挪威衛(wèi)生服務(wù)體系研究報告

1、挪威地處歐洲最北部，2004年,挪威總?cè)丝跒?,577,000人,國土面積為324,000平方公里,人口平均密度約為14人/平方公里。由于山脈和海灣較多，交通并非很方便。（見下圖）在西部和北部一些區(qū)域，須有船舶協(xié)助汽車才能抵達(dá)。還有，挪威南圖一：挪威地圖挪威衛(wèi)生服務(wù)體系研究報告中國社科院社會政策研究中心王晶楊團(tuán)摘要：本文系對于挪威衛(wèi)生服務(wù)體系進(jìn)行實地考察后撰寫的研究報告。從挪威醫(yī)療衛(wèi)生體系的發(fā)展脈絡(luò)入手，介紹挪威醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系管理結(jié)構(gòu)的變革，進(jìn)而探討什么形式、什么方向的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系改革才能較為有效地解決醫(yī)療衛(wèi)生體系中普遍存在的焦點問題。關(guān)鍵詞：挪威衛(wèi)生服務(wù)體系；初級衛(wèi)生服務(wù)；專科衛(wèi)生服務(wù)

2、；精神衛(wèi)生服務(wù)；衛(wèi)生服務(wù)體系管理結(jié)構(gòu)；衛(wèi)生服務(wù)的市場激勵2008年10月20日，我們應(yīng)挪威科技大學(xué)ArnulfKolstad教授的邀請，赴挪威進(jìn)行了為期半個月的衛(wèi)生服務(wù)體系考察。分別在挪威首都奧斯陸、卑爾根和特隆海姆三個城市訪談了當(dāng)?shù)卣賳T、大學(xué)教授、?？漆t(yī)院醫(yī)生及初級衛(wèi)生保健系統(tǒng)的全科醫(yī)生，為我們了解挪威衛(wèi)生服務(wù)體系提供了很好的一手資料，而后我們又通過文獻(xiàn)資料將考察的印象明晰化。本文擬從挪威醫(yī)療衛(wèi)生體系的發(fā)展脈絡(luò)入手，介紹挪威醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系管理結(jié)構(gòu)的變革，進(jìn)而探討什么形式、什么方向的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系改革才能較為有效地解決醫(yī)療衛(wèi)生體系中普遍存在的焦點問題。一、挪威的基本概況王晶，中國社科院

3、社會學(xué)所實習(xí)研究員，楊團(tuán)，中國社科院社會學(xué)所研究員北氣候差異較大，北部約有1/3的區(qū)域位于北極圈內(nèi)。在挪威，大約3/4的人口居住于城市地區(qū)，其中，奧斯陸、卑爾根、斯塔萬格、特隆海姆四個城市地區(qū)的人口就占了68%,其他1/4的人口分散居住在邊遠(yuǎn)的農(nóng)村地區(qū)。北部農(nóng)村的7萬多人居住在4萬8千多平方公里的土地上，人口密度只有1.5人/平方公里。在這樣的地理和氣候環(huán)境下，人口稀少和交通不便給醫(yī)療服務(wù)的可及性帶來重要挑戰(zhàn)。在許多地方，特別是北部和西部一些區(qū)域，人們必須經(jīng)過數(shù)小時才能到全科醫(yī)生處就診或到初級衛(wèi)生保健機構(gòu)尋求服務(wù)，而?？漆t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)更為困難，比如精神衛(wèi)生服務(wù)，大約有5%的人口不能在當(dāng)天及時獲得

4、診治。在政治環(huán)境上，挪威是議會制的君主立憲制國家，挪威議會負(fù)有制定法律、決定國家財政預(yù)算、管理政府工作和批準(zhǔn)國際條約的責(zé)任。中央政府在挪威的政治體制中處于核心地位，既是是社會服務(wù)的提供主體，也可通過一定的手段強力控制某些政治提案。中央政府在各部委設(shè)立獨立的理事會，專事政策建議和法律、法規(guī)的監(jiān)督與實施。郡和自治市是兩級地方行政管理機構(gòu)。郡的職能主要是修建和管理地方醫(yī)院、學(xué)校和郡內(nèi)的公路，自治市主要負(fù)責(zé)健康與社會服務(wù)、學(xué)前教育和初等教育、自治市建筑規(guī)劃和文化管理。（見下圖）圖二：挪威政治結(jié)構(gòu)圖挪威的政治結(jié)構(gòu)中，中央政府(Government)與郡(County)和自治市政府(Municipalit

5、y)的關(guān)系至關(guān)重要，它影響著具體決策的制定程序和實施效果。挪威的地方自治是傳統(tǒng)留下來的。早在1830年，挪威就設(shè)立了自治市政府(稱為Formannskapsloven,并通過選舉設(shè)立了執(zhí)行委員會，負(fù)責(zé)救濟(jì)窮人、建筑房屋、維護(hù)地方道路和學(xué)校等地方事務(wù)。根據(jù)挪威的法律，國家議會可賦予自治市政府管理地方公共事務(wù)的權(quán)力，自然也可收回自治權(quán)力。不過，隨著自治市政府在經(jīng)濟(jì)和政治上功能的逐漸強化，議會已經(jīng)無力再收回自治權(quán)力。自治市政府開始向國家提出“就近民主”(Closedemocracy)或“社區(qū)民主”(Communitydemocracy)的要求，在價值觀上著重強調(diào)自由、參與和效率。國家盡管可以依據(jù)法律

6、法規(guī)向自治市政府?dāng)偱梢恍┤蝿?wù)，不過必須給予相應(yīng)的財政補償。最近若干年，挪威議會將權(quán)力下沉，賦予了自治市政府更多的自治權(quán)，在財政轉(zhuǎn)移上也采取了相應(yīng)寬松的撥款模式(從指定用途的撥款轉(zhuǎn)向一般撥款)，推動自治市政府逐步承擔(dān)起更多的社會職能。挪威的郡作為一級行政單位，自1960年以來就存在，它是中央政府在地方設(shè)立的一個區(qū)域性公共管理部門，與自治市政府沒有行政隸屬關(guān)系?？⒆h會(CountyCouncil)于1976年才正式設(shè)立?？さ慕?jīng)濟(jì)依賴于中央政府的財政撥款，除一般管理外，主要的社會功能是承擔(dān)醫(yī)院和中等教育的公共服務(wù)。近幾年，郡政府的政治地位受到越來越大的質(zhì)疑。這是因為一方面郡政府承擔(dān)的工作既可上升到

