住院病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)新

1、住院病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目分值扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值首頁(yè)10分1、首頁(yè)空白。單項(xiàng)否決（丙級(jí)病歷）2、門(mén)（急）診診斷填寫(xiě)錯(cuò)誤或漏填5分3、入院診斷填寫(xiě)錯(cuò)誤或漏填5分4、出院診斷填寫(xiě)錯(cuò)誤、漏項(xiàng)單項(xiàng)否決（乙級(jí)病歷）5、主次診斷選擇錯(cuò)誤3分6、出院次要診斷中有重要遺漏2分/項(xiàng)7、出院診斷名稱填寫(xiě)不全2分/項(xiàng)8、診斷符合情況未按實(shí)際情況填寫(xiě)1分/項(xiàng)9、入出院情況填寫(xiě)錯(cuò)誤或遺漏2分/項(xiàng)10、有病理報(bào)告，主要病理診斷未填寫(xiě)或填寫(xiě)不全2分11、藥物過(guò)敏空白或填寫(xiě)有錯(cuò)誤2分12、Hbs-Ag填寫(xiě)錯(cuò)誤或漏填2分13、HCV-Ab%寫(xiě)錯(cuò)誤或漏填2分14、HIV-Ab填寫(xiě)錯(cuò)誤或漏填5分15、血型填寫(xiě)錯(cuò)誤單項(xiàng)否決（乙級(jí)病歷）1

2、6、血型漏填2分17、輸血品種或輸血量填寫(xiě)錯(cuò)誤或漏填2分18、輸血反應(yīng)填寫(xiě)錯(cuò)誤或漏填2分29、搶救次數(shù)，搶救成功次數(shù)未按實(shí)際情況填寫(xiě)1分20、隨診、隨診期限未按實(shí)際情況填寫(xiě)0.5分21、麻醉方式錯(cuò)填或漏填2分22、切口愈合錯(cuò)填或漏填1分/項(xiàng)23、手術(shù)操作名稱錯(cuò)填或漏填5分/項(xiàng)24、手術(shù)時(shí)間錯(cuò)填或漏填1分/項(xiàng)25、基本項(xiàng)目空白或填寫(xiě)不全3分/項(xiàng)26、醫(yī)院感染錯(cuò)填或未填5分27、損傷和中毒的外部原因錯(cuò)填或未填2分28、首頁(yè)無(wú)主治醫(yī)師簽名2分29、首頁(yè)無(wú)科主任、主（副主）任醫(yī)師簽名2分/項(xiàng)30、傳染病漏報(bào)單項(xiàng)否決（乙級(jí)病歷）項(xiàng)目分值扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值入院記錄20分1、無(wú)入院記錄（入院24小時(shí)以上）單項(xiàng)

3、否決（丙級(jí)病歷）2、入院記錄、再入院記錄、多次入院記錄未在24小時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng)否決（乙級(jí)病歷）3、由實(shí)習(xí)醫(yī)師代替住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)入院記錄單項(xiàng)否決（乙級(jí)病歷）4、無(wú)主訴5分5、主訴描述錯(cuò)誤或與現(xiàn)病史不符2分/項(xiàng)1分6、現(xiàn)病史陳述者未填或無(wú)完全民事行為能力的患者填寫(xiě)為病史陳者7、現(xiàn)病史中主要疾病發(fā)生、發(fā)展變化過(guò)程描述不清或起病時(shí)間與主訴不一致、發(fā)病原因、誘因記述不清楚或有缺3分/項(xiàng)8、發(fā)病后院外檢查診治情況記述不詳細(xì)2分9、無(wú)與本次入院有關(guān)的重要的陰性癥狀記錄以及與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料3分/項(xiàng)10、無(wú)既往史或與主要診斷相關(guān)的內(nèi)容記錄有重要缺欠2分/項(xiàng)11、無(wú)個(gè)人史或與主要診斷相關(guān)的內(nèi)容記錄有重要

