最新醫(yī)院項(xiàng)核心制度

1、醫(yī)療十五項(xiàng)核心制度目錄1、首診負(fù)責(zé)制度 22、三級(jí)醫(yī)師查房制度 33、會(huì)診制度 54、疑難病例討論制度 75、危重患者搶救制度 86、死亡病例討論制度 97、術(shù)前討論制度 108、查對(duì)制度 119、值班與交接班制度 1410、手術(shù)分級(jí)管理制度 1511、新技術(shù)準(zhǔn)入制度 1712、病歷書寫基本規(guī)范管理制度 1913、臨床用血審核制度 3214、分級(jí)護(hù)理制度 3315、醫(yī)患溝通制度 36首診負(fù)責(zé)制度一. 首診負(fù)責(zé)是指第一位接診醫(yī)師 （首診醫(yī)師 ）對(duì)所接診病人特別是對(duì)急、 危重 病人的檢查、診斷、治療、轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院等工作負(fù)責(zé)到底。二. 首診醫(yī)師除按要求進(jìn)行病史、 體格檢查、 化驗(yàn)的詳細(xì)記錄外， 對(duì)診斷

2、已明 確的病員應(yīng)積極治療或收住院治療；對(duì)診斷尚未明確的病員應(yīng)邊對(duì)癥治療， 邊及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診或邀請(qǐng)有關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診， 診斷明確后即轉(zhuǎn)有關(guān)科治 療。三. 診斷明確須住院治療的急、危、重病員，必須及時(shí)收入院，如因本院條件 所限，確需轉(zhuǎn)院者，按轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行。四 .如遇危重病員需搶救時(shí)， 首診醫(yī)師首先搶救并及時(shí)通知上級(jí)醫(yī)師、 科主任 （急診科主任 ）主持搶救工作，不得以任何理由拖延和拒絕搶救。五.對(duì)已接診的病員， 需要會(huì)診及轉(zhuǎn)診的， 首診醫(yī)師應(yīng)寫好病歷、 檢查后再轉(zhuǎn) 到有關(guān)科室會(huì)診及治療。三級(jí)醫(yī)師查房制度一科主任、主任醫(yī)師（含副主任醫(yī)師）每周查房12次。重點(diǎn)解決疑難病例；審查新入院、重危病人的診斷、

3、 治療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查及治療； 決定邀請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診；抽查病歷和其他醫(yī)療文件書寫質(zhì)量；結(jié)合臨床病例考核 住院醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師對(duì)“三基”掌握情況；分析病例，講解有關(guān)重點(diǎn)疾病的新 進(jìn)展；聽取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)醫(yī)療、護(hù)理的意見。二. 主治醫(yī)師每日查房 1 次。對(duì)所管病人進(jìn)行系統(tǒng)查房，特別對(duì)新入院、手 術(shù)前后、危重、診斷未明確、治療效果不佳的病人進(jìn)行重點(diǎn)檢查；聽取指導(dǎo) 住院醫(yī)師及其他主治醫(yī)師對(duì)診斷、治療的分析及計(jì)劃；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況； 決定一般手術(shù)和必要的檢查及治療；決定院內(nèi)會(huì)診；有計(jì)劃地檢查住院醫(yī)師 病歷書寫質(zhì)量及醫(yī)囑，糾正其中的錯(cuò)誤和不準(zhǔn)確的記錄；決定病人出院和轉(zhuǎn) 科。三. 住院醫(yī)師每日查房至少

4、2 次。巡視危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù) 后病人；主動(dòng)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)經(jīng)治病人的病情、診斷、治療等；檢查化驗(yàn)報(bào) 告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步的檢查和治療意見；檢查當(dāng)日醫(yī)囑執(zhí)行情 況；開寫次晨特別檢查醫(yī)囑和給予的臨時(shí)醫(yī)囑；隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處 理，隨時(shí)記錄，必要時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師檢查病人；了解病人飲食情況，征求病人 對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、生活等方面的意見。四. 科主任（主任醫(yī)師）、責(zé)任主治醫(yī)師查房一般在上午進(jìn)行。 科主任（主任醫(yī)師） 查房時(shí)，主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師和護(hù)士長參加；責(zé)任主 治醫(yī)師查房時(shí)，住院醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師參加。五. 對(duì)于危重病人， 住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)

5、處理， 必要時(shí)可請(qǐng)主 治醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)師臨時(shí)檢查病人。六. 上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)，下級(jí)醫(yī)師要做好準(zhǔn)備工作，如病歷、影像學(xué)檢查片，各 項(xiàng)檢查報(bào)告及所需用的檢查器材。經(jīng)治的住院醫(yī)師要報(bào)告簡要病歷、當(dāng)前病 情并提出需要解決的問題。 主任或主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情 分析，并做出明確的指示。上級(jí)醫(yī)師的分析和處理意見，應(yīng)及時(shí)記錄在病程 記錄中，并請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師簽名。會(huì)診制度一、會(huì)診的類別：會(huì)診分為普通會(huì)診、急會(huì)診。普通會(huì)診：病情穩(wěn)定，需協(xié)助制訂診療方案的病例；急 會(huì) 診：病情嚴(yán)重，需立即制訂診療措施的病例；二、會(huì)診的期限：普通會(huì)診：接到會(huì)診單后的48小時(shí)之內(nèi)完成；急 會(huì) 診：接到電話或會(huì)診單后 1

