食管癌診療規(guī)范

1、食管癌診療規(guī)范（征求意見(jiàn)稿）2010年8月、乙刖 百本規(guī)范的第四章、第五章、第六章為強(qiáng)制性，其余為推薦性。附錄A、B、C、D、E是規(guī)范性附錄，附錄 F、G是資料性附本規(guī)范起草單位：中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院。本規(guī)范主要起草人：赫 捷、牟巨偉、雷文東、邵 康、黃 鏡、惠周光、周純武、王 鑄、呂寧、王貴齊、張?jiān)旅髑?言一、范圍二、術(shù)語(yǔ)和定義三、縮略語(yǔ)四、食管癌診療流程 五、食管癌診斷規(guī)范說(shuō)明 （一）診斷依據(jù)3（二）診斷5（三）食管癌的分類(lèi)和分期 6（四）鑒別診斷8六、食管癌的治療規(guī)范說(shuō)明 9（一）治療原則 9（二）手術(shù)治療 9（三）放射治療11（四）化學(xué)治療12（五）早期食管癌及癌前病變治療原則 12

2、（六）食管癌分期治療模式 13七、隨訪14附錄A WHOt管癌組織學(xué)分類(lèi)（2000） 16附錄B食管癌的分期（UICC/AJCC 2009） 17附錄C病人狀況評(píng)分20附錄 D 放射治療及化學(xué)治療療效判定標(biāo)準(zhǔn)21附錄 E 急性放射性肺損傷和急性食管炎分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)23附錄 F 食管癌的分期(UICC 2002) 24附錄 G 食管癌基本情況1、 范圍本規(guī)范規(guī)定了食管癌的診斷依據(jù)、診斷、鑒別診斷、治療原則和治療方案。本規(guī)范適用于各級(jí)具備相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員對(duì)食管癌的診斷和治療。2、 術(shù)語(yǔ)和定義下列術(shù)語(yǔ)和定義適用于本規(guī)范（一）食管癌esophageal cancer從下咽到食管胃結(jié)合部之間食管

3、上皮來(lái)源的癌。1. 食管鱗狀細(xì)胞癌esophageal squamous cell carcinoma食管鱗狀細(xì)胞分化的惡性上皮性腫瘤。2. 食管腺癌adenocarcinoma of the esophagus主要起源于食管下1/3 的 Barrett 粘膜的腺管狀分化的惡性上皮性腫瘤， 偶爾起源于上段食管的異位胃粘膜，或粘膜和粘膜下腺體。（二）早期食管癌early stage esophageal cancer指局限于食管粘膜和粘膜下層的腫瘤，不伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，包括原位癌、粘膜內(nèi)癌和粘膜下癌。（三） Barrett 食管 Barrett esophagus指食管下段的復(fù)層鱗狀上皮被單層柱狀上

4、皮所代替。（四）食管的癌前疾病和癌前病變癌前疾病包括慢性食管炎、Barrett 食管炎、 食管白斑癥、食管 憩室、食管失弛緩癥、食管管型、返流性食管炎和食管良性狹窄。癌前病變指鱗狀上皮不典型增生，包括輕度、中度和重度不典 型增生。3、 縮略語(yǔ)下列縮略語(yǔ)適用于本規(guī)范UICC ：國(guó)際抗癌聯(lián)盟(International Union Against Cancer )AJCC ： 美 國(guó) 癌 癥 聯(lián) 合 會(huì) ( American Joint Committee on Cancer )4、 食管癌診療流程食管癌診斷與治療的一般流程見(jiàn)圖1 。圖 1 食管癌規(guī)范化診療流程5、 食管癌診斷規(guī)范說(shuō)明(一)診斷依

5、據(jù)1 . 高危因素食管癌高發(fā)區(qū),年齡在45 歲以上，有腫瘤家族史或者有食管癌的癌前疾病或癌前病變者是食管癌的高危人群。2 .癥狀吞咽食物時(shí)有哽咽感、異物感、胸骨后疼痛，或明顯的吞咽困難等，考慮有食管癌的可能，應(yīng)進(jìn)一步檢查。吞咽食物時(shí)有哽咽感、異物感、胸骨后疼痛一般是早期食管癌的癥狀，而由現(xiàn)明顯的吞咽困難一般提示食管病變?yōu)檫M(jìn)展期臨床診斷為食管癌的病人由現(xiàn)胸痛、咳嗽、發(fā)熱等，應(yīng)考慮有食管穿孔的可能。3 .體征4 1 ）大多數(shù)食管癌病人無(wú)明顯相關(guān)陽(yáng)性體征。（ 2） 臨床診斷為食管癌的病人近期出現(xiàn)頭痛、惡心或其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，骨痛，肝腫大，皮下結(jié)節(jié)，頸部淋巴結(jié)腫大等提示遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的可能。（ .輔助

