促進合理用藥-保障用藥安全課件

1、促進合理用藥促進合理用藥 保障保障(bozhng)用藥安用藥安全全 宿遷市第一(dy)人民醫(yī)院 * 第一頁，共六十五頁。促進合理用藥-保障用藥安全藥品藥品(yopn)(yopn)是一把雙刃劍是一把雙刃劍 藥物是防治疾病的重要物質，在疾病的治療中，絕大部分療效是通過藥物治療而獲得的，可見藥物在疾病的治療中占有重要地位，藥物治療在整個醫(yī)療工作中占據(jù)重要、主體、關鍵和決定性的位置。 但是，如果不合理使用藥物，就不但不能解除患者的病痛，達不到防治疾病的目的，反而(fn r)會給患者帶來危害。 “用藥如用刑,刑不可(bk)誤,誤即于人命,用藥亦然,一誤便隔生死” 本草衍義第二頁，共六十五頁。促進合理用藥

2、-保障用藥安全不合理用藥不合理用藥(yn yo)(yn yo)現(xiàn)狀現(xiàn)狀 藥物的不合理使用已經(jīng)成為了威脅人類健康的全球性問題。早在20世紀70年代，WHO曾指出全球1/7的患者死于不合理用藥，據(jù)有關部門統(tǒng)計，我國每年因為藥源性疾病而住院的患者達250多萬人，住院患者中每年約有19.2萬人死于用藥不當。我國現(xiàn)有180萬聾啞兒童中60%是不合理用藥（氨基糖苷類抗生素）造成的。 據(jù)最新統(tǒng)計，藥源性疾病死亡的人數(shù)(rn sh)竟是主要傳染病死亡人數(shù)(rn sh)的10倍，且有逐年增長的趨勢。第三頁，共六十五頁。促進合理用藥-保障用藥安全不合理用藥不合理用藥(yn yo)(yn yo)導致的不良后果導致的

3、不良后果耐藥性 如，青霉素的濫用，導致現(xiàn)在治療淋病青霉素已不是臨床的首選；肺炎雙球菌的耐青霉素的發(fā)生率在我國也已高達60%。延誤疾病的治療產(chǎn)生藥物不良反應甚至藥源性疾病，釀成藥療事故浪費醫(yī)藥資源，加重(jizhng)患者的經(jīng)濟負擔醫(yī)患關系緊張 提高合理用藥(yn yo)的水平第四頁，共六十五頁。促進合理用藥-保障用藥安全1 1 合理合理(hl)(hl)用藥的概念用藥的概念 患者能得到適合于他們(t men)的臨床需要和符合他們(t men)個體需要的藥品以及正確的用藥方法（給藥途徑、劑量、給藥間隔時間和療程）；這些藥物必須質量可靠、可獲得，而且可負擔得起（對患者和社會的費用最低）。 WHO對合

4、理用藥的定義合理用藥的基本要素：安全、有效、經(jīng)濟 合理用藥并不能保證用藥絕對(judu)無風險，但要盡可能取得最好的治療效果，承擔最小的治療風險，支付合理的費用，保證患者的用藥安全。基本藥物就具備這些特質第五頁，共六十五頁。促進合理用藥-保障用藥安全1.1 1.1 合理用藥的基本合理用藥的基本(jbn)(jbn)原則原則1.正確的疾病診斷和正確的藥物選擇，做到有的放矢，防治誤診誤治2.注意(zh y)病史和用藥史，明確用藥指征，防止由于病史和用藥史不明而導致藥源性疾病的發(fā)生3.用藥個體化4.嚴格掌握適應癥，防止藥物濫用造成不良后果5.注意藥物相互作用6.注意藥物的不良反應7.根據(jù)藥物和其制劑的

5、藥動學特點及藥效學特點，合理選擇和應用第六頁，共六十五頁。促進合理用藥-保障用藥安全合理合理(hl)(hl)用藥遵循的用藥遵循的5right5right原則（原則（5R5R原則）原則）1.正確的病人 right patient 2.正確的藥品 right medication 3.正確的劑量 right does 4.正確的時間(shjin) right time 5.正確的用法 right route第七頁，共六十五頁。促進合理用藥-保障用藥安全科別科別診斷診斷藥品名稱藥品名稱醫(yī)囑用法醫(yī)囑用法干預結果干預結果解析解析心血管高血壓吲達帕胺緩釋片3.0mg,qd1.5mg,qd加大劑量并不能提高