6、0分鐘內(nèi)到達(dá)邀請(qǐng)會(huì)診的科室；三：會(huì)診的申請(qǐng)：會(huì)診單由邀請(qǐng)會(huì)診科室填寫，應(yīng)包含病例情況、會(huì)診目的、邀請(qǐng)時(shí)間、 會(huì)診類別以及責(zé)任主治醫(yī)師簽名等。急會(huì)診可由值班醫(yī)師根據(jù)情況先行電話通知被邀會(huì)診科室， 并同時(shí) 上報(bào)本科室二級(jí)醫(yī)師。四、會(huì)診的實(shí)施：會(huì)診由申請(qǐng)會(huì)診科室準(zhǔn)備相關(guān)診療資料，由主管醫(yī)師陪同并介紹情況。 會(huì)診醫(yī)師應(yīng)重新詢問病史、核查主要體征、復(fù)習(xí)病歷資料、認(rèn)真填寫會(huì)診意 見，（包括臨床情況、診斷意見、處理措施及相關(guān)診療建議等內(nèi)容）。會(huì)診 意見的執(zhí)行情況應(yīng)由主管醫(yī)師在病程記錄中如實(shí)反映。五、會(huì)診的資格：承擔(dān)會(huì)診任務(wù)的醫(yī)師原則上必須具備主治醫(yī)師或以上職稱。 緊急會(huì)診可 由值班醫(yī)師先行現(xiàn)場(chǎng)處理，同時(shí)上報(bào)

7、本科室二線值班醫(yī)師，后續(xù)處理由二線 醫(yī)師負(fù)責(zé)指導(dǎo)執(zhí)行。 大型會(huì)診應(yīng)由科主任或科主任指定的具有相當(dāng)專業(yè)技術(shù) 水平的副主任醫(yī)師或以上人員出席。六、大型會(huì)診：院內(nèi)大型會(huì)診 （含院外會(huì)診、病例討論、死亡討論）由科主任提出 ,確定 會(huì)診時(shí)間、地點(diǎn)和需要參加的科室 （或會(huì)診醫(yī)師 ）,送達(dá)相關(guān)科室， 呈報(bào)醫(yī)務(wù)處， 必要時(shí)醫(yī)務(wù)處參加會(huì)診，協(xié)調(diào)相關(guān)事宜。1、申請(qǐng)科室必須提出本次活動(dòng)的主要目的和要解決的問題；2、申請(qǐng)科室必須做好充分的理論準(zhǔn)備和資料準(zhǔn)備 （如 X 光片、心電圖、 CT 片等）；3、發(fā)言的順序應(yīng)嚴(yán)格遵守：由低職稱到高職稱，由科內(nèi)到科外，由非 專業(yè)到本專業(yè)的順序；4、會(huì)診所形成的最后意見的解釋權(quán)在申請(qǐng)

8、科科主任，其他人員不得對(duì) 患者、家屬及社會(huì)發(fā)表與會(huì)診意見相左的言論；5、會(huì)診意見的取舍權(quán)在申請(qǐng)科科主任；6、會(huì)診意見由科主任指定醫(yī)生如實(shí)記錄和整理， 記入相關(guān)醫(yī)療文件中 。七、邀請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診：邀請(qǐng)外院醫(yī)師會(huì)診應(yīng)填寫院外會(huì)診邀請(qǐng)函， 由科主任簽名后送達(dá)醫(yī)務(wù)科， 由醫(yī)務(wù)處統(tǒng)一負(fù)責(zé)聯(lián)系。病人家屬要求自請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診的，必須征得科主任同 意，原則上由醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)聯(lián)絡(luò)安排。醫(yī)院只負(fù)責(zé)業(yè)務(wù)接待。如未經(jīng)醫(yī)務(wù)處同 意的外院會(huì)診，其會(huì)診意見不得執(zhí)行。八、外出會(huì)診：我院醫(yī)師外出會(huì)診應(yīng)事先報(bào)告醫(yī)務(wù)處， 由對(duì)方醫(yī)院醫(yī)務(wù)處出具邀請(qǐng)會(huì)診 單，我院醫(yī)務(wù)處開具外出會(huì)診單后方可執(zhí)行。未履行上述手續(xù)的外出會(huì)診行 為其診療結(jié)果自行負(fù)責(zé)。

9、如發(fā)生醫(yī)療糾紛， 醫(yī)院將按照相應(yīng)的法律法規(guī)處理。疑難病例討論制度一、凡遇疑難病例、入院 1 周內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴(yán)重等均 應(yīng)組織會(huì)診討論。二、會(huì)診由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持，召集有關(guān)人員參加，認(rèn) 真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。三、主管醫(yī)師須事先做好準(zhǔn)備，將有關(guān)材料整理完善，寫出病歷摘要，做好 發(fā)言準(zhǔn)備。四、主管醫(yī)師應(yīng)作好書面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。 記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報(bào)告及 討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見等，確定性或結(jié)論性意見記錄于病程記 錄中。危重患者搶救制度一 .危重病人搶救工作由主治醫(yī)師、

