過敏性休克演練質(zhì)量評價表正式版

1、過敏性休克演練質(zhì)量評價表正式版過敏性休克搶救演練評分表監(jiān)考：日期得分項目質(zhì)量標準分值評價標準扣分素質(zhì)要求著裝整潔，儀表端莊2呼叫醫(yī)生，備班護士到場4為呼叫扣2分，備班護士不到場扣2分邀請人立即到達。4不及時不得分1、匯報病情，2、聽匯報病情2一項未做到扣 1份診斷思路正確5診斷不正確扣5分談話及時、語言溝通良好5通不到位未談話扣 5分，談話不到位，溝扣 3 分病人評估與處置體位安置：符合病情或舒適原則5體位錯誤扣2分安全管理：雙側(cè)床檔保護等3無保護扣1分醫(yī)囑 執(zhí)行 口頭醫(yī)囑：醫(yī)生開具一寫執(zhí)行 單復述醫(yī)生確認執(zhí)仃3未執(zhí)行扣1分醫(yī)囑執(zhí)行雙人核對，保留空安 瓿，搶救結(jié)束后雙人再次核 對3一項未做到扣

2、 1分補記醫(yī)囑與執(zhí)行簽名：搶救后 及時記錄，醫(yī)護一致3一項未做到扣 1分急救護理常規(guī) 接心電監(jiān)護：動態(tài)觀察生命體征變化(電極位置、報警設置)3一項未做到扣 1分吸氧擇適宜的吸氧方式3不正確扣1分氧流量符合實 際病情需要(36L/min )(A)3流量不止確扣 1分心理護理：人文關懷3未體現(xiàn)扣2分吸痰2未做到扣2分必要時麻醉科氣管插管2未背物扣2分腎上腺素使用符合操作規(guī)范5不符合扣2分地塞米松使用符合操作規(guī)范3不符合扣2分鹽酸異丙嗪使用符合操作規(guī)范3不符合扣2分建立第二路靜脈通 路3未建立扣2分快速補液3不符合扣2分病情判斷意識判斷3未判斷扣3分呼吸評估：有無氣道阻塞征象4未評估扣3分循環(huán)評估：

3、低血容量4未評估扣3分皮膚黏膜評估：皮疹、發(fā)紺2未評估扣1分搶救記錄嚴密觀察病情變化，及時評估 記錄2未做不得分，不全扣 1分整個搶救過程記錄完整、規(guī)范3不規(guī)范扣1分）救流程正確（發(fā)生過敏性休克一立即停藥、平臥一報告醫(yī)生、一皮下注射腎上腺素改善缺氧癥狀、維持呼吸遵醫(yī)囑用藥、采取搶救措4全過程有缺陷扣2分施一補充血容量、維持循環(huán)質(zhì)量控制解除支氣痙攣一心臟停時進行心肺復蘇一密切觀察病情變化一記錄搶救過程一安慰病人及家屬）整個操作過程體現(xiàn)人文關懷、3為體現(xiàn)扣1分搶救有序，分工明確，協(xié)調(diào)合 作3未做到扣1分100服務供方質(zhì)量評價表（保潔）客戶服務中心:服務供方名稱服務期間一、服務供方基本情況評價序 號

4、評價內(nèi)容評價標準不合格評定 及扣分評價結(jié)果1提交年度工作計劃未提交，扣20%嚴重；3分2提交季度/月度工作計劃未提交，扣10%嚴重；2分3按工作計劃執(zhí)行未按計劃，扣5 % /次嚴重；2分4提交各級工作通訊聯(lián)絡表及變更情況未提交，扣2%一般；1分5提供服務員工名錄及變更情況未提供，扣2%一般；1分6服務員工持證上崗情況（若需要）無證上崗，扣5 % /人一般；1分7服務員工違反物業(yè)管理區(qū)域管理規(guī)定違反，扣1% /人次一般；1分二、服務供方執(zhí)行合冋情況評價1服務人員未達到合冋約定的人數(shù)（未約定除外）缺人數(shù)按2% /人/天扣一般；1分2服務違反技術操作規(guī)氾頻次扣0.5 % /次一般；1分3有效客戶一般

5、投訴發(fā)生頻次扣0.2 % /次輕微；0.5八4有效客戶重要投訴發(fā)生頻次扣2 % /次分嚴重；2分5有效客戶重大投訴發(fā)生頻次扣30% /次嚴重；15分6客戶滿意度調(diào)查的滿意度指數(shù)低于指數(shù)0.1，扣2%一般；1分三、服務供方其它情況評價1對甲方工作聯(lián)系單的響應情況未按時響應扣2 % /次一般；1分2未經(jīng)甲方同意將本合同的權利義務轉(zhuǎn) 讓第三方訂單標的的二倍處罰嚴重；15分3服務供方賄賂甲方員工按發(fā)生額的5倍處罰嚴重；5分四、專業(yè)情況評價1未按方案配置工具、設備、藥劑的扣 3 % /次嚴重；2分2違反環(huán)境和職業(yè)健康安全要求的行為扣20200元/人次一般；1分3其他由于未充分履行合冋義務，造成質(zhì)量下降的