6、吲達帕胺的抗高血壓療效，只能增加利尿作用（說明書）科別科別診斷診斷藥品名稱藥品名稱醫(yī)囑用法醫(yī)囑用法干預結果干預結果解析解析心血管急性心梗阿司匹林腸溶片300mg,口服300mg,嚼服建議嚼碎后服用以快速吸收（說明書、指南）科別科別診斷診斷藥品名稱藥品名稱醫(yī)囑用法醫(yī)囑用法干預結果干預結果解析解析泌尿外科尿路感染莫西沙星片0.4g,口服諾氟沙星、環(huán)丙沙星或左氧氟沙星莫西沙星說明書中無尿路感染適應癥第八頁，共六十五頁。促進合理用藥-保障用藥安全2 2 合理合理(hl)(hl)用藥的幾個方面用藥的幾個方面2.1 基本(jbn)藥物與合理用藥2.2 藥物相互作用與合理用藥2.3 抗生素的合理應用2.4

7、糖皮質激素的合理應用2.5 特殊病理生理情況下藥物的合理使用第九頁，共六十五頁。促進合理用藥-保障用藥安全2.1 2.1 基本基本(jbn)(jbn)藥物與合理用藥藥物與合理用藥第十頁，共六十五頁。促進合理用藥-保障用藥安全2.1.1 2.1.1 基本基本(jbn)(jbn)藥物的含義藥物的含義 基本藥物是指適應基本醫(yī)療衛(wèi)生要求，劑型適宜、價格合理、能夠保障供應、公眾可公平(gng png)獲得的藥品。 2009年我國新醫(yī)改方案對基本藥物的含義進一步明確和界定 基本藥物遴選原則：防治必需、安全有效、價格合理、使用方便、中西藥并重、基本保障、臨床首選、基層能夠配備 基本藥物是最重要的、基本的、不

8、可缺少的、滿足人民所必需的藥品第十一頁，共六十五頁。促進合理用藥-保障用藥安全2.1.2 2.1.2 國家基本藥物國家基本藥物(yow)(yow)與合理用藥的關系與合理用藥的關系推行基本藥物政策是促進合理用藥水平提高和控制藥費過快增長的有力手段。合理用藥是國家推廣基本藥物制度(zhd)的目標之一。 通過基本藥物臨床合理使用，保障患者用藥安全, 規(guī)范醫(yī)療機構和醫(yī)務人員的用藥行為。第十二頁，共六十五頁。促進合理用藥-保障用藥安全2.1.3 2.1.3 國家基本藥物國家基本藥物(yow)(yow)- -醫(yī)院層面醫(yī)院層面基層醫(yī)療衛(wèi)生機構配備使用的基本藥物通用(tngyng)名總數(shù)占國家基本藥物和省增補

9、藥物通用(tngyng)名總數(shù)的比例：不設床位的城市社區(qū)衛(wèi)生服務中心原則上不低于40%，設床位的城市社區(qū)衛(wèi)生服務中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院原則上不低于50%，中心衛(wèi)生院原則上不低于60%，村衛(wèi)生室原則上不低于20%。銷售國家基本藥物的金額占藥品銷售總金額的比例：蘇北地區(qū)不低于60%。允許基層醫(yī)療衛(wèi)生機構（村衛(wèi)生室除外）配備使用國家基本藥物和省增補藥物目錄外、醫(yī)保目錄和新農(nóng)合目錄內的藥品，品種比例不超過本單位基本藥物通用名總數(shù)的10%，銷售金額不超過本單位銷售藥品總金額的15%。 關于進一步加強醫(yī)療機構藥品配備使用管理工作的通知 蘇衛(wèi)藥政（2014）16號第十三頁，共六十五頁。促進合理用藥-保障用藥安全國

