早產(chǎn)兒動脈導(dǎo)管未閉的臨床研究

1、早產(chǎn)兒動脈導(dǎo)管未閉的臨床研究目的動脈導(dǎo)管(ductusarteriosus,DA)為胎兒時期降主動脈和肺動脈之間的正常通道，正常新生兒生后10-15h可達(dá)到功能性關(guān)閉，3個月達(dá)解剖學(xué)上的關(guān)閉。如果DA關(guān)閉機(jī)制異常，即為動脈導(dǎo)管未閉(patentductusarteriosus,PDA),是常見的先天性心臟病，發(fā)病率在先天性心臟畸形中占第2位。早產(chǎn)兒因?yàn)樯笱跽T導(dǎo)DA收縮機(jī)制不成熟，且DA對血管活性物質(zhì)的反應(yīng)敏感性下降，PDA發(fā)病率較高，體重低于1750g的早產(chǎn)兒中45%TPDA由于導(dǎo)管水平持續(xù)分流，形成有血流動力學(xué)影響的PDA(hemodynamiesignificantPDA,hsPDA),

2、導(dǎo)致體循環(huán)低灌注、心肺功能衰竭危及生命，是影響早產(chǎn)兒存活率和后遺癥發(fā)生率的常見原因之一。早產(chǎn)兒PDA!常采用藥物保守治療，以達(dá)到降低hsPDA手術(shù)結(jié)扎的目的。對藥物治療無效，適當(dāng)抗心衰治療后仍需依賴呼吸機(jī)，外科手術(shù)是早產(chǎn)兒PDA勺主要治療手段。目前早產(chǎn)兒PDA勺自然發(fā)展過程仍未完全明確，PDA發(fā)生的有些高危因素仍存在爭議，對PDA否進(jìn)行藥物、手術(shù)干預(yù)，何時適合藥物、手術(shù)干預(yù)仍有爭議。本文以早產(chǎn)兒PDA關(guān)閉機(jī)制為基礎(chǔ)，對可能引起PDA的患兒一般情況、孕母孕期疾病及產(chǎn)前用藥、圍產(chǎn)因素、早產(chǎn)兒相關(guān)疾病、早產(chǎn)兒生后常規(guī)干預(yù)治療措施、檢驗(yàn)檢查指標(biāo)進(jìn)行病例對照研究，總結(jié)本地區(qū)早產(chǎn)兒PD儂生可能的高危因素。

3、并將可能的高危因素進(jìn)行二分類的Logistic回歸分析，進(jìn)一步明確PDAg生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。hsPDA"生血流動力學(xué)影響和呼吸功能紊亂，可誘發(fā)或促進(jìn)支氣管肺發(fā)育不良(broncho-pulmonary,BPD)或慢性肺疾病(chroniclungdisease,CLD充血性心力衰竭、顱內(nèi)出血(intracranialhemorrhage,ICH)、早產(chǎn)兒視網(wǎng)壞死性小腸結(jié)腸炎(neonatalnecrotizingenterocolitis,NEC)膜病(retiopathyofprematurity)和死亡等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，將這些并發(fā)癥進(jìn)行單因素分析，了解本地區(qū)hsPDA引起的主要

4、并發(fā)癥，以提高早產(chǎn)兒存活率，減少早產(chǎn)兒后遺癥發(fā)生率。對PDAfS用布洛芬干預(yù)后轉(zhuǎn)歸進(jìn)行單因素分析，了解布洛芬干預(yù)效果；同時將布洛芬干預(yù)前后的早產(chǎn)兒相關(guān)疾病、檢驗(yàn)指標(biāo)、心臟相關(guān)超聲指標(biāo)進(jìn)行配對研究，了解布洛芬治療效果，初步制定藥物干預(yù)指征。對hsPDA手術(shù)前后的早產(chǎn)兒相關(guān)疾病、檢驗(yàn)指標(biāo)、心臟超聲指標(biāo)進(jìn)行配對研究，初步制定手術(shù)干預(yù)指征。資料與方法選擇2010年07月至2011年07月年在北京軍區(qū)總醫(yī)院附屬八一兒童醫(yī)院極早產(chǎn)新生兒監(jiān)護(hù)病房住院的516例早產(chǎn)兒進(jìn)行回顧性分析。其中266例為PDA為病例組(男144例，女122例，胎齡31.4±2.2周，出生體重1.74±0.60kg

5、),250例非PDAJ對照組(男147例，女103例，胎齡32.3±1.8周，出生體重1.83±0.42kg),對兩組獨(dú)立臨床資料進(jìn)行病例對照性研究，在早產(chǎn)兒PDAS露因素的單因素分析基礎(chǔ)上，組成Logistic回歸模型進(jìn)行危險(xiǎn)因素分析。其中病例組賦值為1,對照組賦值為0,則0R值>1為保護(hù)因素，0R值<1為危險(xiǎn)因素。將病例組266例PDA閉合前后臨床資料進(jìn)行配對研究，其中布洛芬預(yù)防性給藥為104例，治療用藥為59例,預(yù)防+治療給予者為61例，未行布洛芬干預(yù)42例。將21例PDA?術(shù)前后暴露因素進(jìn)行配對研究，其導(dǎo)管大小為2.74±0.4