10、科主任和護(hù)士長組織， 并電話或書面向醫(yī) 務(wù)科報(bào)告。必要時(shí)院領(lǐng)導(dǎo)參加指揮。所有參加搶救人員要服從領(lǐng)導(dǎo)，聽從指 揮，嚴(yán)肅認(rèn)真，分工協(xié)作，積極搶救病人。二. 搶救工作中遇到診斷、 治療、 技術(shù)操作等問題時(shí)， 應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示和邀請(qǐng)有關(guān) 科室會(huì)診予以解決。三. 醫(yī)生護(hù)士要密切合作，口頭醫(yī)囑護(hù)士應(yīng)復(fù)述一遍，核對(duì)無誤后方可執(zhí)行。四. 做好搶救記錄，要求準(zhǔn)確、清晰、扼要、完整，并準(zhǔn)確記錄執(zhí)行時(shí)間。五. 病情突變的危重病人， 應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)務(wù)科或總值班， 填寫病情危重通知單 一式三份，分別交病人家屬、醫(yī)務(wù)處和貼在病歷上。死亡病例討論制度一、死亡病例，一般情況下應(yīng)在 1 周內(nèi)組織討論；特殊病例（存在醫(yī)療糾紛 的病例）應(yīng)

11、在 24 小時(shí)內(nèi)進(jìn)行討論；尸檢病例，待病理報(bào)告發(fā)出后 1 周內(nèi)進(jìn) 行討論。二、死亡病例討論，由科主任主持，本科醫(yī)護(hù)人員和相關(guān)人員參加，必要時(shí) 請(qǐng)醫(yī)務(wù)處派人參加。三、死亡病例討論由主管醫(yī)師匯報(bào)病情、診治及搶救經(jīng)過、死亡原因初步分 析及死亡初步診斷等。死亡討論內(nèi)容包括診斷、治療經(jīng)過、死亡原因、死亡 診斷以及經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。四、討論記錄應(yīng)詳細(xì)記錄在死亡討論專用記錄本中，包括討論日期、主持人 及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等，并將形成一致的結(jié)論性意見 摘要記入病歷中。術(shù)前討論制度一、擇期中等以上手術(shù)、 重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手 術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論。二、術(shù)前討論會(huì)由科主任主持，科內(nèi)

12、所有醫(yī)師參加，手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士長和 責(zé)任護(hù)士必須參加。三、討論內(nèi)容包括：診斷及其依據(jù)；手術(shù)適應(yīng)證；手術(shù)方式、要點(diǎn)及注意 事項(xiàng)；手術(shù)可能發(fā)生的危險(xiǎn)、意外、并發(fā)癥及其預(yù)防措施；是否履行了手術(shù) 同意書簽字手續(xù)（需本院主管醫(yī)師負(fù)責(zé)談話簽字） ；麻醉方式的選擇，手術(shù) 室的配合要求；術(shù)后注意事項(xiàng)，患者思想情況與要求等；檢查術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備 工作的完成情況。討論情況記入病歷。四、對(duì)于疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)，病情復(fù)雜需相關(guān)科室配合者，應(yīng)提前 2-3 天邀請(qǐng)麻醉科及有關(guān)科室人員會(huì)診，并做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備。查對(duì)制度在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”， 至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)等 項(xiàng)目核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正

13、確的操作。一、臨床科室1、開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)患者姓名、性別、床號(hào)、住院 號(hào)（門診號(hào)）。2、執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行 "三查七對(duì) "：操作前、操作中、操作后；對(duì)床號(hào)、 姓名、藥名、劑量、時(shí)間、用法、濃度。3、清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號(hào)，如 不符合要求，不得使用。4、給藥前，注意詢問有無過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時(shí)要經(jīng)過反 復(fù)核對(duì)；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動(dòng)、裂縫；給多種藥物時(shí)， 要注意配伍禁忌。5、輸血時(shí)要嚴(yán)格三查八對(duì)制度，確保輸血安全。二、手術(shù)室1、實(shí)施“三步安全核查”： 第一步：麻醉實(shí)施前： 三方按手術(shù)安全核查表 依次核對(duì)患者

14、身份 （姓 名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、 麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過 敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料 等內(nèi)容。第二步：手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、 手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的 核查由手術(shù)室護(hù)理人員執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。第三步：患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年 齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo) 本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。

15、2、準(zhǔn)備切開皮膚前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護(hù)士共同遵照“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn) 評(píng)估”制度規(guī)定的流程，實(shí)施再次核對(duì)患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)名稱、麻 醉分級(jí)等內(nèi)容，并正確記錄。三、藥房1、配方時(shí)，查對(duì)處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。2、發(fā)藥時(shí)，查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì) 標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期； 查對(duì)姓名、年齡，并交代用法及注意事項(xiàng)。四、血庫1、血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)， 兩人工作時(shí)要 "雙查雙簽 "，一人工作時(shí)要 重做一次。2、發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對(duì)科別、病房、床號(hào)、姓名、血型、交 叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血瓶（袋）號(hào)、采血日期

16、、血液種類和劑量、血液質(zhì)量。五、檢驗(yàn)科1、采取標(biāo)本時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹?、收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。3、檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。4、檢驗(yàn)后，查對(duì)目的、結(jié)果。5、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。六、病理科1、收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)單位、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本、固定液。2、制片時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。3、診斷時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。4、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)單位。七、影像科1、檢查時(shí)，查對(duì)科別、病區(qū)、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目的2、檢查時(shí)，查對(duì)科別、病區(qū)、姓名、部位、目的、登記號(hào)。3、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。值

