慢性腎功能衰竭的護(hù)理查房

1、歐陽家百創(chuàng)編慢性腎功能衰颯的護(hù)理查房歐陽家百(2021.03. 07)腎功能衰竭(以下簡稱慢性腎衰)，是指各種終末期腎臟疾 病，病情逐漸發(fā)展，腎單位大量毀損，引起體內(nèi)氮質(zhì)和其他 代謝產(chǎn)物潴留，水電解質(zhì)和酸砌平衡失調(diào)以及某些內(nèi)分泌活 性物質(zhì)生成和滅活障礙等出現(xiàn)的一系列臨床綜合癥狀。在治 療上，早期多采用保守療法，以延緩病情進(jìn)展，尤其適宜于 病程遷延、易反復(fù)、合并癥多的患者;晚期則以透析和腎移 植為主。慢性腎衰患者對(duì)自身疾病無心理準(zhǔn)備，心理壓力大 并伴有恐懼心理。故對(duì)此類患者的護(hù)理顯得尤為重要，現(xiàn)以 例病例報(bào)告將護(hù)理體會(huì)簡述如下?；颊撸瑮罹S海，男性，48歲，已婚，侗族，農(nóng)民，主因“間斷關(guān) 節(jié)疼痛1

2、0年，發(fā)現(xiàn)腎功能異常2年半”，于2015年04月20日 21時(shí)20分入院。病例特點(diǎn)：1 中年男性。2.病史要點(diǎn)：慢性起病，病史10 年，主要表現(xiàn)有間斷關(guān)節(jié)疼痛，腎功能異常。10年前出現(xiàn)左踝 關(guān)節(jié)疼痛，就診于思南縣人民醫(yī)院查尿常規(guī)：Pro-. BLD-,腎功 能：CR60umol/L, UA650umol/L,腎臟彩超示：雙腎多發(fā)結(jié)石， 余檢查結(jié)果不詳，診斷為“痛風(fēng)、雙腎結(jié)石”。治療后疼痛緩 解。后痛風(fēng)反復(fù)發(fā)作，部位不固定，5年前左側(cè)腕關(guān)節(jié)、雙側(cè)足歐陽家百創(chuàng)編部跖趾關(guān)節(jié)發(fā)現(xiàn)痛風(fēng)石，逐漸增大，未處理。2年半前因再次痛 風(fēng)發(fā)作就診于三穗縣醫(yī)院查尿常規(guī)：Pro2+、BLD1+，腎功能： CR244.3

3、umol/L, UA680umol/L,抗核抗體系列陰性，腎臟彩超 示：雙腎多發(fā)結(jié)石。診斷為“痛風(fēng)、痛風(fēng)腎損害”，治療后無好 轉(zhuǎn)。10個(gè)月前因痛風(fēng)再次發(fā)作就診于山東濰城經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)人民 醫(yī)院查血常規(guī)：RBC3.22X1012/L、HGB90g/L,尿常規(guī)：Pro2+、 BLD2+, 24小時(shí)尿蛋白定量1.173g,腎功能：CR525.1umol/L, UA591.9umol/L,腎臟彩超示：雙腎略縮小。診斷為“痛風(fēng)、痛風(fēng) 性腎病、慢性腎衰竭（衰竭期）、腎性貧血”，治療后無好轉(zhuǎn)。為求 治療入我院。無過敏史、皮膚紫瘢、腹痛、黑便，無面部蝶形 紅斑、光過敏、脫發(fā)、腔潰瘍。入院查體：BP140/100m