6、8mm,伴有肺出血5例(23.8%),氣胸3例(14.2%),僅1例為直接手術(shù)(4.76%),其余均使用布洛芬干預(yù)效果欠佳后進(jìn)行手術(shù)。對PDAM物或手術(shù)干預(yù)可能相關(guān)的指標(biāo)進(jìn)行配對研究，并采用SPSS16.0軟件對資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果在回顧性分析中，單因素分析顯示，早產(chǎn)兒一般情況（出生體重、胎齡、胎次、超聲心動圖檢查時間，其0R值分別為3.427、2.539、0.585、2.176）、孕母疾病及用藥情況（母親產(chǎn)前激素/硫酸鎂/安寶使用、妊娠高血壓，其OR值分別為1.107/2.809/19.154、0.614）、圍產(chǎn)高危因素（胎兒宮內(nèi)窘迫、胎盤/羊水少/臍帶異常、出生窒息，其0R值分別為2.4

7、55、1.894/1.782/1.800、1.160）、早產(chǎn)兒相關(guān)疾?。〞簳r性甲狀腺功能低下、感染、代謝性酸中毒、新生兒呼吸窘迫綜合征、敗血癥，其0R值分別為3.108、1.790、1.719、1.682、0.274）、早產(chǎn)兒生后干預(yù)措施（PS使用、吸氧，其ORfi分別為2.115、0.898）與早產(chǎn)兒PDA的發(fā)生有關(guān)聯(lián)；生后檢驗(yàn)指標(biāo)中血小板計(jì)數(shù)（P=0.010）、血漿前白蛋白低下（P=0.015）與PDAf目關(guān)。Logistic回歸分析表明產(chǎn)前使用硫酸鎂、感染、小胎齡是主要危險(xiǎn)因素，其0R值分別是：0.247、0.589、0.310。目前吸氧是主要保護(hù)因素，其0R值是1.114。PDA勺發(fā)生

8、有延長有創(chuàng)輔助呼吸時間、延遲自主呼吸、推遲全胃腸營養(yǎng)及開始喂養(yǎng)時間等不良后果，并可能導(dǎo)致ICH、CLD和ROP?并發(fā)癥。通過對藥物干預(yù)PDA閉合前后配對分析中發(fā)現(xiàn)PDA多在生后9天閉合；心臟超聲檢查中發(fā)現(xiàn)：用布洛芬進(jìn)行預(yù)防，PDA關(guān)閉前后，肺動脈流速具顯著差別，但不具具相關(guān)性；左房/動脈竇直徑、左心室直徑和肺動脈直徑不具顯著差別，但具相關(guān)性。用布洛芬進(jìn)行治療，PDA關(guān)閉前后，心臟射血分?jǐn)?shù)和左房/主動脈竇直徑具顯著差別，但不具相關(guān)性；肺動脈流速具顯著差別，且具相關(guān)性，左心室直徑不具顯著差別，但具相關(guān)性。使用布洛芬進(jìn)彳T預(yù)防并治療，PDA關(guān)閉前后，肺動脈流速和左心室直徑具顯著差別，但不具相關(guān)性；肺

9、動脈直徑不具顯著差別，但具相關(guān)性。在不使用布洛芬干預(yù)的情況下，PDA關(guān)閉前后，肺動脈直徑具顯著差別，且具相關(guān)性。布洛芬干預(yù)與早產(chǎn)兒相關(guān)疾?。ǜ腥?、低氧血癥、代謝性酸中毒、喂養(yǎng)不耐受、貧血、暫時性甲低）、檢驗(yàn)指標(biāo)（血小板計(jì)數(shù)、前白蛋白濃度、血鈣濃度、血糖濃度、紅細(xì)胞壓積）有顯著差異。21例手術(shù)病例手術(shù)前的配對資料的進(jìn)行單因素分析結(jié)果顯示，心臟超聲檢查中，左心室直徑、左房/主動脈根部與術(shù)前后PDA相關(guān)，但僅左心室直徑有顯著差異。結(jié)論本地區(qū)早產(chǎn)兒發(fā)生PDA為胎齡越小，體重越低，發(fā)生率越高。PDA的獨(dú)立危險(xiǎn)因素是孕母產(chǎn)前使用硫酸鎂、感染、小胎齡；可能的危險(xiǎn)因素是妊娠高血壓、宮內(nèi)窘迫、胎盤異常/羊水少/

10、臍帶異常、低出生體重、新生兒呼吸窘迫綜合征、代謝性酸中毒、敗血癥、暫時性甲狀腺功能低下、產(chǎn)前使用安寶、生后前白蛋白低下、血小板計(jì)數(shù)減少。生后吸氧為PDA蟲立保護(hù)因素,PS使用可能為保護(hù)因素。hsPDAI起ICH、BPDROP可延遲全胃腸營養(yǎng)時間及開始喂養(yǎng)時間、延長住院時間。藥物干預(yù)下早產(chǎn)兒PDA能性閉合的時間約為生后9天。對DA直徑2.4±0.55mm肺動脈流速073.31±17.0mm/s,左心室直徑011.98±1.86cm,伴有感染、低氧血癥、血小板計(jì)數(shù)較低、前白蛋白低下、低血鈣、代謝性酸中毒毒、暫時性甲低的情況下，可建議布洛芬預(yù)防性給藥，可促進(jìn)PDNA合，降低PDAffi關(guān)并發(fā)癥的出現(xiàn)