6、檢查（ 1 ）血液生化檢查對(duì)于食管癌，目前無(wú)特異性血液生化檢查。食管癌病人血液堿性磷酸酶或血鈣升高考慮骨轉(zhuǎn)移的可能，血液堿性磷酸酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶或膽紅素升高考慮肝轉(zhuǎn)移的可能。（ 2）腫瘤標(biāo)志物檢查血清腫瘤標(biāo)志物具有檢測(cè)方便、微創(chuàng)等特點(diǎn)，目前應(yīng)用于食管癌檢測(cè)和早期診斷的血清標(biāo)志物尚不成熟。用于食管癌輔助診斷的標(biāo)志物有組織多肽抗原（tissue polypeptide antigen, TPA ） 、 細(xì)胞角質(zhì)素 片 段 19 （ cytokeratin fragment, cyfra21-1 ） 、癌胚抗原（carcinoembryonic antigen, CEA ）等 。 臨 床報(bào)

7、 道較多的為cyfra21-1 ，陽(yáng)性率達(dá)45% 。多用于食管癌的輔助診斷、預(yù)后判斷和放療敏感性的預(yù)測(cè)。（ 3）影像學(xué)檢查食管造影檢查：是可疑食管癌患者影像診斷的首選，進(jìn)一步仍需細(xì)胞學(xué)或組織病理學(xué)確診。 CT 檢查： 胸部 CT 檢查目前主要用于食管癌臨床分期和術(shù)后隨訪。關(guān)于臨床分期，CT 判斷 T 分級(jí)的準(zhǔn)確性58% 左右，判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確性54% 左右，判斷遠(yuǎn)隔部位如肝、肺等處轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確性 37%66% 。 B 超或彩超檢查：主要用于發(fā)現(xiàn)腹部重要器官及腹腔淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移，有時(shí)也用于頸深部淋巴結(jié)的檢查。其他：如MRI和PET,目前均不作為常規(guī)應(yīng)用。有條件的三 級(jí)醫(yī)院，建議在適應(yīng)證明確的情

8、況下，開(kāi)展相關(guān)檢查項(xiàng)目。同胸部CT 相比， MRI 和 PET 有助于鑒別放化療后腫瘤未控和瘢痕組織。PET 檢查較胸部CT 能發(fā)現(xiàn)更多的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。在常規(guī)檢查陰性的患者中， PET 可以發(fā)現(xiàn)15%20% 的患者存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 4）其他檢查食管拉網(wǎng)細(xì)胞學(xué)檢查：是高發(fā)區(qū)高危人群篩查食管癌的首選方法，對(duì)于陽(yáng)性病例，仍需行纖維食管鏡檢查進(jìn)一步定性和定位。食管拉網(wǎng)脫落細(xì)胞學(xué)檢查方法簡(jiǎn)便，受檢者痛苦小，假陽(yáng)性率低，我國(guó)實(shí)踐證明是在高發(fā)區(qū)進(jìn)行大面積普查的切實(shí)可行的方法。缺點(diǎn)是：敏感性差，僅44%46 %;脫落細(xì)胞學(xué)檢查存在高血壓病、食管靜脈曲張、嚴(yán)重的心肺疾患等禁忌證；在中晚期病例中陽(yáng)性率下降，主要是由于網(wǎng)

9、套不能通過(guò)狹窄的腫瘤段。纖維食管鏡檢查：是食管癌診斷中最重要的手段之一，對(duì)于食管癌的定性定位診斷和手術(shù)方案的選擇有重要的作用。對(duì)擬行手術(shù)治療的患者為必需的常規(guī)檢查項(xiàng)目。 有 條 件 的 醫(yī) 院 應(yīng) 積 極 開(kāi) 展 食 管 超 聲 內(nèi) 鏡 （ endoscopic ultrasound, EUS ） ，以利于治療前分期，比較治療效果。文獻(xiàn)表明，EUS 判斷 T 分級(jí)的準(zhǔn)確性85% 左右， 判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確性75%左右，優(yōu)于CT 檢查。色素內(nèi)鏡：主要用于高發(fā)區(qū)高危人群食管癌的篩查，有碘染色法、亞甲蘭染色法。碘染色內(nèi)鏡診斷早期食管癌和（或）食管不 典型增生的敏感性較高。（二）診斷1. 臨床診斷根