4、mHg, 貧血貌，雙眼瞼無水腫，心肺腹未見異常，雙下肢無水腫。初步診斷：原發(fā)性高尿酸血癥、尿酸性腎病、慢性腎衰竭（衰 竭期）、腎性貧血。診斷依據(jù)：1間斷關(guān)節(jié)疼痛10年，發(fā)現(xiàn)腎功能異常2年半。2. 既往查血常規(guī)：RBC3.22X 1012/L. HGB90g/L,尿常規(guī)：Pro2+、 BLD2+, 24小時(shí)尿蛋白定量1.173g,腎功能：CR525.1umol/L, UA680umol/L，腎臟彩超示：雙腎略縮小。鑒別診斷：1 與狼瘡腎炎相鑒別：兩者均可有蛋白尿、II肌肝升高，狼瘡腎炎好發(fā)于青年女性，可有面部蝶形紅斑、光過敏.脫發(fā)、腔潰瘍，抗核抗體系列陽性，本患者為中年女性，無歐陽家百創(chuàng)編歐陽家

5、百創(chuàng)編部蝶形紅斑、光過敏、脫發(fā)、腔潰瘍，抗核抗體系列陰性，故 可鑒別。2.與過敏性紫瘢腎炎相鑒別，兩者均可有蛋白尿、血肌酹 升高，過敏性紫瘢腎炎可有過敏史.皮膚紫瘢、腹痛、黑便，本 患者無過敏史、皮膚紫瘢、腹痛、黑便，故可鑒別。診療計(jì)劃：1 腎內(nèi)科護(hù)理常規(guī)II級(jí)護(hù)理。2.低鹽低脂低磷低鉀 低D票吟優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食。3.查血常規(guī)、電解質(zhì)、腎功六項(xiàng)、肝功 能、血脂八項(xiàng)、血糖、免疫七項(xiàng)、淋巴細(xì)胞亞群、血型+Rh(D)、 乙肝五項(xiàng)、丙肝抗體、梅毒抗體、艾滋病抗體，凝血五項(xiàng)、尿常 規(guī)、24小時(shí)尿蛋白定量、腎十項(xiàng)、便常規(guī)+潛血、心電圖、左側(cè)髓 關(guān)節(jié)正側(cè)位、雙側(cè)足部正側(cè)位、腹部彩超以了解病情。待結(jié)果回 報(bào)后再

6、完善治療方案。1 般護(hù)理L1日常護(hù)理病室宜安靜、舒適、整潔、安全，室內(nèi)空氣清 新，必要時(shí)凈化空氣，盡量做到1人1間，避免交叉感染， 周邊噪音應(yīng)低于35一40分貝，溫度保持在18_22°C,相對(duì) 濕度為50%60%,濕度過高，蒸發(fā)作用弱，抑制出汗，病 人會(huì)感到潮濕、氣悶，尿排出量增加，加重腎臟負(fù)擔(dān)，濕度 過低可造成空氣干燥、出汗、干舌燥、咽痛、煩渴等不適 感覺。病人應(yīng)臥床休息，減少活動(dòng)量，以降低代謝率，從而 改善氮質(zhì)潴留，利于病情恢復(fù)，同時(shí)應(yīng)合理安排各項(xiàng)護(hù)理操 作，減少干擾。歐陽家百創(chuàng)編1.2嚴(yán)防上呼吸道感染由于慢性腎衰病程長，大多數(shù)患者在 未進(jìn)入腎衰期，已經(jīng)使用過大量的糖皮質(zhì)激素或免

7、疫抑制 劑，使患者機(jī)體抵抗力下降;再加上蛋白質(zhì)流失過多，出現(xiàn)營養(yǎng)不良、水腫等，患者極易出現(xiàn)上呼吸道感染，而感染常使本病加重或復(fù)發(fā)。護(hù)理上應(yīng)保持病室內(nèi)空氣新鮮流通，禁止患者去公共場所，避免交叉感染。要求病人預(yù)防感冒，適時(shí)增減衣物、被褥，避免受涼，在感冒流行季節(jié)可采取以下措施預(yù)防:局室每日定時(shí)用艾條煙熏或食醋熏蒸;每日用生理鹽水嗽口;用0.02%咲喃西林液漱或噴露。1.3 腔護(hù)理由于大量肌肝、尿素氮聚積于消化道內(nèi)，部分 由唾液腺排出后，經(jīng)腔內(nèi)細(xì)菌分解產(chǎn)生的氨刺激腔黏 膜，引起潰瘍性腔炎。護(hù)理上指導(dǎo)患者掌握正確的漱方 法，飯前飯后漱口，選用軟毛牙刷及掌握正確的刷牙方法。常用的漱液有：(1)生理鹽水；

