慢性阻塞性肺氣腫肺心病病歷模板學(xué)習(xí)資料

1、姓名：曲井霞入院病歷職別：無(wú)性別：女年齡：47歲婚否：已婚民族漢病情陳述者本人家庭住址：立山區(qū)朝陽(yáng)一街21棟籍貫：遼寧鞍山市入院日期2021-06-0416:00病史采取日期2021-06-0416:05可靠程度：可靠主訴：咳嗽、喘息10年余,心悸、活動(dòng)后氣短1年.加重1天現(xiàn)病史：患者有慢性咳嗽、咳痰病史10年余,每遇感冒常引起咳嗽、咳痰、喘息發(fā)作,痰液呈粘液膿性痰,不易咳出,以冬春季節(jié)為甚,且逐年加重,近年來(lái)犯病時(shí)上述病癥加重,并出現(xiàn)心悸、氣短,入院前1天因受涼后上訴病癥明顯加重,痰量增多,感呼吸困難,急至我院求治,門診以“慢性阻塞性肺氣腫、肺心病收入住院,自發(fā)病以來(lái),患者精神、飲食一般,大

2、小便正常.過(guò)去史患者既往有慢性支氣管炎病史.否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史.無(wú)食物、藥物過(guò)敏、中毒史,無(wú)手術(shù)及外傷史.無(wú)輸血史個(gè)人史：生于當(dāng)?shù)?無(wú)外地久居史.無(wú)血吸蟲(chóng)疫水接觸史,喜嗜煙酒,現(xiàn)已戒.婚姻史：已婚,配偶及子女均體健.家族史家族成員體健,無(wú)傳染病史.體格檢查體溫36.6C脈搏106次/分呼吸25次/分血壓100/70mmHg發(fā)育正常,營(yíng)養(yǎng)中等,主動(dòng)體位,神志清楚,檢查合作.皮膚潮紅、濕潤(rùn).表淺淋巴結(jié)未觸及腫大.頭顱無(wú)畸形.眼瞼閉合可,結(jié)膜無(wú)充血,鞏膜無(wú)黃染.角膜透明,無(wú)潰瘍、斑翳.瞳孔兩側(cè)等大同圓,對(duì)光反響靈敏,口唇、甲床明顯發(fā)綃,耳廓無(wú)畸形,外耳道無(wú)分泌物,耳廓無(wú)牽拉痛.外鼻無(wú)畸形,鼻前

3、庭無(wú)異常分泌物,通氣良好.鼻中隔無(wú)彎曲,張口無(wú)受限,扁桃體無(wú)腫大,咽部無(wú)充血.頸軟,運(yùn)動(dòng)自如、可見(jiàn)頸動(dòng)脈搏動(dòng),無(wú)頸靜脈怒張.氣管居中.甲狀腺無(wú)腫大；桶狀胸,運(yùn)動(dòng)正常,肋間隙增寬,叩診過(guò)清音,兩肺廣泛存在干、濕啰音及散在哮鳴音,心尖搏動(dòng)在左側(cè)第5肋間鎖骨中線上,心濁音界縮小,心率106次/分,律不齊.劍突下可見(jiàn)明顯心臟收縮期搏動(dòng),肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn),三尖瓣區(qū)聞及2/6級(jí)收縮期雜音.腹壁平軟,全腹無(wú)壓痛及反跳痛,Murphy征-,肝、脾、未觸及腫大.肝濁音上界左鎖骨中線第5肋間,肝、脾區(qū)均無(wú)叩擊痛.雙腎無(wú)叩擊痛,無(wú)過(guò)度回響及移動(dòng)性濁音.腸鳴音無(wú)亢進(jìn),肝、脾區(qū)無(wú)摩擦音,未聞及血管雜音.脊柱、四肢

4、無(wú)畸形,生理反射存在,病理反射未引出,雙下肢無(wú)浮腫,肌張力及肌力正常.生殖器及肛門未檢,余-輔助檢查：心電圖示：竇性心動(dòng)過(guò)速,肺性P波,胸片示：兩肺透過(guò)度增強(qiáng),肺動(dòng)脈段突出,右心室增大初步診斷1、慢性肺源性心臟病心功能不全n級(jí)2、慢性阻塞性肺疾病2021年06月04日首次病程記錄2021年06月04日09:00患者曲井霞,女,47歲,已婚,漢族,鞍山市立山區(qū)人,患者有慢性咳嗽、咳痰病史10年余,每遇感冒常引起咳嗽、咳痰、喘息發(fā)作,痰液呈粘液膿性痰,不易咳出,以冬春季節(jié)為甚,且逐年加重,近年來(lái)犯病時(shí)上述病癥加重,并出現(xiàn)心悸、氣短,入院前1天因受涼后上訴病癥明顯加重,痰量增多,感呼吸困難,急至我院