7、國家層面，也可下落到自治市政府層面，而部分工作下落到自治市層面操作更有效率；另一方面，挪威人對郡政府的認(rèn)同遠(yuǎn)不及對中央政府和自治市政府那樣普遍。在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，初級醫(yī)療衛(wèi)生和社會服務(wù)的管理已經(jīng)下沉到了自治市政府層面。醫(yī)院的管理原來屬于郡政府一級，但自2002年醫(yī)院改革以后，醫(yī)院的管理權(quán)從郡政府上升到了國家層面。因此郡政府在挪威的地位越來越邊緣化。二、挪威衛(wèi)生服務(wù)體系管理結(jié)構(gòu)的發(fā)展脈絡(luò)衛(wèi)生服務(wù)體系的管理結(jié)構(gòu)對衛(wèi)生服務(wù)績效有重要的影響。在衛(wèi)生服務(wù)體系中，初級衛(wèi)生服務(wù)與?？菩l(wèi)生服務(wù)關(guān)注的領(lǐng)域有明顯的區(qū)別。初級衛(wèi)生服務(wù)涵蓋的范圍既包括一般性生理疾病的診治，同時也包括個人健康的管理以及重大疾病后的跟蹤服

8、務(wù)等。這些服務(wù)需要服務(wù)提供者更接近社區(qū)，以社區(qū)人群需求為基礎(chǔ)提供以健康維護(hù)為目的的服務(wù)。而?？菩l(wèi)生服務(wù)專業(yè)性、技術(shù)性強，服務(wù)成本較高，服務(wù)提供者需要以治“病”為目的，提供專業(yè)化的醫(yī)療服務(wù)。考察挪威醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的歷史才知道，自19世紀(jì)80年代開始，挪威的醫(yī)療衛(wèi)生體系就按照分權(quán)模式，分別設(shè)置了初級衛(wèi)生服務(wù)和專科衛(wèi)生服務(wù)的體系管理結(jié)構(gòu)：初級衛(wèi)生服務(wù)歸屬自治市政府管理，專科醫(yī)療服務(wù)歸屬郡政府管理。這種分權(quán)的管理模式在當(dāng)時已經(jīng)考慮了兩種衛(wèi)生服務(wù)的特點，但隨著人口需求和社會經(jīng)濟(jì)條件的變化，挪威初級衛(wèi)生服務(wù)和專科衛(wèi)生服務(wù)的結(jié)構(gòu)也經(jīng)歷了若干次調(diào)整。下面從初級衛(wèi)生服務(wù)體系、?？菩l(wèi)生服務(wù)體系以及精神衛(wèi)生服務(wù)體系三

9、個方面介紹挪威衛(wèi)生服務(wù)體系的發(fā)展脈絡(luò)：初級衛(wèi)生服務(wù)體系：自19世紀(jì)中期挪威初級衛(wèi)生服務(wù)體系建立至今，其結(jié)構(gòu)主要經(jīng)歷了兩次大的變革。19世紀(jì)中期，挪威在經(jīng)濟(jì)上還是個窮國，大部分人口還生活在人口稀少的地區(qū)，國家在當(dāng)時的功能主要體現(xiàn)在公共衛(wèi)生方面，為了預(yù)防大規(guī)模的流行性疾病，國家雇傭醫(yī)生為“管區(qū)醫(yī)政官"（districtmedicalofficer）,在自治市范圍內(nèi)為窮困病人提供醫(yī)療服務(wù)。1860年，自治市設(shè)立了公共衛(wèi)生理事會（HealthCouncil）,由國家雇傭的管區(qū)醫(yī)政官直接負(fù)責(zé)，其他成員才由本地選舉產(chǎn)生。在當(dāng)時初級衛(wèi)生服務(wù)的體系結(jié)構(gòu)中（如下），國家雇傭的管區(qū)醫(yī)政官起了主導(dǎo)作用，既

10、提供衛(wèi)生保健服務(wù)，又兼具管理和監(jiān)督自治市公共衛(wèi)生理事會的職能，可以說既是管辦不分，又是權(quán)（力）、權(quán)（利）不清。中央以集權(quán)的強制權(quán)力侵占了地方自治的權(quán)利。政府(StateGovernment圖三：初級衛(wèi)生保健體系的組織結(jié)構(gòu)第一次改革：1984年，挪威政府頒布了自治市衛(wèi)生服務(wù)法，這是挪威初級衛(wèi)生服務(wù)體系管理結(jié)構(gòu)的第一次大變革。隨著該法令的頒布，挪威初級衛(wèi)生服務(wù)正式歸屬于自治市的自治管理范疇原有管理結(jié)構(gòu)中衛(wèi)生理事會和管區(qū)醫(yī)政官均被取消。根據(jù)自治市衛(wèi)生服務(wù)法的規(guī)定，自治市應(yīng)負(fù)責(zé)疾病預(yù)防、提供初級衛(wèi)生保健與社會服務(wù)，同時要為初級衛(wèi)生保健和社會服務(wù)提供主要的資金支持。在挪威政體中，由于每個自治市都有明確的

11、自治權(quán)利，在初級衛(wèi)生服務(wù)的決策上更容易貼近公眾需求，提供服務(wù)更有效率，因此國家在形成地方自治為主體的衛(wèi)生管理結(jié)構(gòu)之后，就依托這個政治框架不斷地下沉政府職能。1987年通過的自治市衛(wèi)生服務(wù)法進(jìn)一步將自治市管理的初級衛(wèi)生服務(wù)范圍延伸至環(huán)境衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域；1988年，對護(hù)理院的管理職責(zé)也從郡轉(zhuǎn)到了自治市；1991年，自治市衛(wèi)生保健機構(gòu)的管理職責(zé)又增加了對殘障人士的護(hù)理服務(wù)。此外，2001年醫(yī)院改革以后，醫(yī)院的部分職能如后繼性的康復(fù)治療、術(shù)后康復(fù)治療等也轉(zhuǎn)移給自治市管理的初級衛(wèi)生服務(wù)體系，自治市實際承擔(dān)的衛(wèi)生職能已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了傳統(tǒng)初級衛(wèi)生服務(wù)的范疇。圖四：第一次改革后初級衛(wèi)生保健體系的組織結(jié)構(gòu)注：此圖根

