肺部感染病歷模板90475培訓資料

1、姓名：*性別：男年齡：77歲民族：漢族住址: *婚姻：已婚出生日期：1940.07證件號碼：*工作單位：暫無職業(yè)：農(nóng)民詳細地址：*聯(lián)系電話：-聯(lián)系人：*關系：本人入院日期：2017-10-31病歷完成日期：2017-11-6病史申訴者：本人可靠程度：可靠過敏史（一）入院記錄主訴：發(fā)熱、咳嗽、咯痰一周余，加重1天現(xiàn)病史：一周前患者因受涼后開始出現(xiàn)咳嗽、咯痰癥狀，無明顯發(fā)熱，無咯血、惡心、嘔吐 等癥狀，在當?shù)匦l(wèi)生院以“上感”治療（具體用藥名稱及劑量不詳），1天前以上癥狀加重并 且出現(xiàn)發(fā)熱（最高體溫達38.5 C）、痰多（色微黃）、氣促、憋喘等癥狀；今為求進一步診治, 遂來我院，后以“肺部感染”收入

2、我科?；颊咦园l(fā)病以來，神志清，精神差，飲食、睡眠欠 佳，大小便正常。體重無明顯減輕。即往史：平素體質(zhì)一般，否認“肝炎、結核”等傳染性病史，否認有食物、藥物過敏史。無 手術、外傷史，無輸血、獻血史，預防接種史隨當?shù)厣鐣?guī)進行。個人史：生于原籍，無長期外地居住史，否認疫區(qū)疫水接觸史，無其 他不良嗜好。婚育史：至今未婚，家人均體健，家庭關系和睦。家族史：父親體健，否認家族中有傳染性及遺傳性 疾病史。體格檢查T 38.2C P 78 次/ 分 R 19 次/ 分 BP 125/85mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清醒，精神差，表情自然，自動體位，查體尚合作。全身皮 膚粘膜無黃染，未觸及腫大淋巴結。頭

3、顱五官正常無畸形，眼瞼無浮腫，鞏膜無黃染，雙側(cè) 瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。耳廓無畸形，外耳道無膿血性分泌物，乳突無壓痛。鼻外觀 無畸形，鼻通暢，鼻中隔無偏曲，鼻腔無異常分泌物，無鼻翼扇動，副鼻竇區(qū)無壓痛。唇無 蒼白、紫紺，咽部無充血，扁桃體無腫大。頸軟無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺 未觸及腫大。胸廓對稱無畸形，無肋間隙增寬及變窄，雙側(cè)呼吸動度一致。兩下肺叩診成濁 音，語顫增強，聽診右肺呼吸音粗，可聞及明顯干、濕性羅音。心前區(qū)無隆起，心界無擴大， 心率78次/分，心音有力，節(jié)律整齊，心臟聽診區(qū)未聞及明顯雜音。腹部隆起，無腹壁靜脈 曲張，未見腸型及蠕動波。未觸及明顯包塊，肝脾肋緣未及，腸

4、鳴音正常。二陰未查。脊柱 四肢無畸形，活動自如，生理反射存在，病理反射未引出。?？茩z查神志清，精神差，胸廓對稱無畸形，無肋間隙增寬及變窄，雙側(cè)呼吸動度一致。兩下肺 叩診成濁音，語顫增強，聽診兩下肺呼吸音粗，可聞及明顯干、濕性羅音。心前區(qū)無隆起， 心界無擴大，心率78次/分，心音有力，節(jié)律整齊，心臟聽診區(qū)未聞及明顯雜音，腸鳴音可輔助檢查血 常 規(guī) ： RBC:4.07*1012/L, WBC:10.5*109/L,Hb:151g/L, PLT： 218*109/L ； CRP： 23.45mg/L 。心電圖示：竇性心律，心電軸正常；腹部彩超示： 1. 肝彌漫性回聲改變； 2. 雙 腎囊腫； 3.

5、 雙腎小結石；顱內(nèi)多普勒示：所測顱內(nèi)部分動脈血管血流速度減慢。初步診斷：肺部感染主治醫(yī)師：首次病程記錄2017-10-31 16:50患者* ，男，45 歲，以“發(fā)熱、咳嗽、咯痰一周余，加重 1天”為主訴入院。一 周前患者因受涼后開始出現(xiàn)咳嗽、咳痰癥狀，無明顯發(fā)熱，無咯血、惡心、嘔吐等癥狀，在 當?shù)匦l(wèi)生院以“上感” 治療（具體用藥名稱及劑量不詳） ，1 天前以上癥狀加重并且出現(xiàn)發(fā)熱（最高體溫達38.5 C）、痰多（色微黃）、氣促、憋喘等癥狀；今為求進一步診治，遂來我院, 后以“肺部感染”收入我科。患者自發(fā)病以來，神志清，精神差，飲食、睡眠欠佳，大小便 正常。體重無明顯減輕。入院查： T 38.