6、事項扣0.5 %1 %次輕微；0.5分一般；1分服務供方質(zhì)量評價表（續(xù)上表）服務期間對服務供方的意見和建議：服務期間對服務供方的總體質(zhì)量評估：1口滿意 2.較滿意 3. 一般4. 較不滿意5.不滿意服務供方在本期服務期間共扣除的金額:丿元。客戶服務中心經(jīng)理意見：服務供方項目主管意見：簽字/日期：簽字/日期：事業(yè)部區(qū)域經(jīng)理事業(yè)部分管經(jīng)理審定：簽字/日期：簽字/日期：填表注意事項1. 服務期間指：按合同約定的服務費用考核、支付的時間段（季、月、次等）；2. 違反服務供方情況評價的各項扣除的金額標準，按評價當期的合同金額為基準；3. 對服務供方的服務情況作出評價后，除了扣除相應的合同金額外，服務供方

7、還應在評價后的 10 日內(nèi)進行整改，未進行整改的，將在下次評價中加倍處罰，同時作為年終服務 供方評審資格升 / 降的依據(jù)之一；4. 服務供方項目主管可以對評價結(jié)果或其中的某一項持保留意見， 并通過正常渠道向公司 或事業(yè)部反映，但不影響此次的評價結(jié)果；5. 本表僅適用于提供持續(xù)性物業(yè)管理專項服務的服務供方的服務質(zhì)量評價；6. 本服務供方質(zhì)量評價表同時作為甲乙雙方合同的執(zhí)行附件。7. 輕微不合格：扣 0.5 分/ 次。指乙方工作的疏漏造成的可立即整改完成且不影響整體服 務質(zhì)量的行為。一般不合格：扣11.5分/次。指乙方工作違反合同約定或管理規(guī)定/規(guī)程，需采取措施實施整改的或?qū)Ψ召|(zhì)量造成一定影響的

8、行為。同一服務連續(xù)發(fā)生三次輕微不合格的。嚴重不合格：扣 215分/次。指乙方工作嚴重違反合同約定或管理規(guī)定/規(guī)程，乙方對此無法正確認識的或?qū)Ψ召|(zhì)量造成重大影響的行為。同一服務連續(xù)發(fā)生二次一般不合格 的。8. 客戶投訴是指： 客戶因其本身愿望與要求未能得到滿足或?qū)σ曳教峁┓盏倪^程和結(jié)果 不認可而產(chǎn)生的不滿、抱怨、指控與訴求。一般投訴是指： 因乙方現(xiàn)場服務瑕疵給客戶造成的生活、 工作不便并通過及時糾正而較 易得到解決或改進的投訴。重要投訴是指： 合同委托方 （含業(yè)主委員會） 的非書面投訴， 發(fā)生人員輕傷的責任事件， 三戶以上的集體投訴， 二次以上的重復投訴， 發(fā)生客戶財產(chǎn)損失的投訴， 客戶到甲

9、方公司和 事業(yè)部的一般投訴，對客戶的一般投訴不能及時解決的。重大投訴是指：發(fā)生重大安全責任事故，發(fā)生人員死亡/重傷的責任事件，媒體的曝光投訴， 政府主管部門轉(zhuǎn)發(fā)的投訴， 法律訴訟， 合同委托方 （含業(yè)主委員會） 的書面 （含郵件） 投訴，客戶財產(chǎn)損失超過 10000 元以上的投訴。嬰兒過敏風險篩查量表（嬰兒期）編號：過敏是兒童常見的三大疾病之一，近年來發(fā)病率不斷升高。目前對于過敏性疾病還無有效的治療方法， 因此預防非常重要。以下問卷能夠幫助您了解寶寶將來發(fā)生過敏的風險程度，更好的針對過敏進行有效 的預防。日期：年月日過敏風險篩查內(nèi)容： 注：請根據(jù)個人情況在相應內(nèi)容的分值內(nèi)劃第部分遺傳 因 素過

10、敏 癥 狀部位疾病癥狀風 險 評 估寶寶家屬經(jīng)常發(fā)生偶爾發(fā)生無呼吸系統(tǒng)哮喘/喘息呼吸困難、咻咻呼吸聲、胸悶、慢性咳嗽孕婦320過敏性鼻炎早晨不斷打噴嚏、流鼻水、鼻癢、鼻塞丈夫320眼睛過敏性結(jié)膜炎眨眼、紅眼、眼睛癢、灼熱感、黑眼圈腸胃系統(tǒng)過敏性腸炎惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛、腹絞痛兄弟姐妹320皮膚濕疹紅色小丘疹，好發(fā)于臉頰耳后、頭皮、頸、四肢關節(jié)寶寶的爺爺、奶奶、外公、外婆210蕁麻疹身體任何部位第孕序問題回答和計分二期號是否部用1懷孕期間使用過保胎藥40分藥2懷孕期間使用過抗生素或解熱鎮(zhèn)痛藥30第環(huán) 三境 部因 分素序號問題回答和計分是否1懷孕期間經(jīng)常吸煙或接觸吸煙環(huán)境302懷孕期間經(jīng)常接觸洗