10、據(jù)臨床癥狀、體征及影像學(xué)檢查，符合下列之一者可作為臨床診斷：（ 1 ）吞咽食物時(shí)有哽咽感、異物感、胸骨后疼痛或出現(xiàn)明顯的吞咽困難，食管造影發(fā)現(xiàn)食管粘膜局限性增粗、局部管壁僵硬、充盈缺損或龕影等表現(xiàn)。（ 2）吞咽食物時(shí)有哽咽感、異物感、胸骨后疼痛或出現(xiàn)明顯的吞咽困難，胸部CT 檢查發(fā)現(xiàn)食管管壁的環(huán)形增厚或不規(guī)則增厚。臨床診斷食管癌病例需經(jīng)病理學(xué)檢查確診。不宜做放化療，也不提倡進(jìn)行試驗(yàn)性放化療。2. 病理診斷根據(jù)臨床癥狀、體征及影像學(xué)檢查，經(jīng)細(xì)胞學(xué)或組織病理學(xué)檢查，符合下列之一者可診斷為食管癌。（ 1 ）纖維食管鏡檢查刷片細(xì)胞學(xué)或活檢陽(yáng)性。（ 2）臨床診斷為食管癌，食管外病變（鎖骨上淋巴結(jié)、皮膚結(jié)

11、節(jié)）經(jīng)活檢或細(xì)胞學(xué)檢查明確診斷者。（三）食管癌的分類(lèi)和分期3. 食管癌的分段：（ 1 ）頸段食管，上自下咽，下達(dá)胸廓入口即胸骨上切跡水平。周?chē)彋夤?、頸血管鞘和脊椎。內(nèi)鏡下測(cè)量距上切牙1520cm（ 2）胸上段食管，上起胸廓入口，下至奇靜脈弓下緣（即肺門(mén)水平之上）。其前面被氣管、主動(dòng)脈弓的三個(gè)分支及頭臂靜脈包圍，后面毗鄰脊椎。內(nèi)鏡下測(cè)量距上切牙2025cm。（ 3）胸中段食管，上起奇靜脈弓下緣，下至下肺靜脈下緣（即肺門(mén)水平之間）。其前方夾在兩肺門(mén)之間，左側(cè)與胸降主動(dòng)脈為鄰，后方毗鄰脊椎，右側(cè)游離直接與胸膜相貼。內(nèi)鏡下測(cè)量距上切牙25 30cm。（ 4）胸下段食管，上起自下肺靜脈下緣，下至胃（

12、即肺門(mén)水平之下）。內(nèi)鏡下測(cè)量距上切牙 3040cm。4. 食管癌的分類(lèi)（ 1 ）食管癌的大體分型早期食管癌：包括隱伏型、糜爛型、斑塊型和乳頭型。中晚期食管癌：包括髓質(zhì)型、蕈傘型、潰瘍型、縮窄型和腔內(nèi)型。2） WHO 食管癌組織學(xué)分類(lèi)（見(jiàn)附錄A）為了便于將起源于遠(yuǎn)端食管和賁門(mén)部的腫瘤進(jìn)行分類(lèi)，國(guó)際抗癌聯(lián)盟（UICC ）建議如下：如腫瘤超過(guò)50%累及食管，分類(lèi)為食管癌，反之分類(lèi)為胃癌；如果根據(jù)腫瘤大小進(jìn)行分類(lèi)有困難，則根據(jù)病理類(lèi)型進(jìn)行分類(lèi)。即病理類(lèi)型為鱗狀細(xì)胞癌、小細(xì)胞癌和未分化癌，分類(lèi)為食管癌；如病理類(lèi)型為腺癌和印戒細(xì)胞癌，分類(lèi)為胃癌。5. 食管癌的分期（ 1 ）治療前分期：目前主要應(yīng)用CT 和

13、 EUS 進(jìn)行分期，具體見(jiàn)食管癌的影像檢查。（ 2） 治療后分期：目前食管癌的分期采用國(guó)際抗癌聯(lián)盟（ UICC）和美國(guó)癌癥聯(lián)合會(huì)（AJCC ）公布的2009 年食管癌國(guó)際分期（附錄B ） 。 因?yàn)樾路制诓糠謨?nèi)容尚需進(jìn)一步臨床研究證實(shí)，所以 UICC2002分期作為資料性附錄供參考（附錄F） 。（四）鑒別診斷1 . 食管良性狹窄：食管化學(xué)性燒傷或返流性食管炎引起的瘢痕狹窄。前者以?xún)和澳贻p人較多，一般由誤服強(qiáng)酸或強(qiáng)堿的歷史，后者病變一般位于食管下段，常伴有食管裂孔疝或先天性短食管。鑒別主要靠食管鏡及活檢。2 .賁門(mén)痙攣：主要癥狀為吞咽困難，病程長(zhǎng)，間歇性發(fā)作，病人平均年齡較輕，食管造影有典型的改