12、據(jù)特隆海姆市勞動黨主席訪談?wù)怼３斯芾斫Y(jié)構(gòu)的變化，在訪談特隆海姆市參議會(Municipalcouncil)勞動黨主席時，我們還了解到有關(guān)自治市政府在衛(wèi)生服務(wù)決策架構(gòu)上的變化，這對于我們了解挪威初級衛(wèi)生服務(wù)體系的資源配置很有意義。在自治市層面上，自治市參議會通過組建衛(wèi)生與社會事務(wù)理事會來協(xié)調(diào)初級衛(wèi)生服務(wù)的各個部門。而衛(wèi)生與社會事務(wù)理事會成員則由不同黨派的代表(通過選舉產(chǎn)生)和一些專業(yè)人士組成。自治市衛(wèi)生與社會事務(wù)理事局會選派一位官員專門管理衛(wèi)生事務(wù)，其工資由自治市支付，屬于自治市政府的雇員。通常，在政治決策上，衛(wèi)生官員會根據(jù)當(dāng)年該地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)情況向衛(wèi)生與社會事務(wù)理事會提交新的意向、經(jīng)費

13、預(yù)算等，衛(wèi)生與社會事務(wù)理事局成員負(fù)責(zé)對該項目進(jìn)行審核討論，如果理事局通過，則需向自治市進(jìn)一步提交申請，由自治市各個委員會代表投票表決通過，最后由衛(wèi)生官員負(fù)責(zé)執(zhí)行此決議。在這個衛(wèi)生決策形成的過程中，我們發(fā)現(xiàn)政府的衛(wèi)生官員只是作為政策或方案的提議者起作用，而方案或政策能否通過，在于投票這一關(guān)鍵程序。由于主導(dǎo)性的政黨在政治上具有優(yōu)先地位，一般地，如果一項決議在政黨內(nèi)部討論通過，在自治市最高參議會上也大體能夠通過。如果一個在議會中占多數(shù)席位的政黨，就能夠左右投票的結(jié)果，也就能做出一致性的決策。這樣的政治關(guān)系也適用于自治市政府的衛(wèi)生服務(wù)決策。另外，醫(yī)療衛(wèi)生被列為國家的優(yōu)先性政策領(lǐng)域，因此衛(wèi)生服務(wù)的提案比

14、較容易通過。例如精神衛(wèi)生康復(fù)機構(gòu)的籌建、兒童營養(yǎng)餐提案等都在特隆海姆市參議會獲得通過。第二次改革：2001年開始，為了進(jìn)一步提高初級衛(wèi)生保健服務(wù)的質(zhì)量和可及性，穩(wěn)固全科醫(yī)生和患者的關(guān)系，挪威政府開始推行“合約全科醫(yī)生計劃"(Fastlegescheme。這是挪威初級衛(wèi)生保健體系的第二次變革，此次改革涉及兩個方面：一是對全科醫(yī)生的組織方式進(jìn)行了變革。改革之后，許多全科醫(yī)生都由公共雇員轉(zhuǎn)為與政府簽約的私人醫(yī)生。全科醫(yī)生要就合約條款與自治市政府進(jìn)行協(xié)商，但在報酬、患者名單的規(guī)模和組成、患者的義務(wù)與其它事宜等主要方面都需依照國家的標(biāo)準(zhǔn)()。在合約的約束下，全科醫(yī)生必須規(guī)劃和協(xié)調(diào)自己所管轄名單

15、中的居民個人預(yù)防工作，同時也對這些人各項體檢、疾病治療以及更新病歷負(fù)有責(zé)任。二是政府對全科醫(yī)生的費用支出方式發(fā)生了變化。其中70%的收入繼續(xù)來自按服務(wù)項目收費"(fee-for-service),此項資金源自國民保險系統(tǒng)(NIS)和病人自負(fù)支出(診療支出)，另外30%的資金是基于所管轄居民人數(shù)計算的固定補貼。這項資金主要由國家通過一般撥款(blockgrants)項目撥給自治市政府，再由自治市政府進(jìn)行支配。這種按人頭計算的補貼(capitation)取代了原來的以投入為基礎(chǔ)的補貼(input-basedallowance),從而遏制了地方政府的撇脂行為(cream-skimming)

16、。同時，這種按人頭補貼的方式也充分考慮了地方差異，對于人口少于5000人的市，醫(yī)生所轄居民的人數(shù)通常較少，這樣，自治市就需要給予全科醫(yī)生封頂?shù)难a貼額。改革后初級衛(wèi)生服務(wù)體系的組織結(jié)構(gòu)也發(fā)生了變化。我們在特隆海姆參觀了當(dāng)?shù)氐某跫壭l(wèi)生服務(wù)機構(gòu)(如下圖)，在蒙克(Munkegatsj)自治市，全科醫(yī)生共有4人，全部為與政府簽約的私人執(zhí)業(yè)醫(yī)生，他們在一個租賃的診所內(nèi)工作，診所內(nèi)沒有護(hù)士，相當(dāng)于全科醫(yī)生診所。另外，該市還分設(shè)了母嬰衛(wèi)生服務(wù)中心、老年照護(hù)中心，在這些中心內(nèi)工作的只有護(hù)士和護(hù)工，日常的工作由她們來承擔(dān)，需要醫(yī)療服務(wù)時與全科醫(yī)生及時溝通，由全科醫(yī)生定期出診，并對她們的工作進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)。這種明確

17、的分工將全科醫(yī)生的部分職能轉(zhuǎn)移給了基礎(chǔ)護(hù)理的護(hù)士和護(hù)工，使得各項基礎(chǔ)衛(wèi)生服務(wù)的內(nèi)容更加具體和細(xì)分化，盡管全科醫(yī)生在承擔(dān)整個衛(wèi)生服務(wù)體系中仍居主要地位，不過，護(hù)士在全科醫(yī)生定期業(yè)務(wù)指導(dǎo)圖五：第二次改革后初級衛(wèi)生保健體系的組織結(jié)構(gòu)注：此圖根據(jù)Munkegata自治市精神衛(wèi)生中心院長訪談?wù)韺？菩l(wèi)生服務(wù)體系：1969年，挪威頒布了醫(yī)院法（1970年生效），對所有醫(yī)療機構(gòu)實行統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，郡政府可以根據(jù)自身需要規(guī)劃、修建和管理醫(yī)院（中央政府仍然擁有對二三級醫(yī)院的控制權(quán)）。自這個法令頒布之后，挪威19個郡都相繼明確了對?？漆t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)籌資、規(guī)劃和管理的責(zé)任。專科衛(wèi)生服務(wù)資金的一部分來源于一種特殊的郡稅收（C