10、家國家(guji)(guji)基本藥物基本藥物- -醫(yī)務人員層面醫(yī)務人員層面 形成科學的用藥觀念，根據(jù)臨床實際和群眾用藥需要，促進基本藥物的安全使用，提高合理用藥水平。國家基本藥物臨床應用指南（2012版）信息來源于各類疾病的診療指南收載醫(yī)療機構日常診療工作中的常見病、多發(fā)病、慢性病等的藥物治療原則指導和規(guī)范(gufn)基層醫(yī)務人員臨床合理使用基本藥物第十四頁，共六十五頁。促進合理用藥-保障用藥安全2.2 2.2 藥物相互作用與合理藥物相互作用與合理(hl)(hl)用藥用藥第十五頁，共六十五頁。促進合理用藥-保障用藥安全2.2.1 2.2.1 藥物藥物(yow)(yow)相互作用定義相互作用定

11、義 是指兩種或兩種以上的藥物同時應用時所發(fā)生(fshng)的藥效變化?，F(xiàn)代治療很少使用單一藥物，幾乎都是少則23種，多則67種同時應用，難免發(fā)生(fshng)藥物相互作用。 相互作用分為有益的相互作用（療效增強、不良反應減少）和有害的相互作用（療效減弱、不良反應增多）。 如：氯沙坦+氫氯噻嗪（有利？有害？） 多潘立酮+紅霉素（有利？有害？）第十六頁，共六十五頁。促進合理用藥-保障用藥安全2.2.2 2.2.2 藥物相互作用發(fā)生藥物相互作用發(fā)生(fshng)(fshng)的環(huán)節(jié)的環(huán)節(jié)體外配伍禁忌(jnj) 體內第十七頁，共六十五頁。促進合理用藥-保障用藥安全2.2.3 2.2.3 藥動學方面藥動

12、學方面(fngmin)(fngmin)的相互作用的相互作用第十八頁，共六十五頁。促進合理用藥-保障用藥安全2.2.4 2.2.4 藥效學方面藥效學方面(fngmin)(fngmin)的相互作用的相互作用第十九頁，共六十五頁。促進合理用藥-保障用藥安全2.4.5 2.4.5 如何如何(rh)(rh)避免有害的相互作用避免有害的相互作用了解藥物的體內過程注意(zh y)查閱藥品說明書關注治療窗窄的藥物關注藥物警戒快訊第二十頁，共六十五頁。促進合理用藥-保障用藥安全2.3 2.3 抗生素的合理抗生素的合理(hl)(hl)使用使用 抗菌藥物(yow)臨床應用指導原則國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)201543號附件第二十一

13、頁，共六十五頁。促進合理用藥-保障用藥安全2.3.1 2.3.1 圍手術圍手術(shush)(shush)期抗菌藥物預防使用期抗菌藥物預防使用清潔手術：手術部位為人體無菌部位，局部無炎癥，無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。手術野無污染，可不使用抗菌藥物。下列情況(qngkung)下可使用抗菌藥物 手術范圍大、時間長、污染機會增加； 涉及重要臟器（心臟、腦等），一旦感染將發(fā)生嚴重后果； 異物植入手術； 高齡、免疫缺陷人群 第二十二頁，共六十五頁。促進合理用藥-保障用藥安全清潔污染手術：手術部位存在大量人體寄殖菌群，手術時可能污染手術野引起(ynq)感染。如上、下呼

14、吸道；上、下消化道；泌尿生殖道或經(jīng)以上器官的手術；開放性骨折或創(chuàng)傷性手術，以上手術需預防性使用抗菌藥物。清潔手術清潔手術清潔清潔-污染手術污染手術甲狀腺手術 乳腺手術 腹外疝手術 關節(jié)置換成形術 截骨、骨內固定術 皮膚腫塊切除術 白內障手術耳鼻喉科手術 泌尿外科手術 胸外科手術（食管、肺） 人工流產(chǎn)-刮宮術 經(jīng)陰道或經(jīng)腹腔子宮肌瘤切除術 剖宮產(chǎn)術 第二十三頁，共六十五頁。促進合理用藥-保障用藥安全確需使用時，要嚴格掌握適應證、藥物選擇（推薦一、二代頭孢）、用藥起始與持續(xù)時間，具體給藥方法：p首次給藥時間應為術前0.51小時內給藥或麻醉開始時給藥（急診手術除外）。p手術超過3小時，或出血量150