4、缺欠2分/項(xiàng)12、無(wú)婚育史或與主要診斷相關(guān)的內(nèi)容記錄有重要缺欠2分/項(xiàng)13、無(wú)家族史或與主要診斷相關(guān)的內(nèi)容記錄有重要缺欠2分/項(xiàng)14、兒童患者無(wú)嬰幼兒喂養(yǎng)史和生長(zhǎng)發(fā)育史缺既往史2分/項(xiàng)15、無(wú)體格檢查或查體遺漏主要陽(yáng)性體征或有鑒別診斷意義的陰性體征4分/項(xiàng)16、查體記錄不準(zhǔn)確或有漏項(xiàng)，或表格病歷漏填項(xiàng)或錯(cuò)填項(xiàng)2分/項(xiàng)17、無(wú)專(zhuān)科檢查或?qū)？茩z查記錄內(nèi)容有缺欠3分/項(xiàng)18、入院前若有輔助檢查未記錄或記錄不完善或抄寫(xiě)不準(zhǔn)確2分/項(xiàng)19、無(wú)入院初步診斷5分20、入院初步診斷有更改而無(wú)修正診斷或修正診斷錯(cuò)誤4分/項(xiàng)21、入院初步診斷、修正診斷書(shū)寫(xiě)不全或修正診斷無(wú)簽名及日期2分/項(xiàng)22、入院初步診斷主次順

5、序錯(cuò)誤或次要診斷有重要遺漏2分/項(xiàng)23、入院記錄無(wú)書(shū)寫(xiě)醫(yī)師簽名5分25、未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書(shū)和注冊(cè)證書(shū)的住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的入院記錄無(wú)上級(jí)醫(yī)師審簽5分病程記錄25分1、未能在規(guī)定時(shí)間（8小時(shí)）內(nèi)完成首次病程記錄單項(xiàng)否決（乙級(jí)病歷）2、未能在規(guī)定時(shí)間（6小時(shí)）內(nèi)及時(shí)完成搶救病人搶救記錄單項(xiàng)否決（乙級(jí)病歷）3、首次病程記錄無(wú)病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)、鑒別診斷或診療計(jì)劃單項(xiàng)否決（乙級(jí)病歷）項(xiàng)目分值扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值病程記錄25分非手術(shù)病歷35分4、入院48小時(shí)內(nèi)無(wú)主治醫(yī)師首次查房記錄（單獨(dú)寫(xiě)一行“主治醫(yī)師查房記錄”）單項(xiàng)否決（乙級(jí)病歷）5、診療計(jì)劃不全面、不具體3分6、病情穩(wěn)定患者未能在規(guī)定時(shí)間內(nèi)及時(shí)完成病程記

6、錄5分/項(xiàng)7、重要病情變化、體征變化記錄不全或未記錄或未向患者及其近親屬告知4分/項(xiàng)8、病程記錄中對(duì)病情變化無(wú)分析判斷或無(wú)具體處理意見(jiàn)3分/項(xiàng)9、重要的治療措施未記錄或記錄不全3分/項(xiàng)10、病程記錄中未反映重要醫(yī)囑的修改及分析3分/項(xiàng)11、無(wú)重要輔助檢查記錄或無(wú)對(duì)檢查結(jié)果異常的分析及相應(yīng)處理意見(jiàn)或檢查不當(dāng)3分/項(xiàng)12、重要操作未記錄或記錄不規(guī)范、不完善3分/項(xiàng)13、未對(duì)治療中改變的藥物、治療方式進(jìn)行說(shuō)明5分/項(xiàng)14、抗菌藥物使用不符合抗菌藥物臨床應(yīng)用指南2分/項(xiàng)15、修改診斷時(shí)，未記錄修改理由2分/項(xiàng)16、病危、病重、疑難病人無(wú)科主任或主（副主）任醫(yī)師查房記錄單項(xiàng)否決（乙級(jí)病歷）17、病?；颊?/p>