17、班與交接班制度一、病區(qū)值班需有一、二線和三線值班人員。一線值班人員為取得醫(yī)師資格 的住院醫(yī)師，二線值班人員為主治醫(yī)師、低年資副主任醫(yī)師，三線值班人員 為科主任、主任醫(yī)師或高年資副主任醫(yī)師。二、病區(qū)均實(shí)行2 4小時(shí)值班制。值班醫(yī)師應(yīng)按時(shí)接班，聽取交班醫(yī)師關(guān)于值班情況的介紹，接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。三、對(duì)于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。值班醫(yī)師應(yīng)將急、危、 重患者的病情和所有應(yīng)處理事項(xiàng)，向接班醫(yī)師交待清楚，雙方進(jìn)行責(zé)任交接 班簽字，并注明日期和時(shí)間。四、值班醫(yī)師負(fù)責(zé)病區(qū)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和患者臨時(shí)情況的處理，并作好 急、危、重患者病情觀察及醫(yī)療措施的記錄。一線值班人員在診療活動(dòng)中遇 到

18、困難或疑問時(shí)應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示二線值班醫(yī)師，二線值班醫(yī)師應(yīng)及時(shí)指導(dǎo)處理。 二線值班醫(yī)師不能解決的困難，應(yīng)請(qǐng)三線值班醫(yī)師指導(dǎo)處理。遇有需經(jīng)治醫(yī) 師協(xié)同處理的特殊問題時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師必須積極配合。遇有需要行政領(lǐng)導(dǎo)解決 的問題時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)院總值班或醫(yī)務(wù)處。五、一線值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開工作崗位，遇到需 要處理的情況時(shí)應(yīng)立即前往診治。如有急診搶救、會(huì)診等需要離開病區(qū)時(shí)， 必須向值班護(hù)士說明去向及聯(lián)系方法。六、每日晨會(huì)，值班醫(yī)師應(yīng)將重點(diǎn)患者情況向病區(qū)醫(yī)護(hù)人員報(bào)告，并向主管 醫(yī)師告知危重患者情況及尚待處理的問題。手術(shù)分級(jí)管理制度為了確保手術(shù)及有創(chuàng)操作安全和質(zhì)量， 加強(qiáng)各科室和各級(jí)醫(yī)師的手術(shù)及

19、有創(chuàng)操作管理，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例 和中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法 ， 參照有關(guān)資料，制定本規(guī)范。一、手術(shù)及有創(chuàng)操作分級(jí) 手術(shù)及有創(chuàng)操作指各種開放性手術(shù)、腔鏡手術(shù)及介入治療（以下統(tǒng)稱手 術(shù)）。依據(jù)其技術(shù)難度、復(fù)雜性和風(fēng)險(xiǎn)度，將手術(shù)分為四級(jí)：1. 四級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過程復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度大的各種手術(shù)。2. 三級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度較大、手術(shù)過程較復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度較大的各種手。3. 二級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度一般、手術(shù)過程不復(fù)雜、 風(fēng)險(xiǎn)度中等的各種手術(shù)。4. 一級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度較低、手術(shù)過程簡單、風(fēng)險(xiǎn)度較小的各種手術(shù)。二、手術(shù)醫(yī)師分級(jí)依據(jù)其衛(wèi)生技術(shù)資格、 受聘技術(shù)職務(wù)及從事相應(yīng)技術(shù)崗位工作的年限等， 規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分

20、級(jí)。所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。1.住院醫(yī)師（ 1）、低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作 3 年以內(nèi)，或獲得碩士 學(xué)位、曾從事住院醫(yī)師崗位工作 2 年以內(nèi)者。（2）、高年資歷住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作 3 年以上，或獲得碩 士學(xué)位、取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、并曾從事住院醫(yī)師崗位工作 2 年以上者。2.主治醫(yī)師（ 1）、低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作 3 年以內(nèi)，或獲得臨床 博士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作 2 年以內(nèi)者。（ 2）、高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作 3 年以上，或獲得臨床 博士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作 2 年以上者。3. 副主任醫(yī)師：（1）、低年資副主任醫(yī)師：從

21、事副主任醫(yī)師崗位工作 3 年以內(nèi)，或有博 士后學(xué)歷、從事副主任醫(yī)師崗位工作 2 年以上者。（ 2）、高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作 3 年以上者。4. 主任醫(yī)師 :受聘主任醫(yī)師崗位工作者。三、各級(jí)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限1.低年資住院醫(yī)師：在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，可主持一級(jí)手術(shù)。2.高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級(jí)手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指 導(dǎo)下可逐步開展二級(jí)手術(shù)。3. 低年資主治醫(yī)師：可主持二級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下，逐步開 展三級(jí)手術(shù)。4. 高年資主治醫(yī)師：可主持三級(jí)手術(shù)。5. 低年資副主任醫(yī)師：可主持三級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下，逐步 開展四級(jí)手術(shù)。6. 高年資副主任醫(yī)師：可主持四級(jí)手術(shù)