8、(2) 10%銀花水；(3) 10% 板藍(lán)根水；(4) 2%黃苓水。腔有潰瘍者應(yīng)及時(shí)處理，可 用1%3%過氧化氫漱液漱口，并用清水反復(fù)漱口;有口 腔炎合并疼痛者可用具有止痛作用的漱溶液漱口;昏迷者 可每日給予3一4次吸入濕潤空氣，發(fā)生抽搐時(shí)可使用牙 墊。1.4皮膚護(hù)理慢性腎衰患者由于體內(nèi)尿素氮及毒素經(jīng)汗腺由 皮膚毛孔排出時(shí)，體表皮膚會(huì)出現(xiàn)大量脫屑，瘙癢，患者常 會(huì)用力抓撓致皮膚破潰。由于大多數(shù)患者手足部皮膚有水歐陽家百創(chuàng)編腫，極易出現(xiàn)皮膚感染。故慢性腎衰患者應(yīng)每日用溫清水洗 澡或擦浴，保持皮膚清爽，同時(shí)做到勤剪指甲，防止抓傷皮 膚。尤應(yīng)注意患者皮膚有無發(fā)生壓瘡。壓瘡是身體局部組織 長期受壓，血

9、液循環(huán)障礙，組織營養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正 常功能而引起的組織破損和壞死，它不僅給病人帶來痛苦， 甚者可引起敗血癥而危及生命，故應(yīng)做好壓瘡的預(yù)防工作：（1）減輕對(duì)組織的壓力，做到勤翻身，使骨隆突部位壓力 減輕，亦可用充氣墊圈置于骨隆突部位，減少骨隆突處皮膚 與床鋪間的摩擦。（2）保持床鋪整潔.干燥，減少渣屑. 潮濕、尿漬對(duì)皮膚的刺激。（3）按摩皮膚受壓處，定時(shí)按 摩受壓皮膚，按摩時(shí)可蘸取少許酒精，以促進(jìn)局部血液循 環(huán)。（4）增加營養(yǎng):根據(jù)病情適當(dāng)調(diào)節(jié)欽食，以增加機(jī)體抵 抗力。（5）鼓勵(lì)病人在不影響疾病治療情況下積極自主活 動(dòng)。2主要癥狀護(hù)理2水腫水腫是慢性腎衰的主要臨床表現(xiàn)，水腫皮膚易發(fā)生 破損

10、，尤其會(huì)陰部易破潰而引發(fā)濕瘡，故對(duì)有水腫的病人要 做到勤清洗，勤觀察皮膚情況。出現(xiàn)水腫及時(shí)處理，同時(shí)保 持床鋪衣被平整、柔軟、清潔.干爽，皮膚瘙癢者可給予中 藥消風(fēng)散湯劑外洗，定時(shí)翻身，受壓部位揉法按摩，避免在 水腫部位針刺、指壓，以免損傷皮膚而引發(fā)感染。另外，每歐陽家百創(chuàng)編日控制進(jìn)水量，具體為今日進(jìn)水量二前1天尿量+500ml，準(zhǔn) 確記錄全天進(jìn)出水量，有腹水者每日測記腹圍。2.2嘔吐出現(xiàn)嘔吐時(shí)對(duì)癥處理，如指壓內(nèi)關(guān)。因嘔吐服藥困 難者可試用生姜汁、姜汁湯、竹瀝姜汁、伏龍肝煎水呷服或 生姜片擦舌直。2.3酸中毒、水電解質(zhì)紊亂嚴(yán)密觀察病情變化，尤其是呼吸 變化，嚴(yán)重酸中毒時(shí)呼吸深、大、慢，應(yīng)立即給