11、手液、消毒劑、洗滌劑、清潔劑、濕紙巾、空氣清新劑203懷孕期間經(jīng)常接觸殺蟲劑或驅(qū)蟲劑104懷孕期間心理壓力很大10分娩方式 第四部分序號問題回答和計分是否1曾經(jīng)進行過選擇性剖宮產(chǎn)（并非醫(yī)生診斷后認為需要，而由孕婦自行選擇進行的剖宮產(chǎn)）02曾經(jīng)進行過病理性剖宮產(chǎn)（經(jīng)醫(yī)生診斷，認為需要進行的剖宮產(chǎn)）3寶寶是剖宮產(chǎn)所生304寶寶出生后3天內(nèi)吃過普通配方奶粉 （普通配方奶粉是指完整牛奶蛋白配方奶粉，非水解蛋白配方）305寶寶出生后3天-1個月內(nèi)吃過普通配方奶粉（普通配方奶粉是指完整牛奶蛋白配方奶粉，非水解蛋白配方）您的測試結(jié)果：過敏風險因素得分第一部分：遺傳因素第二部分：孕期用藥第三部分：環(huán)境因素第四

12、部分：分娩方式總得分過評 敏估 風標 險準風險程度過敏風險得分未見風險0分低風險1-4中度風險5-7高風險8-10嬰兒牛奶蛋白相關癥狀評分（CoMiSS ）編號:以下問卷能夠幫助您初步判斷嬰兒所發(fā)生的癥狀是否與喂養(yǎng)牛奶蛋白有關日期：年月日注：該癥狀評分表總分為 33分，除呼吸道評分為 0-3分外，其余均為 0-6分。當評分12分時，患兒的癥狀很可能與牛奶蛋白過敏有關，患兒很可能是牛奶蛋白過敏癥狀分數(shù)描述評分哭鬧0< 1小時/天11-1.5小時/天21.5-2小時/天32-3小時/天43-4小時/天54-5小時/天6> 5小時/天返流00-2次發(fā)作/天1> 3- < 5次

13、，少量2>5次發(fā)作，>1勺匙3>5次發(fā)作，返流量達到喂哺量的一半，頻率小于喂養(yǎng)次數(shù)的一半4每次喂養(yǎng)后都持續(xù)少量返流超過30分鐘5返流量達到喂哺量的一半至全量，頻率至少為喂養(yǎng)次數(shù)的一半6每次喂養(yǎng)后全部返流糞便4類型1和2（硬結(jié)）0類型3和4（正常）2類型5（軟便）4類型6（液態(tài)，如果與感染無關）6類型7（水樣便）皮膚0-6特應性濕疹頭頸軀干手臂手掌腿腳無00輕度11中度22重度< 1小時/天330或6蕁麻疹（無0/有6）呼吸道0無1輕度2中度3重度地基與基礎工程性能檢測項目及評分工程名稱建設單位施工單位評價單位序號檢查項目應得分判定結(jié)果實得分備注100%70%1地基承載力

14、60復合地基承載力樁基單樁承載力及樁身質(zhì)量檢驗2地下滲漏水檢驗203地基沉降觀測20合計得分檢 查 結(jié) 果性能檢測項目分值 40分。應得分合計：實得分合計：實得分合計地基與基礎工程性能檢測得分=一 X 40 =應得分合計評價人員：年 月曰地基與基礎工程質(zhì)量記錄項目及評分工程名稱建設單位施工單位評價單位序號檢查項目應得分判定結(jié)果實得分備注100%70%1材料合 格證、 進場驗 收記錄 及復試 報告鋼筋、水泥、外加劑合格證、進場 驗收記錄及復試報告，混凝土進場 坍落度測試記錄30預制樁合格證及進場驗收記錄、樁強 度試驗報告防水材料合格證、進場驗收記錄及強 度試驗報告2施工記 錄地基處理、驗槽、釬探