22、，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下或根據(jù) 實(shí)際情況可主持新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)及科研項(xiàng)目手術(shù)。7. 主任醫(yī)師：可主持四級(jí)手術(shù)以及一般新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)或經(jīng)主管部 門批準(zhǔn)的高風(fēng)險(xiǎn)科研項(xiàng)目手術(shù)。8. 對(duì)資格準(zhǔn)入手術(shù)，除必須符合上述規(guī)定外，手術(shù)主持人還必須是已獲 得相應(yīng)專項(xiàng)手術(shù)的準(zhǔn)入資格者。9. 任何級(jí)別手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限均不可超出我院的手術(shù)權(quán)限。新技術(shù)準(zhǔn)入制度嚴(yán)格實(shí)行臨床應(yīng)用的第三類醫(yī)療技術(shù)目錄以外的、在我省、我院首 次開展的、有創(chuàng)的新技術(shù)、新項(xiàng)目申請(qǐng)備案制度。醫(yī)院開展新技術(shù)、新項(xiàng)目 必須符合國家法律、法規(guī)和衛(wèi)生行政部門的有關(guān)規(guī)定 。 一、醫(yī)療技術(shù)分類1.第一類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過常規(guī)管理

23、在 臨床應(yīng)用中能確保其安全性、有效性的技術(shù)。2.第二類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問題或者風(fēng) 險(xiǎn)較高，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)加以控制管理的醫(yī)療技術(shù)。3. 第三類醫(yī)療技術(shù)是指具有下列情形之一，需要衛(wèi)生行政部門加以嚴(yán)格 控制管理的醫(yī)療技術(shù)：（ 1）涉及重大倫理問題；（ 2）高風(fēng)險(xiǎn)；（3）安全性、有效性尚需經(jīng)規(guī)范的臨床試驗(yàn)研究進(jìn)一步驗(yàn)證；（4）需要使用稀缺資源；（ 5）衛(wèi)生部規(guī)定的其他需要特殊管理的醫(yī)療技術(shù)。 二、醫(yī)院鼓勵(lì)積極探索臨床診療新技術(shù)。但嚴(yán)禁應(yīng)用不成熟、風(fēng)險(xiǎn)較大、療 效不確切、行業(yè)內(nèi)有爭議的項(xiàng)目。三、開展與臨床科研有關(guān)的新技術(shù)、新項(xiàng)目，應(yīng)當(dāng)充分尊重患者的知情權(quán)和 選擇權(quán)。四、申請(qǐng)

24、備案條件 :1應(yīng)當(dāng)具有與開展新技術(shù)、新項(xiàng)目相適應(yīng)的人員結(jié)構(gòu)、技術(shù)力量、設(shè) 備與設(shè)施；2應(yīng)當(dāng)制定相應(yīng)的安全保障方案及應(yīng)對(duì)措施；3應(yīng)對(duì)各醫(yī)療技術(shù)開展過程中各個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)與評(píng)估，并建立完善醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案；五、申請(qǐng)備案審核程序 :1. 每項(xiàng)新技術(shù)、新項(xiàng)目開展前，均需由項(xiàng)目負(fù)責(zé)人認(rèn)真填寫申請(qǐng)備案表 （詳見備案表），經(jīng)科室論證、同意，由科室主任審核簽字后報(bào)醫(yī)務(wù)處備案；2重大的新技術(shù)與風(fēng)險(xiǎn)性較大的新技術(shù)，由醫(yī)務(wù)處組織召開醫(yī)療質(zhì)量 委員會(huì)專家及倫理委員會(huì)專家論證會(huì)。專家論證后認(rèn)為需報(bào)院辦公會(huì)審批 的項(xiàng)目 ,提交院辦公會(huì)審批。六、應(yīng)用、監(jiān)督、追蹤評(píng)價(jià)的管理 :1新技術(shù)、新項(xiàng)目一定要待條件成熟后逐

25、步推廣?？浦魅巫鳛殚_展新 技術(shù)的監(jiān)管負(fù)責(zé)人，應(yīng)隨時(shí)了解開展情況，解決出現(xiàn)的問題并記錄。必要時(shí) 向醫(yī)務(wù)處及相關(guān)部門報(bào)告，以保證項(xiàng)目順利應(yīng)用實(shí)施。2可能對(duì)人體健康產(chǎn)生重大影響的新項(xiàng)目、必須獲得患者及家屬的同 意書后方可進(jìn)行。項(xiàng)目應(yīng)用實(shí)施中如發(fā)生并發(fā)癥或其他問題時(shí)，除積極予以 處理采取應(yīng)對(duì)措施外，必須立即報(bào)告醫(yī)務(wù)處等有關(guān)部門。3科室需對(duì)新項(xiàng)目的進(jìn)展情況進(jìn)行登記，包括病例的登記。需對(duì)已開 展的新技術(shù)、新項(xiàng)目進(jìn)行監(jiān)督、評(píng)價(jià)和總結(jié)?？偨Y(jié)內(nèi)容包括社會(huì)效益和療效、 費(fèi)用評(píng)價(jià)及有無并發(fā)癥、毒副作用?？偨Y(jié)應(yīng)在項(xiàng)目開展后一月內(nèi)完成并報(bào)醫(yī) 務(wù)處。七、風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任 :1凡經(jīng)申請(qǐng)備案開展的新技術(shù)、新療法項(xiàng)目，符合國家法律、法