14、變。3 .食管憩室：食管中段的憩室常有吞咽障礙、胸骨后疼痛等癥狀，而吞咽困難較少。食管憩室有發(fā)生癌變的機(jī)會(huì)，因此在診斷食管憩室的時(shí)候應(yīng)避免漏診。4 .食管結(jié)核：少見(jiàn)，可有吞咽困難，影像學(xué)表現(xiàn)為食管粘膜破壞，鑒別主要靠食管鏡及活檢。5 .食管其他腫瘤：以平滑肌瘤常見(jiàn)，一般癥狀較輕，X 線檢查表現(xiàn)為“涂抹征”， 進(jìn)一步鑒別主要依靠食管鏡檢查，一般不取活檢。食管其他惡性腫瘤如食管肉瘤，臨床表現(xiàn)不易與食管癌鑒別，鑒別診斷依靠X 線檢查和食管鏡檢查。6 .其他：如功能性吞咽困難，重癥肌無(wú)力，食管功能性痙攣以及食管外壓迫，均須根據(jù)患者病史、癥狀、體征以及X 線檢查和食管鏡檢查來(lái)鑒別。六、 肺癌的治療規(guī)范說(shuō)

15、明（一）治療原則臨床上應(yīng)采取綜合治療的原則，即根據(jù)病人的機(jī)體狀況，腫瘤的病理類(lèi)型、侵犯范圍（病期）和發(fā)展趨向，有計(jì)劃地、合理地應(yīng)用現(xiàn)有的治療手段，以期最大幅度地根治、控制腫瘤和提高治愈率，改善病人的生活質(zhì)量。對(duì)擬行放、化療的病人，應(yīng)做Karnofsky 或ECOG 評(píng)分（附錄C） 。（二）手術(shù)治療1 . 手術(shù)治療原則在任一非急診手術(shù)治療前，應(yīng)根據(jù)診斷要求完成必要的影像學(xué)等輔助檢查，并對(duì)食管癌進(jìn)行c-TNM 分期，以便于制訂全面、合理和個(gè)體化的治療方案。由胸外科外科醫(yī)師來(lái)決定手術(shù)切除的可能性和制訂手術(shù)方案。盡量做到腫瘤和區(qū)域淋巴結(jié)的完全性切除。根據(jù)患者的病情、合并癥、腫瘤的部位以及術(shù)者的技術(shù)能力

16、決定手術(shù)方式。經(jīng)胸食管癌切除是目前常規(guī)的手術(shù)方法。胸腔鏡食管癌切除適宜早期的食管病變，目前仍處于探索階段，有條件的醫(yī)院可以開(kāi)展應(yīng)用。內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)仍有爭(zhēng)議。目前治療僅限于直徑小于2mm的分化好的粘膜癌。胃是最常替代食管的器官，其他可以選擇的器官有結(jié)腸和空腸。食管癌完全性切除手術(shù)應(yīng)常規(guī)進(jìn)行淋巴結(jié)切除，并標(biāo)明位置送病理學(xué)檢查，應(yīng)最少切除15 個(gè)淋巴結(jié)以進(jìn)行準(zhǔn)確的分期。淋巴結(jié)清掃：有二野淋巴結(jié)清掃和三野淋巴結(jié)清掃，目前常用二野淋巴結(jié)清掃，有條件的單位可以開(kāi)展三野淋巴結(jié)清掃的研究。食管癌手術(shù)數(shù)量（volume ）是影響食管癌術(shù)后的并發(fā)癥和病死率的重要因素，接受胸外科專(zhuān)科醫(yī)師培訓(xùn)的醫(yī)生進(jìn)行食管癌切除，

17、 食管癌病人術(shù)后病死率低。2 .手術(shù)適應(yīng)證（1） UICC/AJCC 分期（2002）中的 0-n 期，田期中的 T3N1M0 , 侵及心包、胸膜和膈肌的T4病變，IV A期中遠(yuǎn)端食管癌病變伴可切 除的腹腔淋巴結(jié)（淋巴結(jié)未累及腹腔動(dòng)脈干、主動(dòng)脈或其他大血管），即 UICC 分期（2009 ） 0-IIIB 期和部分 me 期（T4a, N1-2, M0 ）。2 2） 食管癌放療后復(fù)發(fā)，無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，一般情況能耐受手術(shù)者。3 .手術(shù)禁忌證1 ） UICC/AJCC 分期 （2002） 中 T4 病變，侵犯心臟、大血管、氣管和鄰近器官如肝、胰腺、肺和脾等；IVA期中不可切除的腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，累及腹腔