18、ountyTax），但大部分還是來自中央政府的轉(zhuǎn)移支付。根據(jù)前文對挪威政治結(jié)構(gòu)的描述，挪威設(shè)立郡一級政府的目的之一就是為了管理?？漆t(yī)院。挪威的郡所管轄的公共事務(wù)范圍比一般國家的中層政府(比如中國的省)要窄一些，其行政權(quán)能也較脆弱。若郡級政府在管理?？漆t(yī)院這項主要職能上業(yè)績不佳，那么，郡政府存在的意義就會受到質(zhì)疑。在20世紀(jì)后期，挪威郡政府恰恰遭遇了這種尷尬。圖六：?？菩l(wèi)生保健體系的組織結(jié)構(gòu)醫(yī)院改革(Thehospitalreform)從1975年到2001年，?？漆t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)由郡政府管理了20多年。在這20多年中，挪威專科醫(yī)療機構(gòu)出現(xiàn)了一些比較嚴(yán)重的問題。首先，郡一級醫(yī)療資源有限，等候診療的時

19、間和診療的質(zhì)量都不能滿足患者的需求；其次，由于各個郡獨立調(diào)配了自身的醫(yī)療資源，因此大部分郡都期望建立種類齊全的醫(yī)療機構(gòu)，而從全國范圍看，這種配置資源的方式既造成資源配置重復(fù)，同時也降低了服務(wù)質(zhì)量。因此，2002年，通過民主投票的方式，國家收回了醫(yī)院的管轄權(quán)。醫(yī)院被上收歸國家管轄以后，國家在全國建立了5個區(qū)域衛(wèi)生管理機構(gòu)（目前已經(jīng)合并為4個區(qū)域衛(wèi)生管理機構(gòu)），這些區(qū)域衛(wèi)生管理機構(gòu)擁有該區(qū)域內(nèi)的所有醫(yī)院的管轄權(quán)，同時監(jiān)測這些醫(yī)院的成本和服務(wù)質(zhì)量。每個區(qū)域內(nèi)的衛(wèi)生企業(yè)都要為居住于此區(qū)域的所有居民提供平等的服務(wù)。中央政府仍然承擔(dān)政策制定和醫(yī)療籌資的責(zé)任（結(jié)構(gòu)如下圖）。圖七：醫(yī)院改革后?？菩l(wèi)生保健體系的

20、組織結(jié)構(gòu)挪威衛(wèi)生理事會的高級顧問VegardNore先生向我們介紹了區(qū)域衛(wèi)生管理機構(gòu)的管理機制和基本職能：每個區(qū)域衛(wèi)生管理機構(gòu)都建立了一個由國家衛(wèi)生與護(hù)理部指定的執(zhí)行理事會，其首席執(zhí)行官負(fù)責(zé)管理。這種模式也適用于每個區(qū)域內(nèi)的醫(yī)院。在挪威，每個醫(yī)院都是醫(yī)療衛(wèi)生企業(yè)。在這種模式下，每個醫(yī)院仍是獨立的法人實體，有一個對其所有活動承擔(dān)管理責(zé)任的理事會。這個理事會需要不定期地向區(qū)域執(zhí)行理事會提供經(jīng)營報告，同時負(fù)責(zé)自身的財政預(yù)算。在出現(xiàn)赤字的情況下，理事會可以利用短期預(yù)算或挪用下年的預(yù)算。因此，盡管醫(yī)院被收回國有，卻在實際上保留了自我管理的獨立權(quán)力。國家并沒有強迫醫(yī)院每年必須平衡預(yù)算，同時國家要對這些醫(yī)療

21、機構(gòu)承擔(dān)兜底的風(fēng)險，即不會允許這些醫(yī)療機構(gòu)破產(chǎn)。那么，四個區(qū)域管理機構(gòu)彼此之間是一種什么關(guān)系呢？在挪威首都奧斯陸最大綜合類醫(yī)院一一Ulleval大學(xué)附屬醫(yī)院，醫(yī)院管理官員GunnarSaeter就區(qū)域衛(wèi)生管理機構(gòu)的籌資和管理等問題進(jìn)行了專門報告，其中談到這些區(qū)域管理機構(gòu)既可以選擇“競爭模式”，使管轄區(qū)域內(nèi)的地方醫(yī)院與其他區(qū)域內(nèi)的醫(yī)院競爭患者；同時，也可以選擇“合作模式”，通過不同區(qū)域內(nèi)不同專業(yè)優(yōu)勢的醫(yī)院）的合作達(dá)到資源互補。例如，Ulleval醫(yī)院的優(yōu)勢項目是突發(fā)性疾患（車禍骨折、厭食癥等）。在這些優(yōu)勢項目上，Ulleval醫(yī)院與其他幾家大的醫(yī)療機構(gòu)保持著緊密的合作關(guān)系。實際上，由于挪威的公立

22、衛(wèi)生醫(yī)院數(shù)量不多，但是規(guī)模巨大，而私立醫(yī)院的規(guī)模都比較小，在整個衛(wèi)生體系中的作用微乎其微，因此，私營衛(wèi)生企業(yè)之間競爭的動力也不大。另外,由于經(jīng)過整合之后，衛(wèi)生企業(yè)之間的專業(yè)化程度更強，不同專業(yè)的衛(wèi)生企業(yè)難以競爭，這樣，衛(wèi)生企業(yè)之間的競爭反而減少。所以，總體上看，區(qū)域衛(wèi)生企業(yè)是以合作的模式為主導(dǎo)。精神衛(wèi)生服務(wù)精神衛(wèi)生服務(wù)在傳統(tǒng)上應(yīng)屬?？菩l(wèi)生服務(wù)的范疇。但是挪威的精神衛(wèi)生服務(wù)目前正在積極突破?？菩l(wèi)生服務(wù)的范疇，向初級衛(wèi)生服務(wù)的方向延伸。在這個過程中，我們發(fā)現(xiàn)專科衛(wèi)生服務(wù)與初級衛(wèi)生服務(wù)兩大體系在籌資、人力資源等方面在嘗試進(jìn)行結(jié)構(gòu)性突破，從而激活了原本僵硬的兩大體系的中間連接部，顯示出了新結(jié)構(gòu)的生長可