26、規(guī)、 衛(wèi)生行政部門及醫(yī)院的有關(guān)規(guī)定的， 其醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及項(xiàng)目本身帶來的的醫(yī)療糾 紛由醫(yī)院與科室共同承擔(dān)責(zé)任。2凡未經(jīng)申請(qǐng)備案開展的臨床應(yīng)用的第三類醫(yī)療技術(shù)目錄以 外的、在我省、我院首次開展的、有創(chuàng)的第二、三類醫(yī)療新技術(shù)、新項(xiàng) 目，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)責(zé)令暫停并完善相關(guān)手續(xù)。未經(jīng)申請(qǐng)備案發(fā)生的重大醫(yī)療 糾紛，由本人和所在科室承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。病歷書寫基本規(guī)范管理制度病歷書寫參照衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。附：病歷書寫基本規(guī)范（ 2010 版）國家衛(wèi)生部要求從 2010 年 3 月 1 日起，在全國各醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行修 訂完善后的病歷書寫基本規(guī)范，于 2002 年頒布的病歷書寫基本 規(guī)范 （試行 ） （衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2

27、002 190 號(hào)）同時(shí)廢止。第一章 基本要求第一條 病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、 圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急 ）診病歷和住院病歷。第二條 病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、 治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī) 療活動(dòng)記錄的行為。第三條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。第四條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料 可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存 的要求。第五條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文， 通用的外文縮寫和無正式中文譯名 的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外

28、文。第六條 病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述 準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。第七條 病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留 原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、 涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。第八條 病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu) 注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書 寫病歷。第九條 病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用 24 小 時(shí)制記錄。第十條

29、 對(duì)需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)， 應(yīng)當(dāng)由患者本 人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代 理人簽字；患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患 者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù) 責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告 知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時(shí)記錄?；颊邿o近 親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān) 系人簽署同意書。第二章 門 （急 ）診病歷書寫內(nèi)容及要求第十一條 門 （急）診病歷內(nèi)容包括門 （急）診病歷首頁 （門（急）診手冊(cè)封 面

30、）、病歷記錄、化驗(yàn)單 （檢驗(yàn)報(bào)告 ）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。第十二條 門 （急）診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年 月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。門診手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住 址、藥物過敏史等項(xiàng)目。第十三條 門 （急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、 既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見 和醫(yī)師簽名等。復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必 要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。急診病歷書寫

31、就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。第十四條 門 （急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完 成。第十五條 急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記 錄，重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患 者去向。搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。門（急 ）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求第十六條 住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、 手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療 ）同意書、病危 （重） 通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影 像檢查資料、病理資料等。第十七條 入院記

32、錄是指患者入院后， 由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、 查體、 輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書寫而成的記錄。可分 為入院記錄、再次或多次入院記錄、 24 小時(shí)內(nèi)入出院記錄、 24 小時(shí)內(nèi) 入院死亡記錄。入院記錄、 再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24 小時(shí)內(nèi)完成；24 小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后 24 小時(shí)內(nèi)完成， 24 小時(shí)內(nèi)入院 死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后 24 小時(shí)內(nèi)完成。第十八條 入院記錄的要求及內(nèi)容。（一）患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生 地、職業(yè)、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、病史陳述者。（二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀 （或體征 ）及持續(xù)時(shí)間。（三 ）現(xiàn)病史

33、是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情 況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展 變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況 的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。1. 發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能 的原因或誘因。2. 主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥 狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情 況。3. 伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互 關(guān)系。4. 發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、 外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果

34、。對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù) 名稱需加引號(hào) （“）”以示區(qū)別。5. 發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食 欲、大小便、體重等情況。與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病 史后另起一段予以記錄。（四）既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健 康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物 或藥物過敏史等。（五 ）個(gè)人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。1、個(gè)人史：記錄出生地及長期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、 藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸 史，有無冶游史。2. 婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配

35、偶健康狀況、有無子 女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù) 、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間 （或閉經(jīng)年齡 ） ，月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。3. 家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有 無家族遺傳傾向的疾病。（六 ）體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、 呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官， 頸部，胸部 （胸廓、肺部、心臟、血管 ） ，腹部 （肝、脾等 ），直腸肛門，外 生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。（七 ）?？魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。（八）輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。 應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢

36、查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查， 應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號(hào)。（九 ）初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出 的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。對(duì)待查病例應(yīng)列出可能 性較大的診斷。（十）書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。 第十九條再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次 住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。主訴是 記錄患者本次入院的主要癥狀 （或體征 ）及持續(xù)時(shí)間；現(xiàn)病史中要求首先 對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)，然后再書寫本次入院的 現(xiàn)病史。第二十條患者入院不足 24 小時(shí)出院的， 可以書寫 24 小時(shí)內(nèi)入出院 記錄。內(nèi)容包括患者姓名

37、、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、 主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī) 囑，醫(yī)師簽名等。第二十一條 患者入院不足 24 小時(shí)死亡的，可以書寫 24 小時(shí)內(nèi)入院 死亡記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、死亡時(shí) 間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過 ）、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。第二十二條病程記錄是指繼入院記錄之后，對(duì)患者病情和診療過程 所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查 結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見、醫(yī)師分析討論意見、 所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的 重要