18、干動(dòng)脈、主動(dòng)脈等；以及有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移食管癌患者；即UICC分期（2009 ） IV期和部分me期（T4b,任彳N, M0 ）（ 2） 心肺功能差或合并其他重要器官系統(tǒng)嚴(yán)重疾病，不能耐受手術(shù)者。（三）放射治療食管癌放療包括根治性放療、同步放化療、姑息性放療、術(shù)前和術(shù)后放療等。1 . 原則應(yīng)在外科、放療科、腫瘤內(nèi)科共同研究和（或）討論后決定食管癌患者的治療方案。除急診情況外，應(yīng)在治療前完成必要的輔助檢查和全面的治療計(jì)劃。對(duì)于可能治愈的患者，治療休息期間也應(yīng)予以細(xì)心的監(jiān)測(cè)和積極的支持治療。術(shù)后放療設(shè)計(jì)應(yīng)參考患者手術(shù)病理報(bào)告和手術(shù)記錄。同步放化療時(shí)劑量為5050.4Gy （ 1.82Gy/ 天） 。單純放

19、療國(guó)內(nèi)習(xí)慣使用劑量為60-70Gy/6-7 周。2 .治療效果放 射 治 療 的 療 效 評(píng) 價(jià) 參 照 WHO 實(shí) 體 瘤 療 效 評(píng) 價(jià) 標(biāo) 準(zhǔn) 或 REeIST 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（附錄D） 。3 .防護(hù)采用常規(guī)的放療技術(shù)，應(yīng)注意對(duì)肺、腎、肺、心臟和脊髓的保護(hù)，以避免對(duì)它們的嚴(yán)重放射性損傷。急性放射性肺損傷及急性食管炎參照RTOG 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（附錄E） 。4 .三維適形放療技術(shù)（3DCRT ）是目前較先進(jìn)的放療技術(shù)。如條件允許可用于食管癌患者，并用CT 機(jī)來(lái)進(jìn)行放療計(jì)劃的設(shè)計(jì)，確認(rèn)和實(shí)施。（四）化學(xué)治療食管癌化療分為姑息性化療、新輔助化療（術(shù)前） 、 輔助化療 （術(shù)后） 。1 . 原則（ 1 ）

20、必須掌握臨床適應(yīng)證。（ 2）必須強(qiáng)調(diào)治療方案的規(guī)范化和個(gè)體化。2 .治療效果化 學(xué) 治 療 的 療 效 評(píng) 價(jià) 參 照 WHO 實(shí) 體 瘤 療 效 評(píng) 價(jià) 標(biāo) 準(zhǔn) 或 RECIST 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（附錄D） 。3 .常用方案4 1 ）對(duì)于食管鱗癌：DDP+5Fu （順鉑加氟尿嘧啶）是最常用的化療方案，其他可選擇的有：DDP+irinotecan （順鉑加伊立替康）DDP+ TXT （順鉑加多西紫杉醇）DDP+ PTX （順鉑加紫杉醇）Oxaliplatin+5Fu （奧沙利鉑加氟尿嘧啶）5 2）對(duì)于食管腺癌，常用的方案是：ECF 方案（表阿霉素加順鉑加氟尿嘧啶）（五）早期食管癌及癌前病變治療原則

21、1 . 輕度和中度不典型增生中度不典型病變可采用氬離子束凝固術(shù)（APC ）治療、內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR ）等。輕度不典型增生可隨診。2 .重度不典型增生/原位癌和粘膜內(nèi)癌重度不典型增生可采用EMR 處理；原位癌及黏膜內(nèi)癌必須采用EMR 或內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)（ESD ） ，條件不具備者，可轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院。（六）食管癌分期治療模式食管癌的治療仍是以手術(shù)為主的綜合治療。對(duì)食管癌的治療應(yīng)在分期后由外科、放射治療科、化療科等多科會(huì)診后提出治療方案。以下采用的是UICC/AJCC 分期（ 2002） ，并結(jié)合UICC 分期（ 2009 ） 。1. I期T1N0M0 ） 即UICC分期（2009 ） A期。首選