23、能性。挪威的精神衛(wèi)生服務(wù)最早可以追溯至1848年，從1848年到現(xiàn)在，精神衛(wèi)生服務(wù)大致經(jīng)歷了三個發(fā)展時期：1848年到1961年為排斥時期。1848年，挪威政府起草了一份“精神衛(wèi)生服務(wù)的法案”(Sinnssykeloven),此法案一直運行到1961年。在這一時期，精神病患者被視為影響社會安全的危險因素，因此需要政府設(shè)立專門的收容所(asylum進(jìn)行管控。到1921年，大部分郡都建立了針對精神病患者收容所，除此之外并沒有建立專門的醫(yī)療機構(gòu)。這一時期，精神病患者在社會上備受排斥和歧視。1961年至1970年為定位時期。1961年，挪威政府通過了新的“精神衛(wèi)生服務(wù)法案”(LovomPsykiskh

24、elsevern),此法案將精神衛(wèi)生服務(wù)的人群擴(kuò)大，同時將精神衛(wèi)生服務(wù)的機構(gòu)進(jìn)行拓展。在服務(wù)人群上，除原有的較嚴(yán)重的精神病患者，也擴(kuò)展到輕度精神錯亂，神經(jīng)衰弱者等新的人群。在服務(wù)機構(gòu)上，一些郡的綜合醫(yī)院開設(shè)了專門精神科病房，同時國家鼓勵郡政府新建針對兒童和未成年人的精神衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)。這一時期，挪威的精神衛(wèi)生服務(wù)才被納入到?？菩l(wèi)生服務(wù)的范疇，服務(wù)方式逐步走入正軌。1970年至1997年為發(fā)展時期。1970年，政府通過了新的“醫(yī)院法”（HospitalAct）,對精神衛(wèi)生服務(wù)的方式給予了新的界定。該法案認(rèn)為，?？凭癫≡汉鸵话汜t(yī)院的精神病房應(yīng)專門針對急性精神病人（"active"

25、;treatment需要長期治療的病人需要轉(zhuǎn)移至地方精神護(hù)理中心（psychiatricnursinghomes）或患者家中維持治療。在這一時期，挪威政府已經(jīng)具備了?？凭裥l(wèi)生服務(wù)與初級衛(wèi)生服務(wù)應(yīng)當(dāng)鏈接起來的意識，但還只是初步的提法，沒有設(shè)立相關(guān)的配套資金，另外，也沒有專門為初級衛(wèi)生服務(wù)體系配置必要的精神衛(wèi)生服務(wù)專業(yè)人員。因此，這一時期精神衛(wèi)生服務(wù)仍然是以?？菩l(wèi)生服務(wù)為主，初級衛(wèi)生服務(wù)的力量相對薄弱。1997年至今是改革時期。這一時期，挪威精神衛(wèi)生服務(wù)成為挪威政治議程中的重大問題。根據(jù)2004年的統(tǒng)計結(jié)果，挪威大約有15%的人口患有心理壓抑性（psychologicaldistress）疾病，

26、大約有4%的人口需要接受?？凭穹?wù)機構(gòu)的治療。而20世紀(jì)末挪威的精神衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)尚未有足夠的承載力來解決這些問題。1997年，政府發(fā)布了一本白皮書（Sosial-oghelsedepartementet,1997這份報告著重指出現(xiàn)有體系在各級別上的主要缺陷：（1）預(yù)防措施不充分；（2）自治市提供的衛(wèi)生服務(wù)匱乏；（3）?？菩l(wèi)生服務(wù)可及性低；（4）出院后的跟蹤治療系統(tǒng)與常規(guī)檢查工作不夠完善。根據(jù)這份白皮書所提出的問題，1998年，國會通過了一份為期十年的“國家精神健康計劃”（Norway'sCurrentNationalMentalHealthProgram,19992008,簡稱NMH

27、P計劃）。該計劃包括了國家、區(qū)域和地方級別的戰(zhàn)略和方法，其總目的是在各行政級別上為精神疾病患者提供的充足、連貫、功能完善的服務(wù)，具體包括：（1）精神衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)重組，逐步淘汰傳統(tǒng)的精神病治療服務(wù)機構(gòu)，建立以社區(qū)精神衛(wèi)生中心為主體的權(quán)力分散模式（CMHC）（Distriktspsykiatriskesenter,DP0。（2）增強自治市對精神病患者的服務(wù)供給能力。（3）鼓勵患者組織和其他健康促進(jìn)小組參與各級政府的精神衛(wèi)生保健工作。該項國家計劃的核心是精神衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的重組，使社區(qū)精神衛(wèi)生中心（CMHC）成為國家精神保健計劃的基石。這樣做的主要目的一方面是與?？漆t(yī)院合作，一方面與初級衛(wèi)生保健機構(gòu)和

28、自治市的社會服務(wù)機構(gòu)合作，從而為服務(wù)需求者創(chuàng)造一個具有連續(xù)性的、功能完善的服務(wù)鏈。重組后的結(jié)構(gòu)如下圖所示。在綜合醫(yī)院、精神病?？漆t(yī)院與自治市精神衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)之間，社區(qū)精神衛(wèi)生中心成為擔(dān)當(dāng)?shù)胤骄裥l(wèi)生服務(wù)的主體。在行政結(jié)構(gòu)上，它屬于?？菩l(wèi)生服務(wù)的管轄范疇，其服務(wù)項目主要包括門診診所和服務(wù)、白天治療門診（日間培訓(xùn)/日常治療）、危機處理與家庭治療小組、住院服務(wù)等。在服務(wù)范圍上，它立足于社區(qū)，通過指導(dǎo)和協(xié)助自治市精神衛(wèi)生服務(wù)工作，提高整體人群的精神衛(wèi)生服務(wù)可及性。這種精神衛(wèi)生服務(wù)體系的新結(jié)構(gòu)將原有的?？菩l(wèi)生務(wù)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)兩大體系進(jìn)行了以精神衛(wèi)生為核心目標(biāo)的資源整合，形成了一個你中有我、我中有你的衛(wèi)生