15、0毫升，術中可給第二劑。p覆蓋時間：清潔手術或清潔-污染手術總預防(yfng)時間皆為不超過24h，心臟手術（如起搏器手術）可延長至48h。第二十四頁，共六十五頁。促進合理用藥-保障用藥安全2.3.2 2.3.2 抗菌藥物的聯(lián)合抗菌藥物的聯(lián)合(linh)(linh)使用問題使用問題病原菌尚未查明的嚴重感染，包括免疫缺陷者的嚴重感染；單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染；單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內膜炎或敗血癥等重癥感染；需長程治療，但病原菌易對某些(mu xi)抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結核病、深部真菌??；聯(lián)合用藥使毒性較大藥物劑量相應減少。 第二十

16、五頁，共六十五頁。促進合理用藥-保障用藥安全聯(lián)合應用的效果聯(lián)合應用的效果無關作用：總的作用不超過聯(lián)合中作用強者，既兩藥聯(lián)合用后未取得效果，無關作用：總的作用不超過聯(lián)合中作用強者，既兩藥聯(lián)合用后未取得效果，這在體外試驗多見。這在體外試驗多見。累加作用或相加作用：兩種抗菌藥物聯(lián)合的結果，相當于兩者作用相加的總累加作用或相加作用：兩種抗菌藥物聯(lián)合的結果，相當于兩者作用相加的總和，較常見。和，較常見。協(xié)同作用：兩藥和用時取得的效果比兩藥作用相加為好。協(xié)同作用：兩藥和用時取得的效果比兩藥作用相加為好。拮抗拮抗(ji kn)(ji kn)作用：兩藥和用時起作用相互抵消。作用：兩藥和用時起作用相互抵消。第二

17、十六頁，共六十五頁。促進合理用藥-保障用藥安全抗菌藥物的分類抗菌藥物的分類(fn li)(fn li)第一類：繁殖期殺菌劑第一類：繁殖期殺菌劑 如青霉素類、頭孢菌素類、氟喹諾酮類如青霉素類、頭孢菌素類、氟喹諾酮類第二類：靜止期殺菌劑如氨基糖苷類、多粘菌素類（對繁殖期和靜止期細菌第二類：靜止期殺菌劑如氨基糖苷類、多粘菌素類（對繁殖期和靜止期細菌均有殺滅作用）等均有殺滅作用）等 第三類：快效抑菌劑如四環(huán)素類、氯霉素類、大環(huán)內酯類等第三類：快效抑菌劑如四環(huán)素類、氯霉素類、大環(huán)內酯類等第四類：慢效抑菌劑如磺胺類藥第四類：慢效抑菌劑如磺胺類藥第二十七頁，共六十五頁。促進合理用藥-保障用藥安全第一類和第二

18、類合用?？色@得協(xié)同作用，由于細菌細胞壁的完整性破壞后，第二第一類和第二類合用常可獲得協(xié)同作用，由于細菌細胞壁的完整性破壞后，第二類藥物易于進入細胞內作用于靶位所致。類藥物易于進入細胞內作用于靶位所致。第三類藥物可迅速第三類藥物可迅速(xn s)(xn s)阻斷細菌細胞蛋白質的合成，使細菌基本處于靜止狀態(tài)，阻斷細菌細胞蛋白質的合成，使細菌基本處于靜止狀態(tài)，與第一類合用時導致后者活性減弱。與第一類合用時導致后者活性減弱。第三類與第二類合用可獲得累加或協(xié)同作用。第三類與第二類合用可獲得累加或協(xié)同作用。第三類和第四類合用可獲得累加作用。第三類和第四類合用可獲得累加作用。第四類與第三類不同，對第一類的抗