7、病情變化未按要求隨時(shí)記錄（每天至少一次，時(shí)間具體到小時(shí)、分鐘）單項(xiàng)否決（乙級(jí)病歷）18、病重患者至少每2天記錄一次2分/項(xiàng)19、搶救記錄無(wú)標(biāo)題2分/項(xiàng)20、搶救病人無(wú)搶救記錄單項(xiàng)否決（丙級(jí)病歷）21、搶救記錄記述不清（病情變化情況、搶救時(shí)間及措施）或無(wú)上級(jí)醫(yī)師意見(jiàn)及參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)5分/項(xiàng)22、死亡病人無(wú)死亡病例討論記錄5分23、死亡討論無(wú)科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持、無(wú)參加人員姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)及記錄日期3分/項(xiàng)24、實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病程記錄無(wú)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名單項(xiàng)否決（乙級(jí)病歷）25、無(wú)交（接）班記錄或交（接）班記錄未在規(guī)

8、定時(shí)間內(nèi)完成單項(xiàng)否決（乙級(jí)病歷）26、交（接）班記錄未按規(guī)定書(shū)寫(xiě)2分/項(xiàng)27、轉(zhuǎn)科病人24小時(shí)內(nèi)未完成轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出記錄或無(wú)轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出記錄單項(xiàng)否決（乙級(jí)病歷）28、無(wú)階段小結(jié)5分/項(xiàng)29、階段小結(jié)未按規(guī)定書(shū)寫(xiě)2分/項(xiàng)30、會(huì)診病人無(wú)會(huì)診記錄（會(huì)診單）5分/次31、會(huì)診記錄（會(huì)診單）未按規(guī)定書(shū)寫(xiě)2分/項(xiàng)32、輸血病人無(wú)輸血同意書(shū)或無(wú)簽名單項(xiàng)否決（乙級(jí)病歷）項(xiàng)目分值扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值33、輸血病人無(wú)輸血記錄3分/項(xiàng)34、無(wú)特殊檢查、特殊治療同意書(shū)單項(xiàng)否決（乙級(jí)病歷）35、無(wú)特殊檢查、特殊治療記錄3分/項(xiàng)36、自動(dòng)出院、放棄治療或放棄搶救者無(wú)記錄及患者、法定代理人或授權(quán)委托人簽字5分/項(xiàng)37、未記錄死者家

9、屬或授權(quán)委托人是否同意尸檢的意見(jiàn)及簽字2分38、無(wú)出院前一天記錄2分39、未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書(shū)和注冊(cè)證書(shū)的住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的入院記錄無(wú)上級(jí)醫(yī)師審簽及日期2分/項(xiàng)40、無(wú)臨床試驗(yàn)、藥品試驗(yàn)、醫(yī)療器械試驗(yàn)知情同意書(shū)單項(xiàng)否決（乙級(jí)病歷）手術(shù)科室相關(guān)記錄10分1、手術(shù)無(wú)術(shù)前小結(jié)5分/次2、病情較重的患者或難度較大的手術(shù)無(wú)術(shù)前討論單項(xiàng)否決（乙級(jí)病歷）3、無(wú)手術(shù)同意書(shū)或無(wú)簽名單項(xiàng)否決（乙級(jí)病歷）4、無(wú)麻醉同意書(shū)或無(wú)簽名（由麻醉科承擔(dān)處罰）單項(xiàng)否決（乙級(jí)病歷）5、無(wú)術(shù)前一天主管醫(yī)師查看病人的病程記錄2分6、無(wú)術(shù)前第一手術(shù)者查看病人的記錄5分7、無(wú)術(shù)前麻醉醫(yī)生查看病人記錄單項(xiàng)否決（乙級(jí)病歷）8、無(wú)術(shù)后麻醉醫(yī)生查