29、服務(wù)體系新格局。圖八：精神衛(wèi)生服務(wù)體系的組織結(jié)構(gòu)三、改革后挪威衛(wèi)生服務(wù)體系的支持機制挪威是實行全民福利的國家，衛(wèi)生服務(wù)體系的資金主要來源于中央政府、地方政府的稅收和國民保險計劃（NIS）三方面的支持。2004年，這三者的比例占到總籌資的84%,而私人籌資只占到總籌資額的16%。經(jīng)歷若干次的結(jié)構(gòu)調(diào)整，初級衛(wèi)生服務(wù)體系、?？菩l(wèi)生服務(wù)體系和精神衛(wèi)生服務(wù)體系在支持機制上各有變化，那么目前三種衛(wèi)生保健體系的支持機制到底如何呢？初級衛(wèi)生保健服務(wù)初級衛(wèi)生服務(wù)的資金主要來源于各個自治市稅收、中央政府的轉(zhuǎn)移支付、國民保險計劃（NIS）和患者的部分自負(fù)支出。1986年以前，中央政府的專項撥款主要通過部門轉(zhuǎn)移支付完

30、成。1986年以后，這種方式被一次性專項撥款轉(zhuǎn)移支付所取代。在計算補償款時，國家制定了一套分配規(guī)則，包括對自治市地區(qū)特征、人口年齡特征等因素的考慮。比如，有的自治市地處人口密度小、社區(qū)之間相對距離遙遠(yuǎn)的北部山區(qū)，組織初級衛(wèi)生服務(wù)的成本較高。再如，有些地區(qū)老年人口的比例較高，對于護(hù)理服務(wù)和其他照護(hù)服務(wù)的需求也較其他地區(qū)為高，因此在其他條件相當(dāng)?shù)那闆r下需要更多的資源?？傊?，中央政府在做出一次性專項撥款轉(zhuǎn)移支付方案時會重點考慮自治市提供初級衛(wèi)生服務(wù)的成本。而國民保險計劃（NIS）和患者自負(fù)支出兩種籌資方式隨自治市政府和衛(wèi)生從業(yè)人員的關(guān)系變化而變化。在自治市政府與衛(wèi)生從業(yè)人員簽訂合約的情況下，衛(wèi)生從業(yè)

31、人員可以直接從國民保險計劃（NIS）中領(lǐng)取津貼（此時衛(wèi)生從業(yè)人員的地位是私人醫(yī)生）；在自治市政府雇傭衛(wèi)生從業(yè)人員提供服務(wù)的情況下，自治市可以獲得國民保險計劃（NIS）的資金支持（此時衛(wèi)生從業(yè)人員的地位是公共雇員）。圖九：初級衛(wèi)生保健體系的籌資結(jié)構(gòu)關(guān)于初級衛(wèi)生服務(wù)的人力資源情況，我們此次考察不多，但一點印象深刻，即護(hù)理人員的嚴(yán)重短缺。在挪威創(chuàng)新、科研和教育研究所(NorwegianInstituteforStudiesinInnovation,ResearchandEducation,)HakonHost研究員向我們介紹，由于北部一些邊遠(yuǎn)的農(nóng)村地區(qū)人口稀少，護(hù)理人員非常缺乏，現(xiàn)在挪威一些自治市政

32、府采取措施、培訓(xùn)當(dāng)?shù)胤菍I(yè)人員成為助理護(hù)士，輔助全科醫(yī)生完成初級衛(wèi)生保健工作。這些助理護(hù)士由于培訓(xùn)時間短，衛(wèi)生基礎(chǔ)差，效果并不理想。從這點看，挪威衛(wèi)生服務(wù)人力資源的主要問題還是出在初級衛(wèi)生服務(wù)上，而且人口稀少的邊遠(yuǎn)地區(qū)尤為嚴(yán)重。隨著人口老齡化和精神疾病問題的突出，護(hù)理人員短缺的問題可能會越來越嚴(yán)峻。?？菩l(wèi)生保健服務(wù)專科衛(wèi)生保健的籌資方式與初級衛(wèi)生保健體系的籌資方式不同。在2002年“醫(yī)院改革”之前(醫(yī)院的管理權(quán)由郡上收至國家)，?？漆t(yī)療衛(wèi)生體系的籌資方式已經(jīng)歷了一次大的變革。變革的分界點在1997年。1997年之前，中央政府對?？菩l(wèi)生服務(wù)采取一般撥款的方式，每年都給郡政府一筆固定的一般撥款，用

33、于資助醫(yī)院和由郡政府開展的初中教育、文化事業(yè)和交通運輸事業(yè)等其他活動。這些資助款項的多寡根據(jù)一系列設(shè)定的標(biāo)準(zhǔn)綜合確定，包括：郡的稅收收入、人口年齡結(jié)構(gòu)、人口密度等。在這種撥款方式下，中央政府允許郡議會統(tǒng)籌醫(yī)院的全部成本，因而強化了郡對醫(yī)院成本的控制。1997年之后，挪威政府對醫(yī)院進(jìn)行了“以服務(wù)為基礎(chǔ)”的籌資改革(systembasedonactivity)。這項改革使政府改變了過去以一般撥款(Blockgrant)形式向醫(yī)院籌資撥款的模式，取而代之的是以服務(wù)數(shù)量為基礎(chǔ)的計量式撥款和一般撥款相結(jié)合的方式。醫(yī)院住院服務(wù)的撥款包含兩部分：一般撥款和以服務(wù)為基礎(chǔ)的撥款，后者撥款的依據(jù)是醫(yī)院服務(wù)病人的數(shù)

34、量和按病種付費的系統(tǒng)（theDiagnosisRelatedGroup（DRG）。自1997年引入以服務(wù)為基礎(chǔ)的補助模式以后，以服務(wù)為基礎(chǔ)的專項撥款和一般撥款的相對比例一直處于不斷波動的狀態(tài)，如下表：表一：?？漆t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的分項籌資比例資比例年份以服務(wù)為基礎(chǔ)的補助專項補助總計199735%65%100%200560%40%100%200640%60%100%2002年，隨著醫(yī)院管轄權(quán)從郡一級上收到國家，全國建立了5個區(qū)域衛(wèi)生管理機構(gòu)（目前合并為4個），?？菩l(wèi)生撥款的途徑也隨之發(fā)生了一些變化：每個區(qū)域成為獨立的法人實體，具有獨立的財政核算和分配資金的權(quán)利，因此國家的一般預(yù)算撥款都要通過區(qū)域衛(wèi)生管

