扶貧評估檢查問卷

1、1、表1.調(diào)查地點?。ㄊ小⒆灾螀^(qū)）縣鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）行政村村民小組2.調(diào)查地點代碼?。ㄊ小⒆灾螀^(qū)）代碼縣代碼鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）代碼 行政村代碼 農(nóng)戶代碼3.行政村是否屬于貧困村1是 2否（選2，跳過m1至m3）系統(tǒng)匹配4.被訪者姓名與戶主關(guān)系（本人、配偶、子女、父母、其他）聯(lián)系電話5.經(jīng)緯度坐標(biāo)度 分秒N 度 分秒E6.調(diào)查員1姓名 .調(diào)查員2姓名7.調(diào)查開始時間月 日時 分調(diào)查員點擊后系統(tǒng)自動生成時間8.調(diào)查結(jié)束時間月 日時 分調(diào)查員點擊后系統(tǒng)自動生成時間2表 戶主基本信息戶主姓名系統(tǒng)匹配戶主性別1男 2女系統(tǒng)匹配戶主民族系統(tǒng)匹配戶主文化程度1小學(xué)及以下2初中3高中4職校、中專5大專及以上系統(tǒng)匹配戶主身份證號

2、碼18位系統(tǒng)匹配3-1表、農(nóng)戶家庭基本情況2017年家庭人口情況戶籍人口數(shù)人（取值范圍均為0-30）65周歲及以上人數(shù) 人16周歲到65周歲人數(shù) 人勞動力人數(shù)（16到64周歲，除學(xué)生外有勞動能力的人數(shù)） 人其中：常年（指半年以上）外出打工人口數(shù) 人常年（指半年以上）在家務(wù)工的人口數(shù) 人喪失勞動能力人數(shù)（16到64周歲，因病因殘喪失勞動力） 人6周歲到15周歲人數(shù)人（等于0時跳過E42、E43）義務(wù)教育階段在校生人數(shù)人（等于0時，跳過E44-E49）患大病人數(shù)人（等于0時，跳過E55-E60）殘疾（含精神?。┤藬?shù)人（等于0時，跳過E61、E62）患慢性病人數(shù)人（等于0時，跳過E53、E54）常住

3、人口數(shù) 人義務(wù)教育階段在校人數(shù)：正在上小學(xué)和初中的學(xué)生人數(shù)。 大?。盒滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療重大疾病醫(yī)療保險所列20種重大疾病。具體為兒童先天性心臟病、急性白血病、終末期腎病、婦女乳腺癌、宮頸癌、重性精神病、艾滋病機會性感染、耐多藥肺結(jié)核、肺癌、食道癌、胃癌、結(jié)腸癌、慢性粒細胞白血病、急性心肌梗塞、腦梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂。 殘疾人：1、具有殘疾人證的人，2、無殘疾人證，但肢體、精神、智力或感官有長期損傷且對其生產(chǎn)生活帶來不便的人?；悸圆∪丝跀?shù)量：指患有下列疾病且影響勞動能力的人口數(shù)量。慢性病包括高血壓、糖尿病、肝硬化、風(fēng)濕性心臟病、肺心病、慢性病毒性肝炎，肺結(jié)核、淋巴結(jié)核、甲狀腺功

4、能亢進、甲狀腺功能低下、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、溶血性貧血、白血病、復(fù)發(fā)性阿弗他口腔潰瘍、冠心病(專指心肌梗塞和心絞痛)、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、再生障礙性貧血、原發(fā)性骨髓纖維化、慢性腎臟疾病(CKD)三期及以上、重癥肌無力、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、伴多發(fā)骨折的嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥、白塞氏病、侵襲性牙周炎、口腔扁平苔蘚、銀屑病、下肢靜脈曲張、股骨頭壞死、帕金森氏病、惡性腫瘤、精神分裂癥。 常住人口:指全年經(jīng)常在家或在家居住6個月以上，而且經(jīng)濟和生活與本戶連成一體的人口。外出從業(yè)人員在外居住時間雖然在6個月以上但收入主要帶回家中,經(jīng)濟與本戶連為一體,仍視為家庭常住人口;在家居住，生活和本戶連成一一體的國家職工、