15、施工記錄30預制樁接頭施工記錄打（壓）樁及試 樁施工記錄灌注樁成孔、鋼筋籠、混凝土灌注樁 澆筑施工記錄防水層施工記錄及隱蔽工程驗收記錄3施工試 驗有關地基材料配合比試驗報告壓實系 數(shù)、樁體及樁間土干密度試驗報告40鋼筋連接試驗報告混凝土試件強度評定報告預制樁齡期及試件強度試驗報告防水材料配合比試驗報告合計得分檢 查 結(jié) 果質(zhì)量記錄項目分值 40分。應得分合計：實得分合計：實得分合計地基與基礎工程質(zhì)量記錄得分-X 40 應得分合計評價人員：年月日地基與基礎工程允許偏差項目及評分工程名稱建設單位施工單位評價單位序號檢查項目應得分判定結(jié)果實得分備注100%70%1天然地基標冋及基槽尺寸偏差80復合地

16、基樁位偏差打（壓）樁樁位偏差灌注樁樁位偏差2防水卷材、塑料板搭接寬度偏差20合計得分檢 查 結(jié) 果允許偏差項目分值 10分。應得分合計：實得分合計：實得分合計地基與基礎工程允許偏差得分=一 X 10 =應得分合計評價人員：年月日地基與基礎工程觀感質(zhì)量項目及評分工程名稱建設單位施工單位評價單位序號檢查項目應得分判定結(jié)果實得分備注100%70%1地基、復 合地基標咼、表面平整、邊坡80樁基樁頭、樁頂標高、場地平整2地下防水表面質(zhì)量、細部處理（施工縫、 變形縫、穿墻管、預埋件、孔 口、坑池等）20合計得分檢 查 結(jié) 果觀感質(zhì)量項目分值 10分。應得分合計：實得分合計：實得分合計地基與基礎工程觀感質(zhì)量

17、得分實得分合'x 10-應得分合計評價人員：年月日混凝土結(jié)構工程性能檢測項目及評分工程名稱建設單位施工單位評價單位序號檢查項目應得分判定結(jié)果實得分備注100%70%1結(jié)構實體混凝土強度402結(jié)構實體鋼筋保護層厚度403結(jié)構實體位置與尺寸偏差20合計得分檢 查 結(jié) 果性能檢測項目分值 40分。應得分合計：實得分合計：實得分合計混凝土結(jié)構工程性能檢測得分=一 X 40 =應得分合計評價人員：年月日混凝土結(jié)構工程質(zhì)量記錄項目及評分工程名稱建設單位施工單位評價單位序號檢查項目應得分判定結(jié)果實得分備注100%70%1材料合 格證、 進場驗 收記錄 及復試 報告鋼筋、混凝土拌合物合格證、進 場坍落

18、度測試記錄、進場驗收記 錄，鋼筋復試報告，鋼筋連接材 料合格證及復試報告30預制構件合格證、出廠檢驗報告及 進場驗收記錄預應力錨夾具、連接器合格證、出 廠檢驗報告、進場驗收記錄及復試 報告2施工記 錄預拌混凝土進場工作性能測試記錄30混凝土施工記錄裝配式結(jié)構安裝施工記錄預應力筋安裝、張拉及灌漿封錨施 工記錄隱蔽工程驗收記錄3施工試 驗混凝土配合比試驗報告、開盤鑒定 報告40混凝土試件強度試驗報告及強度評 定扌艮告鋼筋連接試驗報告無粘結(jié)預應力筋防水檢測記錄， 預應力筋斷絲檢測記錄裝配式構件安裝連接檢驗報告合計得分檢 查 結(jié) 果質(zhì)量記錄項目分值 30分。應得分合計：實得分合計：實得分合計混凝土結(jié)構

19、工程質(zhì)量記錄得分-宀如八人一x 30 =應得分合計評價人員：年月日表混凝土結(jié)構工程允許偏差項目及評分工程名稱建設單位施工單位評價單位序號檢查項目應得分判定結(jié)果實得分備注100%70%1軸線位置墻、柱、梁 8mm40標高層咼土 10mm 全咼土 30mm全咼垂直 度H < 300mH/30000+20mmH > 300mH/10000 且w 80mm40表面平整 度8mm202軸線位置柱、墻8mm40梁、板5mm標高柱、梁、墻板、樓板底面土 5mm40構件擱置 長度梁、板土 10mm20合計得分檢 查 結(jié) 果允許偏差項目分值 20分。應得分合計：實得分合計：實得分合計混凝土結(jié)構工程允

20、許偏差得分=一 x 20 =應得分合計評價人員：年月日表混凝土結(jié)構工程觀感質(zhì)量項目及評分工程名稱建設單位施工單位評價單位序號檢查項目應得分判定結(jié)果實得分備注100%70%1露筋152蜂窩103孔洞104夾渣105疏松106裂縫157連接部位缺陷158外形缺陷109外表缺陷5合計得分檢 查 結(jié) 果觀感質(zhì)量項目分值 10分。應得分合計：實得分合計：實得分合計混凝土結(jié)構工程觀感質(zhì)量得分-一 x 10 =應得分合計評價人員：年月日鋼結(jié)構工程性能檢測項目及評分工程名稱建設單位施工單位評價單位序號檢查項目應得分判定結(jié)果實得分備注100%70%1焊縫內(nèi)部質(zhì)量602高強度螺栓連接副緊固質(zhì)量3防腐涂裝204防火