10、看病人記錄單項(xiàng)否決（乙級(jí)病歷）9、無(wú)麻醉記錄單單項(xiàng)否決（丙級(jí)病歷）10、麻醉記錄缺項(xiàng)或記錄內(nèi)容錯(cuò)誤引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故單項(xiàng)否決（丙級(jí)病歷）11、無(wú)手術(shù)記錄單項(xiàng)否決（丙級(jí)病歷）12、手術(shù)記錄描述不清、無(wú)項(xiàng)或記錄內(nèi)容錯(cuò)誤5分/項(xiàng)13、24小時(shí)內(nèi)未按規(guī)定書(shū)寫(xiě)手術(shù)記錄單項(xiàng)否決（乙級(jí)病歷）14、手術(shù)記錄無(wú)第一手術(shù)者簽名5分15、無(wú)術(shù)后首次病程記錄5分16、術(shù)后三天無(wú)連續(xù)病程記錄3分17、無(wú)術(shù)后三天內(nèi)上級(jí)醫(yī)師查看病人記錄3分18、無(wú)按規(guī)定手術(shù)應(yīng)經(jīng)過(guò)審批或授權(quán)的記錄（按重大手術(shù)審批制度、新手術(shù)準(zhǔn)入制度、手術(shù)分級(jí)制度規(guī)定）單項(xiàng)否決（乙級(jí)病歷）上級(jí)101、入院72小時(shí)以上無(wú)科主任（副主任醫(yī)師）首次查房記錄3分

11、項(xiàng)目分值扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值醫(yī)師查房記錄分2、上級(jí)醫(yī)師首次查房缺需補(bǔ)充的病史和體征及診斷依據(jù)與鑒別診斷分析及診療計(jì)劃3分3、入院一周內(nèi)無(wú)科主任（副主任醫(yī)師）查房記錄5分4、上級(jí)醫(yī)師查房無(wú)病情分析或欠缺、無(wú)診療意見(jiàn)3分5、上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)記錄不全2分/項(xiàng)6、未寫(xiě)明上級(jí)醫(yī)師查房醫(yī)囑或診療計(jì)劃未執(zhí)行原因2分7、確診困難或療效不佳病例無(wú)疑難病例討論5分8、上級(jí)醫(yī)師查房記錄無(wú)本人審閱及簽名3分9、上級(jí)醫(yī)師查房?jī)?nèi)容未體現(xiàn)國(guó)內(nèi)外新進(jìn)展5分出院記錄10分1、出院病人無(wú)出院記錄單項(xiàng)否決（丙級(jí)病歷）2、死亡病人無(wú)死亡記錄單項(xiàng)否決（丙級(jí)病歷）3、患者入院不足24小時(shí)出院的無(wú)24小時(shí)入出院記錄單項(xiàng)否決（丙級(jí)病歷）4、患者

12、入院不足24小時(shí)死亡的無(wú)24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄單項(xiàng)否決（丙級(jí)病歷）5、產(chǎn)科無(wú)嬰兒出院記錄、無(wú)新生兒腳印取樣及性別錯(cuò)誤階段單項(xiàng)否決（乙級(jí)病歷）6、出院或死亡記錄缺項(xiàng)或內(nèi)容不全2分7、出院記錄無(wú)醫(yī)師簽名5分/項(xiàng)8、無(wú)入院主訴3分9、無(wú)入院時(shí)主要癥狀或陽(yáng)性體征或重要的陰性體征3分10、無(wú)入院診斷2分11、無(wú)與診斷相關(guān)的重要輔助檢查結(jié)果2分/項(xiàng)12、無(wú)主要診治經(jīng)過(guò)4分13、治療經(jīng)過(guò)不詳細(xì)（無(wú)主要藥品名稱或名稱寫(xiě)錯(cuò)、無(wú)用藥劑量、給藥途徑、用藥時(shí)間等）2分/項(xiàng)14、無(wú)治療效果及病情轉(zhuǎn)歸2分15、無(wú)出院時(shí)病人的癥狀和體征2分16、無(wú)出院診斷5分17、出院診斷填寫(xiě)錯(cuò)誤3分18、無(wú)出院醫(yī)囑3分19、出院帶藥不詳

