食管裂孔疝修補術(shù)手術(shù)圖譜

1、食管裂孔疝修補術(shù)食管下端的纖維結(jié)締組織和腹膜返折，形成膈食管韌帶，食管裂孔由膈肌腳的肌纖維在其周圍環(huán)繞并于后 方相交叉，這兩種解剖結(jié)構(gòu)，在正常狀態(tài)下對食管下端及賁門起相對固定作用。由于發(fā)育不良或因長期腹 腔壓力增高，使食管裂孔擴大，膈食管韌帶隨之延展松弛，以致賁門及胃上部在平臥位即可通過擴大的食 管裂孔滑入縱隔，形成滑動型食管裂孔疝圖1-1。如食管裂孔擴大，在胃前面及右側(cè)或左側(cè)的的腹膜形成一盲囊，突入胸腔，胃的前部經(jīng)過如此形成的疝囊，在食管下段的前側(cè)疝入胸腔，即形成食管旁裂孔疝圖1-2。這兩型食管裂孔疝都是經(jīng)過食管裂孔，胃部分疝入胸腔，而非經(jīng)過膈肌缺損。在滑動型食管裂孔疝， 腹膜被上移的賁門及

2、胃底帶向上方，未能形成完整的疝囊。食管旁裂孔疝則有完整的疝囊，只有胃體（主 要是前壁）疝入胸腔，而賁門仍處于正常部位。食管裂孔疝中滑動型多見，占90%以上，食管旁裂孔疝較少見。1-1滑動型食管裂孔疝邊緣an1-2食管旁裂孔疝2-1分離食管下段及賁門，分清食管裂孔圖1食管裂孔疝2-2在緊鄰食管后緣處，加一縫線于右膈肌腳，為以后縫縮裂孔定標(biāo)點2-3經(jīng)食管賁門交界部，加多數(shù)褥式縫線,縫線兩端穿過食管裂孔周圍的肌筋膜2-4依次結(jié)扎褥式縫線，將食管賁門交界 固定于食管裂孔，并在其后部加數(shù)針以縫 縮裂孔的過寬部分（注意避免縫合過緊）治療不能奏效者適于手術(shù)治療。適應(yīng)證食管裂孔疝發(fā)病率較高，多見于中老年病人，

3、但不一定都有癥 狀。如癥狀輕微可用藥物治療緩解，只有產(chǎn)生明顯癥狀而藥物1. 由于胃酸返流，刺激腐蝕食管下部，引起食管炎，產(chǎn)生上腹、心窩部灼痛或不適感、腹脹、返酸、曖氣等逐漸加重者。2-5修補完成后情況圖2食管裂孔疝經(jīng)胸膈上修補術(shù)2. 食管下段粘膜發(fā)生炎癥、潰瘍，產(chǎn)生嘔血、柏油便、貧血者。3. 因食管炎年久形成食管疤痕狹窄，產(chǎn)生吞咽困難者。術(shù)前準(zhǔn)備1. 糾正脫水和電解質(zhì)平衡失調(diào)。2糾正貧血及低血漿蛋白，術(shù)前血紅蛋白以不低于10g/l為適宜。3. 反酸、曖氣、胸骨后灼痛嚴(yán)重者，術(shù)前應(yīng)用制酸類藥物，以減輕癥狀。4. 有便秘者，應(yīng)給予緩瀉藥物。麻醉氣管內(nèi)插管，控制呼吸，靜脈或吸入麻醉。手術(shù)步驟1. 體

4、位、切口右側(cè)臥位，左后外側(cè)切口（見胸膜纖維板剝脫術(shù)），經(jīng)第 7或第8肋間進胸。2. 顯露食管下端切斷左下肺韌帶，縱行切開縱隔胸膜，分離岀食管下端并繞過一條紗布帶，仔細探查胃賁門部疝入的情況及食管裂孔的大小圖2-1。3. 返納 切開食管周圍的腹膜及膈食管韌帶，留其殘邊約2cm左右連于賁門四周，將賁門及胃體還納入腹圖 2-2腔。在緊鄰食管后緣處，加縫一針于右膈肌腳上，為以后縫縮裂孔定下標(biāo)點4. 固定 將留于賁門的腹膜韌帶殘邊，用褥式絲線縫合固定于膈肌食管裂孔的周圍圖2-3。5. 重建食管裂孔固定褥式縫線結(jié)扎后，在食管下端的后方縫縮膈肌腳，一般23針即可圖2-456. 關(guān)胸 縫合切開的縱隔胸膜，放置胸腔閉式引流，逐層關(guān)胸。術(shù)中注意事項1切斷膈食管韌帶時，注意勿傷及疝入的胃體，如有損傷應(yīng)仔細修補。2. 重建食管裂孔時，縫縮膈肌腳要適宜，使新建的裂孔能容納一指大小，過大容易復(fù)發(fā)，過小可引起食管梗阻。3. 胸主動脈在食管下端的左前方，分離食管及縫縮膈肌腳時，注意勿損傷胸主動脈，以避免引起大岀血。術(shù)后處理1. 預(yù)防肺部并發(fā)癥。2. 胃減壓管應(yīng)放置24小時左右，待肛門排氣后拔除并進食。3. 便秘者給緩瀉劑，并養(yǎng)成定時排便