21、涂裝20合計得分檢 查 結(jié) 果性能檢測項目分值 40分。應得分合計：實得分合計：實得分合計鋼結(jié)構工程性能檢測得分=X 40 =應得分合計評價人員：年月日表523鋼結(jié)構工程質(zhì)量記錄項目及評分工程名稱建設單位施工單位評價單位序號檢查項目應得分判定結(jié)果實得分備注100%70%1材料合 格證、 進場驗 收記錄 及復試 報告鋼材、焊材、緊固連接件出廠合 格證，進場驗收記錄，復試報告30加工件出廠合格證（出廠檢驗報告） 及進場驗收記錄防火及防腐涂裝材料出廠合格證、 出廠檢驗報告、進場驗收記錄，耐 火極限、涂層附著力試驗報告2施工記 錄焊接施工記錄30預拼裝及構件吊裝記錄網(wǎng)架結(jié)構屋面施工記錄高強度螺栓連接副

22、施工記錄焊縫外觀及焊縫尺寸檢查記錄隱蔽工程驗收記錄3施工試 驗網(wǎng)架結(jié)構節(jié)點承載力試驗記錄40高強度螺栓預拉力復驗報告及螺栓 最小何載試驗報告、咼強度大八角 頭螺栓連接副扭矩系數(shù)復試報告、 摩擦面抗滑移系數(shù)檢驗報告焊接工藝評定報告金屬屋面系統(tǒng)抗風能力試驗報告合計得分檢 查 結(jié) 果質(zhì)量記錄項目分值 30分。應得分合計：實得分合計：實得分合計鋼結(jié)構工程質(zhì)量記錄得分-宀:八人打X 30 =應得分合計評價人員：年月日表525鋼結(jié)構工程允許偏差項目及評分工程名稱建設單位施工單位評價單位序號檢查項目應得分判定結(jié)果實得分備注100%70%1樁腳底座中心線對定位軸線偏移或支座錨栓偏移5mm102結(jié)構 尺寸單層結(jié)

23、構整體垂直度H/1000且w25mm25多層結(jié)構整體垂直度(H/2500+10 )且w 50mm主體結(jié)構整體平面彎曲L/1500 ,且w 25mm253鋼管 結(jié)構總拼完成后撓度值w1.15倍設計值40屋面工程完成后撓度值w1.15倍設計值合計得分檢 查 結(jié) 果允許偏差項目分值 20分。應得分合計：實得分合計：實得分合計鋼結(jié)構工程允許偏差得分=一 X 20 =應得分合計評價人員：年月日鋼結(jié)構工程觀感質(zhì)量項目及評分工程名稱建設單位施工單位評價單位序號檢查項目應得分判定結(jié)果實得分備注100%70%1焊縫外觀質(zhì)量102普通緊固件連接外觀質(zhì)量103高強度螺栓連接外觀質(zhì)量104主體鋼結(jié)構構件表面質(zhì)量105

24、鋼網(wǎng)架結(jié)構表面質(zhì)量106普通涂層表面質(zhì)量157防火涂層表面質(zhì)量158壓型金屬板安裝質(zhì)量109鋼平臺、鋼梯、鋼欄桿安裝外觀質(zhì)量10合計得分檢 查 結(jié) 果觀感質(zhì)量項目分值 10分。應得分合計：實得分合計：實得分合計混凝土結(jié)構工程觀感質(zhì)量得分-一 x 10 =應得分合計評價人員：年月日砌體結(jié)構工程性能檢測項目及評分工程名稱建設單位施工單位評價單位序號檢查項目應得分判定結(jié)果實得分備注100%70%1砂漿強度302混凝土強度303全咼砌體垂直度40合計得分檢 查 結(jié) 果性能檢測項目分值 40分。應得分合計：實得分合計：實得分合計砌體結(jié)構工程性能檢測得分=一 X 40 =應得分合計評價人員：年月日工程名稱

25、建設單位施工單位評價單位序號檢查項目應得分判定結(jié)果實得分備注100%70%1材料合 格證、 進場驗 收記錄 及復試 報告水泥、砌塊、預拌砌筑砂漿合格 證，進場驗收記錄；水泥、砌塊 復試報告302施工記 錄構造柱、圈梁施工記錄30砌筑砂漿使用施工記錄隱蔽工程驗收記錄3施工試 驗砂漿、混凝土配合比試驗報告40砂漿、混凝土試件強度試驗報告及 強度評定水平灰縫砂漿飽滿度檢測記錄合計得分檢 查 結(jié) 果質(zhì)量記錄項目分值 30分。應得分合計：實得分合計：實得分合計鋼結(jié)構工程質(zhì)量記錄得分-宀:八人打X 30 =應得分合計評價人員：年月日工程名稱建設單位施工單位評價單位序號檢查項目應得分判定結(jié)果實得分備注100

