肝硬化病歷模板

1、姓名：*性別：男年齡：54歲民族：漢族彳住土址. *婚姻：已婚出生日期：1963-06證件號碼：*工作單位：暫無職業(yè)：-詳細(xì)地址：*聯(lián)系電話：-聯(lián)系人：*關(guān)系：配偶入院日期：2017-6-1病歷完成日期：2017-6-11病史申訴者：本人可靠程度：可靠過敏史（一）入院記錄主訴：再發(fā)上腹不適、惡心、厭油、乏力 1周余?，F(xiàn)病史：患者半年前無明顯誘因開始出現(xiàn)上腹不適、惡心、厭油、乏力癥狀；無發(fā)熱及下肢 水腫。未引起注意和重視，后來上述癥狀表現(xiàn)逐漸加重，隨即到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，做相關(guān)系統(tǒng)檢查, 報告結(jié)果提示：1.病毒性乙型肝炎。2.肝硬化。曾來院治療好轉(zhuǎn)后出院。近一周來上述癥狀 又復(fù)出現(xiàn)，疑似肝病復(fù)發(fā)；遂即來

2、我院門診，以“肝硬化”收入我科?；颊咦园l(fā)病以來，神 志清，精神差，食欲不振，睡眠差，小便黃，大便無異常。即往史：患者既往有乙型肝炎病史10余年，曾來院治療好轉(zhuǎn)后出院。否認(rèn)有“結(jié)核、傷寒” 及其它傳染病史；無手術(shù)外傷輸血及獻(xiàn)血史，無藥物食物過敏史。預(yù)防接種不詳。個人史：生于原籍，無長期外地居住史；無疫區(qū)疫水接觸史；無其它特殊不良嗜好。婚育史：適齡結(jié)婚，家庭和睦 家族史： 父母已故，原因不詳。否認(rèn)家族中有遺傳性 及傳染性疾 病病史。體格檢查T 36.5C P 80次/ 分 R 20次/ 分 BP 130/80mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)較差，神志清，精神好，自動體位，查體合作。全身皮膚粘膜無黃染， 未

3、觸及腫大淋巴結(jié)。頭顱五官正常無畸形，眼瞼無浮腫，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓， 對光反射靈敏。 耳廓無畸形， 外耳道無膿血性分泌物， 乳突無壓痛。 鼻外觀無畸形， 鼻通暢， 鼻中隔無偏曲，鼻腔無異常分泌物，無鼻翼扇動，副鼻竇區(qū)無壓痛。唇無蒼白、紫紺，咽部 無充血，扁桃體無腫大。頸軟無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓 對稱無畸形，無肋間隙增寬及變窄，雙側(cè)呼吸動度一致。肺部聽診未聞及干濕性羅音。心前 區(qū)無隆起，心界無擴(kuò)大，心率 80次/分，心音有力，節(jié)律整齊，心臟聽診未聞及病理性雜音。 腹部澎隆，叩診呈鼓音。腹軟，無腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動波。未觸及明顯包塊，肝 區(qū)壓痛叩擊

4、痛，肝脾肋緣未觸及，腸鳴音正常。肛門及外生殖器無異常。脊柱四肢無畸形， 活動自如，生理反射存在，病理反射未引出。?？茩z查全身皮膚粘膜無黃染，鞏膜無黃染。腹部澎隆，叩診呈鼓音，腹軟，無腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動波。未觸及明顯包塊，肝肋緣未觸及，脾肋下3cm。腸鳴音正常。肝區(qū)壓痛叩擊痛明顯。雙腎區(qū)無叩擊痛。輔助檢查血常規(guī)：RBC 3.96X 1012/L WBC 6.8 X 109/L Hb 123.0g/L PLT 183 X 109/L，生化血示：ALT:125U/L AST:131U/L,腹部彩超示：1 .肝彌漫性結(jié)節(jié)性改變，2.脾大脾內(nèi)強(qiáng)回聲并脾靜脈 擴(kuò)張，顱內(nèi)多普勒示：所測顱內(nèi)部分動脈