22、手術(shù)治 療。如心肺功能差或不愿手術(shù)者，可行根治性放療。完全性切除的I 期食管癌，術(shù)后不行輔助放療或化療。內(nèi)鏡下粘膜切除僅限于粘膜癌，而粘膜下癌應(yīng)該行標(biāo)準(zhǔn)食管癌切除術(shù)。2期（T2-3N0M0、T1-2N1M0 ） 即 UICC 分期（2009 ） B 期、n期和部分mA期。首選手術(shù)治療。如心肺功能差或不愿手術(shù)者，可行根治性放療。完全性切除的T2-3N0M0 食管鱗癌，術(shù)后不行輔助放療或化療；對(duì)于完全性切除的T1-2N1M0 食管鱗癌，術(shù)后行輔助放療可提高5 年生存率27， 28，不推薦術(shù)后化療13。對(duì)于完全性切除的T2N0M0 食管腺癌，術(shù)后不行輔助放療或化療；對(duì)于完全性切除的T3N0M0 和

23、T1-2N1M0 食管腺癌，可以選擇含氟嘧啶方案的術(shù)后放化療。對(duì)于R1 、 R2 的病人，選擇含氟嘧啶方案的術(shù)后放化療。3.田期（T3N1M0、T4N0-1M0 ） 即 UICC 分期（2009 ） IDA 期、IB期和部分mC期。對(duì)于T3N1M0和部分T4N0-1M0 （侵及心包、膈肌和胸膜）病人，目前仍首選手術(shù)治療，有條件的醫(yī)院可以開(kāi)展新輔助放化療的研究。與單純手術(shù)相比較，術(shù)前化療的價(jià)值未定，術(shù)前放療并不能改善生存率32 。 但是對(duì)于術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤外侵明顯，外科手術(shù)不易徹底切除的食管癌，通過(guò)術(shù)前放療可以增加切除率。對(duì)于以上田期患者，術(shù)后行輔助放療可能提高5 年生存率。對(duì)于完全性切除的食管

24、鱗癌，不推薦術(shù)后化療。對(duì)于完全性切除的食管腺癌，可以選擇含氟嘧啶方案的術(shù)后輔助放化療。對(duì)于R1 、 R2 的病人，選擇含氟嘧啶方案的術(shù)后放化療。對(duì)于不能手術(shù)的田期患者，目前的標(biāo)準(zhǔn)治療是同步放化療。4. IV期（任何T,任彳N, M1a、任彳T,任彳N, M1b ） 即UICC分期（2009 ）部分mC期和IV期。以姑息治療為主要手段，對(duì)于一般狀況較好者（ECOG評(píng)分W2或Karnofsky評(píng)分60%）,可加用加化療，治療目的為延長(zhǎng)生命，提高生活質(zhì)量。姑息治療主要包括內(nèi)鏡治療(包括食管擴(kuò)張、食管支架等治療)和止痛對(duì)癥治療。七、 隨訪對(duì)于新發(fā)食管癌患者應(yīng)建立完整病案和相關(guān)資料檔案，治療后定期隨訪和

25、進(jìn)行相應(yīng)檢查。所有病人應(yīng)終生隨診。對(duì)于無(wú)癥狀的食管癌病人，第1 年內(nèi)每 4 個(gè)月 1 次，第 23 年每 6 個(gè)月 1 次，此后每年 1 次；隨診內(nèi)容包括病史和體檢，根據(jù)臨床情況決定是否行血液常規(guī)、血液生化、內(nèi)鏡和影像學(xué)檢查；對(duì)于接受內(nèi)鏡下粘膜切除( endoscopic mucosal resection, EMR )的病人，第1 年內(nèi)每 3個(gè)月 1 次，此后每年1 次；隨診內(nèi)容包括病史、體檢和內(nèi)鏡，其他根據(jù)情況決定是否行血液常規(guī)、血液生化和影像學(xué)檢查。附錄AWH強(qiáng)管癌組織學(xué)分類(lèi)（2000）上皮性腫瘤 Epithelial tumours8052鱗狀細(xì)胞乳頭狀瘤 Squamous cell

26、papilloma/0上皮內(nèi)瘤變 Intraepithelial neoplasia8070鱗狀上皮Squamous/3腺上皮(腺瘤)Glandular(adenoma)8051癌 Carcinoma/3鱗狀細(xì)胞癌 Squamous cell carcinoma8083疣狀(鱗狀細(xì)胞) 4畝 Verrucous (squamous)carconoma/3基底鱗狀細(xì)胞癌 Basaloid squamous cell carcinoma8074梭形細(xì)胞(鱗狀細(xì)胞)癌 spindle cell (squamous)carconoma /3腺癌 Adenocarcinoma8140腺鱗癌 Adenos