11、予氧氣吸 入。2.4昏迷注意安全，必要時(shí)加床擋，以防跌落床下，同時(shí)剪 短指甲，以防自傷。3飲食護(hù)理慢性腎衰患者病程長，機(jī)體消耗過大，大量蛋白質(zhì)隨尿液流 失，毒素在體內(nèi)蓄積，刺激消化道產(chǎn)生食欲不振.惡心嘔 吐、水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂.內(nèi)分泌紊亂，整個(gè)機(jī)體處于 營養(yǎng)失調(diào)狀態(tài)。而慢性腎衰病人的營養(yǎng)狀況如何，杲影響病 人生活質(zhì)量.并發(fā)癥發(fā)生率和長期存活率的重要因素之一。 因此，加強(qiáng)患者的飲食護(hù)理尤為重要。3優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食這是飲食調(diào)護(hù)的關(guān)鍵，因?yàn)槁阅I衰患 者血中非蛋白氮的濃度已經(jīng)很高.如果攝入蛋白質(zhì)數(shù)量多， 質(zhì)量次，勢必增加血氮與尿素氮的濃度，加重病情，而長期 的蛋白攝入不足，又可以產(chǎn)生負(fù)氮平衡。因此

12、慢性腎衰患者歐陽家百創(chuàng)編必須注意蛋白的攝入，其中60%以上蛋白質(zhì)必須富含必需 氨基酸，如雞蛋、牛奶、瘦肉。少進(jìn)植物蛋白質(zhì)，如花生、 豆類及其制品。對(duì)嚴(yán)重的后期慢性腎衰患者，逬食蛋白質(zhì)的 量要遵醫(yī)囑。3.2高熱量、高碳水化臺(tái)物飲食這二者是供給熱量的主要物 質(zhì)，故盡量選擇含蛋白質(zhì)低的淀粉類食品，如麥淀粉、玉米 淀粉、馬鈴薯、（藥、芋頭、南瓜、藕等，其中麥淀粉含蛋 白質(zhì)最低，杲最佳主食。3.3易消化、無刺激、富含多種維生素的飲食主要是維生素 C族和維生素B族，讓病人適量食入新鮮蔬菜、水果，如西 紅柿、胡蘿卜、蘋果.葡萄、西瓜等。3.4少尿和高鉀時(shí)必須限制含鉀多的食物如豆類、肉類、香 蕉、葵花籽。當(dāng)出

13、現(xiàn)水腫尿少、高血壓等癥狀時(shí)，應(yīng)限制 水、鹽的攝入量。3.5低磷飲食控制磷攝入量應(yīng)注意兩點(diǎn)，一是實(shí)行低蛋白飲 食。因?yàn)槭澄锪缀颗c蛋白質(zhì)成正比。二是避免食用含磷高 的動(dòng)物內(nèi)臟、腦。所以慢性腎衰患者應(yīng)進(jìn)食高鈣低磷或不含 磷的食物，如牛奶、胡蘿卜、白蘿卜、黃瓜或水煮瘦肉. 雞蛋等，棄湯吃肉。4心理護(hù)理歐陽家百創(chuàng)編慢性腎衰患者過著一種不正常的生活，所遇到的最重要的心 理冋題是抑郁癥.不合作行為以及在職業(yè)與康復(fù)方廂的困 難。為預(yù)防可能發(fā)生的心理學(xué)冋題，可采取許多措施:首 先，選用最適合該患者個(gè)性與生活狀況的腎透析方式，對(duì)獨(dú) 立性很強(qiáng)的患者，可安排他們用自我服務(wù)性透析，或考慮早 期做腎移植，對(duì)容易發(fā)生心理學(xué)冋題的患者，應(yīng)及早確診并 對(duì)其進(jìn)行仔細(xì)的監(jiān)護(hù)，根據(jù)患者不同的心情，做不同的護(hù) 理?？蓚€(gè)別心理護(hù)理治療、小組治療、運(yùn)動(dòng)或用抗焦慮藥 物、抗抑郁藥物治療，解除病人的不良情緒。應(yīng)根據(jù)患者不 同的心