5、退休人員也為家庭常住人口。但是現(xiàn)役軍人、大專及以上(走讀生除外)的在校學(xué)生、以及常年在外(不包括探親、看病等)且已有穩(wěn)定的職業(yè)與居住場所的外出從業(yè)人員，不算家庭常住人口。3-2 農(nóng)戶家庭基本情況建檔立卡與脫貧情況您家哪一年被確定為建檔立卡戶?年( 4位數(shù)年份)(取值范圍為2014-2018)系統(tǒng)匹配貧困戶屬性1-般貧困戶2低保戶 3五保戶 4低保貧困戶5-般農(nóng)戶6五保貧困戶系統(tǒng)匹配2017年低保人口數(shù)人(若為0，跳過C17,C18)享受低保的主要原因是什么？1因病2因殘3缺勞動力4因災(zāi)5因?qū)W6其他享受幾類低保?1A檔2B檔3C檔3-3表 農(nóng)戶家庭基本情況建檔立卡與脫貧情況建檔立卡時，家里有哪些

6、困難和問題?1是2否1家中缺糧， 吃不飽飯2沒有應(yīng)季衣被和鞋3飲水有困難4義務(wù)教育階段有孩子輟學(xué)5佳危房6家中有病人，看不起病7家里缺少勞動力8收入低9其他默認(rèn)為無，可編輯目前是否已經(jīng)脫貧?1是 2否系統(tǒng)匹配如已脫貧，是哪一年脫貧的?年( 4位數(shù)年份)系統(tǒng)匹配4表 “兩不愁”情況現(xiàn)在家里是否能吃得飽1是2否(若為1，跳至3，如果吃不飽，表現(xiàn)是什么1常年吃不飽2個別月份吃不飽您家多長時間吃一次(肉類、蛋類、奶制品、豆制品等)1想吃時隨時吃2隔三差五吃（一周不少于1次）3有時吃(一個月不少于1次)4逢年過節(jié)吃5因吃不起從來不吃6因生活習(xí)慣等自身原因從來不吃家庭飲用水來源1自來水廠供水2山泉水3井水

7、4溝塘河等地表水5窖水6其他飲水困難狀況水質(zhì)情況1水質(zhì)常年安全2水質(zhì)不安全時間不超過1個月3水質(zhì)不安全時間超過1個月4不知道缺水程度情況?1常年均有水喝2一年連續(xù)30天以上時間缺水取水便利情況?1自來水 2非自來水但單次取水往返時間在半小時以內(nèi)(3單次取水往返時間超過半小時您家是否有應(yīng)季衣服、被子和鞋?1是2否 水質(zhì)安全:飲用水未經(jīng)處理或經(jīng)過簡單凈化處理后可長期安全飲用。農(nóng)戶提出水質(zhì)不安全時，作為疑似問題處理,由專業(yè)部門提供水質(zhì)監(jiān)測證明。 5-1表 “三保障”情況（住房）您家有幾處自有住房？處(若為0，跳到E11，若>0，跳過E31-E33)E1若有1處或1處以上（一處以上時，詢問其中主

8、要的一處住房）是否由專門機構(gòu)做過安全性鑒定? (1是 2否9不知道(若為2或9，跳至E4)E2若經(jīng)過監(jiān)定，鑒定為哪個等級1A級2B級3C級(危房)4D級（危房）9不知道E32014年以來是否享受過危房改造政策?1是2)否(若為2，跳至E11)E4若是，危房改造的補貼是多少（元）？元（取值范圍0-500000）E5危房改造面積是多少（）（取值范圍為0-30000）E6危房改造是否已完工入住？1完工并入住2完工但仍住在危房3未完工，仍住在危房4未入住但現(xiàn)住房安全（若為3或4，跳至E9）E7 若危房改造已完工，住房危險隱患是否消除？1是2否E8危房改造建房（不包含裝修、購買家具及家用電器等費用）借了

9、多少錢（元）？元（若為0跳至E11）（取值范圍為0-400000）E9若借錢建房，原因是？1無能力負擔(dān)2面積超標(biāo)3其他E10房屋危險性鑒定等級: A級:結(jié)構(gòu)能滿足正常使用要求1未發(fā)現(xiàn)危險點,房屋結(jié)構(gòu)安全。 B級:結(jié)構(gòu)基本滿足正常使用要求，個別結(jié)構(gòu)構(gòu)件處于危險狀態(tài), 但不影響主體結(jié)構(gòu)安全，基本滿足正常使用要求。 C級(危房) :部分承重結(jié)構(gòu)不能滿足正常使用要求，局部出現(xiàn) 險情1構(gòu)成局部危房。 D級(危房) :承重結(jié)構(gòu)已不能滿足正常使用要求,房屋整體出 現(xiàn)險情，構(gòu)成整幢危房。5-2表 “三保障”情況（住房）無自有住房目前居住何處？1子女家2親戚朋友家3敬（養(yǎng)）老院4租房5村里安置房6其他（若不為4