27、quamous carcinoma/3粘液表皮樣癌 Mucoepidermoid carcinoma8560腺樣囊性癌 Adenoid cystic carcinoma/3小細(xì)胞癌 Small cell carcinoma8430未分化癌 Undifferentiated carcinoma/3其他 Others8200類(lèi)癌 Carcinoid tumor/3非上皮性腫瘤腺癌 Non-epithelial tumors8041/3平滑肌瘤Leiomyoma8020脂肪瘤Lipoma顆粒細(xì)胞瘤 Granular cell tumor/3胃腸間質(zhì)瘤 Gastrointestinal stromal

28、 tumor8240/3良性 benign8890不確定，惡性?xún)A向 uncertain malignant potential/0惡性 malignant8850平滑肌肉瘤 Leiomyosarcoma/0橫紋肌肉瘤 Rhabdomyosarcoma9580Kaposi 肉瘤 Kaposi sarcoma/0惡性黑色素瘤 Malignant melanoma8936其他 others/1?繼發(fā)性腫瘤8936/08936/18936/38890/38900/3 0140/3附錄B食管癌的分期(UICC/AJCC 2009)B.1食管癌TNM 分期中T、N、M的定義(UICC/AJCC 2009

29、)TX原發(fā)腫瘤不能評(píng)估T0 沒(méi)有原發(fā)腫瘤的證據(jù)。Tis 原位癌/重度不典型增生。T1腫瘤侵及粘膜層或粘膜下層T1a腫瘤侵及粘膜層T1b腫瘤侵及粘膜下層T2 腫瘤侵及肌層T3腫瘤侵及食管纖維膜T4腫瘤侵及鄰近結(jié)構(gòu)T4a腫瘤侵及胸膜、心包、膈肌或鄰近腹膜T4b腫瘤侵及鄰近結(jié)構(gòu)如主動(dòng)脈、錐體或氣管NX 區(qū)域淋巴結(jié)不能評(píng)估N0 無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1 12個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2 36個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N3 多于6個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移MX 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不能評(píng)估M0 無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移B.2 食管癌的 TNM 分期(UICC/AJCC 2009 )食管癌TN帕期(UICC 2009)分期TNMIAT1, N0,M

30、0IBT2, N0,M0IIAT3, N0,M0IIBT1-2, N1, M0IIIAT4a, N0, M0IIIBT3, N1,M0IIICT1-2, N2, M0IVT3, N2,M0T4a, N1-2, M0T4b,任何 N0, M0任何 T, N3, M0任何T,任何N, M1與UICC分期不同，AJCC分期對(duì)食管鱗狀細(xì)胞癌和食管胃連接部癌(esophagogastric junction, EGJ )分別進(jìn)行分期，并結(jié)合 了組織學(xué)分級(jí)和(或)部位食管鱗狀細(xì)胞癌TN帕期(AJCC 2009)分期 TNM組織學(xué)分級(jí)部位IA IB IIAIIB IIIAIIIB IIICIVT1, N0,

31、 M0高分化任何部位T1, N0, M0中-低分化任何部位T2-3, N0, M0高分化下段食管T2-3, N0, M0高分化上、中段食管T2-3, N0, M0中-低分化下段食管T2-3, N0, M0中-低分化上、中段食管T1-2, N1, M0任何分化任何部位T4a, N0, M0任何分化任何部位T3, N1, M0任何分化任何部位T1-2, N2, M0任何分化任何部位T3, N2, M0任何分化任何部位T4a, N1-2, M0任何分化任何部位T4b 任何 N0, M0任何分化任何部位任何 T, 3N, M0任何分化任何部位任何T,任何N, M1任何分化任何部位分期TNM組織學(xué)分級(jí)I

32、AT1, N0, M0高-中分化IBT1, N0, M0低分化IIAT2, N0, M0高-中分化IIBT2, N0, M0低分化IIIAT3, N0, M0任何分化食管胃連接部癌 TN帕期(AJCC 2009)IIIBT1-2, N1, M0任何分化IIICT4a, N0, M0任何分化IVT3, N1, M0任何分化T1-2, N2, M0任何分化T3, N2, M0任何分化T4a, N1-2, M0任何分化T4b任何N0, M0任何分化任何T, 3N, M0任何分化任何T,任何N,M1任何分化附錄C病人狀況評(píng)分C.IKarnofsky 評(píng)分（KPS ,百分法）評(píng)分見(jiàn)下表：表 1 Karn