35、理機構(gòu)才撥給衛(wèi)生企業(yè)；同時，區(qū)域衛(wèi)生管理機構(gòu)也可以把一些服務(wù)外包給私人醫(yī)院、私人診所或其它中介機構(gòu)，以滿足患者的需求。如果衛(wèi)生與護(hù)理部認(rèn)可了這些機構(gòu)，那么患者獲得的補助水平與在衛(wèi)生企業(yè)下屬的公立醫(yī)院就診時一致。私人衛(wèi)生機構(gòu)所獲得的全部款項都要經(jīng)過與區(qū)域衛(wèi)生管理機構(gòu)簽訂合同方能獲得，如果私人衛(wèi)生機構(gòu)沒有與區(qū)域衛(wèi)生機構(gòu)簽訂的合約，那么患者將不得不自付全部的醫(yī)療費用圖十：初級衛(wèi)生保健體系的籌資結(jié)構(gòu)精神衛(wèi)生服務(wù)：自1998年挪威國會通過了“國家精神健康計劃"(Norway'sCurrentNationalMentalHealthProgram,1999-2008,簡稱NMHP計劃)。

36、之后，挪威政府對于精神衛(wèi)生服務(wù)的扶持力度大大增加。在NMHP計劃之下，挪威政府共計撥付63億挪威克朗(相當(dāng)于美元8.34億)，除此之外，政府每年還投入3.76億挪威克朗用于精神病患者的保護(hù)性就業(yè)和人力資源的培育。在初級衛(wèi)生服務(wù)上，自治市主要負(fù)責(zé)提供初級衛(wèi)生保健服務(wù)和社會服務(wù)，其中包含了精神衛(wèi)生保健服務(wù)的內(nèi)容，因此，精神衛(wèi)生保健服務(wù)的籌資方式與自治市其他服務(wù)籌資方式大致相同，主要通過自治市地方稅收、中央政府的一般撥款、中央政府特別補貼。在?？菩l(wèi)生服務(wù)上，精神衛(wèi)生保健服務(wù)主要通過區(qū)域衛(wèi)生管理機構(gòu)進(jìn)行籌資和管理?；I資主要通過四種渠道：(1)中央政府對區(qū)域衛(wèi)生管理機構(gòu)的一般撥款(78%);(2)中央政

37、府對精神衛(wèi)生保健服務(wù)的特別補貼(12%);(3)中央政府對門診病人的補貼(7%);(4)其他收入(4%)。這些資金一方面用于公立精神衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)的運營費用；一方面用于公立醫(yī)療機構(gòu)提供的服務(wù)費用，在2003年服務(wù)費用當(dāng)中，成人精神病患者的醫(yī)療支出占總支出的85%,兒童和青少年精神病患者的醫(yī)療支出占總支出的15%。具體支出項目如下：表二：精神病患者各項醫(yī)療支出比例比例服務(wù)項目'成人精神病人支出兒童和青少年精神病人支出住院服務(wù)80%45%門診服務(wù)14%47%日間照護(hù)服務(wù)4%8%私人醫(yī)療服務(wù)2%關(guān)于精神衛(wèi)生服務(wù)的人力資源情況，截至到2003年，?？漆t(yī)療機構(gòu)內(nèi)有資格的人力資源的全時工作數(shù)量(fu

38、lltimeequivalentemployers)已增至18293個，較1998年NMHP項目實施之前有顯著增加。這里所謂有資格的人力資源(qualifiedpersonnel)包含了在?？凭裥l(wèi)生服務(wù)機構(gòu)就職的內(nèi)科醫(yī)生、精神病醫(yī)師、心理醫(yī)生和有資格的護(hù)士。在所有這些人力資源中，1998年具有大學(xué)學(xué)歷的占13%,2003年，又增加了44%的大學(xué)學(xué)歷從業(yè)人員。在?？漆t(yī)療機構(gòu)中，這些人力資源主要分布于以下的業(yè)務(wù)范圍：區(qū)域內(nèi)精神病科護(hù)士（21%）;一般護(hù)士（14%）;心理醫(yī)生（6%）;精神病醫(yī)師（4%）;其他內(nèi)科醫(yī)生（3%）;其他具有大學(xué)學(xué)歷的臨床醫(yī)學(xué)專家（9%）;其他衛(wèi)生人力資源（26%）;其他

39、輔助人員（16%）。在初級衛(wèi)生服務(wù)上，精神衛(wèi)生服務(wù)的從業(yè)人員也日趨增長，主要包括：全科醫(yī)生，精神科護(hù)士，一般護(hù)士，學(xué)校心理醫(yī)生，學(xué)校護(hù)士，自治市心理醫(yī)生，社會工作者，家庭醫(yī)生，家庭咨詢辦公室人員等。這些基層的精神衛(wèi)生服務(wù)人員廣泛分布于自治市社區(qū)、學(xué)校、辦公場所等地，在一些大的自治市，社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)與其他初級衛(wèi)生服務(wù)相互鏈接，為精神病患者提供的服務(wù)相對較為完善（如Oslo市），而在在一些較小、較邊遠(yuǎn)的自治市，并非所有門類的精神衛(wèi)生服務(wù)人員都一應(yīng)俱全。前文提到挪威的精神衛(wèi)生服務(wù)正在從?？菩l(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域向初級衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域延伸，這種延伸并不僅僅指業(yè)務(wù)上的下沉，同時也包含人力資源上的融合。精神衛(wèi)生服務(wù)需

40、要處理的問題相對一般衛(wèi)生服務(wù)更加復(fù)雜，包含多層面的社會、環(huán)境、生理和心理問題，因此需要多學(xué)科、多層次的人力資源相互進(jìn)行團(tuán)隊合作。在挪威走訪期間，Ulleval大學(xué)附屬醫(yī)生的厭食癥醫(yī)生PerJohanIsdahl向我們介紹了這種團(tuán)隊合作的模式，從患者被診斷出精神病問題開始，團(tuán)隊合作模式即已開始：在?？漆t(yī)療機構(gòu)診斷期間，大區(qū)醫(yī)院的精神病?？漆t(yī)生需要與患者的全科醫(yī)生（GP）和家屬合作，定期開展小組討論，為患者確定良好的治療方案；在精神病患者從?？漆t(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)至社區(qū)精神衛(wèi)生中心（CMHC）或患者家庭期間，大區(qū)醫(yī)院的?？漆t(yī)生需要定期對精神病患者進(jìn)行訪視，與社區(qū)精神衛(wèi)生中心的醫(yī)生、全科醫(yī)生（GP）、精神科護(hù)