38、事項(xiàng)等。病程記錄的要求及內(nèi)容：（一）首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第 一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院 8 小時(shí)內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包 括病例特點(diǎn)、擬診討論 （診斷依據(jù)及鑒別診斷 ）、診療計(jì)劃等。1.病例特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、 歸納和整理后寫出本病例特征 , 包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰 性癥狀和體征等。2. 擬診討論 （診斷依據(jù)及鑒別診斷 ）: 根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和 診斷依據(jù)；對(duì)診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對(duì)下一步診治措 施進(jìn)行分析。3. 診療計(jì)劃：提出具體的檢查及治療措施安排。（二）日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診

39、療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性 記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫， 也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫， 但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書寫日常病程記錄時(shí)，首先標(biāo)明記錄時(shí)間，另起 一行記錄具體內(nèi)容。對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄， 每天至少 1 次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少 2 天記錄 一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少 3 天記錄一次病程記錄。（三）上級(jí)醫(yī)師查房記錄是指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷、鑒 別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院 48 小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括 查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別

40、診斷的分析及診療計(jì)劃等。主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括 查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見等?？浦魅位蚓哂懈敝魅吾t(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記 錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意 見等。（四）疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技 術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切病 例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù) 職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。（五 ）交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際， 交班醫(yī)師和接班 醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行

41、簡要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在 交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后 24 小 時(shí)內(nèi)完成。交 （接） 班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者 姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、 目前診斷、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。（六）轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診 并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出 記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成 （緊急情況除外 ）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后 24 小時(shí)內(nèi)完成 轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)

42、入科室，患者 姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、 目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。（七）階段小結(jié)是指患者住院時(shí)間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及 診療情況總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、 性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前 診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。（八）搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶 救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后 6 小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措 施、參加搶救的

43、醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具 體到分鐘。（九 ）有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動(dòng)過程中進(jìn)行的各種診斷、 治療性操作 （如胸腔穿刺、腹腔穿刺等 ）的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻 書寫。內(nèi)容包括操作名稱、 操作時(shí)間、 操作步驟、 結(jié)果及患者一般情況， 記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說明， 操作醫(yī)師簽名。（十 ）會(huì)診記錄 （含會(huì)診意見 ）是指患者在住院期間需要其他科室或者 其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書寫的記錄。會(huì) 診記錄應(yīng)另頁書寫。內(nèi)容包括申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診意見記錄。申請(qǐng)會(huì)診 記錄應(yīng)當(dāng)簡要載明患者病情及診療情況、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的

44、，申請(qǐng) 會(huì)診醫(yī)師簽名等。常規(guī)會(huì)診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后 48 小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后 10 分鐘內(nèi)到 場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。會(huì)診記錄內(nèi)容包括會(huì)診意見、 會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。 申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會(huì)診意見執(zhí)行情況。（十一 ）術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的 總結(jié)。 內(nèi)容包括簡要病情、 術(shù)前診斷、 手術(shù)指征、 擬施手術(shù)名稱和方式、 擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。（十二 ）術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前 在上級(jí)醫(yī)師主持下，

45、對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對(duì)措 施所作的討論。討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可 能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討 論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名等。（十三 ）麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實(shí)施前，由麻醉醫(yī)師對(duì)患者擬 施麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁，也可在病程中 記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、簡 要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、 麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填 寫日期。（十四 ）麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書寫的

46、麻醉經(jīng)過及處理 措施的記錄。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特 殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方 式、麻醉誘導(dǎo)及各項(xiàng)操作開始及結(jié)束時(shí)間、麻醉期間用藥名稱、方式及 劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名 等。（十五 ）手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、 術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后 24 小時(shí)內(nèi)完成。特殊 情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫， 內(nèi)容包括一般項(xiàng)目 （ 患者姓名、性別、科別、病房、床位號(hào)、住院病歷號(hào) 或病案號(hào) ）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)

47、者及助手 姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。（十六 ）手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三 方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對(duì)病人身份、手術(shù) 部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì) 的記錄，輸血的病人還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行核對(duì)。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻 醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對(duì)、確認(rèn)并簽字。（十七 ）手術(shù)清點(diǎn)記錄是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書 寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(hào) （或病案號(hào) ）、手術(shù)日期、 手術(shù)名稱、 術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)、巡回護(hù)

48、士和手術(shù)器械護(hù)士簽 名等。（十八 ）術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成 的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手 術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。（十九 ）麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實(shí)施后，由麻醉醫(yī)師對(duì)術(shù)后患者 麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁，也可在病程 中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、 麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊 情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。（二十 ） 出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié)， 應(yīng)當(dāng)在患者出院后 24 小

49、時(shí)內(nèi)完成。 內(nèi)容主要包括入院日期、 出院日期、 入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī) 師簽名等。（二十一 ） 死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng) 過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后 24 小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死 亡時(shí)間、入院情況、 入院診斷、 診療經(jīng)過 （重點(diǎn)記錄病情演變、 搶救經(jīng)過 ）、 死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。（二十二 ） 死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具 有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行 討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè) 技術(shù)職務(wù)、具體討論意

50、見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。（二十三 ）病重（病危 ）患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)病重 （病危）患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。 病重 （病危）患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng) 根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書寫。 內(nèi)容包括患者姓名、 科別、住院病歷號(hào) （ 或 病案號(hào) ） 、床位號(hào)、頁碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼 吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具 體到分鐘。第二十三條 手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手 術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括術(shù)前 診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽署 意見并簽名、經(jīng)