10、，跳過E33）E31是否能長期居??？1是2否9不知道E32若租房，是否能負擔(dān)房租？1是2否E33調(diào)查員結(jié)合農(nóng)戶自述和實地情況，判斷該戶住房是否安全？1安全2疑似不安全（若為1，跳至E42）E34如果判斷住房不安全，原因是？1是 2否1無主梁E352無柱/承重柱斷裂/傾斜E363承重墻體嚴(yán)重開裂E374屋頂局部坍塌E385地基局部大幅度沉降，房屋傾斜E396臨時簡易房E407其他E415-3表 “三保障”情況（教育）您家現(xiàn)在有幾個孩子輟學(xué)?( 6到15周歲)人(若為0，跳至E44。取值范圍為0-10)E42如有輟學(xué)，輟學(xué)主要原因是什么?1負擔(dān)不起2不想上學(xué)(3身體原因4上學(xué)不便5其他E43如果家

11、中有義務(wù)教育階段學(xué)生，享受過哪些補助政策?1是 2否1免費營養(yǎng)餐E44(2寄宿補貼E453免學(xué)雜費E464免書本費(若E44.E45.E46.E47均為2,則跳至E50)E47若孩子享受教育補助政策，教育負擔(dān)是否減輕?1非常明顯2比較明顯3不明顯4沒有減輕(若為1、2或3，跳至E50)E48若沒有減輕，請說明原因?1補助標(biāo)準(zhǔn)低(2補助未按時足額發(fā)放3其他 E495-4表 “三保障”情況（醫(yī)療）您全家是否都享受了下列健康扶貧政策？新型農(nóng)村合作醫(yī)療或城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險1是2否大病醫(yī)療保險1是2否9不知道新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險個人繳費部分財政補貼1是2否9不知道 如有長期慢性病人，2017年是否享受慢性

12、病救助政策（得到救助）？1是2否9不知道 如有長期慢性病人，是否有家庭醫(yī)生簽約服務(wù)？1是2否9不知道 如有大病病人，是否到醫(yī)院看病了（有多位大病病人時，問是否都去看病）1都去了2部分去了3都沒去（如為1，跳至E57，如為3，跳過E57-E60）如果沒有都去看病，主要原因是什么？1看不起2不愿意看3看病不方便4其他如到醫(yī)院治療大病了自己花了多少錢看?。ㄔ吭ㄈ≈捣秶?-500000）住院期間是否需要交住院押金？1需要2不需要3不知道住院報銷需要跑多個部門嗎？1需要2不需要3不知道是否得到大病救助資金補助？1是2否如有殘疾人，有殘疾證的有幾人？人（若無，填寫0，跳至E63，取值范圍為0-10）

13、如有殘疾人，2017年是否都得到殘疾人補貼？ 1一、二級殘疾人均得到補貼 2部分一、二級殘疾人得到補貼 3一、二級殘疾人都沒有得到補貼 4無一、二級殘疾人現(xiàn)在看病和以前相比負擔(dān)是否減輕了？1非常明顯2比較明顯3不明顯4沒有減輕（如為1、2或3，跳至F1）若沒有減輕，請詳細說明原因1不知道政策2政策補助標(biāo)準(zhǔn)不足3報銷等手續(xù)復(fù)雜4其他大病救助資金補助:現(xiàn)行大病救助的主要對象為因大病造成醫(yī)療負擔(dān)較重的建檔立卡貧困戶?；即蟛〉霓r(nóng)戶，需首先進行新農(nóng)合和大病保險報銷,報銷后個人支付住院醫(yī)療部分可向民政部門申請醫(yī)療救助,民政部可給予患者住院醫(yī)療個人支付部分一定金額的救助,累計救助金額通常不超過20000元。

14、(區(qū)別于大病醫(yī)療保險)6表 產(chǎn)業(yè)扶貧政策建檔立卡后，你家是否享受了下列產(chǎn)業(yè)扶貧幫扶措施？1是 2否1一徒弟流轉(zhuǎn)、托管托養(yǎng)等方式加入專業(yè)合作社或企業(yè)F12在合作社或本地企業(yè)打工F23財政資金或扶貧小額信貸折股入社(企業(yè)）F34免費得到種苗、種畜、化肥等生產(chǎn)資料F45得到產(chǎn)業(yè)發(fā)展現(xiàn)金補助F56得到各類技術(shù)服務(wù)(含產(chǎn)業(yè)技能培訓(xùn))(若F1-F6均為2，則跳至G1)F67其他 F7產(chǎn)業(yè)扶貧幫扶措施,產(chǎn)生了哪些效果?1是 2否1參加合作社后，農(nóng)產(chǎn)品不愁賣、價格穩(wěn)定F82在專業(yè)合作社得到打工收入F93幫助自己發(fā)展了脫貧產(chǎn)業(yè)(如種養(yǎng)業(yè)、個體經(jīng)營等)F104折股入社(企業(yè))得到分紅F115生產(chǎn)技術(shù)得到提高F12