26、%70%1軸線位移10mm402層咼垂直度5mm403上下窗口偏移20mm20合計得分檢 查 結(jié) 果允許偏差項目分值 20分。應得分合計：實得分合計：實得分合計砌體結(jié)構工程允許偏差得分=一 X 20 =應得分合計評價人員：年月日表537砌體結(jié)構工程觀感質(zhì)量項目及評分工程名稱建設單位施工單位評價單位序號檢查項目應得分判定結(jié)果實得分備注100%70%1砌筑留槎202過梁、壓頂103構造柱、圈梁104砌體表面質(zhì)量105網(wǎng)狀配筋及位置106組合砌體及馬牙槎拉結(jié)筋107預留孔洞、預埋件108細部質(zhì)量20合計得分觀感質(zhì)量項目分值 10分。 應得分合計：實得分合計：檢混凝土結(jié)構工程觀感質(zhì)量得分實得分合計V

27、4 A查=應得分合計只10 一結(jié)果評價人員：年月日屋面工程性能檢測項目及評分工程名稱建設單位施工單位評價單位序號檢查項目應得分判定結(jié)果實得分備注100%70%1屋面防水效果檢查502保溫層厚度測試50合計得分檢 查 結(jié) 果性能檢測項目分值 40分。應得分合計：實得分合計：實得分合計屋面工程性能檢測得分 =X 40 =應得分合計評價人員：年月日表屋面工程質(zhì)量記錄項目及評分工程名稱建設單位施工單位評價單位序號檢查項目應得分判定結(jié)果實得分備注100%70%1材料合 格證、 進場驗 收記錄 及復試 報告瓦及板材等屋面材料合格證、進 場驗收記錄30防水與密圭寸材料合格證、進場驗 收記錄及復試報告保溫材料

28、合格證、進場驗收記錄 及復試報告2施工記 錄保溫層與基層施工記錄30防水與密封工程施工記錄； 瓦面與板面施工記錄天溝、檐溝、泛水和變形縫等細部 施工記錄3施工試 驗保護層配合比試驗報告，防水涂料、 密封材料配合比試驗報告40合計得分檢 查 結(jié) 果質(zhì)量記錄項目分值 20分。應得分合計：實得分合計：實得分合計屋面工程質(zhì)量記錄得分宀:八人一X 20-應得分合計評價人員：年月日表屋面工程允許偏差項目及評分工程名稱建設單位施工單位評價單位序號檢查項目應得分判定結(jié)果實得分備注100%70%1卷材與 涂膜屋 面屋面及排水溝坡度符合設計要求70防水卷材搭接寬度的允許偏差為10mm涂料防水層平均厚度達到設計 值

29、、最小厚度不小于設計值的80 %瓦面與 板面屋 面壓型板縱向搭接及泛水搭接長 度、挑出墻面長度不小于200mm脊瓦搭蓋坡瓦寬度不小于40mm瓦伸入天溝、檐溝、檐口的長度50mm 70mm剛性屋 面與隔 熱屋面剛性防水層表面平整度 5mm 架空屋面架空隔熱制品距周邊墻不小于250mm2細部構 造防水層伸入水落口杯長度不小于50mm30變形縫、女兒墻防水層立面泛水咼度不小于 250mm合計得分檢 查 結(jié) 果允許偏差項目分值 10分。應得分合計：實得分合計：實得分合計屋面工程允許偏差得分 =1 X 10 =應得分合計評價人員：年月日表屋面工程觀感質(zhì)量項目及評分工程名稱建設單位施工單位評價單位序號檢查

30、項目應得分判定結(jié)果實得分備注100%70%1卷材、 涂膜屋 面卷材鋪設質(zhì)量50涂膜防水層質(zhì)量排氣道設置質(zhì)量上人屋面面層鋪設質(zhì)量瓦、板 屋面瓦及板材鋪設質(zhì)量剛性、 隔熱等 屋面其他材料屋面2細部構造50合計得分檢 查 結(jié) 果觀感質(zhì)量項目分值 30分。應得分合計：實得分合計： 實得分合計屋面工程觀感質(zhì)量得分-實得分;:一 x 30 = 應得分合計評價人員：年月日裝飾裝修工程性能檢測項目及評分工程名稱建設單位施工單位評價單位序號檢查項目應得分判定結(jié)果實得分備注100%70%1外窗三性檢測102外窗、門的安裝牢固檢驗103裝飾吊掛件和預埋件檢驗或拉拔力試驗104阻燃材料的阻燃性試驗105幕墻的三性及平