19、菌活性無重要影響，合用后有時可獲得累加第四類與第三類不同，對第一類的抗菌活性無重要影響，合用后有時可獲得累加作用。作用。第二十八頁，共六十五頁。促進合理用藥-保障用藥安全青霉素+頭孢菌素(tu bo jn s)？青霉素+大環(huán)內酯類（或四環(huán)素類）？喹諾酮類+氨基苷類？第二十九頁，共六十五頁。促進合理用藥-保障用藥安全2.4 2.4 糖皮質激素的合理糖皮質激素的合理(hl)(hl)使用使用 糖皮質激素類藥物臨床應用指導原則(yunz)2011年衛(wèi)生部印發(fā)第三十頁，共六十五頁。促進合理用藥-保障用藥安全 糖皮質激素在臨床廣泛應用，主要用于抗炎、抗毒、抗休克和免疫抑制，其應用涉及臨床多個?？疲瑧锰瞧?/p>

20、質激素要非常謹慎(jnshn)，正確、合理應用糖皮質激素是提高其療效、減少不良反應的關鍵。 糖皮質激素的正確、合理使用主要取決于以下兩個方面： 一、適應癥掌握是否準確 二、品種、給藥方案選用是否合理第三十一頁，共六十五頁。促進合理用藥-保障用藥安全2.4.1 2.4.1 常用常用(chn yn)(chn yn)糖皮質激素類藥物比較糖皮質激素類藥物比較類別藥物對糖皮質激素受體的親和力水鹽代謝 (比值)糖代謝（比值）抗炎作用（比值）等效劑量（mg）血漿半衰期（min）作用持續(xù)時間（h）短效氫化可的松1.001.01.01.020.0090812可的松0.010.80.80.825.0030812中

21、效潑尼松0.050.84.03.55.00601236潑尼松龍2.200.84.04.05.002001236甲潑尼龍11.900.55.05.04.001801236曲安西龍1.9005.05.04.002001236長效地塞米松7.10020.030.030.00.751003003654倍他米松5.40020.030.025.035.00.601003003654第三十二頁，共六十五頁。促進合理用藥-保障用藥安全2.4.2 2.4.2 合理合理(hl)(hl)制定糖皮質激素治療方案制定糖皮質激素治療方案品種選擇 各種糖皮質激素的藥效學和人體藥代動力學（吸收(xshu)、分布、代謝和排出過

22、程）特點不同，因此各有不同的臨床適應癥，應根據(jù)不同疾病和各種糖皮質激素的特點正確選用糖皮質激素品種。如 過敏反應靜脈注射地塞米松（甲潑尼龍？） 慢性的自身免疫性疾病潑尼松（龍）、甲潑尼龍（倍他米松？） 慢性自身免疫性疾病伴肝功能不全潑尼松龍（不經(jīng)肝代謝） 危重的自身免疫性疾病甲潑尼龍沖擊治療 腎上腺皮質功能不全氫化可的松、可的松第三十三頁，共六十五頁。促進合理用藥-保障用藥安全2.4.2 2.4.2 合理制定合理制定(zhdng)(zhdng)糖皮質激素治療方案糖皮質激素治療方案品種選擇 各種糖皮質激素的藥效學和人體藥代動力學（吸收、分布、代謝和排出過程）特點不同，因此各有不同的臨床適應癥，應

23、根據(jù)不同疾病(jbng)和各種糖皮質激素的特點正確選用糖皮質激素品種。如 過敏反應靜脈注射地塞米松（甲潑尼龍？） 慢性的自身免疫性疾病潑尼松（龍）、甲潑尼龍（倍他米松？） 慢性自身免疫性疾病伴肝功能不全潑尼松龍（不經(jīng)肝代謝） 危重的自身免疫性疾病甲潑尼龍沖擊治療 腎上腺皮質功能不全氫化可的松、可的松第三十四頁，共六十五頁。促進合理用藥-保障用藥安全2.4.2 2.4.2 合理合理(hl)(hl)制定糖皮質激素治療方案制定糖皮質激素治療方案療程 不同疾病應用激素治療的目的不同所以(suy)療程不一，原則上時間愈短愈好。維持劑量激素治療的劑量與糖皮質激素的生理分泌量接近，且完全通過基因效應發(fā)揮作用