33、ofsky 評(píng)分100 正常，無(wú)癥狀和體征，無(wú)疾病證據(jù)90能正?；顒?dòng)，有輕微癥狀和體征80勉強(qiáng)可進(jìn)行正?；顒?dòng)，有一些癥狀或體征70生活可自理，但不能維持正常生活或工作60生活能大部分自理，但偶爾需要?jiǎng)e人幫助，不能從事正常工作50需要一定幫助和護(hù)理，以及給與藥物治療40生活不能自理，需要特別照顧和治療30生活嚴(yán)重不能自理，有住院指征，尚不到病重20 病重，完全失去自理能力，需要住院和積極的支持治療10重危，臨近死亡0死亡C.2Zubrod-ECOG-WHO 評(píng)分（ZPS , 5 分法）評(píng)分見(jiàn)下表表 2 Zubrod-ECOG-WHO0正?；顒?dòng)1癥輕狀，生活自理，能從事輕體力活動(dòng)2 能耐受腫瘤的癥

34、狀，生活自理，但白天臥床時(shí)間不超過(guò)50%3 腫瘤癥狀嚴(yán)重，白天臥床時(shí)間超過(guò)50%但還能起床站立，部分4 生活自理5 病重臥床不起死亡附錄 D放射治療及化學(xué)治療療效判定標(biāo)準(zhǔn)D.1WHO 實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（1981 ） ：完全緩解（CR） ，腫瘤完全消失超過(guò)1 個(gè)月。部分緩解（PR） ，腫瘤最大直徑及最大垂直直徑的乘積縮小達(dá)50% ，其他病變無(wú)增大，持續(xù)超過(guò)1 個(gè)月。病變穩(wěn)定（SD） ，病變兩徑乘積縮小不超過(guò)50% ，增大不超過(guò)25% ，持續(xù)超過(guò)1 個(gè)月。病變進(jìn)展（PD）,病變兩徑乘積增大超過(guò) 25% oD.2RECIST 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（2000） ：完全緩解（CR ），所有靶病灶消失。部分緩解

35、（PR），靶病灶最長(zhǎng)徑之和與基線狀態(tài)比較，至少減少 30% 。病變進(jìn)展（PD ），靶病灶最長(zhǎng)徑之和與治療開(kāi)始之后所記錄到的最小的靶病灶最長(zhǎng)徑之和比較，增加20% ，或者出現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)新病灶。病變穩(wěn)定（SD ） ，介于部分緩解和疾病進(jìn)展之間。完全緩解（CR ） ，所有非靶病灶消失和腫瘤標(biāo)志物恢復(fù)正常。未完全緩解/穩(wěn)定（ IR/SD ） ， 存在一個(gè)或多個(gè)非靶病灶和/或腫瘤標(biāo)志物持續(xù)高于正常值。病變進(jìn)展（PD ） ，出現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)新病灶和/或已有的非靶病灶明確進(jìn)展D.3 最佳總療效的評(píng)價(jià)最佳總療效的評(píng)價(jià)是指從治療開(kāi)始到疾病進(jìn)展或復(fù)發(fā)之間所測(cè)量到的最小值。通常， 病人最好療效的分類(lèi)由病灶測(cè)量和確認(rèn)組

36、成。急性放射性肺損傷和急性食管炎分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)E.1 急性放射性肺損傷RTOG 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：0 級(jí)：無(wú)變化。1 級(jí)：輕度干咳或勞累時(shí)呼吸困難。2 級(jí)： 持續(xù)咳嗽需麻醉性止咳藥/稍活動(dòng)即呼吸困難, 但休息時(shí)無(wú)呼吸困難。3 級(jí)： 重度咳嗽,對(duì)麻醉性止咳藥無(wú)效,或休息時(shí)呼吸困難/臨床或影像有急性放射性肺炎的證據(jù)/間斷吸氧或可能需類(lèi)固醇治療。4 級(jí)：嚴(yán)重呼吸功能不全/持續(xù)吸氧或輔助通氣治療。5 級(jí)：致命性。E.2急性食管炎診斷RTOG標(biāo)準(zhǔn)6 級(jí)：無(wú)變化。1 級(jí)：輕度吞咽困難，需要表面麻醉或止痛劑或軟食。2 級(jí)：中度吞咽困難，需要麻醉劑或流食。3 級(jí)：重度吞咽困難，或脫水，或體重減輕15% 需要管飼飲食。4 級(jí)：完全梗阻、潰瘍或穿孔。5 級(jí)：致命性。食管癌的分期(UICC 2002)F1.食管癌TNM 分期中T、N、M的定義(UICC 2002 )T)