5、血管血流速度減慢，心電圖示：竇性心律，心電軸 正常初步診斷：肝硬化醫(yī)師：2017-6-21 10:50 首次病程記錄患者* ，男， 54歲，以“再發(fā)上腹不適、惡心、厭油、乏力 1 周余”為主訴入院 患者半年前無明顯誘因開始出現(xiàn)上腹不適、惡心、厭油、乏力癥狀；無發(fā)熱及下肢水腫。未 引起注意和重視，后來上述癥狀表現(xiàn)逐漸加重，隨即到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，做相關(guān)系統(tǒng)檢查，報告結(jié) 果提示： 1.病毒性乙型肝炎。 2.肝硬化。曾來院治療好轉(zhuǎn)后出院。近一周來上述癥狀又復(fù)出現(xiàn)，疑似肝病復(fù)發(fā)；遂即來我院門診，以“肝硬化”收入我科?；颊咦园l(fā)病以來，神志清，精神差，食欲不振，睡眠差，小便黃，大便無異常。入院查體：T 36.5C

6、 P 80次/分R 20次/分BP 130/80mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，神志清醒，精神好，自動體位，查體合作。 全身皮膚粘膜無黃染， 未觸及腫大淋巴結(jié)。 頭顱五官正常無畸形， 眼瞼無浮腫， 鞏膜無黃染， 雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。耳廓無畸形，外耳道無膿血性分泌物，乳突無壓痛。鼻 外觀無畸形，鼻通暢，鼻中隔無偏曲，鼻腔無異常分泌物，無鼻翼扇動，副鼻竇區(qū)無壓痛。 唇無蒼白、紫紺，咽部無充血，扁桃體無腫大。頸軟無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲 狀腺未觸及腫大。胸廓對稱無畸形，無肋間隙增寬及變窄，雙側(cè)呼吸動度一致。肺部聽診未 聞及干濕性羅音。心前區(qū)無隆起，心界無擴(kuò)大，心率80次/分，心音

7、有力，節(jié)律整齊，心臟聽診未聞及病理性雜音。腹部澎隆，叩診呈鼓音，腹軟，無腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動 波。未觸及明顯包塊，肝區(qū)壓痛叩擊痛 (+)，肝脾肋緣未觸及，腸鳴音正常。肛門及外生殖 器無異常。脊柱四肢無畸形，活動自如，生理反射存在，病理反射未引出。?？茰p查及輔助 檢查同上。血常規(guī)：RBC 3.96X 1012/L WBC 6.8 X 109/L Hb 123.0g/L PLT 183 X 109/L，生化血 示：ALT:125U/L AST:131U/L,腹部彩超示：1肝彌漫性結(jié)節(jié)性改變，2.脾大脾內(nèi)強(qiáng)回聲并脾 靜脈擴(kuò)張，顱內(nèi)多普勒示：所測顱內(nèi)部分動脈血管血流速度減慢，心電圖示：竇性心律

8、，心 電軸正常。初步診斷：肝硬化。診斷依據(jù)：1.根據(jù)主訴及現(xiàn)病史； 2.上腹不適、惡心、厭油、乏力。3.血常規(guī)：RBC 3.96X 1012/L WBC 6.8 X 109/L Hb 123.0g/L PLT 183 X 109/L，生化血示： ALT:125U/L AST:131U/L,腹部彩超示：1肝彌漫性結(jié)節(jié)性改變，2脾大脾內(nèi)強(qiáng)回聲并脾靜脈 擴(kuò)張，顱內(nèi)多普勒示：所測顱內(nèi)部分動脈血管血流速度減慢，心電圖示：竇性心律，心電軸 正常。鑒別診斷：診斷明確，無需鑒別。診療計劃：1.患者入院后完善各項相關(guān)檢查； 2.積極抗炎抗病毒治療； 3.保肝降酶，以及免疫調(diào)節(jié)劑運(yùn)用； 4.中成藥活血化瘀、疏肝理