5、求治,門診以“慢性阻塞性肺氣腫、肺心病"收入住院,自發(fā)病以來(lái),患者精神、飲食一般,大小便正常.入院查體：發(fā)育正常,營(yíng)養(yǎng)中等,主動(dòng)體位,神志清晰,檢查合作.皮膚潮紅、濕潤(rùn).表淺淋巴結(jié)未觸及腫大.頭顱無(wú)畸形.眼瞼閉合可,結(jié)膜無(wú)充血,鞏膜無(wú)黃染.角膜透明,無(wú)潰瘍、斑翳.瞳孔兩側(cè)等大同圓,對(duì)光反響靈敏,口唇、甲床明顯發(fā)綃,耳廓無(wú)畸形,外耳道無(wú)分泌物,耳廓無(wú)牽拉痛.外鼻無(wú)畸形,鼻前庭無(wú)異常分泌物,通氣良好.鼻中隔無(wú)彎曲,張口無(wú)受限,扁桃體無(wú)腫大,咽部無(wú)充血.頸軟,運(yùn)動(dòng)自如、可見(jiàn)頸動(dòng)脈搏動(dòng),無(wú)頸靜脈怒張.氣管居中.甲狀腺無(wú)腫大；桶狀胸,運(yùn)動(dòng)正常,肋間隙增寬,叩診過(guò)清音,兩肺廣泛存在干、濕啰音及散

6、在哮鳴音,心尖搏動(dòng)在左側(cè)第5肋間鎖骨中線上,心濁音界縮小,心率106次/分,律不齊.劍突下可見(jiàn)明顯心臟收縮期搏動(dòng),肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn),三尖瓣區(qū)聞及2/6級(jí)收縮期雜音.腹壁平軟,全腹無(wú)壓痛及反跳痛,Murphy征-,肝、脾、未觸及腫大.肝濁音上界左鎖骨中線第5肋間,肝、脾區(qū)均無(wú)叩擊痛.雙腎無(wú)叩擊痛,無(wú)過(guò)度回響及移動(dòng)性濁音.腸鳴音無(wú)亢進(jìn),肝、脾區(qū)無(wú)摩擦音,未聞及血管雜音.脊柱、四肢無(wú)畸形,生理反射存在,病理反射未引出,雙下肢無(wú)浮腫,肌張力及肌力正常.生殖器及肛門未檢,余-輔助檢查：心電圖示：竇性心動(dòng)過(guò)速,肺性P波,胸片示：兩肺透過(guò)度增強(qiáng),肺動(dòng)脈段突出,右心室增大初步診斷1、慢性肺源性心臟病心功

7、能不全n級(jí)2、慢性阻塞性肺疾病診斷依據(jù)：1、患者曲井霞,女,47歲,因“咳嗽、喘息10年余,心悸、活動(dòng)后氣短1年.加重1天入院2、口唇、甲床明顯發(fā)綃,桶狀胸,運(yùn)動(dòng)正常,肋間隙增寬,叩診過(guò)清音,兩肺廣泛存在干、濕啰音及散在哮鳴音,心尖搏動(dòng)在左側(cè)第5肋間鎖骨中線上,心濁音界縮小,心率106次/分,律不齊.劍突下可見(jiàn)明顯心臟收縮期搏動(dòng),肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn),三尖瓣區(qū)聞及2/6級(jí)收縮期雜音3、心電圖示：竇性心動(dòng)過(guò)速,肺性P波,胸片示：兩肺透過(guò)度增強(qiáng),肺動(dòng)脈段突出,右心室增大鑒別診斷：1 .冠心?。涸摬』颊叱Ｓ行慕g痛或心肌梗死病史,常并發(fā)高血壓、高血脂、糖尿病等,一般無(wú)反復(fù)咳嗽、咳痰及喘息病史,X線胸

8、片一般無(wú)肺動(dòng)脈高壓征象.2 .肺結(jié)核：病人有結(jié)核中毒病癥,如：午后低熱、盜汗、食欲不振,X線可見(jiàn)肺內(nèi)結(jié)核性病變,血沉加快,痰菌檢查可查到抗酸桿菌.診療方案1 .入院后行相關(guān)檢查；2 .給予抗炎、止咳、化痰、強(qiáng)心、利尿等對(duì)癥治療；2021-06-058:00查房記錄入院后第一天,患者主訴心悸、氣短較昨日明顯緩解,仍咳嗽、喘息,今晨測(cè)血壓：105/80mmHg,無(wú)惡心、嘔吐及呼吸困難,查體：生命體征平穩(wěn),桶狀胸,運(yùn)動(dòng)正常,肋間隙增寬,叩診過(guò)清音,兩肺廣泛存在干、濕啰音及散在哮鳴音,心尖搏動(dòng)在左側(cè)第5肋間鎖骨中線上,心濁音界縮小,心率108次/分,律不齊.劍突下可見(jiàn)明顯心臟收縮期搏動(dòng),肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二