6、2 C P 78次/分R 19次/分BP 125/85mmHg發(fā)育正 常，營養(yǎng)中等，神志清醒，精神差，表情自然，自動體位，查體合作。全身皮膚粘膜無黃染， 未觸及腫大淋巴結。頭顱五官正常無畸形，眼瞼無浮腫，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓， 對光反射靈敏。 耳廓無畸形， 外耳道無膿血性分泌物， 乳突無壓痛。 鼻外觀無畸形， 鼻通暢， 鼻中隔無偏曲，鼻腔無異常分泌物，無鼻翼扇動，副鼻竇區(qū)無壓痛。唇無蒼白、紫紺，咽部 無充血，扁桃體無腫大。頸軟無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓 對稱無畸形，無肋間隙增寬及變窄，雙側(cè)呼吸動度一致。兩下肺叩診成濁音，語顫增強，聽 診兩下肺呼吸音粗， 可聞

7、及明顯干、 濕性羅音。 心前區(qū)無隆起， 心界無擴大，心率 78 次/分， 心音有力，節(jié)律整齊，心臟聽診區(qū)未聞及明顯雜音。腹部隆起，無腹壁靜脈曲張，未見腸型 及蠕動波。未觸及明顯包塊，肝脾肋緣未及，腸鳴音正常。二陰未查。脊柱四肢無畸形，活 動自如，生理反射存在，病理反射未引出。初步診斷：肺部感染。診斷依據(jù)： 1. 主訴及現(xiàn)病 史；2. 咳嗽、咯痰伴氣促，喘憋； 3. 聽診雙肺呼吸音粗，可聞及明顯干、濕性羅音； 4. 血常 規(guī)：RBC:4.07*1012/L, WBC:10.5*10 9/L,Hb:151g/L, PLT : 218*109/L ; CRP 23.45mg/L。心 電圖示：竇性心律

8、，心電軸正常；腹部彩超示： 1. 肝彌漫性回聲改變； 2. 雙腎囊腫； 3. 雙腎 小結石；顱內(nèi)多普勒示：所測顱內(nèi)部分動脈血管血流速度減慢。診療計劃：患者入院后積極 完善各項相關檢查；治療上給予抗炎、抗病毒；中成藥清熱解毒，化痰止咳；霧化吸入（日 1 次）療法；以及對癥支持治療。住院醫(yī)師：2017-11-18：50今日查房：患者自訴咳嗽、咳痰較前緩解，氣促、喘憋癥狀改善，T: 36.9 C,無惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等癥狀。查體：神志清，精神欠佳，兩下肺聽診可聞及濕性羅音，腹軟平 坦，腹壁無靜脈曲張，睡眠欠佳，飲食尚可，二便正常。今日治療不變。主治醫(yī)師：2017-11-3 09:00今日查房，患

9、者時有咳嗽、咳痰癥狀，氣促、喘憋癥狀較前好轉(zhuǎn)，無惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等癥狀。查體：神志清，精神一般，T: 36.5 C,兩下肺聽診可聞及少許干、濕性羅音，腹軟平坦，腹壁無靜脈曲張，睡眠欠佳，飲食尚可，二便正常?；颊呖人浴⒖忍蛋Y狀 較昨天明顯改善，今日治療繼續(xù)按原方案執(zhí)行。住院醫(yī)師：2017-11-5 9:00今日查房，患者偶有咳嗽、有痰，量少，氣促、喘憋癥狀消失，無惡心、嘔吐、腹痛、 腹瀉等癥狀。查體：神志清，精神尚可，T: 36.8 C,兩下肺聽診可聞及少許干性羅音，腹軟平坦，腹壁無靜脈曲張， 睡眠、飲食尚可，二便正常。今日給予復查：血常規(guī)： RBC:3.97*1012/L, WBC:7.

10、5*109/L,Hb:101g/L, PLT： 158*109/L，CRP 2.58mg/L ;余無明顯異常?，F(xiàn)患者咳嗽、 咳痰癥狀較昨天明顯改善，今日治療暫無更改。住院醫(yī)師：2017-11-6 09:00 今日查房，患者偶有咳嗽，無咳痰，無明顯發(fā)熱，無惡心、嘔吐癥狀。查體：神志清， 精神可，T： 36.5 C,腹壁無靜脈曲張，睡眠、飲食可，二便正常。患者咳嗽、咳痰癥狀明 顯改善，患者于今日出院，準其出院，告知出院注意事項，已給予辦理。住院醫(yī)師：出院記錄 姓名： * 入院日期 ;2017-10-31 性別：男出院日期： 2017-11-6年齡：45 歲住院天數(shù)： 6天入院情況：患者 * ，男，

11、 45歲，以“發(fā)熱、咳嗽、咯痰一周余，加重 1 天”為 主訴入院。一周前患者因受涼后開始出現(xiàn)咳嗽、咳痰癥狀，無明顯發(fā)熱，無咯血、惡心、嘔 吐等癥狀，在當?shù)匦l(wèi)生院以“上感”治療（具體用藥名稱及劑量不詳） ，1 天前以上癥狀加重 并且出現(xiàn)發(fā)熱（最高體溫達38.5 C）、痰多（色微黃）、氣促、憋喘等癥狀；今為求進一步診 治，遂來我院， 后以“肺部感染”收入我科?；颊咦园l(fā)病以來，神志清，精神差，飲食、 睡 眠 欠 佳 ， 大 小 便 正 常 。 體 重 無 明 顯 減 輕 。 輔 助 檢 查 ： 血 常 規(guī) ： RBC:4.07*1012/L, WBC:10.5*109/L,Hb:151g/L, PLT : 218*109/L ； CRP 23.45mg/L。心電圖示：竇性心律，心 電軸正常； 腹部彩超示： 1 . 肝彌漫性回聲改變； 2. 雙腎囊腫； 3. 雙腎小結石； 顱內(nèi)多普勒示： 所測顱內(nèi)部分動脈