè)還應(yīng)提供：所屆連鎖門店藥品經(jīng)營許可證和營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件；所屆連鎖門店企業(yè)負責人、質(zhì)量負責人和依法經(jīng)過資格認定的藥學專業(yè)技術(shù)人員花名冊。7其他聲明1. 本企業(yè)對以上填寫的內(nèi)容真實性負責。2. 本企業(yè)將嚴格依照國家的法律、法規(guī)和規(guī)章行事，并對因違反國家法律、法規(guī)和規(guī)章所產(chǎn)生的一切后果負責。擬建企業(yè)法定代表人或主要投資單位法定代

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