13、細(xì)（無(wú)藥品名稱、用藥劑量、給藥途徑、用藥時(shí)間或藥名、劑量寫(xiě)錯(cuò)）2分/項(xiàng)20、出院或死亡記錄未在患者出院或死亡后24小時(shí)內(nèi)完成的單項(xiàng)否決（乙級(jí)病歷）21、死亡記錄中死亡時(shí)間未具體到分或與醫(yī)囑體溫單不符2分輔助檢查5分1、無(wú)住院期間對(duì)診斷、治療有重要價(jià)值的輔助檢查報(bào)告。單項(xiàng)否決（乙級(jí)病歷）2、凡做病檢者無(wú)病理報(bào)告。5分項(xiàng)目分值扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值3、病歷中已記錄的檢驗(yàn)、檢查結(jié)果但無(wú)報(bào)告單1分/項(xiàng)4、報(bào)告單、化驗(yàn)單粘貼不規(guī)范，不整齊或未按要求做標(biāo)記2分/項(xiàng)5、無(wú)輸血前相關(guān)檢查結(jié)果1分/次6、檢驗(yàn)、檢查報(bào)告單病人基本信息錯(cuò)誤5分/項(xiàng)7、住院48小時(shí)以上缺血、尿常規(guī)檢驗(yàn)結(jié)果2分醫(yī)囑及病歷書(shū)寫(xiě)10分1、在病歷

14、中摹仿或代替他人簽名單項(xiàng)否決（乙級(jí)病歷）2、篡改、偽造病歷單項(xiàng)否決（丙級(jí)病歷）3、違規(guī)涂改病歷單項(xiàng)否決（乙級(jí)病歷）4、病歷中字跡潦草難認(rèn)或關(guān)鍵字無(wú)法辨認(rèn)3分/項(xiàng)5、病歷中有錯(cuò)別字1分/項(xiàng)6、病歷續(xù)頁(yè)無(wú)姓名、住院號(hào)、頁(yè)碼號(hào)2分/項(xiàng)7、醫(yī)師簽名不全或簽名無(wú)法辨認(rèn)2分/項(xiàng)8、醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)不規(guī)范2分/項(xiàng)9、藥物名稱、劑量書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤5分/項(xiàng)10、醫(yī)囑書(shū)寫(xiě)漏項(xiàng)或涂改3分/項(xiàng)11、實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的醫(yī)囑無(wú)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員簽名單項(xiàng)否決（丙級(jí)病歷）12、輔助檢驗(yàn)、檢查結(jié)果抄寫(xiě)錯(cuò)誤2分/項(xiàng)13、無(wú)送檢單、送檢單填寫(xiě)錯(cuò)誤或缺項(xiàng)3分/項(xiàng)14、病歷不整潔（嚴(yán)重污跡、頁(yè)面破損）2分/項(xiàng)15、無(wú)整頁(yè)

15、病歷記錄造成病歷不完整單項(xiàng)否決（乙級(jí)病歷）16、因病歷書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤引發(fā)醫(yī)療事故單項(xiàng)否決（丙級(jí)病歷）17、因病歷書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤引發(fā)醫(yī)療糾紛單項(xiàng)否決（乙級(jí)病歷）有關(guān)病歷評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的說(shuō)明一、制定醫(yī)院住院病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)目的是進(jìn)一步規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量和病歷質(zhì)量評(píng)審與管理工作，提高病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，使病歷信息資源更廣泛、更有效地為醫(yī)務(wù)人員、病人和社會(huì)服務(wù)。二、制定住院病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)主要依據(jù)衛(wèi)生部病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范、醫(yī)院工作制度等規(guī)定，以及病歷質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)的一些主要問(wèn)題。三、醫(yī)院住院病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)突出了三級(jí)醫(yī)師職責(zé)，以增強(qiáng)各級(jí)醫(yī)師對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)的責(zé)任心。四、病歷質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)總分為100分，評(píng)價(jià)得分大于或等于90分為甲級(jí)病歷；大于或等于75分但小于90分為乙級(jí)病歷；小于75分為丙級(jí)病歷，扣分分值最高不超過(guò)該項(xiàng)目總分值，不實(shí)行倒扣。5、 進(jìn)行病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)時(shí)，首先用單項(xiàng)否決條款進(jìn)行判定。凡經(jīng)單項(xiàng)否決判定為丙級(jí)病歷的不再進(jìn)行病歷質(zhì)量評(píng)分；存在三項(xiàng)及以