15、 6土地流轉(zhuǎn)租金F13得到產(chǎn)業(yè)扶貧幫扶措施后，對家里增收幫助效果是否明顯?1非常明顯 2比較明顯3不明顯4沒有效果F147表 轉(zhuǎn)移就業(yè)扶貧政策建檔立卡以來，家里參加就業(yè)培訓(xùn)有幾人次？人次（若為，跳至G3，取值范 圍為0-300）G1參加培訓(xùn)對找工作或提高就業(yè)收入是否有幫助？1是 2否G2建檔立卡以來，家里有幾人通過政府組織外出務(wù)工？人（取值范圍0-30）G3建檔立卡以來，家里有幾人在縣鄉(xiāng)或村里的公益崗位/扶貧車間工作（如保潔、護林員、車間工人等）？人（取值范圍0-30）G4這些轉(zhuǎn)移就業(yè)幫扶措施，對家里增收幫助效果是否明顯？1 非常明顯 2比較明顯2 3不明顯4沒有效果G58表 金融扶貧政策您是

16、否知道扶貧小額信貸1是 2否您家是否借過扶貧小顛貸款?1是2香(若為2，跳至H10)若借過，借了多少(元) ?1政府全額貼息2政府部分貼息3政府不貼息9不清楚使用方式是什么?1自貸自用，2戶貸企用或類似情況(若為1，跳過H7、H8,著為2，跳至H7)若是自貸自用，借款主要用途是什么？1發(fā)展種植養(yǎng)殖業(yè)2搞個體經(jīng)營3其他若是入股或轉(zhuǎn)借給企業(yè)、合作社，期限是多長(年)?年(取值范圍0-5年)若是入股或轉(zhuǎn)借給企業(yè)、合作社， 2017年是否得到分紅?1是2否若借過扶貧小額信貸，對家庭增收是否有幫助?1非常明顯2)比較明顯3不明顯4沒有幫助若沒有借過扶貧小頓信貸， 原因是什么？1沒有需求2有需求想借但借不

17、到3其他9表 2017年家庭收入與核實收入項目登記收入核實收入種植、養(yǎng)殖、經(jīng)商等經(jīng)營性凈收入（元）務(wù)工、上班等工資性收入（元）土地租金、征地、分紅等財產(chǎn)性收入（元）各類政府補貼、親友給錢等轉(zhuǎn)移性收入（元）家庭純收入合計（可自動生成）（元）家庭人均純收入（可自動生成）（元）家庭收入登記時，納入計算的人口需要與戶籍人口情況一致各類政府補貼、親友給錢等轉(zhuǎn)移性收入：指國家、單位、社會團體對家庭的各種長期性轉(zhuǎn)移支付和農(nóng)戶之間的長期性收入轉(zhuǎn)移。包括養(yǎng)老金和退休金、五保金、低保金、每年都有的政策性生活補貼（如農(nóng)業(yè)綜合補貼、退耕還林補貼、生態(tài)補償?shù)龋?、?jīng)常性捐贈和賠償、農(nóng)戶之間贍養(yǎng)、捐贈等轉(zhuǎn)移性收入等。但是政

18、府給予的有固定用途、不能用于日常消費的補助不能計算在內(nèi)，如易地搬遷補助、危房改造補助、圈舍改造補助改造補助等。臨時性的補助也不能計算在內(nèi)，如慰問金、慰問品、臨時生活補助、一次性救濟金等。家庭人均純收入=家庭純收入/家庭戶籍人口數(shù)建檔立卡以來家庭收入是否明顯增加？【1】是 【2】否（若為2，跳至M1）K1若有明顯增加增加最大部分在哪一塊？【1】種植、養(yǎng)殖、經(jīng)商等經(jīng)營性純收入 【2】務(wù)工、上班等工資性收入【3】土地租金、征地、分紅等財產(chǎn)性收入【4】各類政府補貼、親友給錢等轉(zhuǎn)移性收入K2增加后的收入是否穩(wěn)定可持續(xù)？【1】是【2】否(若為1，跳過K4)K3增加后的收入若不穩(wěn)定，主要原因是什么？【1】短