9、心音亢進(jìn),三尖瓣區(qū)聞及2/6級(jí)收縮期雜音,血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)均正常,心電圖示：竇性心動(dòng)過(guò)速,肺性P波,胸片示：兩肺透過(guò)度增強(qiáng),肺動(dòng)脈段突出,右心室增大,今崔六秀主治醫(yī)師查房后囑：患者有慢性支氣管炎病史,結(jié)合查體及輔助檢查,診斷COPD、肺心病成立,應(yīng)積極限制支氣管肺部感染,保持呼吸道通暢,糾正缺氧和二氧化碳潴留,暫給予抗炎、強(qiáng)心、利尿、降壓等對(duì)癥治療,續(xù)觀病情變化,遵囑執(zhí)行.2021-06-128:00查房t己錄入院后,患者主訴無(wú)心悸、氣短,仍咳嗽、咳痰、喘息,痰量仍較多,無(wú)惡心、嘔吐及呼吸困難,查體：生命體征平穩(wěn),桶狀胸,運(yùn)動(dòng)正常,肋間隙增寬,叩診過(guò)清音,兩肺廣泛存在干、濕啰音及散在哮

10、鳴音,心尖搏動(dòng)在左側(cè)第5肋間鎖骨中線上,心濁音界縮小,心率110次/分,律不齊.劍突下可見(jiàn)明顯心臟收縮期搏動(dòng),肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn),三尖瓣區(qū)聞及2/6級(jí)收縮期雜音,今*副主任醫(yī)師查房后囑：臥床坐臥位休息,易于痰液咳出,續(xù)給予抗炎、強(qiáng)心、利尿、降壓等對(duì)癥治療,續(xù)觀病情變化,遵囑執(zhí)行.2021-06-198:00入院后,患者主訴無(wú)心悸、氣短,仍咳嗽、咳痰、喘息,痰量較前減少,無(wú)惡心、嘔吐及呼吸困難,查體：桶狀胸,運(yùn)動(dòng)正常,肋間隙增寬,叩診過(guò)清音,兩肺廣泛存在干、濕啰音及散在哮鳴音,心尖搏動(dòng)在左側(cè)第5肋間鎖骨中線上,心濁音界縮小,心率110次/分,律不齊.劍突下可見(jiàn)明顯心臟收縮期搏動(dòng),肺動(dòng)脈瓣區(qū)第

11、二心音亢進(jìn),三尖瓣區(qū)聞及2/6級(jí)收縮期雜音,今日查房后囑：續(xù)給予抗炎、強(qiáng)心、利尿、降壓等對(duì)癥治療,續(xù)觀病情變化,遵囑執(zhí)行.2021-06-268:00查房記錄患者主訴無(wú)心悸、氣短,偶感咳嗽,咳痰及喘息病癥較前明顯緩解,無(wú)惡心、嘔吐及呼吸困難,查體：生命體征平穩(wěn),桶狀胸,運(yùn)動(dòng)正常,肋間隙增寬,叩診過(guò)清音,兩肺廣泛存在干、濕啰音及散在哮鳴音,心尖搏動(dòng)在左側(cè)第5肋間鎖骨中線上,心濁音界縮小,心率110次/分,律不齊.劍突下可見(jiàn)明顯心臟收縮期搏動(dòng),肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn),三尖瓣區(qū)聞及2/6級(jí)收縮期雜音,今*主治醫(yī)師查房后囑：今日復(fù)查血常規(guī),續(xù)給予抗炎、強(qiáng)心、利尿、降壓等對(duì)癥治療,續(xù)觀病情變化,遵囑執(zhí)行

12、.2021-07-038:00醫(yī)師查房記錄患者主訴無(wú)心悸、氣短,偶感咳嗽,無(wú)咳痰,查體：生命體征平穩(wěn),桶狀胸,運(yùn)動(dòng)正常,肋間隙增寬,叩診過(guò)清音,兩肺廣泛存在干、濕啰音,哮鳴音較前減輕,心尖搏動(dòng)在左側(cè)第5肋間鎖骨中線上,心濁音界縮小,律不齊.劍突下可見(jiàn)明顯心臟收縮期搏動(dòng),肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn),三尖瓣區(qū)聞及2/6級(jí)收縮期雜音,今*副主任醫(yī)師查房后囑：續(xù)給予抗炎、強(qiáng)心、利尿、降壓等對(duì)癥治療,續(xù)觀病情變化,遵囑執(zhí)行2021-07-108:00患者主訴無(wú)心悸、氣短,偶感咳嗽,無(wú)咳痰,查體：生命體征平穩(wěn),桶狀胸,運(yùn)動(dòng)正常,肋間隙增寬,叩診過(guò)清音,兩肺廣泛存在干、濕啰音,較前減少,哮鳴音減輕,心尖搏動(dòng)在左側(cè)第5肋間鎖骨中線上,心濁音界縮小,律不齊.劍突下可見(jiàn)明顯心臟收縮期搏動(dòng),肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)