51、治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。第二十四條 麻醉同意書是指麻醉前 , 麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉 的相關(guān)情況 , 并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻 醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對(duì)麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行 的有創(chuàng)操作和監(jiān)測(cè)，麻醉風(fēng)險(xiǎn)、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽 署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。第二十五條 輸血治療知情同意書是指輸血前， 經(jīng)治醫(yī)師向患者告知 輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。輸血治療知 情同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)、診斷、輸血 指征、擬輸血成份、輸血前

52、有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良 后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。第二十六條 特殊檢查、特殊治療同意書是指在實(shí)施特殊檢查、特 殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由 患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治 療項(xiàng)目名稱、 目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、 患者簽名、 醫(yī)師簽名等。第二十七條 病危 （重）通知書是指因患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師 或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括 患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、 醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保

53、 存。第二十八條 醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單 分為長期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào) ）、頁碼、起始日期和時(shí)間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、執(zhí) 行時(shí)間、 執(zhí)行護(hù)士簽名。 臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時(shí)間、 臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、 醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、 清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分 鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并 簽名。一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急危患者需要下達(dá)口 頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)

54、當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī) 囑。第二十九條 輔助檢查報(bào)告單是指患者住院期間所做各項(xiàng)檢驗(yàn)、檢 查結(jié)果的記錄。 內(nèi)容包括患者姓名、 性別、年齡、住院病歷號(hào) （或病案號(hào) ） 、 檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、報(bào)告日期、報(bào)告人員簽名或者印章等。第三十條 體溫單為表格式，以護(hù)士填寫為主。內(nèi)容包括患者姓名、 科室、床號(hào)、入院日期、住院病歷號(hào) （或病案號(hào) ） 、日期、手術(shù)后天數(shù)、 體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。第四章 打印病歷內(nèi)容及要求第三十一條 打印病歷是指應(yīng)用字處理軟件編輯生成并打印的病歷 （如 Word 文檔、 WPS 文檔等 ）。打印病歷應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)定的內(nèi)容

55、錄入并 及時(shí)打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。第三十二條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張、字體、字號(hào)及排版格 式。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。第三十三條 打印病歷編輯過程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改， 已完 成錄入打印并簽名的病歷不得修改。第五章 其他第三十四條 住院病案首頁按照 衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁 的通知 （衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2001 286 號(hào)）的規(guī)定書寫。第三十五條 特殊檢查、特殊治療按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則 （1994 年衛(wèi)生部令第 35 號(hào) ）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。第三十六條 中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范由國家中醫(yī)藥管理局另行制定。第三十七條 電子病歷基本規(guī)范由衛(wèi)生部另行制定。第

56、三十八條 本規(guī)范自 2010 年 3 月 1 日起施行。我部于 2002 年頒 布的病歷書寫基本規(guī)范 （試行）（衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2002 190 號(hào)）同時(shí)廢止。臨床用血審核制度根據(jù)中華人民共和國獻(xiàn)血法和醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法，特制定臨床用血審核制度。一、血液資源必須加以保護(hù)、合理應(yīng)用，避免浪費(fèi)，杜絕不必要的輸血。二、臨床醫(yī)師和輸血醫(yī)技人員應(yīng)嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，正確應(yīng)用成熟的臨床 輸血技術(shù)和血液保護(hù)技術(shù)，包括成分輸血和自體輸血等。三、輸血科負(fù)責(zé)臨床用血的技術(shù)指導(dǎo)和技術(shù)實(shí)施，確保貯血、配血和其他科 學(xué)、合理用血措施的執(zhí)行。四、臨床用血須經(jīng)主治醫(yī)師在臨床輸血申請(qǐng)單核準(zhǔn)，簽字蓋章，輸血科 才能配血。五、決定

57、輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或其家屬說明輸同種異體血的不良 反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在輸血治療同 意書上簽字。輸血治療同意書入病歷。無家屬簽字的無自主意識(shí)患者 的緊急輸血，應(yīng)報(bào)醫(yī)院職能部門（醫(yī)務(wù)處或總值班）或主管領(lǐng)導(dǎo)同意備案并 記入病歷。六、配血合格后，由醫(yī)護(hù)人員到化驗(yàn)室聯(lián)系取血。取血與發(fā)血的雙方必須共 同查對(duì)患者姓名、性別、病案號(hào)、門急診/病室、床號(hào)、血型、血液有效期 及配血試驗(yàn)結(jié)果，以及保存血的外觀等，準(zhǔn)確無誤時(shí)，雙方共同簽字后方可 發(fā)出。七、輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對(duì)交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，檢查 血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。準(zhǔn)確無誤方可輸血。八、輸血時(shí)，由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到患者床旁核對(duì)患者姓名、性別、 年齡、病案號(hào)、門急診/病室、床號(hào)、血型等，確認(rèn)與配血報(bào)告相符，再次 核對(duì)血液后，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血。九、輸血完畢，醫(yī)護(hù)人員對(duì)有輸血反應(yīng)的應(yīng)立即通知輸血科，并逐項(xiàng)填寫患 者輸血不良反應(yīng)回報(bào)單，并返還輸