19、期臨時性收入占比大【2】打工收入不穩(wěn)定【3】經(jīng)營性產(chǎn)業(yè)不穩(wěn)定【4】其他K410表 家庭收入來源11表 駐村幫扶村里是否有駐村工作隊？1是2否9不知道（如為2或9，跳至M4）M1你對駐村工作隊工作情況整體是否認(rèn)可？1認(rèn)可2不認(rèn)可9不知道（若為1、9，跳過M3）M2如果不認(rèn)可，主要原因是？1不知道有駐村工作隊2未到家中了解情況3駐村工作隊沒有開展任何幫扶工作4駐村工作隊開展的幫扶工作沒啥效果5其他M3村兩委班子是否有經(jīng)濟頭腦和致富本領(lǐng)?1是2否3說不清M4村兩委班子做事是否公道？1是2否3說不清M5近幾年來，村兩委在工作作風(fēng)上是否有明顯的提高？1是2否3說不清M6近幾年來，村兩委在工作能力上是否有

20、明顯的提高？1是2否3說不清M7您家是否有幫扶責(zé)任人？1是2否（若為2，跳至N1）M8幫扶責(zé)任人對您家是否有幫助？1有明顯幫助2有幫助3幫助不大4沒有幫助M9 12表 脫貧退出認(rèn)可度建檔立卡以來，您家的總體情況（生產(chǎn)生活條件）有何變化？1明顯改善2有所改善3沒有改善4變差了N12014年以來，您所在村莊的總體狀況（生產(chǎn)生活條件）有何變化？1以前有問題，現(xiàn)在變好了2以前有問題，現(xiàn)在還未解決 3以前沒問題，現(xiàn)在也沒問題4以前沒問題，現(xiàn)在出現(xiàn)問題N22014年以來，您所在村莊的下列條件有何變化？交通出行條件1以前有問題，現(xiàn)在變好了2以前有問題，現(xiàn)在還未解決3以前沒問題，現(xiàn)在也沒問題4以前沒問題，現(xiàn)在

21、出現(xiàn)問題N3a農(nóng)田水利條件1以前有問題，現(xiàn)在變好了2以前有問題，現(xiàn)在還未解決3以前沒問題，現(xiàn)在也沒問題4以前沒問題，現(xiàn)在出現(xiàn)問題N3b飲水設(shè)施1以前有問題，現(xiàn)在變好了2以前有問題，現(xiàn)在還未解決3以前沒問題，現(xiàn)在也沒問題4以前沒問題，現(xiàn)在出現(xiàn)問題N3c兒童上學(xué)條件1以前有問題，現(xiàn)在變好了2以前有問題，現(xiàn)在還未解決3以前沒問題，現(xiàn)在也沒問題4以前沒問題，現(xiàn)在出現(xiàn)問題N3d就醫(yī)看病條件1以前有問題，現(xiàn)在變好了2以前有問題，現(xiàn)在還未解決3以前沒問題，現(xiàn)在也沒問題4以前沒問題，現(xiàn)在出現(xiàn)問題N3e衛(wèi)生環(huán)境1以前有問題，現(xiàn)在變好了2以前有問題，現(xiàn)在還未解決3以前沒問題，現(xiàn)在也沒問題4以前沒問題，現(xiàn)在出現(xiàn)問題

22、N3f文化設(shè)施1以前有問題，現(xiàn)在變好了2以前有問題，現(xiàn)在還未解決3以前沒問題，現(xiàn)在也沒問題4以前沒問題，現(xiàn)在出現(xiàn)問題N3g如您家已脫貧，您（或家人）是否簽署過知情同意書（認(rèn)可或同意成為脫貧戶的書面文件）？1是2否3不清楚N4如您家已脫貧，您（家）對脫貧退出是否認(rèn)可？1是2否（若為1跳過N6）N5如果不脫貧退出不認(rèn)可，原因是什么？輸入文字說明N6非建檔立卡戶表 1表 戶主基本信息調(diào)查戶是否存在以下情況？住房疑似為CD級危房或存在明顯安全隱患1是2否B6家里有重病人、長期慢性病人或殘疾人1是2否B7家里有義務(wù)教育階段輟學(xué)兒童1是2否B8屬于沒有建檔立卡的低保戶或分散供養(yǎng)的五保戶1是2否B9家中沒有勞動力