41、士，一般護(hù)土、社區(qū)工作者、心理醫(yī)生、病人家屬等共同進(jìn)行討論，對患者的后續(xù)治療提供方案。這種團(tuán)隊合作模式在挪威精神衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域也屬初創(chuàng)時期，尚在探索中，不過，從方案設(shè)計上看，對類似精神疾病這樣較為復(fù)雜、治療過程較為漫長的疾病，團(tuán)隊合作模式不失為一種有力的解決的辦法。四、挪威衛(wèi)生體系改革的啟示衛(wèi)生服務(wù)體系改革是一個持續(xù)的、不間斷的過程，隨著政治環(huán)境、經(jīng)濟(jì)發(fā)展情況、人口結(jié)構(gòu)等社會因素的變化而不斷變化，但是其中存在著一定的規(guī)律。什么形式、什么方向的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系改革才能較為有效地解決問題？此次對挪威衛(wèi)生服務(wù)體系的考察，引發(fā)了我們對于醫(yī)療衛(wèi)生改革中普遍存在的焦點問題的思索。第一，對于不同層次的衛(wèi)生服務(wù)

42、，到底由什么性質(zhì)的組織機構(gòu)進(jìn)行管理更為合理？是政府機構(gòu)還是半政府、半市場機構(gòu)。選擇的主要原則是適應(yīng)需求的專業(yè)化程度和效率還是行政權(quán)威？選擇的方式是市場機制優(yōu)先還是行政管理機制優(yōu)先？如果由政府進(jìn)行管理，那么是選擇集權(quán)性質(zhì)的中央政府管理還是分權(quán)性質(zhì)的基層政府管理？如果由半政府半市場機構(gòu)進(jìn)行管理，那么是選擇市場合約式的管理還是行政方式的管理？從挪威衛(wèi)生改革的脈絡(luò)中，我們看到的是挪威政府依不同層級的衛(wèi)生服務(wù)需求特征選擇了不同的管理模式由于初級衛(wèi)生服務(wù)的對象主要分布在社區(qū)，服務(wù)的需求多種多樣，既包括醫(yī)療服務(wù)，同時也包括母嬰照護(hù)、老年人照護(hù)、慢性病照護(hù)等社會性較強的健康維護(hù)服務(wù)。因此初級衛(wèi)生服務(wù)的管理機構(gòu)

43、需要貼近基層、貼近服務(wù)，才能從根本上了解、適應(yīng)各類人群的需求，積極有效地組織起應(yīng)對需求的衛(wèi)生服務(wù)。在挪威，衛(wèi)生服務(wù)改革的方向一直朝著向社區(qū)下沉的思路，不斷地將貼近社區(qū)公眾的衛(wèi)生服務(wù)項目交由自治市政府管理，同時在決策機制和財政籌資上予以扶持。而?？菩l(wèi)生機構(gòu)服務(wù)的對象主要集中于病情較為嚴(yán)重的患者，他們需要的衛(wèi)生服務(wù)專業(yè)化較強，同時適時性也較強，要求醫(yī)療機構(gòu)在盡量短的時間內(nèi)提供有效的服務(wù)。在挪威，醫(yī)療籌資采取的是全民福利的公共財稅籌資模式，如果沒有很好的管理機制，很容易造成服務(wù)效率低下，等待時間長等問題。2002年以前，郡管?？菩l(wèi)生機構(gòu)的時期，這些問題已經(jīng)相對突出。為了提高衛(wèi)生服務(wù)的效率，挪威在?？?/p>

44、衛(wèi)生服務(wù)層面上采取了相對初級衛(wèi)生而言市場化較強的半政府、半市場的組織管理模式。而且將這種模式也延伸至每個醫(yī)院，從而將醫(yī)院成功地改制為公共醫(yī)療企業(yè)。經(jīng)過若干年的觀察，這種半市場化的管理模式確實起到了提高醫(yī)療服務(wù)可及性的效果。第二，初級衛(wèi)生服務(wù)體系關(guān)系到整個人群健康，對提高全民的健康水平具有重大的意義。而對初級衛(wèi)生服務(wù)體系的政治決策機制又是影響該體系平穩(wěn)發(fā)展的根本因素。從挪威初級衛(wèi)生服務(wù)體系的歷次改革中可以發(fā)現(xiàn)，改革的方向始終如一，改革的內(nèi)容是連續(xù)性的，且在每次改革中逐步遞進(jìn)，逐漸強化。相比我國農(nóng)村在初級衛(wèi)生服務(wù)體系方向上的大幅度搖擺，我們認(rèn)為，挪威初級衛(wèi)生服務(wù)體系能夠維系下來并不斷擴(kuò)展的關(guān)鍵在于

45、地方政府的自治性。地方政府是該地區(qū)綜合利益的整體代表按照挪威法律具有代表一方與中央政府談判的權(quán)利和能力。前文我們提過，1830年挪威就已經(jīng)引進(jìn)了自治市政府（稱為Formannskapslover）,負(fù)責(zé)決策一些地方事務(wù)，這種決策方式并非“上令下行”的被動政治決策，而是在涉及地方權(quán)益、地方公共事務(wù)時的民主決策機制。自治市通過參議會的決議與挪威議會和中央政府進(jìn)行博弈，從而為本自治市居民謀得福利。從挪威的政治體系變遷來看，隨著郡政府在政治體系中的弱化，自治市政府的公共事務(wù)管理職能更加強化了。這種基層政府管理職能的強化對初級衛(wèi)生服務(wù)體系的可持續(xù)具有積極的意義和作用。第三，醫(yī)療服務(wù)的籌資模式和支付模式是影響醫(yī)療衛(wèi)生績效的重要因素。在籌資模式上，挪威自20世紀(jì)80年代以來一直依賴巨大的海外石油收益和高額稅收維系著以公共籌資為主體的模式，而在支付