31、面變形性能檢測106幕墻金屬框架與主體結(jié)構連接檢測107幕墻后置預埋件拉拔力試驗108外墻塊材鑲貼的粘結(jié)強度檢測109有防水要求房間地面蓄水試驗1010室內(nèi)環(huán)境質(zhì)量檢測10合計得分檢 查 結(jié) 果性能檢測項目分值 30分。應得分合計：實得分合計：實得分合計裝飾裝修工程性能檢測得分=實得分合:一 X 30 =應得分合計評價人員：年月日裝飾裝修工程質(zhì)量記錄項目及評分工程名稱建設單位施工單位評價單位序號檢查項目應得分判定結(jié)果實得分備注100%70%1材料合 格證、 進場驗 收記錄 及復試 報告裝飾裝修、地面、門窗保溫、阻 燃防火材料合格證及進場驗收記 錄，保溫、阻燃材料復試報告30幕墻的玻璃、石材、板

32、材、結(jié)構 材料合格證及進場驗收記錄有環(huán)境質(zhì)量要示材料合格證、進 場驗收記錄及復試報告2施工記 錄幕墻、外墻飾面磚（板）、預埋件及 粘貼施工記錄30門窗、吊頂、隔墻、地面、飾面磚 （板）施工記錄抹灰、涂飾施工記錄隱蔽工程檢驗記錄3施工試 驗有防水要求房間地面坡度檢驗記錄40結(jié)構膠相容性試驗報告有關膠料配合比試驗單合計得分檢 查 結(jié) 果質(zhì)量記錄項目分值 20分。應得分合計：實得分合計：實得分合計裝飾裝修工程質(zhì)量記錄得分-宀;八人一X 20 =應得分合計評價人員：年月日工程名稱建設單位施工單位評價單位序號檢查項目允許偏差(mm)應得分判定結(jié)果實得分備注100%70%1墻面抹灰 工程立面垂直度420表

33、面平整度42門窗工程門窗框正、側(cè)面垂直 度320雙層窗內(nèi)外框間距4幕墻 工程幕墻H < 30m1030m< H < 60m1560m< H < 90m20H > 90m253地面工程地面表面平整度4304吊頂工程接縫直線度3105飾面板(磚)工程表面平整度310接縫直線度26細部工程扶手高度310欄桿間距3合計得分檢 查 結(jié) 果允許偏差項目分值 10分。應得分合計：實得分合計：實得分合計裝飾裝修工程允許偏差得分-宀如八人打X 10 =應得分合計評價人員：年月日工程名稱建設單位施工單位評價單位序號檢查項目應得分判定結(jié)果實得分備注100%70%1地面表面、分格縫

34、、圖案、有排水要 求的地面的坡度、塊材色差、不 同材質(zhì)分界縫102墻面抹灰表面、護角、陰陽角、分隔縫、 滴水線槽10排磚、表面質(zhì)量、勾縫嵌縫、細 部、邊角3門窗安裝固定、配件、位置、構造、 玻璃質(zhì)量、開啟及密封10幕墻主要構件外觀、節(jié)點做法、玻璃 質(zhì)量、固定、打膠、配件、開啟 密閉4吊頂圖案、顏色、燈具設備安裝位置、 交接縫處理、吊桿龍骨外觀105輕質(zhì)隔墻位置、墻面平整、連接件、接縫處理106涂飾工 程、裱糊 與軟包表面質(zhì)量、分色規(guī)矩、色澤協(xié)調(diào) 端正、邊框、拼角、接縫、平整、 對花規(guī)矩107細部工程柜、盒、護罩、欄桿、花式等安 裝、固定和表面質(zhì)量108外檐觀感室外墻面、大角、墻面橫豎線（角）及

35、滴水槽（線）、散水、 臺階、雨罩、變形縫和泛水等159室內(nèi)觀感地面、墻面、墻面磚、頂棚、涂 料、飾物、線條及不同做法的交 接過渡、變形縫等15合計得分檢 查 結(jié) 果觀感質(zhì)量項目分值 40分。應得分合計：實得分合計： 實得分合計裝飾裝修工程觀感質(zhì)量得分-實得分合'X 40 =應得分合計評價人員：年月日給水排水及供暖工程性能檢測項目及評分工程名稱建設單位施工單位評價單位序號檢查項目應得分判定結(jié)果實得分備注100%70%1給水管道系統(tǒng)通水試驗、水搟檢測102承壓管道、消防管道設備系統(tǒng)水壓試驗303非承壓管道和設備灌水試驗，排水干管管 道通球、系統(tǒng)通水試驗，衛(wèi)生器具滿水試 驗304消火栓系統(tǒng)試