9、氣。5.支持及對癥療法醫(yī)師：2017-6-2 8：00今日查房，患者自訴上腹不適、惡心、厭油、乏力不適癥狀無明顯改變，仍然噯氣、腹脹。查體：T 36.氏。生命體征平穩(wěn)，心肺功能無異常。神志清，精神差，食欲減退，睡眠差，小便黃，大便質(zhì)稀。全身皮膚粘膜無黃染，腹部隆起，叩診鼓音。腹軟，無腹壁靜脈曲 張，未見腸型及蠕動波。未觸及明顯包塊，肝脾肋緣未觸及，腸鳴音正常。肝區(qū)壓痛叩擊痛 明顯 (+)。雙腎區(qū)無叩擊痛。余無不適。按原治療方案繼續(xù)執(zhí)行用藥。醫(yī)師：2017-6-5 8： 00今日查房， 患者訴上腹不適、 惡心、厭油、乏力不適癥狀較入院時有所減輕， 仍然噯氣、腹脹。查體：T 36.70C神志清，精

10、神差，全身皮膚粘膜無黃染，腹部隆起，叩診鼓音。腹軟， 無腹壁靜脈曲張，未觸及明顯包塊，肝脾肋緣未觸及，腸鳴音正常。肝區(qū)壓痛叩擊痛明顯。 余無不適。醫(yī)囑按原治療方案繼續(xù)執(zhí)行用藥。醫(yī)師：2017-6-8 8： 30 今日查房，患者自訴上腹不適、惡心、厭油、乏力不適癥狀較前有進(jìn)一步減輕，嘔吐、腹痛消失、噯氣少、便質(zhì)稀好轉(zhuǎn)。查體： T 36.40C。 生命體征平穩(wěn)，心肺功能無異常。神 志清，精神好轉(zhuǎn)，食欲一般，睡眠轉(zhuǎn)好，小便淡黃，大便可。全身皮膚粘膜無黃染，腹部澎 隆，腹軟，無腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動波。未觸及明顯包塊，肝脾肋緣未觸及，腸鳴 音正常。肝區(qū)壓痛叩擊痛減輕。余無不適。按原治療方案繼續(xù)執(zhí)

11、行用藥。醫(yī)師：2017-6-10 9： 30今日查房，患者訴上腹不適、惡心、厭油、乏力癥狀消失，偶爾有噯氣。查體：生命體 征平穩(wěn)，心肺功能無異常。神志清，精神尚可，食欲增加，睡眠好，大小便正常。全身皮膚 粘膜無黃染，腹部平坦，腹軟，無腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動波。未觸及明顯包塊，肝 脾肋緣未觸及，腸鳴音正常。肝區(qū)壓痛叩擊痛消失（ -）。雙腎區(qū)無叩擊痛。余無不適。要求 出院，勸阻無效，準(zhǔn)其出院。告知其出院后注意事項。于今日出院。醫(yī)師：出院記錄姓名： *入院日期： 2017-6-1性別：男出院日期： 2017-6-10年齡： 54 歲住院天數(shù)： 9 天入院情況：患者 * ，男， 54歲。以“再發(fā)上腹不適、惡心、厭油、乏力 1 周余”為 主訴入院。入院時查體：全身皮膚粘膜無黃染，腹部平坦，腹軟，無腹壁靜脈曲張，未見腸 型及蠕動波。未觸及明顯包塊，肝脾肋緣未觸及，腸鳴音正常。肝區(qū)壓痛叩擊痛（+ ）。雙腎區(qū)無叩擊痛。血常規(guī)： RBC 3.96< 1012/L WBC 6.8 X 109/L Hb 123.0g/L PLT 183 X 109/L，生 化血示：ALT:125U/L AST:131U/L,腹部彩超示：1.肝彌漫性結(jié)節(jié)性改變，2脾大脾內(nèi)強(qiáng)回聲 并脾靜脈擴(kuò)張， 顱內(nèi)多普勒示： 所測顱內(nèi)部分動脈血管血流速度減慢， 心電圖示：