24、而不良反應最小，因此可以長期維持治療。小、中劑量的療程一般不超過810周，大劑量的療程多在1周左右，沖擊治療為35d，隨后逐漸遞減激素用量，直至小劑量維持或停藥。第三十五頁，共六十五頁。促進合理用藥-保障用藥安全長期服用維持(wich)劑量：2.5-15mg/d（潑尼龍為例），多用于自身免疫性疾病、器官移植的維持治療或腎上腺皮質功能減退癥的替代療法。小劑量：0.5mg/kg.d，大多數(shù)自身免疫性疾病、血液病和過敏性疾病的起始治療劑量都會選擇該劑量。中等劑量：0.5-1mg/kg.d，重癥自身免疫性疾病、急性重癥感染、腎上腺危象、急性過敏反應和器官移植起始劑量，經(jīng)常中、短期應用。大劑量1mg/k

25、g.d，因為對血糖、血壓等生理指標影響巨大，只能短期應用。沖擊治療：7.5-30mg/kg.d（以甲潑尼龍為例），連用35d后減量至1mg/kg.d，應特別注意嚴格掌握適應證，避免引起感染、高血壓、高血糖和類固醇性肌炎等不良反應。第三十六頁，共六十五頁。促進合理用藥-保障用藥安全減藥 激素的減量一般應遵循“先快后慢”“先大后小”的原則，如甲潑尼龍(nlng)沖擊治療可直接由1000mg/d減量到500mg/d;初始治療劑量為60mgd-1，可直接減量至40mgd-1，然后每12周減原劑量的10%或5mg，當劑量3白蛋白(g/dl)3.52.5-3.510總分5-67-99嚴重程度第五十五頁，共

26、六十五頁。促進合理用藥-保障用藥安全第五十六頁，共六十五頁。促進合理用藥-保障用藥安全肝功能障礙對藥物反應肝功能障礙對藥物反應(fnyng)(fnyng)性性/ /藥效學的影響藥效學的影響1. 肝性腦病患者苯二氮卓類常規(guī)劑量即可誘發(fā)肝昏迷： 血腦屏障功能減退； 異常代謝(dixi)產(chǎn)物（氨、硫醇、短鏈脂肪酸）使腦神經(jīng)細胞敏感性增加； 腦內抑制性神經(jīng)遞質受體（GABA）數(shù)目增加2. 這類患者也不應使用巴比妥類和水合氯醛第五十七頁，共六十五頁。促進合理用藥-保障用藥安全1.嚴重(ynzhng)肝病患者禁用嗎啡，即使小劑量也易誘發(fā)肝性腦?。?.類似藥物如哌替啶、可待因、芬太尼也應禁用。慎重使用口服抗

27、凝藥，因為慢性肝病時VitK依賴的凝血因子合成減少，凝血功能(gngnng)減低，抗凝藥敏感性增加。肝硬化腹水患者應用利尿劑應注意：1.髓袢利尿劑反應低，效果差；2.宜采用保鉀利尿藥螺內酯：因為可以拮抗患者的高醛固酮水平，而且不受腎小球濾過率下降的影響；3.不宜長期使用排鉀利尿藥：因為低血鉀可使神經(jīng)元興奮性增加，誘發(fā)肝性腦?。?.不宜使用強效利尿藥，或者一次利尿過多，導致有效循環(huán)血量減少，誘發(fā)肝昏迷。第五十八頁，共六十五頁。促進合理用藥-保障用藥安全肝功能不全患者用藥注意：1、首先明確診斷2、應避免或減少使用對肝毒性(d xn)較大的藥物3、注意藥物間的相互作用，尤其避免肝毒性藥物的聯(lián)合使用4、定期檢查肝功能，及時調整給藥方案第五十九頁，共六十五頁。促進合理用藥-保障用藥安全2.5.5 2.5.5 腎功能不全者藥物腎功能不全者藥物(yow)(yow)的合理使用的合理使用 絕大多數(shù)藥物以原形或代謝物的形式經(jīng)腎臟排泄，腎功能減退(jintu)時，機體對藥物的排泄減緩，藥物半衰期延長，容易引起腎功能不全者的藥物劑量過高。有研究表明，腎功能不全患者用藥劑量過高的發(fā)生率達40%，這不僅造成經(jīng)濟上的負擔，而且更重要的是藥物的不良反應明顯增多。對于使