36、射試驗105鍋爐系統(tǒng)、供暖管道、散熱器壓力試驗、 系統(tǒng)調(diào)試、試運行、安全閥、報警裝置聯(lián) 動系統(tǒng)測試20合計得分檢 查 結(jié) 果性能檢測項目分值 40分。應得分合計：實得分合計：實得分合計給水排水及采暖工程性能檢測得分=宀;八人打X 40 =應得分合計評價人員：年月日給水排水及供暖工程質(zhì)量記錄項目及評分工程名稱建設單位施工單位評價單位序號檢查項目應得分判定結(jié)果實得分備注100%70%1材料、 設備合 格證、 進場驗 收記錄 及復試 報告管材及配件出廠合格證，進場驗 收記錄30器具及設備出廠合格證，進場驗 收記錄2施工記 錄主要管道施工及管道穿墻穿樓板套 管安裝施工記錄30補償器預拉伸記錄給水管道沖

37、洗、消毒記錄隱蔽工程驗收記錄3施工試 驗管道閥門、設備強度和嚴密性試驗40給水系統(tǒng)及排水系統(tǒng)通水、滿水試 驗水泵安裝試運轉(zhuǎn)合計得分檢 查 結(jié) 果質(zhì)量記錄項目分值 20分。應得分合計：實得分合計：實得分合計給水排水及采暖工程質(zhì)量記錄得分=宀如八人打X 20 =應得分合計評價人員：年月日給水排水及采暖工程允許偏差項目及評分工程名稱建設單位施工單位評價單位序號檢查項目應得分判定結(jié)果實得分備注100%70%1管道坡度：給水管為2%。5%。排水管鑄鐵管為 5%。35%，排水管塑料 管為4%o25%供暖管為不小于 5%。，散熱器支管為 1%。 坡向利于排水502箱式消火栓安裝位置： 咼度允許偏差為土 15

38、mm 垂直度允許偏差為 3mm203衛(wèi)生器具、淋浴器安裝高度偏差為土15mm30合計得分檢 查 結(jié) 果允許偏差項目分值 10分。應得分合計：實得分合計：實得分合計給水排水及采暖工程允許偏差得分=宀如八人打x 10 =應得分合計評價人員：年月日表給水排水及采暖工程觀感質(zhì)量項目及評分工程名稱建設單位施工單位評價單位序號檢查項目應得分判定結(jié)果實得分備注100%70%1給水、排水、采暖管道及支架安裝202衛(wèi)生潔具及給水、排水配件安裝203設備及配件安裝204管道、支架及設備的防腐及保溫105有排水要求房間地面的排水口及地漏的設置206管道穿墻、穿樓板接口處10合計得分檢 查 結(jié) 果觀感質(zhì)量項目分值 3

39、0分。應得分合計：實得分合計：實得分合計給水排水及采暖工程觀感質(zhì)量得分= 鳥八人、丄X 30 =應得分合計評價人員：年月日電氣工程性能檢測項目及評分工程名稱建設單位施工單位評價單位序號檢查項目應得分判定結(jié)果實得分備注100%70%1接地裝置、防雷裝置的接地電阻測試及接地 （等電位）聯(lián)結(jié)導通性測試202剩余電流動作保護器測試203照明全負荷試驗204大型燈具固定及懸吊裝置過載測試205電氣設備空載試運行和負何試運行試驗20合計得分檢 查 結(jié) 果性能檢測項目分值 40分。應得分合計：實得分合計：實得分合計電氣工程性能檢測得分 -宀：八人打X 40 -應得分合計評價人員：年月日電氣工程質(zhì)量記錄項目及

40、評分工程名稱建設單位施工單位評價單位序號檢查項目應得分判定結(jié)果實得分備注100%70%1材料、 設備合 格證、 進場驗 收記錄 及復試 報告材料、元件及器具出廠合格證及 進場驗收記錄30設備出廠合格證及進場驗收記 錄，設備性能檢測記錄2施工記 錄電氣裝置安裝施工記錄30隱蔽工程驗收記錄3施工試 驗導線、設備、兀件、器具絕緣電阻 測試記錄40接地故障回路阻抗測試記錄電氣裝置空載和負荷運行試驗記錄合計得分檢 查 結(jié) 果質(zhì)量記錄項目分值 20分。應得分合計：實得分合計：實得分合計電氣工程質(zhì)量記錄得分 -宀;八人打X 20 =應得分合計評價人員：年月日電氣工程允許偏差項目及評分工程名稱建設單位施工單位評價單位序號檢查項目應得分判定結(jié)果實得分備注100%70%1柜、屏、臺、箱、盤女裝垂直度允許偏差為 1.5 %o402照明開關安裝位置距門框邊緣宜為0.15m 0.2m60合計得分檢 查 結(jié) 果允許偏差項目分值 10分。應得分合計：實得分合計：實得分合計電氣工程允許偏差得分=宀：八人打x 10 =應得分合計評價人員：年月日電氣工程觀感質(zhì)量項目及評分工程名稱建設單位施工單位評價單位序號檢查項目應得分判定結(jié)果實得分備注100%70%1電線管、橋架、母線槽及其支吊架安裝202導線及電纜敷設（含回路標